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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

São Paulo, SP, Brazil

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Editorial

Índice valvar & escore valvar: uma nova forma de comunicação do continuum da história natural da valvopatia

Grinberg

Max

Spina

Guilherme Sobreira

USP FM Hospital das Clínicas

02 2005

84 2 101 102

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

08 03 2005

EDITORIAL

Índice valvar & escore valvar. Uma nova forma de comunicação do continuum da história natural da valvopatia

Max Grinberg; Guilherme Sobreira Spina

São Paulo, SP

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP

Endereço para correspondência

Informações da anamnese, exame físico e exames complementares qualificam e quantificam o continuum patológico desencadeado pela lesão valvar. Acompanhar um paciente com cardiopatia valvar, que costuma ter história natural longa, é construir um pari-passu de comparações. Três tipos de comportamentos fazem parte da nossa prática do dia-a-dia: 1) observação da adaptação cardiovascular, incluindo prevenção do fator etiopatogênico valvar (febre reumática ou endocardite infecciosa); 2) intervenção sobre influências modificadoras da história natural (surto reumático, endocardite infecciosa, gestação); 3) substituição da história natural por história pós-operatória.

Cada momento da avaliação valvar representa um elo entre passos precedentes e previsões sobre comportamentos seguintes. Há o momento em que o caso é tão somente um "sopro", e que pressupõe muito tempo de convivência recomendada com a história natural; há o momento da lesão valvar grave com o paciente permanecendo com boa qualidade de vida; há o momento "de fato doente" assim visto devido à manifestação de sintomas; há o momento que ultrapassou o ponto da história natural em que o cardiologista se obrigaria a recomendar intervenção sobre a essência anatômica da cardiopatia^{1, 2}.

Sob a óptica da praticabilidade, acompanhar um portador de valvopatia é acumular respostas a quatro quesitos, cada um simbolizado por uma letra: 1) qual a gravidade anatomoclínica da lesão (V); 2) qual a repercussão sobre a função miocárdica (M); 3) qual o grau de eventual obstrução em artéria coronária (C) 4) qual o efeito sobre os níveis de pressão na artéria pulmonar (P)?

Entendemos que reunir quatro respostas sob a sigla VMCP contribui para a caracterização do momento clínico e a comunicação interconsulta. Estamos propondo uma classificação 4 x 4, ou seja, ela inclui 4 variáveis, cada uma delas com 4 categorias. O VMCP representa índice valvar (ex: V₃M₂C₁P₂ ) e fundamenta o escore valvar (3 + 2 + 1 + 2 = 8 no caso citado) quadro I.

Nossa intenção foi definir a subdivisão em categorias com base em pontos de referência habitualmente empregados. Assim, a passagem de V2 para V3 inclui o caso na classe I de recomendação para tratamento cirúrgico conforme diretriz¹. A identificação do caso como M3 ou M4 implica em influência sobre o prognóstico cirúrgico.

O escore VMCP foi aplicado a 608 valvopatas submetidos a tratamento cirúrgico entre janeiro/2002 a março/2003 em nossa instituição. A média etária foi de 48.9±17 anos, 55,3% sexo feminino, 58,7% de etiologia reumática.

O grupo com VMCP >8 teve maior tempo de internação que o grupo com escore menor ou igual a este valor (26,6±23,1 vs 20,9±18,7 dias, p=0,006) e maior tempo de internação em UTI pós operatória (8,8±19,4 vs 5,25±8,97 dias, p=0,029).

Para a mortalidade, a análise univariada demonstrou idade (p=0,005, odds ratio (OR)=1,03), diabetes (p=0,001, OR=1,7), história de insuficiência renal (p=0,0001, OR=9,1), hospitalização prévia por insuficiência cardíaca (ICC) (p=0,001, OR=8,9), reoperação (p=0,0009, OR=3,22) e escore VMCP>8 (p=0,001, OR=3,0). Após análise multivariada, o VMCP continuava associado à mortalidade (p=0,034, OR=1,33) após ajuste para idade, reoperação, diabetes, insuficiência renal e hospitalização por ICC.

Quanto ao tempo de internação, a análise univariada demonstrou que tempo de internação maior que 10 dias estava associado com tabagismo (p=0,03, OR=1,8), presença de fibrilação atrial (p=0,003, OR=2,1) e índice VMCP >8 (p=0,01, OR=1,7). Após análise multivariada, o índice VMCP maior que 8 ainda estava associado a tempo de internação maior que 10 dias (p=0,02, OR=1,3), após ajuste para tabagismo e presença de fibrilação atrial.

Ao adotarmos um valor de 8 como linha de corte para o escore valvar, obtivemos 84% de especificidade, com valor preditivo negativo de 81% para período de internação mais prolongado que 10 dias. Os pacientes com escore valvar maior do que 8 associaram-se a maior mortalidade cirúrgica imediata (p=0,006).

Referências

1. American College of Cardiology/American Heart Association. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998;98:1949-84

2. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol 2001; 37:691-974.

Endereço para correspondência

Dr. Max Grinberg

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44

Cep 05403-000 - São Paulo - SP

E-mail:

max@cardiol.br e

grinberg@incor.usp.br

Recebido em 28/11/2004

Aceito em 12/01/2005

Editorial

Valvular index and valvular score: a new approach for the follow-up of the natural history of valvular heart disease

EDITORIAL

Valvular index and valvular score. A new approach for the follow-up of the natural history of valvular heart disease

Max Grinberg; Guilherme Sobreira Spina

São Paulo, SP - Brazil

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP

Correspondence

Data from the history, physical examination, and laboratory examination qualify and quantify the pathologic continuum triggered by valvular lesion. Following up a patient with valvular heart disease, who usually has a long history, is building a pari-passu of comparisons. Three types of observations are used in our every day practice: 1) to observe cardiovascular adaptation, including prevention of the valvular pathogenic factors (rheumatic fever or infective endocarditis); 2) interventions in events that modify the natural history (recurrent attack of rheumatic fever, infective endocarditis, pregnancy); 3) replacement of the natural history by a postoperative history.

Each moment of the valvular assessment is a link between the past steps and predictions of the following pattern. There is the time when the physical manifestation is just a "murmur," and an observation period of the natural history is recommended; there is the time when severe valvular lesion is present and the patient remains with a good quality of life; there is the time when the patient is considered "sick indeed" because of the onset of symptoms; there is the time that goes beyond the natural history and the cardiologist is expected to recommend intervention on the anatomy of the heart disease ^1,2.

From the practical point of view, to follow up a patient with valvular heart disease is to accumulate answers about 4 factors, each one symbolized by a letter: 1) how severe is the lesion (V); 2) what is the effect on myocardial function (M); 3) what is the level of the coronary artery obstruction (C) 4) what is the effect on the level of pulmonary artery pressure (P).

We understand that gathering 4 answers under the acronym VMCP helps in characterizing the clinical moment and communication between appointments, and we are proposing a 4 x 4 classification, including the 4 variables, each of them with 4 categories. VMCP represents the valvular index (ex, V₃M₂C₁P₂ ) and gives grounds to the valvular score (3+ 2 + 1 + 2 = 8 in the case mentioned) (chart 1).

Our intention is to define the subdivision in categories based on the reference points usually used. Thus, the passage from V2 to V3 includes the case in class I of surgical recommendation according to the guidelines¹. The identification of the case as M3 or M4 implies an influence on the surgical prognosis.

VMCP score was applied in 608 patients with valvular heart disease undergoing surgical treatment between January/2002 to March/2003 at our institution. The mean age was 48.9±17 years, 55.3% were female, and 58.7% had a rheumatic cause.

The group with VMCP >8 had a longer hospital stay than did the group with scores lower than or equal to this value (26.6±23.1 vs. 20.9± 18.7 days, P=0.006) and greater hospitalization at postoperative ICU (8.8±19.4 vs. 5.25±8.97 days, P=0.029).

Univariate analysis for mortality demonstrated as important: age (P=0.005, odds ratio (OR) =1.03), diabetes (P=0.001, OR=1.7), history of renal failure (P=0.0001, OR=9.1), previous hospitalization due to heart failure (HF) (P=0.001, OR=8.9), reoperation (P=0.0009, OR=3.22) and VMCP score > 8 (P=0.001, OR=3.0). After multivariate analysis, VMCP remained associated with mortality (P=0.034, OR=1.33) after the adjustment for age, reoperation, DM, renal failure, and hospitalization due to HF.

Regarding hospitalization, the univariate analysis demonstrated that, when longer than 10 days, it was associated with smoking (P=0.03, OR=1.8), presence of atrial fibrillation (P=0.003, OR=2.1), and VMCP index > 8 (P=0.01, OR=1.7). After multivariate analysis, VMCP index higher than 8 was still associated with hospitalization longer than 10 days (P=0.02, OR=1.3) after adjusting for smoking and the presence of atrial fibrillation.

When we adopted the value of 8 as a cutpoint for the valvular score, we obtained 84% specificity, with an 81% negative predictive value for hospitalization longer than 10 days. Patients with a valvular score greater than 8 were associated with greater immediate surgical mortality (P=0.006).

References