Homem, sexagenário, deu entrada na emergência com dor torácica duvidosa e lipotímia. Investigado e estratificado, teve eletrocardiogramas e marcadores séricos de injúria miocárdica seriados negativos para isquemia miocárdica, e teste ergométrico sem critérios para isquemia miocárdica. Contudo, apresentou morte súbita presenciada dentro do hospital enquanto fazia uso da monitorização eletrocardiográfica contínua com o holter, que evidenciou, em seus traçados, infarto agudo do miocárdico complicado com arritmia ventricular complexa (taquicardia e fibrilação ventricular), que culminou em morte refratária às manobras de reanimação cardio-respiratória.
Infarto agudo do miocárdio e morte súbita documentada
Gustavo Carvalho; Maurício de Nassau Machado; Lília Nigro Maia
São José do Rio Preto, SP
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Homem, sexagenário, deu entrada na emergência com dor torácica duvidosa e lipotímia. Investigado e estratificado, teve eletrocardiogramas e marcadores séricos de injúria miocárdica seriados negativos para isquemia miocárdica, e teste ergométrico sem critérios para isquemia miocárdica. Contudo, apresentou morte súbita presenciada dentro do hospital enquanto fazia uso da monitorização eletrocardiográfica contínua com o holter, que evidenciou, em seus traçados, infarto agudo do miocárdico complicado com arritmia ventricular complexa (taquicardia e fibrilação ventricular), que culminou em morte refratária às manobras de reanimação cardio-respiratória.
A morte súbita é a manifestação inicial mais temida do infarto agudo do miocárdio, acometendo aproximadamente 50% dos casos. As arritmias ventriculares complexas são as principais responsáveis pelo desfecho1,2. Com a criação das unidades de terapia intensiva e unidades de dor torácica, assim como, o treinamento e capacitação de profissionais de saúde e até mesmo do público leigo, o reconhecimento e tratamento rápido e adequado de uma situação de morte súbita tem culminado em reversão com sucesso significativo em muitas ocasiões1,3. No entanto, tal sucesso não pode ser obtido com freqüência, até mesmo quando ocorre dentro do hospital4.
Homem de 60 anos, natural e procedente de São José do Rio Preto - SP, tabagista de 20 cigarros por dia, hipertenso em uso irregular de medicação (captopril), procurou a emergência com queixa de dor torácica. Referindo dor retro-esternal de difícil caracterização, com irradiação para região inframamária esquerda, sem relação com esforços físicos e de duração variável, de segundos a horas, que cessava espontaneamente. Há cerca de 15 dias não havia outros sintomas associados. Na admissão referia dor que já durava 13 horas. Apresentou dois episódios de lipotímia nos últimos dias, sem relação com a dor torácica. Tinha história família de doença de Chagas.
Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico e afebril. Pressão arterial 160 x 100 mmHg, freqüência cardíaca 90 bpm. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, com extra-sístoles freqüentes. Ausência de sopros nas carótidas. Sem anormalidades no restante do exame físico.
Foi medicado com ácido acetilsalicílico 200mg macerado sublingual, oxigênio, obtido acesso venoso e monitorização eletrocardiográfica contínua. Feito nitrato sublingual com alívio completo da dor. Os traçados eletrocardiográficos de 12 derivações pré e pós-nitrato, assim como seu registro seriado por 12 horas, apresentavam ritmo sinusal, com bloqueio completo do ramo direito, alteração da repolarização ventricular na parede inferior, extra-sístoles ventriculares, sem alterações dinâmicas do segmento ST. Os marcadores de injúria miocárdica foram normais (troponina-T). Após 24 horas foi realizado o teste ergométrico que não evidenciou alterações que sugerissem isquemia miocárdica. No ecocardiograma não havia disfunção ventricular e a sorologia para doença de Chagas foi negativa. Realizada a monitorização eletrocardiográfica contínua com holter-24h, valorizando as queixa de lipotímia. Na 20ª hora da monitorização do holter o paciente evoluiu com morte súbita presenciada, sendo prontamente atendido, porém sem sucesso. Os registros eletrocardiográficos evidenciaram supradesnivelamento do segmento ST nas derivações CM5 e D2M, assintomático por 15 min, seguido por arritmias ventriculares complexas que degeneraram para fibrilação ventricular refratária às manobras de ressuscitação cardio-respiratória-cerebral (
A doença cardíaca é a principal causa de morte entre os americanos e, juntamente com o acidente vascular cerebral, são importantes causas de invalidez, contribuindo de maneira significante com o aumento dos custos da saúde pública nos Estados Unidos. A doença arterial coronariana é a responsável pela mais alta proporção das doenças do coração em cerca de 12 milhões de americanos afetados5.
No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por até 32% das mortes segundo o DATASUS, com um aumento na prevalência em 22% nos últimos 19 anos6.
A manifestação mais comum da doença coronariana é a angina e a avaliação de pacientes com dor torácica na sala de emergência tem trazido uma série de desafios devido ao grande volume de atendimentos e altíssimos custos. Se, por um lado a análise inadequada desses pacientes com dor torácica pode levar à liberação de um paciente com síndrome coronariana aguda não diagnosticada, com uma nítida piora no prognóstico e mortalidade desses pacientes, sua admissão indiscriminada para estratificação de risco onera o sistema e inviabiliza um atendimento racional, já que apenas 25% dos pacientes triados na emergência necessitam internação por detecção de isquemia7.
Assim, uma série de protocolos tem sido desenvolvidos e utilizados com o intuito de se estratificar adequadamente os pacientes com dor torácica na sala de emergência, minimizando os riscos de uma alta inadequada e permitindo a racionalização dos recursos com os pacientes realmente de alto risco para eventos coronarianos, principalmente infarto, reinfarto e morte súbita.
O tripé desta avaliação se baseia na associação de dados clínicos, eletrocardiográficos e de marcadores de lesão miocárdica, além da pesquisa de isquemia, em pacientes selecionados, através da ergometria ou da cintilografia de perfusão miocárdica. Pacientes sem características clínicas de alto risco (idade avançada, dor prolongada em repouso, sinais de disfunção ventricular e arritmias), sem alterações dinâmicas do segmento ST-T e com marcadores de lesão miocárdica negativos são considerados de baixo risco e podem ser submetidos a teste provocativo de isquemia ainda na sala de emergência. Um teste ergométrico negativo indica um paciente de baixo risco para eventos futuros, podendo ser liberado com segurança do departamento de emergência8.
A doença arterial coronariana é responsável por pelo menos 80% dos casos de morte súbita em todo mundo, muitas vezes sendo a manifestação inicial do infarto do miocárdio, já tendo sido demonstrado que 50% dos óbitos no infarto agudo do miocárdio ocorrem na primeira hora de evolução, chegando a 80% nas primeiras 24 horas9.
As arritmias ventriculares complexas como a taquicardia ventricular e fibrilação ventricular (TV/FV) são a causa principal da morte súbita. Apesar da redução da mortalidade dos pacientes que chegam ao hospital, houve pouca alteração na sua mortalidade pré-hospitalar1.
Mesmo em registros internacionais de países desenvolvidos, a recuperação pré-hospitalar da morte súbita também é baixa, com uma sobrevida em um mês de 5% na população geral e de 9,5% para aqueles com TV/FV documentadas no primeiro eletrocardiograma, quando comparados com 1,6% daqueles sem estas arritmias2.
O treinamento adequado dos profissionais de saúde e até mesmo do público leigo no reconhecimento de tal situação de emergência poderia mudar a sua história e evolução1,3,4.
No entanto, em casos atípicos e duvidosos, mesmo seguindo criteriosamente todos os passos na avaliação, na emergência, de pacientes com dor torácica, a doença arterial coronariana pode se manifestar com este desfecho letal e inesperado e sua reversão estaria relacionada não só ao tempo gasto até o atendimento da vítima, mas também à extensão do miocárdio isquêmico e sua reestabilização elétrica9.
No caso em discussão, o paciente foi admitido na unidade de emergência com dor torácica duvidosa, estratificado inicialmente com eletrocardiogramas e marcadores séricos de injúria miocárdica seriados que foram negativos. Após mais de 12 horas de observação clínica, foi submetido ao teste ergométrico sintoma limitado que foi negativo para isquemia miocárdica. Respeitando o valor preditivo negativo do teste nesses casos, o uso da ergometria na avaliação de dor torácica de risco baixo e intermediário pode garantir mínimas complicações cardiovasculares se não for evidenciado isquemia miocárdica8.
Mesmo assim, valorizando-se a queixa de lipotímia, o paciente foi admitido para realização de Holter que documentou a fatalidade da ocorrência de um infarto do miocárdio complicado com arritmia ventricular complexa que resultou em morte súbita.
Concluindo a doença arterial coronariana é uma doença que pode se apresentar em um amplo espectro, sendo a morte súbita sua forma mais temida e muitas vezes inevitável, mesmo utilizando-se todos os recursos técnicos e clínicos, permanecendo como um desafio às equipes médicas que trabalham no setores críticos do Hospital.
Gustavo Carvalho Rua Mario Porto, 42 Cep 16400-677 — Lins — SP E-mail:
Recebido para Publicação em 05/11/2003
Aceito em 03/03/2004
A sexagenarian man sought the emergency unit complaining of dubious chest pain and lipothymia. He was investigated and stratified. His serial electrocardiograms and serum markers for myocardial injury were negative for myocardial ischemia, as was his exercise test. However, the patient died suddenly inside the hospital while under continuous electrocardiographic Holter monitoring, which evidenced acute myocardial infarction complicated by complex ventricular arrhythmia (ventricular tachycardia and fibrillation), which culminated in death refractory to the cardiopulmonary resuscitation maneuvers.
Acute myocardial infarction and documented sudden death
Gustavo Carvalho; Maurício de Nassau Machado; Lília Nigro Maia
São José do Rio Preto, SP - Brazil
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
A sexagenarian man sought the emergency unit complaining of dubious chest pain and lipothymia. He was investigated and stratified. His serial electrocardiograms and serum markers for myocardial injury were negative for myocardial ischemia, as was his exercise test. However, the patient died suddenly inside the hospital while under continuous electrocardiographic Holter monitoring, which evidenced acute myocardial infarction complicated by complex ventricular arrhythmia (ventricular tachycardia and fibrillation), which culminated in death refractory to the cardiopulmonary resuscitation maneuvers.
Sudden death is the most feared initial manifestation of acute myocardial infarction, affecting approximately 50% of the cases. Complex ventricular arrhythmias are the major cause of this outcome 1,2. With the creation of intensive care and chest units, as well as training and enabling of health care professionals and even of lay public, recognition and rapid and appropriate treatment of a sudden death situation have culminated in significantly successful reversion on many occasions 1,3. However, such success may not always be obtained, even when inside a hospital 4.
The patient was a 60-year-old man born and residing in the city of São José do Rio Preto, in the state of São Paulo, who smoked 20 cigarettes per day and was hypertensive on irregular medication (captopril). He sought the emergency unit complaining of chest pain that, although of difficult characterization, he identified as retrosternal, irradiating to the left inframammary region. According to the patient, the pain had no relation to physical exertion, had a variable duration ranging from seconds to hours, and stopped spontaneously. He denied any other symptom associated with pain in the preceding 15 days. On admission, the patient reported that that episode of pain had lasted for the preceding 13 hours. He also reported 2 episodes of lipothymia in the preceding days with no relation to the chest pain. He had a familial history of Chagas' disease.
On physical examination, the patient was in good general condition, hydrated, eupneic, acyanotic, afebrile, and had healthy coloring. His blood pressure was 160/100 mmHg, and his heart rate was 90 bpm. His heart rhythm was regular with frequent extrasystoles, and no murmurs could be heard in the carotid arteries. No abnormalities were observed in the remaining physical examination.
The patient received 200 mg of ground acetylsalicylic acid, sublingually, and oxygen. Venous access was obtained and continuous electrocardiographic monitoring was installed. Sublingual nitrate provided complete pain relief. The 12-lead electrocardiographic tracings performed before and after nitrate administration, as well as its serial 12-hour recording, showed sinus rhythm with total right bundle-branch block, alteration in the ventricular repolarization of the inferior wall, ventricular extrasystoles, and no dynamic alterations in the ST segment. The levels of myocardial injury markers (troponin-T) were normal. After 24 hours, exercise testing was performed, but no alteration suggesting myocardial ischemia was evidenced. The echocardiogram showed no ventricular dysfunction, and serology for Chagas' disease was negative. Continuous electrocardiographic 24-h Holter monitoring was performed, because of the complaint of lipothymia. In the 20th hour of Holter monitoring, the patient evolved to witnessed sudden death, immediately received resuscitation measures, but without success. The electrocardiographic recordings showed elevation of the ST segment in the CM5 and D2M leads, which was asymptomatic for 15 minutes, being then followed by complex ventricular arrhythmias that degenerated to ventricular fibrillation refractory to the cardiopulmonary-cerebral resuscitation maneuvers (
Heart disease is the major cause of death among North Americans and together with stroke is an important cause of disability, significantly contributing to an increase in the cost of public health in the United States. Coronary artery disease accounts for the greatest proportion of heart diseases, affecting approximately 12 million North Americans 5.
In Brazil, the cardiovascular diseases account for up to 32% of deaths according to DATASUS, with a 22% increase in prevalence in the past 19 years 6.
The most common manifestation of coronary artery disease is angina. The assessment of patients with chest pain in the emergency unit has posed several challenges due to their great number and extremely costly treatment. If on the one hand the inappropriate assessment of these patients may lead to their discharge from the emergency unit with undiagnosed acute coronary syndrome, which results in worsening of the prognosis and mortality rate, on the other hand, the indiscriminate admission of these patients for risk stratification, burdens the system and prevents rational medical care, because only 25% of the patients screened in the emergency unit require hospitalization due to ischemia 7.
Therefore, several protocols have been developed and used aiming at properly stratifying the patients with chest pain in the emergency unit, minimizing the risks of an inadequate discharge and allowing the rational use of the resources in patients who are actually at high risk for coronary events, mainly infarction, reinfarction, and sudden death.
This assessment is based on the association of clinical and electrocardiographic data and myocardial injury markers, in addition to investigation of ischemia in selected patients by using exercise testing or myocardial perfusion scintigraphy. Patients with no clinical characteristics of high risk (advanced age, prolonged pain at rest, signs of ventricular dysfunction, and arrhythmias), with no dynamic alterations in the ST-T segment, and with negative myocardial injury markers are considered low risk and can undergo an ischemia provocative test in the emergency unit. A negative exercise test indicates a low-risk patient for future events, who may be safely discharged from the emergency unit 8.
Coronary artery disease accounts for at least 80% of the cases of sudden death in the entire world. Many times, sudden death may be the initial manifestation of myocardial infarction. Fifty percent of the deaths in acute myocardial infarction occur in the first hour of evolution, and 80% occur in the first 24 hours 9.
Complex ventricular arrhythmias, such as ventricular tachycardia and ventricular fibrillation (VT/VF) are the major causes of sudden death. Despite the reduction in in-hospital mortality, the prehospital mortality has only been altered little 1.
Even international recordings in developed countries show that prehospital recovery from sudden death is also low, with a one-month survival of 5% in the general population and of 9.5% for those with VT/VF documented on the first electrocardiogram, as compared with 1.6% of those without those arrhythmias 2.
Adequate training of health professionals and even of the lay public for recognizing such an emergency situation could change the disease's history and evolution 1,3,4.
However, in atypical and dubious cases, even when all the steps in the emergency unit assessment of patients with chest pain are carefully followed, the coronary arterial disease may manifest with this lethal and unexpected outcome, and its reversion would be related not only to the time elapsed until medical care, but also to the extension of the ischemic myocardium and its electrical restabilization 9.
In the case presented herein, the patient was admitted to the emergency unit with dubious chest pain and was initially stratified with serial electrocardiographies and serum markers of myocardial injury, which were negative. After more than 12 hours of clinical observation, the patient underwent the symptom-limited exercise test, which was negative for myocardial ischemia. Respecting the negative predictive value of the test in such cases, the use of exercise testing for assessing chest pain of low and intermediate risk may warrant minimal cardiovascular complications if no myocardial ischemia is evidenced 8.
However, as the complaint of lipothymia was considered significant, the patient was admitted for Holter monitoring that documented the fatality of the occurrence of myocardial infarction complicated with complex ventricular arrhythmia, resulting in sudden death.
In conclusion, coronary artery disease may have a wide range of presentations, sudden death being its most feared and many times inevitable one, even when using all technical and clinical resources. It remains a challenge for the medical professionals working at the critical care sections of the hospital.
Gustavo Carvalho Rua Mario Porto, 42 Cep 16400-677 — Lins, SP, Brazil E-mail:
Received for publication: 11/05/2003
Accepted for publication: 03/03/2004
English version by Stela Maris Costalonga