OBJETIVO: Analisar as características morfométricas das artérias pulmonares centrais e artérias colaterais sistêmico-pulmonares, avaliando a morfologia do suprimento sangüíneo vascular pulmonar, procurando estabelecer suas implicações no tratamento cirúrgico. MÉTODO: Entre janeiro/1990 e junho/2001, foram estudados 40 pacientes, incluíndo-se os que apresentavam estudo cineangiocardiográfico completo e prévio à primeira intervenção cirúrgica. Analisaram-se as características morfométricas das artérias pulmonares centrais e artérias colaterais sistêmico-pulmonares, assim como a distribuição da irrigação sangüínea nos pulmões. Calcularam-se os índices arterial pulmonar (IAAPP), arterial colateral sistêmico-pulmonar (IACSP) e arterial neopulmonar total (IANPT = IAAPP + IACSP). O tratamento cirúrgico foi considerado paliativo (TP), paliativo definitivo (TPD) e definitivo (TD). RESULTADOS: O TP foi predominante. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os pacientes com TP, TPD e TD, em relação ao IAAPP, IACSP e IANPT. Comparando o IAAPP e o IACSP, não houve diferença entre os índices para o TD (p=0,4309), o IACSP foi maior que o IAAPP para o TP (p=0,0176) e descritivamente também maior para o TPD. O IANPT dos pacientes em TD foi maior que os em TP (p=0,0959). Foram identificados cinco subgrupos morfologicamente semelhantes, denominados: B1, B2, B3, B4 e B5. A mortalidade total foi de 17,5%. CONCLUSÃO: A morfologia do suprimento sangüíneo vascular pulmonar das artérias pulmonares centrais e artérias colaterais sistêmico-pulmonares mostrou-se soberana na orientação do tratamento cirúrgico. Independentemente da divisão didática em subgrupos, o TP foi predominante. A mortalidade não apresentou correlação com as características morfométricas.
Avaliação do suprimento sangüíneo vascular pulmonar nos portadores de atresia pulmonar com comunicação interventricular e artérias colaterais sistêmico-pulmonares
Ulisses Alexandre Croti; Miguel Lorenzo Barbero Marcial; Carla Tanamati; Marcelo Biscegli Jatene; Domingo Marcolino Braile; Sergio Almeida de Oliveira
São Paulo, SP
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Na atresia pulmonar com comunicação interventricular e artérias colaterais sistêmico-pulmonares, o suprimento sangüíneo vascular pulmonar pode ser muito complexo, com grandes variações anatômicas, de tal forma que alguns segmentos dos lobos pulmonares podem ser supridos por fluxo sangüíneo oriundo das artérias pulmonares centrais e/ou artérias colaterais sistêmico-pulmonares 1. Devido a esta extrema heterogeneidade, diversas classificações anatômicas foram propostas com o intuito de estabelecer critérios que racionalizassem a conduta cirúrgica. A classificação morfológica mais utilizada, atualmente 2-5, divide os portadores de atresia pulmonar com comunicação interventricular em três grupos: A, B e C. No grupo A, todos os segmentos pulmonares são supridos pelas artérias pulmonares centrais. No grupo B, alguns segmentos pulmonares são supridos pelas artérias pulmonares centrais, enquanto outros são supridos pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares. No grupo C, todos os segmentos pulmonares são supridos pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares, encontrando-se ausentes as artérias pulmonares centrais 5.
Com base na análise de estudos cineangiocardiográficos de portadores de atresia pulmonar com comunicação interventricular e artérias colaterais sistêmico-pulmonares (grupo B), o presente trabalho visou analisar as características morfométricas das artérias pulmonares centrais e colaterais sistêmico-pulmonares, avaliando a distribuição do suprimento sangüíneo vascular pulmonar e procurando estabelecer suas implicações no tratamento cirúrgico.
Foram estudados 40 pacientes com atresia pulmonar, comunicação interventricular e artérias colaterais sistêmico-pulmonares, de janeiro de 1990 a junho de 2001, operados no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O estudo foi aprovado pela Comissão Científica e de Ética para Análise de Projeto de Pesquisa da Instituição.
Neste estudo, a idade na cineangiocardiográfica variou de nove dias a 21,6 (mediana de 1,1) ano; nos procedimentos cirúrgicos, de 3,7 meses a 21,6 (com mediana de 1,9) anos. Eram do sexo masculino 21 (52,50%) e 19 (47,50%) do feminino.
Foram incluídos no estudo pacientes com morfologia de
Foram excluídos aqueles onde não foi possível obter o estudo cineangiocardiográfico prévio ao tratamento cirúrgico inicial e aqueles onde não foram possíveis técnicas para demonstração do suprimento sangüíneo vascular pulmonar, tornando o exame incompleto.
Considerou-se estudo cineangiocardiográfico completo quando incluía: injeções de contraste na aorta ascendente, descendente e arco aórtico, ventriculografias direita e esquerda, injeções seletivas no canal arterial, artérias pulmonares centrais, artérias colaterais sistêmico-pulmonares, coronárias e venografia retrógrada. As injeções de contraste, principalmente as seletivas nas artérias pulmonares centrais, artérias colaterais sistêmico-pulmonares e venografias retrógradas deveriam identificar as diferentes variações anatômicas e segmentos supridos.
Na análise morfométrica quantitativa, utilizou-se o
O sistema foi calibrado baseando-se no diâmetro da porção distal do cateter, calculado pelo
As imagens selecionadas para medição foram em póstero-anterior, com o quadro em que o segmento vascular de interesse estivesse bem contrastado e em sístole ventricular. Após esta calibração mediam-se os diâmetros das artérias pulmonares centrais e artérias colaterais sistêmico-pulmonares. As primeiras medidas imediatamente proximal à origem do 1º ramo lobar 6 e as últimas distalmente ao ponto em que idealmente seria possível a unifocalização cirúrgica 7. Com essas medidas obtidas, calculou-se a área dos vasos sangüíneos.
Conhecendo-se o peso e a altura dos pacientes no momento do exame, calculou-se a superfície corpórea, utilizando-se a fórmula de Mosteller 8. Assim, foi possível calcular índices denominados: índice arterial pulmonar, índice arterial colateral sistêmico-pulmonar e índice arterial neopulmonar total (
Como alguns segmentos pulmonares eram supridos pelos ramos das artérias pulmonares centrais e outros supridos pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares, calculou-se o índice arterial neopulmonar total.
A área foi obtida medindo-se as artérias pulmonares centrais imediatamente antes da bifurcação dos ramos lobares, como já descrito 6. A artéria pulmonar foi considerada hipoplásica quando sua área apresentava diminuição de 25% ou mais com relação à média das áreas das artérias pulmonares centrais. Quando o índice arterial pulmonar era <100 mm2/m2, as artérias pulmonares centrais foram consideradas hipoplásicas 6. Quando o índice arterial neopulmonar total era <100 mm2/m2, considerou-se a necessidade de avaliação da relação do índice arterial pulmonar e do índice arterial colateral sistêmico-pulmonar.
O diâmetro das artérias colaterais sistêmico-pulmonares foi medido distalmente ao ponto em que idealmente seria possível a realização da unifocalização, já descrito anteriormente 7.
A presença de estenose nas artérias colaterais sistêmico-pulmonares foi considerada quando havia diminuição luminal de mais de 25% 7: fina quando sua área era < 50% da média aritmética das áreas de todas as artérias colaterais sistêmico-pulmonares, média quando > 50% da média aritmética e menor que a média aritmética, sendo calibrosa quando era maior que a média aritmética das áreas de todas as artérias colaterais sistêmico-pulmonares do paciente.
Quando o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar <100 mm2/m2, as artérias colaterais sistêmico-pulmonares foram consideradas com calibre globalmente reduzido.
Na análise das áreas de suprimento sangüíneo vascular pulmonar, observou-se quais os lobos pulmonares eram supridos pelas artérias pulmonares centrais e quais eram supridos pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares. A relação entre os lobos e segmentos pulmonares foi assim definida: lobo superior esquerdo (segmentos apicoposterior, anterior, lingular superior, lingular inferior), lobo inferior esquerdo (segmentos superior, basal anteromedial, basal lateral, basal posterior), lobo superior direito (segmentos apical, anterior, posterior), lobo médio direito (segmentos lateral e medial), lobo inferior direito (segmentos superior, basal médio, basal anterior, basal lateral, basal posterior) 9.
A confluência entre as artérias pulmonares centrais foi considerada, quando foi possível visibilizar injeção de contraste em uma das artérias, enchendo o ramo pulmonar contralateral.
Foram consideradas artérias colaterais sistêmico-pulmonares, as artérias que nutriam pelo menos uma artéria segmentar intrapulmonar e faziam trajeto independente dos brônquios pulmonares e das artérias intercostais.
Os tratamentos cirúrgicos foram considerados paliativo, paliativo definitivo ou definitivo: paliativo para os pacientes submetidos a intervenções sem fechamento da comunicação interventricular e com perspectivas futuras de conclusão ou não do tratamento e considerados como apresentando-se em transcurso de tratamento; paliativo definitivo para os que foram submetidos a intervenções sem o fechamento da comunicação interventricular e que não apresentavam mais opções cirúrgicas que possibilitassem a conclusão do tratamento, com conexão ventrículo direito-artérias pulmonares centrais e fechamento da comunicação interventricular, situação que foi considerada quando o diâmetro das artérias pulmonares centrais eram extremamente reduzidos sem possibilidade de desenvolvimento ou quando a árvore vascular pulmonar distal apresentava sinais de doença hipertensiva pulmonar com ou sem trombose ou quando não era possível a unifocalização de pelo menos 10 segmentos pulmonares para conexão ao ventrículo direito; definitivo quando foi possível a realização de conexão ventrículo direito-artérias pulmonares centrais e fechamento da comunicação interventricular, permitindo o restabelecimento da fisiologia normal. Os critérios para fechamento da comunicação interventricular foram a presença de artérias pulmonares centrais com calibres adequados, árvore vascular pulmonar distal adequada e número mínimo de 10 segmentos pulmonares possíveis de conexão com o ventrículo direito.
A análise morfométrica dos estudos cineangiocardiográficos prévios ao primeiro procedimento cirúrgico, assim como os estágios de tratamento de todos os pacientes estão na
Associando-se os dados morfométricos obtidos à distribuição do suprimento sangüíneo vascular pulmonar, foi possível identificar cinco subgrupos com características semelhantes, denominados: B1, B2, B3, B4 e B5 (
No subgrupo B1, todos os pacientes apresentavam artérias pulmonares centrais suprindo os segmentos dos lobos superior esquerdo e inferior direito. Em alguns as artérias colaterais sistêmico-pulmonares também estavam presentes nesses segmentos, porém as artérias pulmonares centrais eram predominantes. Todos os outros segmentos eram irrigados pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares.
No subgrupo B2, todos os pacientes apresentavam artérias pulmonares centrais suprindo os segmentos dos lobos superior direito e inferior esquerdo. Em alguns casos as artérias colaterais sistêmico-pulmonares também estavam presentes nesses segmentos, porém as artérias pulmonares centrais eram predominantes. Todos os outros segmentos eram irrigados pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares.
No subgrupo B3, todos os pacientes apresentavam artérias pulmonares centrais suprindo os segmentos dos lobos inferiores esquerdo e direito ou suprindo os segmentos de um dos lobos inferiores e a maioria dos segmentos dos lobos do pulmão contralateral.
No subgrupo B4, todos os pacientes apresentavam artérias pulmonares centrais suprindo os segmentos dos lobos superiores esquerdo e direito ou suprindo os segmentos de um dos lobos superiores e a maioria dos segmentos dos lobos do pulmão contralateral.
No subgrupo B5, os pacientes apresentavam grande diversidade na distribuição das artérias pulmonares centrais e artérias colaterais sistêmico-pulmonares, com grande dificuldade para definição do suprimento sangüíneo dos segmentos pulmonares. Desta forma, este subgrupo foi constituído por uma miscelânea. Três pacientes apresentavam agenesia de artéria pulmonar esquerda, dois de artéria pulmonar direita, dois fístulas do tronco coronariano esquerdo para o tronco pulmonar e um tinha as artérias pulmonares centrais hipoplásicas. Em todos estes pacientes não foi possível identificar de forma adequada quais os segmentos pulmonares eram supridos por artérias pulmonares centrais ou artérias colaterais sistêmico-pulmonares.
Na análise estatística, admitiu-se erro alfa de 5%. Utilizou-se o teste paramétrico t de Student e os não paramétricos de Kruskal-Wallis e Wilcoxon. Foram realizadas correlações entre os subgrupos e a presença de estenoses, o índice arterial neopulmonar total (índice arterial pulmonar e índice arterial colateral sistêmico-pulmonar), o número de procedimentos cirúrgicos e o estágio de tratamento. Houve mais pacientes do subgrupo B2 que chegaram ao tratamento definitivo do que nos demais subgrupos do grupo B, porém sem significado estatístico. Os únicos pacientes com tratamento paliativo definitivo encontravam-se no subgrupo B1. Nenhum paciente que realizou três procedimentos teve tratamento definitivo. A maioria dos pacientes com tratamento definitivo realizou dois procedimentos. Todos aqueles com estenose em pelo menos uma das artérias pulmonares centrais tiveram tratamento paliativo. A presença de estenose nas artérias colaterais sistêmico-pulmonares não apresentou relação com o estágio de tratamento dos pacientes.
O número de pacientes com um, dois e três procedimentos realizados nos subgrupos B1 e B3 é muito parecido. O mesmo pôde ser observado com os subgrupos B2 e B4. A maioria dos pacientes do subgrupo B5 realizou apenas um procedimento, proporção menor do que em todos os outros subgrupos.
Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os pacientes com os tratamentos paliativo, paliativo definitivo e definitivo, em relação ao índice arterial pulmonar, índice arterial colateral sistêmico-pulmonar e índice arterial neopulmonar total. Comparando o índice arterial pulmonar e índice arterial colateral sistêmico-pulmonar para cada um dos estágios de tratamento, observa-se: não houve diferença entre os índices para o estágio definitivo (p=0,4309); o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar foi estatisticamente maior do que o índice arterial pulmonar para o estágio paliativo (p=0,0176); descritivamente, tem-se que o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar foi maior do que o índice arterial pulmonar para o estágio paliativo definitivo. O índice arterial neopulmonar total dos pacientes em tratamento definitivo foi maior que o índice dos em tratamento paliativo (p=0,0959) (
A maior proporção de pacientes falecidos foi encontrada nos subgrupos B1, B2 e B4, enquanto nos subgrupos B3 e B5 esta proporção foi menor. No subgrupo B1 2 (25%) faleceram, no B2 1 (25%), no B3 2 (12,5%), no B4 1 (25%) e no B5 1 (12,5%). No grupo total 7 (17,5%) faleceram. Quanto maior o número de procedimentos realizados, maior a proporção observada de pacientes falecidos.
Apesar de não ser estatisticamente significante, os índices dos pacientes falecidos foram menores do que o daqueles que sobreviveram. A relação entre a média dos índices e o estágio de tratamento para os pacientes falecidos e os que sobreviveram encontra-se na
Em 1970, Somerville classificou a atresia pulmonar com comunicação interventricular em tipos A, B, C e D, baseada no grau de desenvolvimento das artérias pulmonares centrais distalmente ao segmento atrésico 10. Comparando-se essa classificação à utilizada em nosso estudo, podemos considerar que o tipo C (atresia da valva e tronco pulmonar e uma das artérias pulmonares) corresponde ao nosso grupo B, onde os segmentos pulmonares são irrigados pelas artérias pulmonares centrais e artérias colaterais sistêmico-pulmonares 5.
A investigação dos aspectos hemodinâmicos da circulação pulmonar, utilizando a cateterização seletiva e oclusão com balão para visibilização das artérias colaterais sistêmico-pulmonares, demonstraram que alguns segmentos pulmonares são supridos por fluxo sangüíneo oriundo das artérias pulmonares centrais e outros pelas artérias colaterais sistêmico-pulmonares 11. Desta forma, foi introduzido o importante conceito de suprimento sangüíneo unifocal ou multifocal para a circulação pulmonar, que proporcionaria grande avanço no tratamento da atresia pulmonar com comunicação interventricular e artérias colaterais sistêmico-pulmonares, com técnicas cirúrgicas de unifocalização 12 e utilizadas em alguns pacientes deste grupo.
Quando o suprimento sangüíneo é unifocal, pode-se aplicar o método proposto por Nakata e cols
Semelhante ao método de Nakata e cols. 6, Reddy e cols. calcularam as áreas das artérias colaterais sistêmico-pulmonares, para os pacientes com suprimento sangüíneo multifocal submetidos a unifocalizações em um único estágio, fechamento da comunicação interventricular e conexão entre o ventrículo direito e a árvore pulmonar, obtendo o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar. Com a somatória do índice arterial pulmonar e índice arterial colateral sistêmico-pulmonar determinaram o índice arterial neopulmonar total utilizado em nosso estudo 7.
A proposta de correção uniestagiada foi realizada em um único paciente do subgrupo B2, falecido por síndrome de baixo débito cardíaco. Reddy e cols. propuseram também o estudo do fluxo sangüíneo intra-operatório, ou seja, após completa unifocalização e anastomose do tubo extracardíaco, enquanto o paciente ainda está em circulação extracorpórea, coloca-se uma cânula no tubo e injeta-se um fluxo predeterminado (débito cardíaco) de até 2,5 l/min/m2, aspirando vigorosamente o átrio esquerdo. Nesse momento, com um cateter nas artérias pulmonares aferem-se as medidas pressóricas, que sugerem a possibilidade ou não do fechamento da comunicação interventricular 7. Esta comunicação pode ser fechada, completando o tratamento definitivo, com mais segurança nos pacientes que apresentam índice arterial neopulmonar total >200mm2/m2. Quando o índice arterial neopulmonar total é <200mm2/m2, devem ser associados outros dados fisiológicos para correção total em um único estágio 7. Outros autores consideram pior prognóstico quando o índice arterial neopulmonar total é <150mm2/m213.
Dentre os cinco subgrupos com características semelhantes identificados: B1, B2, B3, B4 e B5, o índice arterial neopulmonar total médio dos pacientes que realizaram tratamento definitivo foi de 308,66 e nos subgrupos B1, B2, B3, B5, respectivamente 156,65, 230,03, 431,02, 128,50. No subgrupo B4 nenhum paciente realizou tratamento definitivo.
No subgrupo B1 dos oito pacientes, apenas um tinha todos os segmentos dos lobo superior esquerdo e lobo inferior direito supridos exclusivamente pelas artérias pulmonares centrais; os outros tinham um ou dois lobos supridos principalmente pelas artérias pulmonares centrais, porém com presença de artérias colaterais sistêmico-pulmonares. Estes pacientes tinham pelo menos nove segmentos com a presença de artérias pulmonares centrais, fato não muito favorável para correção cirúrgica definitiva 14.
Apenas um paciente realizou tratamento definitivo e apresentava o índice arterial pulmonar expressivamente maior que o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar, mostrando que nesses pacientes a presença de artérias pulmonares centrais desenvolvidas era um fator de fundamental importância para o adequado tratamento cirúrgico 15.
O índice arterial neopulmonar total médio dos pacientes que realizaram tratamento definitivo (156,65) foi menor do que o daqueles que realizaram tratamento paliativo definitivo (278,84), devido aos altos valores do índice arterial colateral sistêmico-pulmonar. Nos dois pacientes que realizaram tratamento paliativo definitivo, as artérias pulmonares centrais eram extremamente hipoplásicas e não se desenvolveram após o primeiro procedimento cirúrgico.
No subgrupo B2, dos quatro pacientes, dois tinham os lobo superior direito e lobo inferior esquerdo supridos exclusivamente por artérias pulmonares centrais e dois apresentavam também artérias colaterais sistêmico-pulmonares, porém com predomínio de artérias pulmonares centrais. Estes pacientes tinham apenas sete segmentos pulmonares irrigados por artérias pulmonares centrais, justificando maior média de artérias colaterais sistêmico-pulmonares suprindo os segmentos pulmonares desses pacientes.
Dois chegaram ao tratamento definitivo e dois ao paliativo. Não houve uma correlação com o índice arterial neopulmonar total, que foi >200mm2/m2 em todos 7. Apenas um teve índice arterial pulmonar maior que o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar e este realizou tratamento paliativo, mostrando claramente que não houve relação morfométrica com a morfológica para definição de qual paciente realizou tratamento definitivo.
Um único paciente foi submetido à unifocalização bilateral e fechamento da comunicação interventricular em estágio único 15. Apesar do índice arterial neopulmonar total ter sido de 236,27 mm2/m2, ou seja, concordante com a orientação de correção total quando >200mm2/m2, o paciente evoluiu com baixo débito cardíaco e cianose, falecendo em 3h na UTI.
No subgrupo B3, cinco pacientes apresentavam menos de 10 segmentos supridos pelas artérias pulmonares centrais e os demais 13 ou 14. Quatro pacientes chegaram ao tratamento definitivo com índice arterial neopulmonar total médio de 431,02. Um apresentava índice arterial pulmonar menor que o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar, porém com índice arterial neopulmonar total de 211,60. Os demais apresentavam índice arterial pulmonar evidentemente maior que o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar. Isto sugeria que dentre os demais pacientes que estavam em tratamento paliativo (índice arterial neopulmonar total médio de 233,45), os que possuíam índice arterial pulmonar > que índice arterial colateral sistêmico-pulmonar teriam maior chance de chegar ao tratamento definitivo, observado também por Carotti e cols
No subgrupo B4 apenas um paciente apresentava sete segmentos supridos pela artérias pulmonares centrais, todos os outros apresentavam 14 e mesmo assim nenhum realizou tratamento definitivo. O índice arterial neopulmonar total médio foi de 150,57mm2/m2, com índice arterial pulmonar menor que seus respectivos índices arterial colateral sistêmico-pulmonar. As características morfológicas foram mais importantes e significativas para a escolha do tratamento. Todos os pacientes encontravam-se em estágio de tratamento paliativo, podendo evoluir para paliativo definitivo ou definitivo, mas as características morfométricas não são favoráveis ao tratamento definitivo 13.
No subgrupo B5 apenas um paciente realizou tratamento definitivo, com um único procedimento, com pelo menos 14 segmentos pulmonares supridos por artérias pulmonares centrais e apresentava índice arterial neopulmonar total de 128,50 com índice arterial pulmonar > que o seu índice arterial colateral sistêmico-pulmonar. Os demais realizaram tratamento paliativo, independentemente dos seus índices, mostrando que as características morfológicas são mais importantes do que as morfométricas neste subgrupo.
Dentre os 40 pacientes do grupo B apenas dois foram definidos como tratamento paliativo definitivo e por provável coincidência estavam no subgrupo B1, ambos com artérias pulmonares centrais hipoplásicas. Um com índice arterial neopulmonar total de 48,79 e o outro de 508,89, sendo que este último apresentava grandes artérias colaterais sistêmico-pulmonares com sinais de hipertensão e doença vascular pulmonar irreversível, sendo considerado sem opções cirúrgicas para tratamento definitivo.
É importante observar que não houve diferença entre o índice arterial pulmonar e o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar para os pacientes que realizaram tratamento definitivo. Mas, para os pacientes em estágios paliativo e paliativo definitivo, o índice arterial colateral sistêmico-pulmonar foi maior, demonstrando que quando as artérias colaterais sistêmico-pulmonares predominam existe maior chance de um tratamento paliativo.
Assim, independentemente do subgrupo didático ao qual o paciente possa pertencer, torna-se claro que as medidas morfométricas podem ajudar na orientação do tratamento. Contudo, as características de irrigação dos segmentos pulmonares pelas artérias pulmonares centrais e/ou artérias colaterais sistêmico-pulmonares são imperativas na conduta e devem ser analisadas para cada paciente individualmente, segundo outros autores 14.
A mortalidade total foi de 17,50%, sendo que no subgrupo B1 dois pacientes faleceram, um com índice arterial neopulmonar total de 48,79 e outro com índice arterial neopulmonar total de 174,69. O 1º paciente apresentava índice arterial pulmonar de 2,80, ou seja, artérias pulmonares centrais extremamente hipoplásicas. Assim, após realização de Blalock-Taussig à direita e à esquerda o paciente continuava em hipóxia. Como as artérias colaterais sistêmico-pulmonares apresentavam anatomia desfavorável, foi impossível a unifocalização, evoluindo com oclusão do Blalock-Taussig e falecimento por hipóxia. No 2º paciente foi realizada conexão entre ventrículo direito - artérias pulmonares centrais, com tubo de PTFE; como foi deixada a comunicação interventricular aberta, faleceu no 2º pós-operatório, por baixo débito cardíaco.
No subgrupo B2 houve um óbito com índice arterial neopulmonar total de 236,27. O paciente foi submetido à toracotomia transversal bilateral com unificação bilateral 16, artérias colaterais sistêmico-pulmonares à esquerda com atresia pulmonar esquerda e duas artérias colaterais sistêmico-pulmonares à direita com atresia pulmonar direita, ligadura de artérias colaterais sistêmico-pulmonares à direita e ampliação da via de saída do ventrículo direito com pericárdio bovino, optando-se por realização de um Blalock-Taussig à esquerda e soltura de uma das artérias colaterais sistêmico-pulmonares ligadas. Faleceu com 19h de pós-operatório por hipoxemia.
No subgrupo B3 dois faleceram, um com índice arterial neopulmonar total de 322,23 e outro com índice arterial neopulmonar total de 409,95. O 1º com Blalock-Taussig à direita associado à unificação de artérias colaterais sistêmico-pulmonares na atresia pulmonar direita e ligadura de duas artérias colaterais sistêmico-pulmonares; evoluiu com importante hipoxemia com 48h de pós-operatório. O estudo cineangiocardiográfico demonstrou Blalock-Taussig pérvio, confirmado na necropsia, onde foi encontrada uma microcirculação arterial pulmonar rarefeita com arteríolas de paredes muito delgadas. O 2º paciente apresentou oclusão do Blalock-Taussig com dois meses de pós-operatório; evoluindo com hipoxemia foi realizada angioplastia no local da anastomose. Sem sucesso, foi utilizado novo enxerto e ampliadas as artérias pulmonares centrais com pericárdio autólogo, porém o paciente faleceu com 24h devido a importante hipoxemia.
No subgrupo B4, um faleceu com índice arterial neopulmonar total de 107,43. Com Blalock-Taussig à esquerda e unificação de uma artérias colaterais sistêmico-pulmonares em atresia pulmonar esquerda, evoluiu no pós-operatório imediato com oclusão do enxerto, o qual foi substituído, porém no 3º dia de pós-operatório apresentou hipoxemia e falência de múltiplos órgãos.
No subgrupo B5 o paciente que faleceu apresentava índice arterial neopulmonar total de 295,66. Com Blalock-Taussig à esquerda e ligadura de artérias colaterais sistêmico-pulmonares. As artérias pulmonares centrais eram extremamente hipoplásicas e o paciente evoluiu com quadro de septicemia (
O índice arterial neopulmonar total médio dos pacientes que faleceram foi de 227,86 e dos que sobreviveram 216,68, mostrando que as características morfométricas não foram importantes. A morfologia da árvore pulmonar foi fundamental e deve ser analisada para cada paciente, independentemente do subgrupo que pertença.
Concluindo, as características morfométricas são importantes, porém a morfologia do suprimento sangüíneo vascular pulmonar das artérias pulmonares centrais e artérias colaterais sistêmico-pulmonares mostrou-se soberana na orientação do tratamento cirúrgico, o qual deve ser orientado de forma individualizada, independentemente da divisão didática em subgrupos. O tratamento paliativo foi predominante e a mortalidade não apresentou correlação com as características morfométricas.
Endereço para correspondência Ulisses Alexandre Croti Rua Benjamin Constant, 4035/114 Cep 15015-600 - São José do Rio Preto, SP E-mail:
Recebido para publicação em 11/8/03
Aceito em 11/2/04
OBJECTIVE: To study the morphometric characteristics of the central pulmonary arteries and aortopulmonary collateral arteries by assessing the morphology of the pulmonary vascular blood supply, to determine their significance in surgical treatment. METHOD: From January 1990 to June 2001, 40 patients were studied. Those who had the complete cineangiocardiographic study prior to the first surgical intervention were included in the study. The morphometric characteristics of the central pulmonary arteries (PPAA) and aortopulmonary collateral arteries (APCA) were analyzed, as was the distribution of blood irrigation to the lungs. The following indices were calculated: pulmonary arterial index (PPAAI), aortopulmonary collateral arterial index (APCAI), and total neopulmonary arterial index (TNPAI = PPAAI + APCAI). The surgical treatment was considered palliative (PT), palliative definitive (PDT), and definitive (DT). RESULTS: The palliative treatment predominated. No statistically significant differences were observed in the patients undergoing PT, PDT, and DT, in regard to PPAAI, APCAI, and TNPAI. Comparing PPAAI and APCAI, no difference was observed for DT (P=0.4309); APCAI was greater than PPAAI for PT (P=0.0176); and APCAI was descriptively greater for PDT. The TNPAI of patients undergoing DT was greater than that of patients undergoing PT (P=0.0959). Five morphologically similar subgroups were identified and designated as B1, B2, B3, B4, and B5. Overall mortality was 17.5%. CONCLUSION: The morphometric characteristics are important, but the morphology of the pulmonary vascular blood supply of the PPAA and APCA proved to be better for guiding the surgical treatment. Independently of the didactical division into subgroups, PT predominated. Mortality was not correlated with the morphometric characteristics.
Assessment of the pulmonary vascular blood supply in patients with pulmonary atresia, ventricular septal defect, and aortopulmonary collateral arteries
Ulisses Alexandre Croti; Miguel Lorenzo Barbero Marcial; Carla Tanamati; Marcelo Biscegli Jatene; Domingo Marcolino Braile; Sergio Almeida de Oliveira
São Paulo, SP - Brazil
Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the Universidade de São Paulo
In pulmonary atresia (PA) with ventricular septal defect (VSD) and aortopulmonary collateral arteries (APCA), the pulmonary vascular blood supply may be very complex with great anatomical variations, so that some segments of the pulmonary lobes may be supplied by blood flow from the central pulmonary arteries (PPAA) or APCA, or both 1. Due to this extreme heterogeneity, several anatomical classifications have been proposed, aiming at establishing criteria that rationalize the surgical approach. The currently most-used morphological classification 2-5 divides the patients with PA and VSD into 3 different groups: A, B, and C. In group A, all pulmonary segments are supplied by PPAA. In group B, some pulmonary segments are supplied by PPAA, while others are supplied by APCA. In group C, all pulmonary segments are supplied by APCA. PPAA are absent 5.
Based on the analysis of the cineangiocardiographic studies of patients with pulmonary atresia, ventricular septal defect, and aortopulmonary collateral arteries (group B), the present study aimed at assessing the morphometric characteristics of the central pulmonary and aortopulmonary collateral arteries, through the assessment of the distribution of the pulmonary vascular blood supply, in an attempt to determine their significance in surgical treatment.
This study comprised 40 patients with PA, VSD, and APCA operated upon at the Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the University of São Paulo from January 1990 to June 2001.
This study was approved by the Scientific and Ethical Committee for Analysis of Research Projects of the Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the Universidade de São Paulo.
The age in the cineangiocardiographic studies ranged from 9 days to 21.6 years (median of 1.1 year). The age in the surgical procedures ranged from 3.7 months to 21.6 years (median of 1.9 years). Twenty-one (52.50%) patients were males and 19 (47.50%) were females.
Patients with morphology of
The following patients were excluded from the study: those in whom the results were not available of the cineangiocardiographic study performed before the initial surgical treatment and those in whom not all the possible techniques for demonstrating the pulmonary vascular blood supply were used, resulting in an incomplete examination.
The complete cineangiocardiographic study comprised the following: injections of contrast medium into the ascending and descending aorta and aortic arch; right and left ventriculographies; selective injections into the ductus arteriosus, PPAA, APCA, and coronary arteries; and retrograde venography. The injections of contrast medium, mainly the selective one into the PPAA and APCA, and retrograde venographies should identify the different anatomical variations and segments supplied.
For quantitative morphometric analysis, CAAS II (cardiovascular angiography analysis system II) software was used. The computer was coupled to an LVA-7000 laser videodisc player (JVC), an SVO-9500 MD videocassette recorder (SONY), and a Tagarno cinevideo camera to allow the analysis of films recorded on digital disk, VHS tape, and 35 mm film.
The system was calibrated based on the diameter of the distal portion of the catheter, which was calculated with CAAS II software, according to the data previously provided regarding the catheter used during that examination, as for example 5Fr or 6Fr.
The images selected for measurement were in the posteroanterior view, with the vascular segment of interest well contrasted and in ventricular systole.
After this calibration, the PPAA and APCA diameters were measured. The PPAA were measured immediately proximal to the origin of the first lobar branch 6, and the APCA were measured distally to the point where surgical unifocalization would be ideally possible 7.
With these measurements obtained, the area of the blood vessels was calculated.
Body surface was calculated by applying the Mosteller formula 8 to the patients' weights and heights known on the occasion of the examination.
Therefore, the following indices could be calculated: PPAAI (pulmonary arterial index), APCAI (aortopulmonary collateral arterial index), and TNPAI (total neopulmonary arterial index), as shown in
Because some pulmonary segments were supplied by the branches of the PPAA while others were supplied by the APCA, the TNPAI was calculated.
The area was obtained by measuring the PPAA immediately before bifurcation of the lobar branches, as already described 6.
The pulmonary artery was considered hypoplastic when its area had a 25% or greater reduction as compared with the mean areas of PPAA.
When PPAAI was smaller than 100 mm2/m2, the PPAA were considered hypoplastic 6.
When TNPAI was smaller than 100 mm2/m2, the need for assessing the ratio between PPAAI and APCAI was considered.
The diameter of the APCA was measured distally to the point, in which surgical unifocalization would be ideally possible, as previously described 7.
Stenosis of the APCA was characterized by a luminal reduction greater than 25% 7. The vessel was considered thin when its area was smaller than 50% of the arithmetic mean of the areas of all APCA; the vessel was considered medium when its area was greater than 50% of the arithmetic mean and smaller than the arithmetic mean of all APCA; and the vessel was considered wide when its area was greater than the arithmetic mean of the areas of all APCA of the patient.
When APCAI was smaller than 100 mm2/m2, the APCA were considered to have an overall reduced caliber.
Analyzing the areas of pulmonary vascular blood supply, the pulmonary lobes irrigated by the PPAA and those irrigated by the APCA were identified. The relation between the pulmonary lobes and segments was defined as follows: left superior lobe (apicoposterior, anterior, superior lingular, inferior lingular segments); left inferior lobe (superior, anteromedial basal, lateral basal, posterior basal segments); right superior lobe (apical, anterior, posterior segments); right middle lobe (lateral and medial segments); right inferior lobe (superior, middle basal, anterior basal, lateral basal, posterior basal segments) 9.
When the injection of contrast medium into one of the arteries filled the contralateral pulmonary branch, confluence between the PPAA was considered.
The arteries that supplied at least one intrapulmonary segmentary artery and had a trajectory independent of the pulmonary bronchi and intercostal arteries were considered APCA.
The surgical treatments were classified as palliative, "palliative definitive," or definitive.
Palliative treatment was that in which the patients underwent interventions without closure of the VSD and had future perspectives of conclusion or not of the treatment. They were considered as being under treatment.
"Palliative definitive" treatment was that in which the patients underwent interventions without closure of the VSD and had no other surgical option that enabled the conclusion of the treatment, with RV-PPAA connection and VSD closure. This was the case when the diameter of the PPAA was extremely reduced with no possibility of development, or when the distal pulmonary vascular tree showed signs of pulmonary hypertensive disease with or without thrombosis, or when unifocalization of at least 10 pulmonary segments for connection to RV was not possible 14.
The definitive treatment consisted of RV-PPAA connection and closure of the VSD, allowing reestablishment of the normal physiology. The criteria for closure of the VSD were as follows: presence of PPAA with appropriate calibers, adequate distal pulmonary vascular tree, and presence of at least 10 pulmonary segments that could be connected to the RV.
The morphometric analysis of the cineangiocardiographic studies performed before the first surgical procedure and the stages of treatment of all patients are described in
Associating the morphometric data obtained with the distribution of the pulmonary vascular blood supply, 5 subgroups with similar characteristics were identified as follows: B1, B2, B3, B4, and B5 (
All subgroup B1 patients had PPAA supplying the segments of the left superior and right inferior lobes. In some patients, the APCA were also present in those segments; the PPAA, however, predominated. All other segments were irrigated by the APCA.
All subgroup B2 patients had PPAA supplying the segments of the right superior and left inferior lobes. In some patients, the APCA were also present in those segments; the PPAA, however, predominated. All other segments were irrigated by the APCA.
All subgroup B3 patients had PPAA supplying the segments of the left and right inferior lobes or supplying the segments of one of the inferior lobes and most of the segments of the lobes of the contralateral lung.
All subgroup B4 patients had PPAA supplying the segments of the left and right superior lobes or supplying the segments of one of the superior lobes and most of the segments of the lobes of the contralateral lung.
The subgroup B5 patients varied greatly in regard to the distribution of the PPAA and APCA, which resulted in great difficulty in defining their blood supply to the pulmonary segments. Therefore, that was a miscellaneous subgroup. Three patients had agenesis of the left pulmonary artery, 2 had agenesis of the right pulmonary artery, 2 had fistulas from the left main coronary artery to the pulmonary trunk, and one had hypoplastic PPAA. Adequate identification of which pulmonary segments were supplied by PPAA or APCA could not be performed in all those patients.
An alpha error of 5% was admitted in the statistical analysis. The parametric Student
More subgroup B2 patients underwent the definitive treatment than the patients in the other subgroups B; this, however, had no statistical significance.
The only patients undergoing palliative definitive treatment were in subgroup B1.
No patient undergoing 3 procedures underwent definitive treatment. Most patients who had definitive treatment underwent 2 procedures.
All patients with stenosis in at least one PPAA underwent palliative treatment.
The presence of stenosis in the APCA showed no relation to the stage of treatment of the patients.
The number of patients undergoing one, 2, and 3 procedures in the subgroups B1 and B3 is very similar. The same was observed in subgroups B2 and B4. Most patients in subgroup B5 underwent only one procedure, a smaller proportion than that in all other subgroups.
No statistically significant difference between the patients undergoing the palliative, palliative definitive, and definitive treatments was observed in regard to the indices PPAAI, APCAI, and TNPAI. Comparing PPAAI and APCAI for each stage of the treatment, the following was observed: no difference occurred between the indices in the definitive stage (P=0.4309); the APCAI was statistically greater than the PPAAI in the palliative stage (P=0.0176); descriptively, the APCAI was greater than the PPAAI in the palliative definitive stage. The TNPAI of patients undergoing definitive treatment was greater than that of patients undergoing palliative treatment (P=0.0959), as shown in
The greatest proportion of patients who died was found in subgroups B1, B2, and B4; in subgroups B3 and B5, that proportion was smaller. In subgroups B, the number of patients who died was as follows: subgroup B1, 2 (25%) patients; subgroup B2, one (25%) patient; subgroup B3, 2 (12.5%) patients; subgroup B4, one (25%) patient; and subgroup B5, one (12.5%) patient. Considering the entire group, 7 (17.5%) patients died. The greater the number of procedures performed, the greater the proportion of dead patients.
Although lacking statistical significance, the indices of the patients who died were lower than those of the patients who survived. The relation between the mean of the indices and the stage of the treatment for the patients who died and those who survived is shown in
In 1970, Somerville classified pulmonary atresia with VSD as types A, B, C, and D, based on the degree of the development of the PPAA distal to the atresic segment 10. Comparing that classification with the one adopted in our study, type C (atresia of the pulmonary valve and trunk and one of the pulmonary arteries) in the Somerville classification corresponds to our group B, in which the pulmonary segments are irrigated by the PPAA and APCA 5.
Investigation of the hemodynamic aspects of the pulmonary circulation, using selective catheterization and occlusion with a balloon for visualizing APCA, showed that some pulmonary segments are supplied by blood flow originating from the PPAA, while others are supplied by the APCA 11. Based on this, the important concept of unifocal or multifocal blood supply to the pulmonary circulation was introduced. This knowledge provided great advancement in the treatment of PA with VSD and APCA with the new surgical techniques of unifocalization 12, which were used in some patients in the group.
When the blood supply is unifocal, the method proposed by Nakata et al 6 may be used, which allows the calculation of the areas of the PPAA, and, consequently, the obtainment of PPAAI 6.
Similarly to the way Nakata et al 6 (1984) calculated the areas of the PPAA (PPAAI), Reddy et al 7 (1997) calculated the areas of the APCA for patients with multifocal blood supply, who underwent unifocalizations in a single stage, closure of the VSD, and connection between RV and the pulmonary tree. Therefore, the aortopulmonary collateral arterial index (APCAI) was obtained. Addition of the PPAAI and the APCAI provided the total neopulmonary arterial index (TNPAI) used in our study.
The one-stage correction was proposed for only one subgroup B2 patient, who died due to low cardiac output syndrome. Reddy et al 7 (1997) also suggested the intraoperative study of blood flow. This is as follows: after complete unifocalization and anastomosis of the extracardiac tube while the patient is still under extracorporeal circulation, a cannula is placed in the tube, and a predetermined flow (cardiac output) is injected up to 2.5 L/min/m2, accompanied by a vigorous aspiration of the left atrium. On that occasion, with a catheter in the pulmonary arteries, pressure measurements are taken. Those measurements may or may not suggest closure of the VSD.
The ventricular septal defect may be closed, completing the definitive treatment more safely in patients with TNPAI greater than 200 mm2/m2. When TNPAI is lower than 200 mm2/m2, other physiological data should be added for one-stage complete correction 7. Others consider it a worse prognosis when TNPAI is lower than 150 mm2/m213.
Five subgroups with similar characteristics were identified: B1, B2, B3, B4, and B5. The mean TNPAI of patients undergoing definitive treatment was 308.66, and, in subgroups B1, B2, B3, and B5, the mean TNPAI was, respectively, 156.65, 230.03, 431.02, and 128.50. In subgroup B4, no patient underwent definitive treatment.
Of the 8 subgroup B1 patients, only one had all segments of the left superior lobe and right inferior lobe exclusively supplied by the PPAA. The others had one or 2 lobes supplied mainly by the PPAA, but with the presence of APCA. These patients had at least 9 segments with PPAA present, a fact that did not favor definitive surgical correction 14.
Only one patient underwent definitive treatment. That patient had a PPAAI significantly greater than APCAI, showing that, for this type of patient, the presence of developed PPAA is a factor of fundamental importance for the appropriate surgical treatment 15.
The mean TNPAI of the patients undergoing definitive treatment (156.65) was lower than that of patients undergoing palliative definitive treatment (278.84). This occurred due to the high values of APCAI. The 2 patients who underwent palliative definitive treatment had extremely hypoplastic PPAA, which did not develop after the first surgical procedure.
Of the 4 patients in subgroup B2, 2 had the right superior lobe and left inferior lobe exclusively supplied by PPAA, and 2 also had APCA, but PPAA predominated. Those patients had only 7 pulmonary segments irrigated by PPAA, justifying the greater mean of APCA supplying the pulmonary segments of those patients.
Two patients underwent definitive treatment and 2 patients underwent palliative treatment. No correlation with TNPAI, which was greater than 200 mm2/m2 in all patients, was observed 7. Only one patient had PPAAI greater than APCAI. That patient underwent palliative treatment, clearly showing that no relation existed between morphometry and morphology for defining which patient underwent definitive treatment.
Only one patient underwent bilateral unifocalization and one-stage ventricular septal defect closure 15. Although his TNPAI was 236.27 mm2/m2, and, therefore, concordant with the recommendation of total correction when TNPAI is greater than 200 mm2/m2, the patient evolved with low cardiac output and cyanosis, and died within 3 hours at the intensive care unit.
Five patients in subgroup B3 had less than 10 segments supplied by the PPAA, all others had 13 or 14. Four patients achieved the definitive treatment with mean TNPAI of 431.02. One patient had PPAAI lower than APCAI, but TNPAI of 211.60. The others had PPAAI clearly greater than APCAI. This suggests that of the other patients undergoing palliative treatment (mean TNPAI of 233.45), those with PPAAI greater than APCAI have a greater chance of reaching definitive treatment, similarly to that reported by Carotti et al 13.
In subgroup B4, only one patient had 7 segments supplied by PPAA, all others had 14 segments, and yet none of them underwent definitive treatment. The mean TNPAI was 150.57 mm2/m2, with PPAAI smaller than their respective APCAI. The morphological characteristics were more important and significant in the choosing of the treatment. All patients were in the palliative treatment stage, and could evolve to palliative definitive or definitive, but the morphometric characteristics did not favor the definitive treatment 13.
In subgroup B5, only one patient underwent definitive treatment with one single procedure and had at least 14 pulmonary segments supplied by PPAA, with TNPAI of 128.50 and PPAAI greater than its APCAI. The other patients underwent palliative treatment, independently of their indices, showing that the morphological characteristics are more important than the morphometric ones in that subgroup.
Of the 40 patients in group B, only 2 underwent palliative definitive treatment and were coincidentally in subgroup B1, both with hypoplastic PPAA. Their TNPAI were 48.79 and 508.89. The latter had great APCA with signs of hypertension and irreversible pulmonary vascular disease, which led him to be considered to have no surgical option for definitive treatment.
It is worth noting that no difference existed between PPAAI and APCAI for the patients undergoing definitive treatment. For those in the palliative and palliative definitive stages, however, APCAI was greater, showing that when APCA predominates, the palliative treatment is more likely to be used.
Thus, independently of the didactical subgroup to which the patient may belong, it is clear that the morphometric measures may help in guiding the treatment. However, the characteristics of irrigation of the pulmonary segments by PPAA or APCA, or both, are mandatory for patient's management and should be analyzed for each patient individually, as already reported by other authors 14.
Overall mortality was 17.50%, and, in subgroup B1, 2 patients died, one with TNPAI of 48.79 and the other with TNPAI of 174.69. The first patient had PPAAI of 2.80, ie, extremely hypoplastic PPAA. Thus, after undergoing the Blalock-Taussig (BT) procedure on the right- and left-hand sides, the patient remained hypoxic. As the APCA had unfavorable anatomy, unifocalization was not possible, and the patient evolved with occlusion of the BT, dying due to hypoxia. In the second patient, a connection between the RV and the PPAA was performed with a PTFE tube; because the VSD was left opened, the patient died on the second postoperative day, due to low cardiac output.
In subgroup B2, one patient with a TNPAI of 236.27 died. The patient underwent bilateral transversal thoracotomy with bilateral unification 16 (one APCA on the left-hand side with the left pulmonary artery and 2 APCA on the right-hand side), ligature of one APCA on the right-hand side, and enlargement of the right ventricular outflow tract with bovine pericardium. Left BT and release of one of the ligated APCA were chosen to be performed. The patient died 19 hours after the procedure, due to hypoxemia.
In subgroup B3, 2 patients died; their TNPAI was 322.23 and 409.95. The first patient had BT on the right-hand side associated with unification of APCA with the left pulmonary artery and ligature of 2 APCA. The patient developed significant hypoxemia 48 hours after surgery. The cineangiocardiographic study showed a patent BT, which was confirmed during autopsy, which also evidenced a rarefied pulmonary arterial microcirculation with very thin-walled arterioles. The second patient had occlusion of the BT 2 months after surgery and evolved with hypoxemia. Angioplasty was performed at the site of the anastomosis, but without success. A new graft was used, and the PPAA were widened with autologous pericardium, but the patient died after 24 hours due to significant hypoxemia.
In subgroup B4, one patient with a TNPAI of 107.43 died. The patient had BT on the left-hand side and unification of one APCA with the left pulmonary artery, and evolved in the immediate postoperative period with occlusion of the graft, which was replaced. On the third postoperative day, however, the patient experienced hypoxemia and multiple organ failure.
In subgroup B5, the patient who died had a TNPAI of 295.66. The patient had a BT on the left-hand side and ligature of the APCA. The PPAA were extremely hypoplastic, and the patient developed septicemia (
The mean TNPAI of the patients who died was 227.86 and that of those who survived was 216.68, showing that the morphometric characteristics were not important. Morphology of the pulmonary tree is fundamental and should be analyzed for each patient, independently of the patient's subgroup.
Morphometric characteristics are important, but the morphology of the pulmonary vascular blood supply of the central pulmonary arteries and the aortopulmonary collateral arteries proved to be paramount in guiding surgical treatment, which should be handled in an individualized manner, independently of the didactical division of the patients into subgroups.
The palliative treatment predominated, and mortality showed no correlation with the morphometric characteristics.
Correspondece to Ulisses Alexandre Croti Rua Benjamin Constant, 4035/114 Cep 15015-600 - São José do Rio Preto, SP, Brazil E-mail:
Received for publication: 8/11/03
Accepted for publication: 2/11/04
English version by Stela Maris Costalonga