OBJETIVO: A reestenose intra-stent é a maior limitação das intervenções coronárias percutâneas. O carbeto de silício amorfo (SiC-a), substância antitrombótica e antiinflamatória capaz de reduzir a deposição de fibrina, plaquetas e leucócitos sobre o stent, apresenta potencial de prevenir a hiperplasia neo-intimal e a reestenose. MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado e tipo rótulo aberto comparando pacientes com doença coronariana tratados com e sem stents revestidos com o SiC-a, utilizando a angiografia quantitativa e o ultra-som intracoronário. Foram incluídos 100 pacientes (50 em cada grupo) a fim de mensurar o volume de hiperplasia neo-intimal intra-stent/extremidades. Como os stents comparados apresentavam extensões diferentes, o volume de hiperplasia foi analisado em valores absolutos (por paciente) e relativos (por milímetro de extensão do stent). Avaliaram-se ainda os eventos cardíacos maiores e os resultados da angiografia quantitativa. RESULTADOS: Os grupos apresentaram características de base semelhantes. Todos os pacientes foram tratados com sucesso. No 6° mês de evolução foram reestudados 94% dos casos dos dois grupos, obtendo-se ultra-som em 92%. O volume de hiperplasia neo-intimal absoluto foi significativamente maior nos tratados com os stents revestidos (51.2 DP 18.8 mm³ vs 41.9 DP 16.4 mm³; p=0.014), porém o relativo foi semelhante (2.9 DP 1.0 mm³/mm stent vs 2.5 DP 0.9 mm³/mm stent; p=0.108). A obstrução volumétrica da luz também foi similar (36.4 DP 11.1% vs 37.9 DP 10.9%; p=0.505). O diâmetro mínimo da luz (1.9 DP 0.7 mm vs 1.8 DO 0.6 mm; p=0.552), a reestenose (19.1% vs 17%; p>0.999) e a revascularização do vaso-alvo (16% vs 14%; p>0.999) não diferiram. CONCLUSÃO: Os stents revestidos apresentaram resultados clínicos, angiográficos e ultra-sonográficos similares aos controles.
Luiz Fernando Leite Tanajura; J. Eduardo M. R. Sousa; Amanda G. M. R. Sousa; Alexandre Abizaid; João Eduardo T. Paula; Mariano Albertal; Fausto Feres; Luiz Alberto P. Mattos; Rodolfo Staico; Ibraim M.F. Pinto
São Paulo, SP
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
A partir de meados da última década, o implante dos stents coronarianos tornou-se a técnica de revascularização percutânea mais utilizada em todo o mundo, em virtude de suas vantagens sobre as demais técnicas, em relação ao manejo de lesões-alvo complexas, no controle das complicações na sala de cateterismo e, em especial, pela redução da reestenose angiográfica e da revascularização do vaso-alvo na evolução clínica tardia1,2. No entanto, a reestenose intra-stent, causa comum de recidiva da angina e da necessidade de procedimentos adicionais de revascularização, continua a restringir os benefícios clínicos e econômicos advindos de sua utilização rotineira3,4.
Como os stents virtualmente eliminaram a retração elástica e o remodelamento crônico, mecanismos claramente implicados na fisiopatologia da reestenose após intervenções coronarianas percutâneas (ICP) com o balão ou as aterectomias, a causa básica da reestenose intra-stent é a hiperplasia neo-intimal5,6. Tentativas de preveni-la por meio de medicamentos administrados por via sistêmica mostraram-se infrutíferas2,4. Estudo recente associou significativamente os fenômenos trombóticos e inflamatórios às reobstruções após implante dos stents, o que não foi observado após o uso do balão7. Desta forma, o carbeto de silício amorfo (SiC-a), substância inativa capaz de implementar a hemo e biocompatibilidade das endopróteses, em razão de suas propriedades antitrombótica e antiinflamatória, seria potencialmente capaz de reduzir a proliferação neo-intimal e, em conseqüência, a reestenose intra-stent8,9. O objetivo do estudo CERAMIC (
Esta investigação foi prospectiva, randomizada e do tipo rótulo aberto.O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da nossa Instituição. Todos os pacientes selecionados assinaram o termo de consentimento. O estudo foi elaborado em setembro de 1999 e a randomização ocorreu entre fevereiro e outubro de 2000. As angiografias coronarianas tardias foram realizadas entre agosto de 2001 e junho de 2002.
Os critérios de inclusão foram: 1) pacientes de ambos os sexos, com idade
Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) grupo SiC-a - 50 casos tratados por um stent revestido pelo SiC-a (
As ICP foram realizadas pela técnica convencional de liberação ótima, com pré-dilatação. Nos casos de dissecções remanescentes ou cobertura incompleta da lesão-alvo, o protocolo permitia o implante de stents adicionais, preferencialmente iguais aos selecionados pela randomização.
A farmacologia adjunta consistiu de: 1) heparina não fracionada, na dose de 100UI/kg peso, administrada imediatamente antes do procedimento com o objetivo de atingir um tempo de coagulação ativado de 250s ou mais; 2) aspirina (200 mg/dia), iniciada pelo menos na véspera da intervenção e mantida indefinidamente; 3) clopidogrel (dose de ataque de 300 mg, seguida por 75mg/dia) ou ticlopidina (500 mg/dia), ambas com pré-tratamento mínimo de um dia e utilizadas por 30 dias, com controle do hemograma a cada 15 dias.
Após a alta hospitalar, os pacientes foram avaliados com 30 dias e seis meses de evolução. As angiografias coronarianas tardias foram programadas para ser realizadas a partir do 6º mês de evolução, ou antes, se clinicamente indicados. Nessa ocasião, todos os casos reestudados deveriam ser submetidos ao ultra-som intracoronariano. Qualquer revascularização adicional só poderia ser realizada em presença de isquemia miocárdica espontânea ou induzida.
As imagens angiográficas foram obtidas em múltiplas projeções, após administração intracoronariana de nitratos. Sempre foi selecionada para análise a projeção que apresentava o menor diâmetro mínimo da luz (DLM). Todos os dados foram analisados empregando-se o método de detecção automática de bordas. As variáveis foram mensuradas nas fases pré-implante, imediatamente pós-implante e na angiografia coronariana tardia. O DLM e a perda tardia da luz foram avaliados no segmento intra-stent e nas extremidades proximal e distal da endoprótese, considerando-se, respectivamente, a distância de 5,0 mm antes e após o stent. Definiu-se sucesso do procedimento como lesão residual < 10% (visual), associada a ausência de complicações maiores hospitalares (óbito, infarto e cirurgia de emergência) e a reestenose pelo critério binário clássico (estenose igual ou superior a 50%); as reobstruções foram classificadas de acordo com a proposta de Mehran e cols10.
Como os stents comparados apresentavam aspecto fluoroscópicos diferentes (o
A análise volumétrica foi realizada por meio do programa de computação
As extensões distintas das duas endopróteses também impossibiliaram que a análise do USIC fosse realizada de forma cega.
O objetivo primário da investigação foi mensurar o volume de hiperplasia neo-intimal no segmento que envolvia a endoprótese e as extremidades, aferido pelo USIC no sexto mês de evolução, e os secundários incluíram: 1) taxa de reestenose binária; 2) DLM e perda tardia da luz; 3) revascularização do vaso-alvo e da lesão-alvo; 4) eventos cardíacos maiores: óbito, infarto do miocárdio (com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) e quaisquer revascularizações adicionais realizadas na evolução clínica tardia.
O cálculo do tamanho da amostra foi feito pelo método descrito por Armitage e Berry11. Estimando a média do volume de hiperplasia neo-intimal dos casos tratados com o stent Bx Velocity® em 40 mm3, com desvio padrão de 20 mm3, média similar à aferida com este modelo no estudo RAVEL12, calculou-se que seriam necessários pelo menos 33 pacientes em cada grupo para detectar uma redução de 30% ou mais deste valor nos pacientes tratados com os stents revestidos com o SiC-a, com poder do teste de 80%, hipótese monocaudal e nível de significância de 0,05. Prevendo-se eventuais perdas de seguimento e/ou recusa dos pacientes em serem submetidos ao estudo angiográfico tardio, optou-se por incluir 50 casos em cada grupo.
Os dados quantitativos foram expressos como média e desvio padrão (DP), enquanto os qualitativos, freqüências absolutas e percentagens. A comparação entre as variáveis quantitativas foi feita por meio do teste t de Student; medidas que não apresentassem distribuição normal foram analisadas pelo teste não paramétrico de Mann-Whiteney. As variáveis qualitativas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado com correção de continuidade ou pelo teste exato de Fisher, quando necessário. As avaliações foram feitas pelo princípio da intenção de tratar.
Os grupos não apresentaram diferenças significativas em relação às principais variáveis clínicas e angiográficas (
Todos os 100 pacientes foram tratados com sucesso do procedimento sem necessidade da administração de inibidores da glicoproteína IIb IIIa. Obteve-se revascularização completa em 32(64%) pacientes tratados com os stents revestidos e em 37(74%) controles (p=0,387). Stents com diâmetro de 3,5mm foram implantados na maior parte dos casos (56% vs 54%; p>0,999). A necessidade do implante de endopróteses de forma não planejada foi rara e semelhante nos dois grupos (2% vs 4%; p>0,999), perfazendo um total de 51 (SiC-a) e 52 (controle) stents utilizados. A extensão média do segmento arterial coberto pelos stents também foi similar (17,7 DP 4,0mm vs 16,7 DP 4,3mm; p=0,231).
Não foram observados eventos na fase hospitalar e no 1º mês de evolução; também não ocorreram casos de trombose aguda ou subaguda.
Todos os pacientes foram avaliados no 6º mês de evolução, em um período de tempo semelhante (6,1 meses versus 6,0 meses; p=0,691). Os eventos cardíacos maiores mostraram-se infrequentes e semelhantes em ambos os grupos. Houve um óbito no grupo SiC-a (morte súbita, no 3º mês de evolução). Apenas um dos 15 pacientes que necessitou procedimentos adicionais de revascularização foi operado (grupo SiC-a), em decorrência de reestenose difusa proliferativa da porção proximal da artéria descendente anterior. Obteve-se sucesso do procedimento em todos os 14 casos tratados por meio de nova ICP. As revascularizações da lesão-alvo (14% vs 14%) e do vaso-alvo (16% vs 14%; p>0,999) também foram semelhantes. Não ocorreram eventos adversos não cardiovasculares sérios.
No 6º mês de evolução, 47(94%) casos de cada grupo foram submetidos à angiografia coronariana de controle. Detectou-se reestenose em 9 (19,1%) pacientes do grupo SiC-a e em 8 (17,0%) do grupo controle (p>0,999). As morfologias focais (44,4% vs 50,0%; p>0,999) e difusas (56,6% vs 50,0%; p>0,999) foram observadas de forma semelhante.
A
O USIC foi realizado em 46(92%) pacientes de ambos os grupos. Não foi possível estudar um caso de cada grupo, em decorrência de dificuldades anatômicas, que impossibilitaram o avanço do cateter de ultra-som. Dos 92 ultra-sons realizados, apenas um exame não se mostrou adequado para análise (grupo controle), por problemas de gravação, analisando-se 46 e 45 exames, respectivamente, nos grupos SiC-a e controle,.
O volume de hiperplasia neo-intimal absoluto foi significativamente maior nos pacientes que receberam stents revestidos (51,2 DP 18,8 mm3 versus 41,9 DP 16,4 mm3; p=0,014), não confirmado pela mensuração em valores relativos (2,9 DP 1,0 mm3/mm stent versus 2,5 DP 0,9 mm3/mm stent; p=0,108). A obstrução volumétrica da luz também não apresentou diferenças significativas (36,4 DP 11,1% vs 37,9 DP 10,9%; p=0,505). A análise volumétrica realizada nas extremidades proximal e distal das endopróteses demonstrou resultados similares entre os dois grupos, excluindo a possibilidade de efeito das bordas (
Esta investigação demonstrou que o revestimento de stents coronarianos com o SiC-a não reduziu a hiperplasia neo-intimal, mensurada pelo USIC, após procedimentos percutâneos eletivos, em grupo de pacientes abrangendo, praticamente, todas as formas clínicas de apresentação da doença coronariana. Em conseqüência, a reestenose binária também não foi influenciada e nem as variáveis clínicas (revascularização do vaso e da lesão-alvo) e angiográficas (perda tardia da luz e diâmetro mínimo da luz) a ela associadas.
A reestenose intra-stent restringe os benefícios tardios das ICP3,4,13, especialmente por ser a maior causa das revascularizações adicionais no 1º ano de evolução. A hiperplasia neo-intimal, mecanismo patogenético da reestenose intra-stent, origina-se de múltiplos fatores, dentre os quais, as reações trombóticas e inflamatórias, conseqüentes ao dano causado na parede vascular pela angioplastia14,15. Inoue e cols.9, comparando casos eletivos tratados com stent e com balão, associaram significativamente a perda tardia da luz e a reestenose intra-stent aos fenômenos trombóticos e inflamatórios, o que não ocorreu nas recidivas após uso do balão. Essas observações fortaleceram hipóteses prévias16, segundo as quais o trombo funcionaria como uma fonte praticamente inesgotável de fatores de crescimento, predispondo as recidivas.
Como nenhum medicamento antitrombótico ou antiproliferativo, administrado por via sistêmica, mostrou-se capaz de prevenir o seu aparecimento, outras alternativas terapêuticas têm sido investigadas16-18.
Uma das linhas de pesquisa é o revestimento dos stents utilizando substâncias inativas, como o SiC-a, material semicondutor de eletricidade, que lhe confere potente ação antitrombótica8,9,16-18. Estudos experimentais demonstraram que, nas superfícies metálicas, a trombose inicia-se pela transferência de íons do fibrinogênio para o metal 8,17. Por impedir ou dificultar essas reações, esta substância apresenta potencial de reduzir a trombose arterial em biometais9,17. Assim, implementando a bio e hemocompatibilidade das endopróteses, o SiC-a poderia interferir favoravelmente na cascata de reações orgânicas que gera a hiperplasia neo-intimal e a reestenose, reduzindo-as10,11,19.
Recentemente, Monink e cols.9 ratificaram a superior bio e hemocompatibilidade do SiC-a, utilizando um modelo experimental de circuito fechado que mimetizava a circulação sangüínea, constituído por silicone e acionado por uma bomba tipo rolete, avaliaram-se stents revestidos com SiC-a, recobertos com heparina e convencionais, de aço inoxidável. Por meio de imunofluorescência mensuraram-se, em cada tipo de prótese, as ligações dos antígenos dos receptores da glicoproteína IIIa (de adesão plaquetária) e CD 11B (de adesão dos leucócitos). Ambas as mensurações demonstraram reduções significativas dos dois antígenos nos stents revestidos pelo SiC-a, quando comparados aos demais, confirmando o potencial antitrombótico e antiinflamatório desta substância.
Este estudo não comprovou essa hipótese. Os resultados das principais variáveis clínicas, angiográficas e ultra-sonográficas não demonstraram vantagem significante dos stents revestidos em relação aos convencionais; as duas endopróteses também não apresentaram efeitos nas bordas.
Ao contrário do esperado, os casos tratados com os stents revestidos apresentaram aumento significante do volume absoluto de hiperplasia intimal, provavelmente em decorrência da maior extensão destas próteses, uma vez que o cálculo do volume é feito pela soma das áreas a cada milímetro de sua extensão. A hipótese de igualdade entre os dois tratamentos nos pareceu comprovada pelos resultados do volume relativo, que não apresentou diferença significativa, e, mais especificamente, pelo fato da obstrução do volume da luz, variável que corrige eventuais distorções associadas ao comprimento do stent, ter sido similar.
A experiência clínica com o revestimento de stents com o SiC-a ainda é limitada. A literatura registra apenas experiências isoladas, sem angiografia coronariana de controle sistemática na evolução, dificultando uma avaliação precisa do seu potencial17-20. Apenas o estudo TRUST21, recentemente publicado, no qual foram comparados stents revestidos com este material frente a diversas endopróteses convencionais, na vigência de angina instável IIB e IIIB da classificação de Braunwald, mostrou resultados sugestivos de redução significativa nos eventos cardíacos maiores em seis meses, porém apenas no subgrupo que evoluía com angina instável IIIB (5.8% vs 15.3%; p=0.049), o que não foi constatado nos demais casos. A grande restrição feita a esses resultados foi tratar-se de subanálise do estudo, o que torna esse achado potencialmente casual.
Em nosso estudo, os resultados do grupo controle (
Foram limitações: 1) além do aspecto revestimento, outra diferença relevante entre os stents comparados neste estudo foi a espessura das hastes, superior no
Em conclusão, nos pacientes tratados por meio de stents revestidos pelo SiC-a não foram observadas vantagens clínicas, angiográficas ou nos resultados do USIC, em comparação com os stents convencionais. Entretanto, os resultados similares observados entre os grupos tornam este modelo uma alternativa válida em pacientes cujos perfis clínico e angiográfico assemelhem-se aos do nosso estudo.
Endereço para correspondência Dr. Luiz Fernando Leite Tanajura Rua Caiubi, 324/71 Cep 05010-000 – São Paulo – SP E-mail -
Enviado para publicação em 24/06/2004
Aceito em 15/09/2004
OBJECTIVE: In-stent restenosis remains a major limitation following coronary stent implantation. Amorphous silicon-carbide (a-SiC) coating has been shown to improve stent biocompatibility, therefore, reducing local inflammation and thrombus generation. Due to the latter, a-SiC coating might have an impact on the prevention of neointimal hyperplasia (NIH) and restenosis. METHODS: This prospective, randomized, open-label trial compared a-SiC-coated (group A) versus uncoated (group B) stent implantation in de novo lesions. We included 100 patients (50 patients in each group) and the primary end-point was in-stent volume of NIH measured by intravascular ultrasound. RESULTS: All patients underwent successful stent deployment. Although absolute NIH volume was greater in A (51.2 mm³ SD 18.8 mm³ versus 41.9 mm³ SD 16.4 mm³; P = 0.014), relative (divided per mm of stent length) NIH volume was similar (2.9 mm³/mm stent SD 1.0 mm³/mm stent versus 2.5 mm³/mm stent SD 0.9 mm³/mm stent; P = 0.108). Late loss, restenosis, and major adverse cardiac events (MACE) were similar. CONCLUSION: A-SiC-coated stents did not reduce either NIH or MACE at long-term follow-up.
Randomized intravascular ultrasound comparison between endoprostheses with and without amorphous silicon-carbide
Luiz Fernando Leite Tanajura; J. Eduardo M. R. Sousa; Amanda G. M. R. Sousa; Alexandre Abizaid; João Eduardo T. Paula; Mariano Albertal; Fausto Feres; Luiz Alberto P. Mattos; Rodolfo Staico; Ibraim M.F. Pinto
São Paulo, SP - Brazil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
The superiority of coronary stent implantation over percutaneous transluminal balloon angioplasty in virtually all lesion subsets has led to the wide use of stents for the percutaneous treatment of coronary lesions 1,2. However, in-stent restenosis remains as a major limitation 3,4.
Recent data suggest that neointimal proliferation, the cornerstone of in-stent restenosis 5,6, is related to the presence of thrombus and degree of inflammation at the stent site7. A potential approach for the prevention of neointimal proliferation is the use of amorphous silicon-carbide (a-SiC), an inactive substance known to have antithrombotic and anti-inflammatory properties 8,9. By coating stents with a-SiC, hemo- and biocompatibility of stent prostheses is enhanced, potentially reducing neointimal proliferation.
Therefore, the purpose of the CERAMIC trial (randomized intravascular ultrasound Comparison between EndopRostheses with and without AMorphous sIlicon-Carbide for the prevention of coronary restenosis) was to determine whether a-SiC-coated stents prevent intrastent neointimal proliferation in humans.
The study was performed according to the Declaration of Helsinki. The study protocol was approved by the institutional ethical committee. Informed consent was obtained from each patient before enrollment.
The criteria for enrollment included the following: a single symptomatic or ischemia-driven
Patients were randomized to either a-SiC-coated Teneo (Biotronik, Germany, group A) or bare Bx Velocity (Cordis, United States of America, group B) stent implantation. Teneo is a 316L stainless steel balloon-expandable tubular-slotted stent with a strut thickness of 0.08 mm and coated with a-SiC. The coating process with a-SiC is carried out by a plasma-enhanced chemical vapor deposition technique, which results in an a-SiC coating thickness of 0.08 mg. All Teneo stents were 15 or 20 mm in length and 3.0 or 3.5 mm in diameter, whereas all Bx Velocity stents used were 13 or 18 mm in length and 3.0 or 3.5 mm in diameter.
Stent implantation was performed using the conventional technique after balloon predilatation. Postdilatation was performed if necessary. Periprocedural intravenous heparin was given to maintain an activated clotting time >250 seconds, and all patients received aspirin (200 mg once daily) and clopidogrel (300 mg loading dose followed by 75 mg once daily) or ticlopidine (250 mg twice daily) for one month.
Clinical information was collected 30 days, 3 months, and 6 months after the procedure. Angiographic and intravascular ultrasound (IVUS) follow-ups were performed at the 6-month visit. Major adverse cardiac events (MACE) were defined as death, myocardial infarction, target vessel repeat percutaneous coronary intervention, or coronary artery bypass grafting.
Pre- and postprocedural as well as follow-up angiographic data were analyzed offline using the Cardiovascular Angiographic Analysis System (CASS II, Pie Medical Imaging, Maastricht, The Netherlands) as described elsewhere. Following an intracoronary nitrate bolus, the angiographic view with the worst luminal diameter was selected for the analysis. IVUS images were acquired using motorized pull-back at a constant speed of 0.5 mm/s. Three segments were selected for angiographic and volumetric IVUS analysis: the stented segment and 2 edge segments that were axially 5 mm proximal and distal to the stent margins. IVUS volumetric analysis was performed with commercially available software (Echoplaque, Indec Systems, USA)
In an attempt to correct for occasional differences in stent length deployed between groups, not only absolute but also relative (per millimeter stent length) neointimal hyperplasia (NIH) volume was calculated. Volume obstruction was defined as the ratio of the volume of NIH to the volume of the stent, multiplied by 100.
The primary end-point was neointimal proliferation assessed by IVUS at 6-month follow-up catheterization. Secondary endpoints were 1) binary restenosis rate; 2) minimal luminal diameter (MLD) at 6-month follow-up angiography and late loss; 3) MACE at 6-month follow-up.
The size of the patient group required to test the hypothesis was calculated by the method already described by Armitage et al 10. The expected NIH volume as measured by IVUS following Bx Velocity is 40.0 mm3, with a standard deviation (SD) of 20.0 mm3, a value that was determined by previous observations at six-month follow-up of patients who had received Bx-Velocity® stents. To detect a 30% reduction in NIH volume with a-SiC-coated stent treatment with 80% power at a 2-sided type I error rate (alpha) of 0.05, it was calculated that at least 34 patients in each group were necessary.
All statistical analyses were undertaken using SPSS (SPSS UK Ltd, Surrey, UK). Continuous variables are expressed as mean (SD) and were compared by the unpaired Student
As shown in
All patients underwent successful stent implantation. No significant differences in postprocedural MLD or acute gain were found between groups. Stent size most commonly deployed was 3.5 mm (56% and 54%, for group A and B, respectively). Stent length was similar between groups (17.7 mm SD 4.0 mm versus 16.7 mm SD 4.3 mm; P = 0.231). Only 2% of the patients from the coated group, and 4% of the controls required additional stent implantation. No major in-hospital complications occurred.
No events occurred at 30 days. All patients underwent clinical follow-up at 6 months after catheterization. MACE rates were not significantly different between groups (20% versus 16%; for group A and B, respectively, P = 0.795). Target lesion revascularization was also similar between groups (14% for both groups). In group A, one patient suffered sudden death 3 months following stenting, whereas one in group A and 2 patients in group B suffered an acute myocardial infarction. Repeat target vessel revascularization was necessary in 16% and 14% of the patients (group A and B, respectively; P = 1.000). Only one patient (group A) required surgical revascularization due to a long proliferative in-stent restenosis of the left descending coronary artery.
At 6-month follow-up, 94% (n=47) of the cases in each group underwent angiographic assessment. No significant differences existed in in-stent restenosis rates [9 (19.1%) versus 8 (17.0%), for group A and B, respectively; P = 1.000]. In addition, the restenosis pattern was also similar: focal (44.4% group A versus 50.0% in group B; P = 1.000) and diffuse (56.6% group A versus 50.0% in group B; P = 1.000).
As
A total of 92% (n=46 and 45 for group A and B, respectively) of the patients in each group underwent IVUS assessment at 6-month follow-up.
Although absolute NIH volume was significantly higher in the coated group (51.2 mm3 SD 18.8 mm3 versus 41.9 mm3 SD 16.4 mm3; P = 0.014), no differences existed in relative NIH volume between the groups (2.9 mm3/mm stent SD 1.0 mm3/mm stent versus 2.5 mm3/mm stent SD 0.9 mm3/mm stent, for group A and B; P = 0.108). Volume obstruction was also similar between groups (36.4% SD 11.1% in group A versus 37.9% SD 10.9% in group B; P = 0.505). Moreover, proximal and distal edge volumes were not different between groups (
The occurrence of in-stent restenosis limits long-term results following percutaneous interventions 3,4,11. In the ARTS trial,11 which compared surgical versus percutaneous revascularization in a multivessel diseased population, no significant differences in death, stroke, or myocardial infarction were found at long-term follow-up. However, one-year repeat revascularization rates were much higher in the nonsurgical group (21% versus 4%; P < 0.001), mostly due to in-stent restenosis. In addition, despite the economical advantage observed in that study by selecting a percutaneous approach, this advantage narrowed down considerably at long-term follow-up when compared with that in the in-hospital phase.
Recent data suggest that neointimal proliferation is strongly related to the degree of inflammation and thrombus generated at the stent site 12,13. In a clinical study utilizing the immunofluorescence technique 9, local coronary artery wall changes were evaluated following balloon and stent implantation. In that study, late loss and restenosis rates were associated with thrombus formation and inflammation, only after stent implantation. In addition, several studies have reported that organized thrombus serves as a nidus for cytokine and growth factor release, which contribute to the process of neointimal formation 12-14.
So far, the use systemic antithrombotic or antiproliferative drugs has not consistently been shown to be efficacious in preventing neointimal proliferation 15,16. Due to the latter, a new alternative therapeutic approach has emerged, the utilization of inert substances like a-SiC, an amorphous ceramic semiconductor material as stent coating, in an attempt to reduce the stent metallic thrombogenic predisposition 16. This material prevents electron transfer usually taking place from the stainless steel to circulating peptides, especially fibrinogen 8,9. When electron transfer occurs, fibrinogen changes its tertiary structure, which accelerates thrombus formation. Indeed, in vitro data have confirmed this hypothesis 9. Moreover, immunofluorescence studies have also established its anti-inflammatory potential. Thus, by improving stent bio- and hemocompatibility, a-SiC coating could interfere with the organic reaction cascade that leads to NIH 8,9,16. In the present study, the use of a-SiC-coated stents did not reduce either neointimal growth or revascularization rates at 6-month follow-up. In addition, IVUS analysis at the edges was also similar between groups. Up until now, scant data were available regarding a-SiC-coated stents. Although single center experience with a-SiC-coated stents has been reported, the lack of angiographic follow-up in those reports precludes any definitive conclusion 16-19. In the TRUST study 20, patients with unstable angina were randomized to a-SiC-coated or uncoated stent implantation, showing a reduction in target vessel revascularization at 6-month follow-up only in patients with unstable angina class IIIB (4.7% versus 15.3%). In our study, where the predominant clinical presentation was stable angina, the latter results were not reproduced.
Regarding the control group, late loss (about 1.0 mm) and NIH (about 40.0 mm3) values were similar to those of the RAVEL bare stent group 21. However, higher binary restenosis (26.6% versus 17.0%) and target-vessel revascularization (22.8% versus 14.0%) rates were found in the RAVEL control group when compared with ours. The latter might be due to a greater proportion of patients with diabetes (22.0% versus 14.0%) and lower preprocedural reference diameter values (2.6mm versus 2.8 mm) in RAVEL, which increase the risk for development of in-stent restenosis 15,22.
Another significant difference between the 2 groups was the degree of strut thickness, which is higher in the Bx Velocity® group. A recent study 23 comparing stents with different strut thicknesses showed that higher strut thickness, using as a model the Bx Velocity® stent, was associated with greater restenosis and revascularization rates when compared with thinner strut stents. The latter might be due to greater endothelial damage.
Limitations - As mentioned above, a major difference between the 2 stent groups besides the a-SiC coating was the strut thickness. Nevertheless, in spite of the latter, no differences in NIH occurred. In addition, because patients with complex lesions were excluded, no conclusions could be drawn regarding the performance of the a-SiC-coated stent in that patient subgroup. Although MACE rates were similar between the 2 groups, we can not conclude that these 2 stents are clinically similar due to the size of the study population.
In conclusion, the results of the CERAMIC trial indicate that the a-SiC-coated stent in this broad, comprehensive population was not superior to the bare stent as far as the long-term clinical, angiographic, and IVUS findings are concerned.
Correspondence to Luiz Fernando Leite Tanajura Rua Caiubi, 324/71 Cep 05010-000 São Paulo - SP - Brazil E-mail:
Received for publication: 06/24/04
Accepted for publication: 09/15/04