OBJETIVO: Descrever nova técnica para a reparação de áreas cruentas resultantes de infecção e deiscência de esternotomia na cirurgia cardíaca em seis mulheres que, além de área cruenta extensa na região esternal, haviam sido submetidas a uma primeira reintervenção com recidiva. MÉTODOS: É descrita a técnica cirúrgica utilizada baseada em retalho triangular composto de pele e tecido mamário com base no sulco inframamário inferior, transposto para a área cruenta a fim fornecer uma cobertura de tecido bem vascularizado. RESULTADOS: São discutidos os diversos tratamentos da fase aguda e também de reconstrução nas deiscências de região esternal. CONCLUSÃO: Este retalho preenche as necessidades em relação às dimensões da perda de tecido da área cruenta além de fornecer uma maior proteção contra infecção a uma área que, pela deiscência ocorrida, permaneceu por certo tempo exposta.
São Paulo, SP
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo
A esternotomia mediana foi descrita, pela primeira vez, em 1957, como via de acesso na cirurgia cardíaca sendo desde então largamente utilizada. A deiscência desta incisão está associada a altos índices de morbi-mortalidade.
Em 1976, Lee e cols.1 descreveram o uso do grande omento para a cobertura desta falha mediastinal e, pouco depois, Jurkiewicz e cols.2 descreveram a utilização de retalhos musculares. O uso destes tipos de retalhos favoreceu a reparação mais precoce das áreas cruentas e uma significativa redução dos índices de infecção crônica por acrescentar tecido vascularizado.
A conduta de desbridamento associado à utilização precoce e agressiva de antibióticos e, quando necessário, o uso de retalhos tem sido a base da terapêutica nos casos de deiscência de esternotomia nestes últimos 20 anos, reduzindo drasticamente os índices de morbi-mortalidade 3-6.
A maioria das deiscências pode ser corrigida apenas com a ressutura das bordas após a melhora das condições dos tecidos envolvidos. Entretanto existem situações em que isto não é possível devido a perda de tecidos ou quando existe grande tensão exercida sobre a sutura final.
A indicação do tipo de retalho está relacionada à alteração presente. A discussão sobre a preferência entre um retalho muscular ou músculo-cutâneo e um retalho cutâneo está baseada na vascularização de cada um. Um tecido bastante irrigado poderia favorecer a erradicação da infecção e aumentar a vitalidade dos tecidos envolvidos, favorecendo uma estabilização mais rápida do processo infecioso e cicatricial.
Entretanto, como observamos em 19817,8, ao estudar o resultado dos diferentes tipos de retalhos para o tratamento de úlceras por pressão, os retalhos cutâneos ou ainda compostos com outros tecidos podem ter a mesma eficácia dos retalhos musculares e, eventualmente, proporcionar um resultado estético melhor e mais efetivo. Os retalhos musculares seriam então uma opção no caso de recidivas.
Neste artigo apresentamos uma nova técnica na reconstrução de região esternal com retalhos compostos de tecido mamário em mulheres que obtiveram um resultado efetivo com menor morbidade e melhor qualidade que os retalhos musculares.
Em 2001 foram realizadas 1445 cirurgias cardíacas por via esternal, sendo que 66 apresentaram infecção na região esternal e 15 acometimento de mediastino. Apresentaram deiscência parcial ou total da esternotomia 24 pacientes, que tiveram de ser ressuturados. Oito apresentaram recidiva da deiscência, sendo que em 6 foi utilizada a técnica de retalho composto de tecido mamário e nos dois restantes, utilizado o retalho de avanço músculo-cutâneo de músculo peitoral maior.
Um retalho triangular de base proximal é demarcado na base da mama no sulco inframamário em contigüidade com a área cruenta. A base do retalho deve ter as mesmas dimensões da base da falha esternal e a altura igual ou maior que a área cruenta (
O procedimento pode ser bilateral de acordo com as dimensões da área cruenta.
Dos 6 casos operados, dois foram submetidos a procedimento bilateral. Dois pacientes apresentaram áreas de necrose superficial na extremidade distal do retalho de no máximo 1 cm, com cicatrização espontânea e sem alteração do resultado final. Não ocorreram deiscências (
As complicações da esternotomia dependem da técnica cirúrgica empregada bem como das condições gerais do paciente. Ocorrem com maior freqüência em portadores de hipertensão arterial, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes e doenças renais, aumentando a morbi-mortalidade desses pacientes. Algumas situações clínicas são consideradas de maior risco, como o tabagismo, reoperações e um longo período de permanência em terapia intensiva9,10.
Este tipo de paciente freqüentemente apresenta importantes alterações hemodinâmicas e, quando necessária a cobertura da área cruenta esternal, torna-se importante a opção pelos procedimentos de menor risco e que com garantia de maior viabilidade dos tecidos envolvidos.
Após a descrição dos primeiros retalhos músculo-cutâneos e musculares para o tratamento das deiscências de esternotomia2-4,11, estes retalhos passaram a ser largamente utilizados e os retalhos cutâneos foram preteridos devido ao conceito da necessidade de um retalho altamente vascularizado. Não há dúvida que o músculo ou o grande omento, quando utilizado como vetores de vascularização, pode fornecer uma segurança maior12,13, principalmente nos pacientes de risco elevado. Entretanto, como já foi revisto no tratamento das úlceras de pressão, muitas vezes um retalho cutâneo de dimensões adequadas e com boa vascularização pode ser muito mais efetivo e seguro que um retalho complexo7.
Nas ressuturas da esternotomia, as dificuldades de abordagem da parte superior e inferior da incisão envolvem características e condutas distintas. Na porção superior da esternotomia, as bordas são mais facilmente aproximadas e podem ter a vascularização aumentada pela inclusão do músculo peitoral maior no retalho avançado. Este músculo, ao ser liberado, ajuda a preencher a área cruenta central.
Por outro lado, o tratamento da porção inferior da incisão esternal apresenta maiores dificuldades devido a ausência de músculos contíguos disponíveis, que possam ajudar a aumentar a vascularização dos retalhos de pele descolados e avançados. A necrose de bordas com perda de substancia dificulta ainda mais o procedimento. Nos casos mais graves têm sido utilizados os retalhos músculo-cutâneos do músculo reto abdominal e do músculo grande dorsal ou ainda o omento. Entretanto estas cirurgias são extensas e com uma possibilidade maior de complicações, sobretudo em pacientes com alterações circulatórias14. Por sua vez, o retalho de tecido mamário que utilizamos, apresenta um aporte vascular importante e o procedimento cirúrgico para a sua obtenção é pouco agressivo e com menor morbidade. O retalho interposto na porção inferior da deiscência favorece a aproximação das bordas sem tensão na sutura final.
A base do retalho descrito está localizada numa região com pedículos arteriais e, se a sua altura for compatível com as dimensões da base, este retalho será bastante seguro. A quantidade de tecido mamário disponível pode preencher a reentrância resultante da necrose dos tecidos na área esternal, propiciando um aporte nutricional para os tecidos em especial ao esterno, às vezes, já expostos há muito tempo.
Embora seja um retalho limitado a quem tem tecido mamário suficiente, deve ser escolhido como primeira opção em pacientes do sexo feminino com deiscência de esternotomia, deixando os retalhos músculo-cutâneos e o retalho de omento para situações clínicas mais complexas. As seqüelas estéticas deste tipo de retalho são mínimas e bem toleradas pelas pacientes, devido à idade mais avançada e a presença de ptose mamária.
Endereço para correspondência Jaime Anger Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 3889 Cep 01401-001 – São Paulo – SP E-mail:
Recebido para Publicação em 28/11/2003
Aceito em 05/05/2004
OBJECTIVE: To describe a new technique for repairing recalcitrant wounds resulting from infection and dehiscence in sternotomy of cardiac surgery in 6 women, who had an extensive raw area in the sternal region and had undergone a previous reintervention with relapse. METHODS: The surgical technique used was based on a triangular flap composed of skin and breast tissue with a base in the inframammary crease, which was transposed to the raw area to provide coverage with vascularized tissue. RESULTS: The several treatments of the acute phase are discussed, as are the techniques for reconstructing dehiscences of the sternal region. CONCLUSION: That flap composed of skin and breast tissue fulfills the needs regarding the dimensions of tissue loss in the raw area, in addition to providing greater protection against infection to an area that, due to the dehiscence, remained exposed for a longer period.
Use of a flap composed of skin and breast tissue for repairing a recalcitrant wound resulting from dehiscence of sternotomy in cardiac surgery
Jaime Anger; Pedro Silvio Farsky; Vivian Lerner Amato; Cely Saad Abboud; Antonio Flávio Sanches de Almeida; Renato T. Arnoni; Jarbas Jackson Dinkhuysen; Paulo P. Paulista
São Paulo, SP - Brazil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo
Median sternotomy was first described in 1957 as an access route for cardiac surgery. Dehiscence of that incision has been associated with high indices of morbidity and mortality.
In 1976, Lee et al 1 reported the use of the great omentum for covering that mediastinal flaw. A little later, Jurkiewicz et al 2 reported the use of muscular flaps, which favored the earlier repair of raw areas and a significant reduction in the indices of chronic infection because it added vascularized tissue.
Debridement associated with early and aggressive use of antibiotics and, when necessary, the use of flaps has been the basis of the therapy in cases of dehiscence of sternotomy for the past 20 years, reducing drastically the indices of morbidity and mortality 3-6.
Most dehiscences may be corrected only with resuture of the borders after an improvement in the conditions of the tissues involved. However, sometimes that is not possible due to tissue loss or when great tension is exerted in the final suture.
The type of flap should be chosen according to the change present. The discussion about choosing a muscular or musculocutaneous flap or a cutaneous flap is based on the vascularization of each flap. A very well irrigated flap could favor the eradication of infection and increase the vitality of the tissues involved, favoring a more rapid stabilization of the infection and healing process.
However, in 1981, some studies 7,8 about the use of different types of flaps for the treatment of pressure ulcers reported that cutaneous flaps or those composed of other tissues may have the same efficacy of muscular flaps, and eventually, provide a better and more effective esthetic result. Therefore, muscular flaps can be an option in cases of relapse.
This study presents a new technique for reconstructing the sternal region with flaps composed of breast tissue in women. The result was effective, with lower morbidity and better quality than those of muscular flaps.
In 2001, 1445 cardiac surgeries were performed through sternal access, 66 of which evolved with infection in the sternal region and 15 with mediastinal impairment. Twenty-four patients had partial or total dehiscence of the sternotomy and had to be resutured. Eight had relapse of the dehiscence, and in 6 the technique of the breast tissue flap was used. In 2 other patients, the musculocutaneous flap of the greater pectoral muscle was used.
A triangular flap with a proximal base is demarcated in the base of the breast in the inframammary crease in contiguity with the raw area. The base of the flap must have the same dimensions as the base of the sternal flaw and the height must be equal to or greater than that of the raw area (
The procedure can be bilateral, according to the dimensions of the raw area.
Of the 6 patients operated on, 2 underwent the bilateral procedure. Two patients had areas of superficial necrosis in the distal extremity of the flap of at most 1 cm, which healed spontaneously, without changes in the final result. No dehiscences occurred (
The complications of sternotomy depend on the surgical technique used, as well as on the general conditions of the patient. They occur more often in patients with arterial hypertension, obesity, chronic obstructive pulmonary disease, diabetes, and renal diseases, increasing their morbidity and mortality. Some clinical situations are considered of greater risk, such as smoking, reoperations, and a long length of stay in the intensive care unit 9,10.
This type of patient frequently has significant hemodynamic changes, and, when coverage of the sternal raw area is necessary, lower risk procedures allowing greater viability of the tissues involved are required.
After the description of the first musculocutaneous and muscular flaps for the treatment of dehiscences of sternotomy 2-4,11, those flaps began to be widely used and the cutaneous flaps were abandoned, because of the concept of the need for highly vascularized flaps. The muscle or great omentum, when used as vectors of vascularization, may provide greater safety 12,13, mainly in high-risk patients. However, as already seen in the treatment of pressure ulcers, many times a cutaneous flap of adequate dimensions and good vascularization may be more effective and safer than a complex flap 7.
In resutures of sternotomy, the difficulties of approaching the superior and inferior portions of the incision involve distinct characteristics and management. In the superior portion of the sternotomy, the borders are more easily approximated and may have the vascularization increased by the inclusion of the greater pectoral muscle in the advanced flap. That muscle, when released, helps to fill the central raw area.
On the other hand, the treatment of the inferior portion of the sternal incision poses greater difficulties due to the absence of available contiguous muscles, which may help in increasing vascularization of the advanced and released cutaneous flaps. The necrosis of the borders with substance loss hinders the procedure even more. In the most severe cases, musculocutaneous flaps of the rectus muscle of the abdomen and of the great dorsal muscle, or even the omentum have been used. However these surgeries are extensive and have a greater chance of complications, mainly in patients with circulatory changes 14. The breast tissue flap that we use has a significant vascularization, and the surgical procedure for its obtainment is less aggressive and has lower morbidity. The flap interposed in the inferior portion of the dehiscence favors the approximation of the borders without tension in the final suture.
The base of the flap described is located in a region with arterial pedicles, and if its height is compatible with the dimensions of the base, that flap will be very safe. The amount of breast tissue available may fill the cavity resulting from tissue necrosis in the sternal area, providing nutritional supply for the tissues, especially to the sternum, sometimes exposed for a long time.
Although the flap is limited to patients with sufficient breast tissue, it should be the first choice in female patients with dehiscence of the sternotomy, leaving the musculocutaneous flap and the omentum flap for more complex clinical situations. The esthetic sequelae of that type of flap are minimum and well tolerated by patients, due to their more advanced age and presence of mammary ptosis.
Correspondence to Jaime Anger Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 3889 01401-001 São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received for publication: 11/28/2003
Accepted for publication: 05/05/2004
English version by Stela Maris Costalonga