OBJETIVO: Avaliar a morbimortalidade de homens e mulheres submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada e os fatores relacionados às diferenças eventualmente encontradas. MÉTODOS: Análise comparativa de 2032 pacientes, 1402 (69%) homens e 630 (31%) mulheres submetidos consecutivamente à cirurgia, de janeiro 1999 a dezembro 2002. RESULTADOS: As mulheres apresentaram idade média mais elevada, maior número de fatores de risco e taxas de angina instável. Enxertos com artéria torácica interna foram mais freqüentemente usados nos homens, 85,6% vs. 78,3%, p<0,001. Não houve diferenças nas taxas de complicações pós operatórias, exceto as infecções, mais freqüentes nas mulheres. A mortalidade hospitalar foi de 4,1% e 6,3%, para homens e mulheres respectivamente, p=0,026. Na análise multivariada o sexo feminino não foi identificado como fator prognóstico independente para óbito, assim como o uso de enxertos com artéria torácica não foi também isoladamente identificado como fator protetor, porém a interação sexo-artéria torácica interna foi significativa; foram ainda selecionados, idade (OR 1,03; [IC] 95% 1,01 a 1,06; p=0,004), insuficiência renal no pré-operatório (OR 1.82; [IC] 95% 1,07 a 3,11; p=0,028) e cirurgia de urgência/emergência (OR 2,85; [IC] 95% 1,32 a 6,14; p=0,008). CONCLUSÃO: O sexo feminino apresentou maior mortalidade operatória porém não se mostrou fator prognóstico independente para óbito; o uso de enxertos com artéria torácica mostrou-se protetor; pacientes mais idosos, com insuficiência renal e em situação emergencial apresentaram maiores índices de óbito hospitalar.
Vivian Lerner Amato; Ari Timerman; Ângela T. Paes; Valéria T. Baltar; Pedro S. Farsky; Jorge A. Farran; Carlos Gun; Paulo Paredes Paulista; Leopoldo S. Piegas; J. Eduardo M. R. Sousa
São Paulo, SP
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Numerosos estudos têm mostrado que mulheres submetidas à cirurgia de revascularização miocárdica (RM) apresentam, na fase hospitalar, maior taxa de mortalidade e, muitas vezes, de complicações, quando comparadas aos homens1-11, sendo o primeiro desses trabalhos atribuído a Bolooki e cols.12.
A sobrevida após a cirurgia tem se mostrado semelhante à dos homens em algumas análises1,10,13 e menor em outras7,14,15, com o sexo feminino apresentando, em geral, maiores taxas de recorrência de angina16, e menor patência de enxertos1,17.
A mortalidade operatória nas mulheres tem sido em diversas séries, em média, o dobro em relação aos homens; as razões para isso não estão plenamente esclarecidas e várias hipóteses têm sido discutidas.
Os estudos demonstram que as mulheres, por ocasião da cirurgia, são mais idosas, apresentam-se com maior número de fatores de risco e, também, mais sintomáticas, quando comparadas aos homens11. Alguns destes fatores, assim como a sintomatologia mais instável, são conhecidamente relacionados com maior morbimortalidade operatória18.
Outras análises têm atribuído à menor área de superfície corpórea e, em conseqüência, menor diâmetro coronariano no sexo feminino, maior dificuldade técnica durante a cirurgia, com maiores taxas de complicações e de mortalidade hospitalar, conferindo aos aspectos anatômicos a maior responsabilidade pelos piores resultados apresentados pelas mulheres1,6,19,20. Estudos com necropsia21, angiografia22 e também in vivo com ultra-som intracoronariano23 confirmam que as mulheres apresentam coronárias de menor calibre que os homens.
Tem-se também demonstrado que as mulheres recebem menos enxertos arteriais, notadamente enxertos com artéria torácica interna11; estes têm sido relacionados na literatura com menor mortalidade e menos complicações mesmo na fase hospitalar24, além do já conhecido benefício conferido por eles na evolução a longo prazo25. As razões para que o sexo feminino seja menos favorecido por estes enxertos não estão plenamente esclarecidas.
Em alguns estudos, após correção para idade e fatores de risco, o sexo feminino deixa de ser prognóstico para maior mortalidade hospitalar, fazendo crer que são esses fatores, e não o sexo propriamente dito, os responsáveis pelo maior risco cirúrgico5.
O mesmo ocorre com as análises que fazem a mesma correção, levando em conta, além dos fatores clínicos, a superfície corpórea e o diâmetro coronariano, mostrando que na realidade pessoas "menores", homens ou mulheres, apresentam maior taxa de mortalidade e de complicações1,6,10,19,20.
Estas conclusões, no entanto, não têm sido uniformes e, em algumas publicações, mesmo após a correção desses fatores, clínicos e anatômicos, o sexo feminino continua relacionado à maior mortalidade e complicações como se houvesse algo intrinsecamente ligado ao sexo, e ainda não esclarecido, levando a piores resultados na fase hospitalar8,9,11.
Deve-se ainda ressaltar que em algumas séries, principalmente dos últimos anos, estas diferenças na morbimortalidade hospitalar entre homens e mulheres não têm sido mais observadas, argumentando os autores que o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e, eventualmente, dos cuidados peri-operatórios teriam ultrapassado as antigas dificuldades em relação ao sexo feminino13,26-28. Permanecem, portanto, sobre este tema, diversas questões a serem discutidas.
Foram os nossos objetivos 1) comparar, no material de nossa instituição, a morbidade e a mortalidade hospitalar de homens e mulheres submetidos à revascularização miocárdica isolada, e 2) identificar fatores pré-operatórios, intra-operatórios e pós operatórios relacionados às eventuais diferenças encontradas entre os dois sexos.
Foi realizado um cálculo estatístico teórico29 que levou a uma amostra de 580 pacientes de cada sexo; para que este número de mulheres pudesse ser atingido, calculamos que seriam necessários 4 anos, sendo então planejados os anos de 1999 a 2002.
Foram analisados prospectivamente os pacientes submetidos à revascularização miocárdica isolada no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, consecutivamente, de janeiro 1999 a dezembro 2002, sendo excluídas as reoperações e aqueles que tiveram procedimentos associados, como aneurismectomia de ventrículo esquerdo, abordagem valvular ou endarterectomia de carótida. Nesse período, 2443 pacientes foram submetidos à revascularização miocárdica e destes, 411 pacientes preencheram os critérios de exclusão, restando então 2032 pacientes que constituiram o grupo estudado sendo 1402 ( 69%) homens e 630 (31%) mulheres.
Os antecedentes pessoais foram: 1) hipertensão arterial sistêmica: pacientes que mencionassem este antecedente e viessem em uso de medicação anti-hipertensiva ou que, ao serem admitidos no hospital, apresentassem pressão arterial sistólica
O grau de comprometimento arterial foi analisado pela angiografia convencional e os pacientes divididos em portadores de lesões de tronco de coronária esquerda se apresentassem lesões
Os pacientes foram classificados como portadores de angina estável, angina instável, isquemia silenciosa ou assintomáticos pós infarto agudo do miocárdio; grau funcional de angina e de insuficiência cardíaca foram registrados de acordo com a classificação da "
O procedimento cirúrgico foi considerado como: caráter de emergência quando a cirurgia foi realizada imediatamente após o estudo hemodinâmico ou angioplastia, ou ainda, nas primeiras 24h da chegada do paciente ao hospital, neste caso determinada por condições de instabilidade do mesmo; caráter de urgência quando houve necessidade clínica da realização desta no dia seguinte ao estudo hemodinâmico; eletiva nas demais situações de agendamento. As cirurgias foram realizadas, utlilizando-se, de modo geral, parada anóxica por pinçamento intermitente da aorta, com temperatura corporal a 33ºC.
As complicações pós-operatórias foram: 1) síndrome de baixo débito: hipotensão, com níveis pressóricos sistólicos < 90 mmHg e sinais periféricos compatíveis com baixo débito; 2) arritmias significativas: bradicardia sinusal ou ritmo juncional que necessitassem de marcapasso provisório, bloqueio atrioventricular total, taquicardia paroxística supraventricular, fibrilação ou flutter atrial, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular; 3) infarto do miocárdio peri-operatório: definido como aparecimento de novas ondas Q patológicas ou amputação de ondas R; não foram considerados os marcadores enzimáticos; 4) suporte respiratório prolongado: definido como permanência em ventilação mecânica por período maior que 48h; 5) acidente vascular cerebral: definido como aparecimento de sinais neurológicos compatíveis, quando necessário com comprovação por tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio; 6) insuficiência renal: definida como creatinina sérica > 1,9 mg/dl durante a fase hospitalar do período pós-operatório.
As associações entre variáveis qualitativas foram avaliadas por meio do teste Qui-quadrado de Pearson ou do teste Exato de Fisher, quando necessário. Para as comparações em relação às variáveis quantitativas foi utilizado o teste t de Student ou o teste não paramétrico de Mann-Whitney, caso a suposição de normalidade tenha sido rejeitada. Para avaliar-se a influência dos fatores de risco juntamente com o sexo foi utilizada a abordagem multivariada, tendo sido empregada a técnica de regressão logística com o método
As idades variaram de 29 a 91 anos para os homens e de 32 a 87 anos para as mulheres; estas apresentaram idade média mais elevada que os homens, respectivamente (média ± erro padrão): 64 ± 0,39 anos
As cinecoronariografias foram analisadas em 2028 pacientes (em 4 pacientes os dados não foram corretamente registrados e não puderam ser computados) e como pode ser visto na
Não houve diferença entre homens e mulheres em relação às taxas de cirurgia eletiva (próximo de 96,5% nos dois sexos), urgência ou emergência, assim como no número médio de enxertos realizados (2,8 nos dois sexos) ou taxas de endarterectomia coronariano (cerca de 9% nos dois sexos); os tempos de circulação extracorpórea e anóxia foram discretamente mais elevados no sexo masculino; notadamente os enxertos com artéria torácica interna direita e/ou esquerda foram menos utilizados no sexo feminino, 85,6%
Não houve diferença estatisticamente significativa entre homens e mulheres na ocorrência de complicações pós-operatórias, com exceção das infecções, mais freqüentes no sexo feminino, tanto em tórax, 2,9%
O tempo de permanência na UTI foi mais elevado nas mulheres, porém sem significância estatística (média ± erro padrão): 71 ± 3,8h
As taxas de óbito, total e em diversos subgrupos, encontram-se na
Para analisar-se a influência do sexo e/ou de outros fatores na ocorrência de óbito foi utilizada a técnica de regressão logística. Os resultados são apresentados na
Em nossa análise, as mulheres apresentaram idade mais elevada e maior número de fatores de risco, e os homens maiores taxas de tabagismo e infarto prévio; o grau de comprometimento arterial foi semelhante nos dois sexos e a fração de ejeção foi discretamente mais elevada no sexo feminino.
Com exceção de alguns estudos que encontraram maior número de triarteriais entre os homens1,4,13, este perfil reproduz exatamente a imensa maioria das análises que compara os dois sexos11 e muitas das características estão relacionadas à maior morbimortalidade hospitalar18.
As mulheres apresentaram em nossa série proporção de diabetes mellitus significantemente superior a dos homens, 44%
Em nosso estudo, as mulheres apresentaram também maiores proporções de hipertensão arterial sistêmica, 88,9%
Em relação à maior proporção de mulheres com angina instável, é importante ressaltar que para o mesmo grau de comprometimento arterial as mulheres apresentam-se sempre, por razões não conhecidas, mais sintomáticas que os homens14.
Alguns autores5 argumentam que haveria menor proporção de encaminhamento de mulheres, por parte dos médicos, para procedimentos diagnósticos e terapêuticos, fazendo com que as mulheres que alcancem a cirurgia o façam em idade mais avançada, com maior comorbidades, mais sintomáticas e, mais freqüentemente, em situação emergencial e que talvez sejam estas as razões para resultados cirúrgicos menos satisfatórios que os homens.
Realmente muitas análises documentaram menores taxas de encaminhamento para angiografia coronariana de mulheres, quando comparadas aos homens, após infarto agudo do miocárdio ou que apresentaram testes ergométricos simples ou exames de perfusão por medicina nuclear alterados, ou mesmo, para procedimentos de revascularização após angiografia coronariana39,40, sendo os mesmos resultados não encontrados em outras41.
Em nosso material, não houve diferenças entre homens e mulheres em relação ao número de enxertos ou realização de endarterectomia coronariana; a artéria torácica interna direita e/ou esquerda foi utilizada menos frequentemente no sexo feminino; o sexo masculino apresentou maiores tempos de anóxia e de circulação extracorpórea.
Com exceção das taxas de endarterectomia coronariana que, em alguns estudos, foi mais elevada nos homens13 e o número de enxertos que, na maioria dos estudos, é também mais elevado no sexo masculino26, os demais achados são compatíveis com as informações normalmente encontradas na literatura.
Em estudo de Leavitt e cols.42, mulheres receberam menores proporções de enxertos com artéria torácica interna em todas as faixas etárias e grupos clínicos, porém em indivíduos com área de superfície corpórea menor que 1,8 m2, o enxerto foi usado com a mesma freqüência em homens e mulheres; na análise multivariada foram identificados como fatores relacionados a não utilização da artéria torácica interna, o sexo feminino (p=0,03), pacientes idosos (p<0,001), baixa área de superfície corpórea (p<0,001), e cirurgia de urgência ou emergência (p<0,001). Em 1994, Edwards e cols.24, comparando 18.614 pacientes que receberam pelo menos um enxerto com artéria torácica interna com 19.964 pacientes que receberam apenas enxertos venosos, observaram após análise multivariada que o uso deste enxerto foi fator independente para menor mortalidade operatória (p<0,0025).
Em nosso material, não houve diferenças significativas entre homens e mulheres nas taxas de complicações pós-operatórias, com exceção das infecções que foram mais freqüentes nas mulheres, provavelmente influenciadas pela obesidade e diabetes mellitus, mais prevalentes no sexo feminino.
A mortalidade hospitalar foi significantemente mais elevada nas mulheres, e nos diversos subgrupos analisados, porém só alcançou significância estatística em pacientes < de 50 anos de idade e nos indivíduos com hipertrigliceridemia.
Na análise multivariada, o sexo não apareceu como fator independente de mortalidade, tendo sido a ela relacionados, a idade, a insuficiência renal no pré-operatório, a cirurgia de urgência/emergência e a interação sexo-uso de artéria torácica interna.
Alguns autores têm observado, como em nossos achados, que a diferença de mortalidade entre os dois sexos é maior para os pacientes mais jovens, desaparecendo ou diminuindo para os idosos. Vaccarino e cols.43, em estudo recente abrangendo 51.187 pacientes (30% de mulheres), relataram, após correção por análise multivariada, que as diferenças de mortalidade estreitaram-se à medida que se elevaram as faixas etárias, perdendo a significância após os 80 anos.
Em relação à maior mortalidade de mulheres com hipertrigliceridemia, não localizamos na literatura estudo que relacione a elevação de triglicérides com piores resultados na fase hospitalar da cirurgia de revascularização miocárdica, apenas referências de sua influência mais tardia44; em relação à maior mortalidade do sexo feminino nos demais subgrupos analisados, e que não alcançou significância estatística, não se pode afirmar que realmente não haja diferença ou se as amostras não alcançaram tamanho suficiente para que a diferença pudesse ser demonstrada.
A respeito dos fatores que normalmente têm sido identificados como relacionados a óbito hospitalar em cirurgia de revascularização miocárdica, existe, nos diversos estudos, grande variabilidade, a depender do tipo de análise e das variáveis incluídas; em tentativa de uniformização, Jones e cols.18, avaliaram sete importantes bancos de dados de cirurgia de revascularização miocárdica nos Estados Unidos e identificaram a cirurgia de urgência /emergência, a idade e a cirurgia cardíaca prévia como os fatores prognósticos de maior peso e importância para mortalidade hospitalar, os dois primeiros reproduzindo os resultados de nossa análise, vindo a seguir, a fração de ejeção, o sexo, o número da vasos comprometidos e a presença ou não de lesão de tronco de coronária esquerda. A estes sete fatores, os autores denominaram
Identificamos a interação sexo-artéria torácica interna como relacionada à óbito, de díficil compreensão, talvez auxiliada pelo conhecimento da mortalidade nos dois sexos com e sem o uso deste enxerto, sendo em homens e mulheres que receberam o enxerto, respectivamente, 2,9% e 5,9% e em homens e mulheres que não o receberam, respectivamente, 10,9% e 8,0%. Quatro situações foram apontadas: sexo feminino com artéria torácica/sexo masculino com artéria torácica,
Como em nosso estudo, outros autores não identificaram o sexo como fator independente de mortalidade1,5,6,10.
Khan e cols.5 em estudo no qual a mortalidade foi de 2,6% para os homens e 4,6% para as mulheres (p=0,036) concluíram também que após ajuste para idade e grau funcional de insuficiência cardíaca, o sexo perdeu a significância. Loop e cols.1, analisando 2445 mulheres e 18.079 homens, encontraram mortalidade mais elevada para o sexo feminino, 2,9%
Alguns autores analisando pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica identificaram, de forma contrária aos estudos anteriores e à nossa análise, o sexo feminino como fator independente de mortalidade3,8,9,11, sendo o maior deles o publicado por Edwards e cols.11, utilizando o banco de dados da Sociedade Americana de Cirurgia Torácica com 344.913 pacientes e separando-os em vários grupos de risco para que os dois sexos fossem equiparados, observaram que em todos eles as mulheres apresentaram mortalidade significantemente maior que os homens, com exceção do grupo de maior risco, quando o risco operatório aproximou-se de 30%, e então os resultados cirúrgicos nos dois sexos se equipararam; nesse estudo os autores destacaram também a importância da área de superfície corpórea, demonstrando diminuição significativa da mortalidade à medida que se elevaram as superfícies corporais.
Em conclusão, apesar do sexo feminino apresentar maior mortalidade operatória, não foi identificado como fator prognóstico independente para óbito, aparecendo somente na interação com a artéria torácica interna; o uso deste enxerto mostrou-se protetor, principalmente no sexo masculino; a idade foi fator fundamental para a maior mortalidade do sexo feminino; pacientes mais idosos, com insuficiência renal no pré-operatório ou que se apresentaram em situação emergencial tiveram maiores chances de óbito hospitalar.
Endereço para correspondência Vivian Lerner Amato Setor Hospitalar de Coronariopatias Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Prédio 2 - 6º andar Cep 04012-180 - São Paulo - SP E-mail:
Enviado para Publicação em 06/07/2003
Aceito em 01/07/2004
OBJECTIVE: To assess morbidity and mortality in men and women undergoing isolated myocardial revascularization and to analyze the factors related to differences occasionally found. METHODS: Comparative analysis of 2032 patients, 1402 (69%) men and 630 (31%) women, who consecutively underwent surgery from January 1999 to December 2002. RESULTS: Women had a greater mean age, more risk factors, and a greater incidence of unstable angina. Internal thoracic artery grafts were more frequently used in men, 85.6% vs 78.3%, P < 0.001. No differences in the postoperative complication rates were observed, except for infections, more frequent in women. In-hospital mortality rates were 4.1% and 6.3% for men and women, respectively (P = 0.026). On multivariate analysis, neither the female sex was identified as an independent prognostic factor for death nor was the use of thoracic artery grafts identified as an isolated protective factor. However, sex-internal thoracic artery graft interaction was significant. The following variables were also selected: age (OR = 1.03; 95% CI = 1.01 to 1.06; P = 0.004), preoperative renal failure (OR = 1.82; 95% CI = 1.07 to 3.11; P = 0.028) and urgent/emergency surgery (OR = 2.85; 95% CI = 1.32 to 6.14; P = 0.008). CONCLUSION: The female sex had a greater surgical mortality; this, however, was not an independent prognostic factor for death. The use of thoracic artery grafts proved to be protective. Older patients with renal failure in an emergency situation had greater indices of in-hospital death.
Immediate results of myocardial revascularization. Comparison between men and women
São Paulo, SP - Brazil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Several studies 1-11 have shown that women who undergo myocardial revascularization surgery (MR) have a greater in-hospital mortality rate and a greater rate of complications, as compared with those of men, the first of those studies being attributed to Bolooki et al 12.
Several studies 1,10,13 have reported a similar survival after surgery for men and women, while others 7,14,15 have reported a shorter survival for women, whose rates of angina recurrence are greater 16 and whose graft patency is lower 1,17.
On average, the surgical mortality rate for women has been reported as twice that of men. The reasons for that have not been completely clarified, and several hypotheses have been discussed.
Studies 11 have shown that, on the occasion of surgery, women compared with men are usually older and have a greater number of risk factors and also of symptoms. Some of those factors, as well as the more unstable symptomatology, are known to relate to greater surgical morbidity and mortality rates 18.
The greater technical difficulty during surgery, with greater rates of complications and in-hospital mortality, has been attributed to the smaller body surface area, and, consequently, lower coronary diameter in the female sex, the anatomical aspects being the major thing responsible for the worse results in women 1,6,19,20. Studies on autopsy 21, angiography 22, and in vivo with intracoronary ultrasound 23 have confirmed that women have coronary arteries of lower caliber than men do.
Women have also been shown to receive fewer arterial grafts, mainly internal thoracic artery grafts 11, which have been related in the literature to a lower mortality rate and fewer complications, even in the in-hospital phase 24, in addition to their already known benefit in long-term evolution 25. The reasons why the female sex has been less favored by these grafts have not been completely clarified.
In some studies, after correction for age and risk factors, female sex has no longer been a prognosis for greater in-hospital mortality, indicating that those factors, and not sex per se, account for the greater surgical risk 5.
The same occurs with the analyses with the same correction, which consider, in addition to clinical factors, body surface and coronary diameter, showing that, in reality, "smaller" people, both men and women, have greater mortality and complication rates 1,6,10,19,20.
Those conclusions, however, have not been uniform, and, in some reports, even after correcting for these clinical and anatomical factors, the female sex has remained related to greater mortality and complication rates, as if something intrinsically linked to sex, and not yet clarified, exists, leading to worse results in the in-hospital phase 8,9,11.
It is worth noting that in some series, mainly in recent years, these differences in in-hospital morbidity and mortality between men and women have no longer been observed. The authors have attributed that to the refinement in the surgical technique and peri-operative care, which have overcome the old difficulties regarding the female sex 13,26-28. Therefore, several questions about that theme remain to be discussed.
This study aimed at the following: 1) to compare, in the material at our institution, in-hospital morbidity and mortality in men and women who undergo isolated myocardial revascularization; and 2) to identify preoperative, intraoperative, and postoperative factors related to occasional differences found between sexes.
A theoretical statistical calculation 29 was carried out leading to a sample with 580 patients of each sex. We calculated that 4 years would be required for this number of women to be achieved; therefore, the study was planed to encompass the years from 1999 to 2002.
The study comprised a prospective analysis of patients consecutively undergoing isolated myocardial revascularization at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia from January 1999 to December 2002. Reoperations and surgeries with associated procedures, such as left ventricular aneurysmectomy, the valvular approach, and carotid endarterectomy were excluded. During that period, 2443 patients underwent myocardial revascularization, 411 of whom met the exclusion criteria, resulting in a study sample of 2032 patients, 1402 (69%) men and 630 (31%) women.
The personal antecedents were as follows: 1) systemic arterial hypertension: patients who reported this antecedent and were using antihypertensive medication, or who, on hospital admission, had systolic blood pressure
The degree of arterial impairment was assessed on conventional angiography, and the patients were divided as follows: 1) patients with lesions in the left main coronary artery
The patients were classified as having stable angina, unstable angina, and silent ischemia or asymptomatic after acute myocardial infarction. The functional degree of angina and heart failure were recorded according to the Canadian Cardiovascular Society (CCS) and New York Heart Association (NYHA) classifications, respectively.
The surgical procedure was considered as follows: 1) emergency procedure – when the surgery was performed immediately after the hemodynamic procedure or angioplasty, or within the first 24 hours after the patient arrived at the hospital; in this case, the emergency was determined by conditions of instability of the patient; 2) urgent procedure – when the surgery was performed on the day following the hemodynamic study due to clinical need; 3) elective procedure – in the remaining situations. The surgeries were usually performed by using anoxic arrest through intermittent aortic clamping, with body temperature of 33ºC.
The postoperative complications were as follows: 1) low-output syndrome: hypotension, with systolic blood pressure levels < 90 mmHg and peripheral signs compatible with low output; 2) significant arrhythmias: sinus bradycardia or junctional rhythm that require provisory pacemaker, complete atrioventricular block, paroxysmal supraventricular tachycardia, atrial fibrillation or flutter, ventricular tachycardia, and ventricular fibrillation; 3) perioperative myocardial infarction: defined as the appearance of new pathological Q waves or amputation of R waves; the enzymatic markers were not considered; 4) prolonged respiratory support: defined as length of mechanical ventilation longer than 48 hours; 5) stroke: defined as the appearance of compatible neurologic signs, and, when necessary, confirmation with brain computed tomography or magnetic resonance imaging; 6) renal failure: defined as serum creatinine level > 1.9 mg/dL during the postoperative in-hospital phase.
The associations between the qualitative variables were assessed by using the chi-square test or Fisher exact test, when necessary. For comparisons of the quantitative variables, the Student
The ages ranged from 29 to 91 years for men and from 32 to 87 years for women. The latter had a greater mean age than men did (mean ± standard error): 64 ± 0.39 years versus 61.6 ± 0.27 years, respectively (P < 0.001).
Cine coronary angiographies were assessed in 2028 patients (in 4 patients, the data were not correctly recorded and could not be computed), and, as can be seen in
Differences between men and women were observed neither in regard to the rates of elective (close to 96.5% for both sexes), urgent or emergency surgeries, nor in the mean number of grafts performed (2.8 in both sexes), nor in the rates of coronary endarterectomy (approximately 9% for both sexes). The durations of extracorporeal circulation and anoxia were slightly more elevated in the male sex. Grafts of the right or left internal thoracic arteries, or both, were clearly less used in the female sex (85.6% vs 78.3%, P < 0.001).
No statistically significant difference was found between men and women in regard to the occurrence of postoperative complications, except for infections, which were more frequent in the female sex, both in the chest (2.9% vs 0.9%, P = 0.001) and limbs (3.7% vs 1.0%, P < 0.001). The other postoperative complications were as follows, respectively in men and women: low-output syndrome, 16.0% and 16.7%; arrhythmias, 13.8% and 14%; prolonged respiratory support, 4.6% and 5.6%; acute myocardial infarction, 5.3% and 6.3%; stroke, 2.6% and 4.1%; reoperation, 1.9% and 3.2%; renal failure, 2.3% and 2.1%; and use of intra-aortic balloon, 2.1% for both sexes. In our study, 444 (31.7%) men and 215 (34.1%) women had one or more complications (P = 0.274).
The length of stay in the intensive care unit was greater for women, but without statistical significance (mean ± standard error): 71 ± 3.8 h vs 65 ± 2.1 h, P = 0.170. The mean drainage was greater in men (mean ± standard error): 871.6 ± 11.5 mL vs 683.6 mL ± 18.2 mL, P < 0.001. The in-hospital length of stay after surgery was slightly greater in the female sex (mean ± standard error): 10 ± 0.43 days vs 9 ± 0.37 days for the male sex (P = 0.04).
The mortality rates, total and of several subgroups, are found in
To analyze the influence of sex or other factors on the occurrence of death, the logistic regression technique was used. The results are shown in
In our study, women were older and had more risk factors, while men had a greater incidence of smoking and previous infarction; the degree of arterial impairment was similar in both sexes and the ejection fraction was slightly more elevated in the female sex.
Except for some studies that reported a greater number of 3-vessel disease among men 1,4,13, that profile reproduces exactly the results of the great majority of the studies that compare both sexes 11, and several characteristics are related to greater in-hospital morbidity and mortality 18.
In our case series, women had a significantly greater incidence of diabetes mellitus than men did (44% vs 32.5%). It is worth remembering that, contrary to systemic arterial hypertension, hypercholesterolemia and smoking, which have, as risk factors, the same influence on the male and female sexes, diabetes has a particular impact on women, eliminating the protective effect provided by sex and leading to a greater chance of developing coronary artery disease and a worse evolution after its appearance 35,36. Worse early and late results have been reported in diabetic patients undergoing myocardial revascularization surgery 37, although not all studies identify diabetes as an independent prognostic factor of in-hospital mortality. The increase in triglyceride levels and HDL-cholesterol levels seem also to have a particular meaning for women 35.
In our study, women also had a greater incidence of systemic arterial hypertension (88.9% vs 72.9%). Neither the presence of left ventricular hypertrophy could be detected in those patients, nor any degree of hypertensive heart disease; however, in several series, the female sex has greater degrees of heart failure than the male sex does, despite their better preserved systolic function. This may lead to the belief that a diastolic impairment in ventricular function exists, which could eventually also influence surgical results. A hypertrophic ventricle is believed to adapt less to variations in volume or transient periods of ischemia, a hypothesis formulated by Jacobs in a recent publication 38.
In regard to the greater proportion of women with unstable angina, it is worth emphasizing that for the same degree of arterial impairment and due to unknown reasons, women are always more symptomatic than men are 14.
Some authors 5 have claimed the existence of a lower proportion of women referred for diagnostic and therapeutic procedures, the result being that women who reach surgery do that at a more advanced age and with greater comorbidities, more symptomatic and, more frequently, on an emergency basis. Those authors have claimed that these may be the reasons for the less satisfactory surgical results in women compared with those in men.
In some studies comparing sexes, lower rates of referral for coronary angiography have been reported for women after acute myocardial infarction, altered simple exercise tests or perfusion tests in nuclear medicine; and yet, lower rates of referral for revascularization procedures after coronary angiography have also been found among women 39,40; these same results were not found in others41.
In our study, no difference between men and women was observed in regard to the number of grafts or performance of coronary endarterectomy; the right or left internal thoracic artery, or both, was used less frequent in the female sex; longer times of anoxia and extracorporeal circulation were more often found in the male sex.
Except for the rates of coronary endarterectomy, which, in some studies, were greater in men 13, and the number of grafts, which, in most studies, is also greater in men 26, the other findings are compatible with the information usually found in the literature.
In a study by Leavitt et al 42, women received fewer internal thoracic artery grafts in all age and clinical groups; however, in individuals with body surface area lower than 1.8 m2, the graft was used at the same frequency in men and women. In multivariate analysis, the following variables were identified as factors related to the nonuse of the internal thoracic artery: female sex (P = 0.03); elderly patients (P < 0.001); small body surface area (P < 0.001); and urgent or emergency surgery (P < 0.001). In 1994, Edwards et al 24, comparing 18,614 patients who received at least one internal thoracic artery and 19,964 patients who received only venous grafts, reported after multivariate analysis that the use of that graft was an independent factor for lower surgical mortality (P < 0.0025).
In our material, no significant difference between men and women was observed in the rates of postoperative complications, except for infections, which were more frequent in women, probably influenced by obesity and diabetes mellitus, which are more prevalent in the female sex.
In-hospital mortality was significantly greater in women in the different subgroups analyzed; however, statistical significance was only achieved in patients < 50 years of age and in those with hypertriglyceridemia.
In multivariate analysis, sex did not appear as an independent factor of mortality, which was related to age, preoperative renal failure, urgent/emergency surgery, and the sex-use of internal thoracic artery interaction.
Similarly to our findings, some authors have observed that the difference in mortality between the 2 sexes is greater for younger patients, disappearing or decreasing for the elderly. Vaccarino et al 43, in a recent study comprising 51,187 patients (30% women), reported that, after correction for multivariate analysis, the differences in mortality decreased as age increased, and significance was lost after the age of 80 years.
In regard to the greater mortality of women with hypertriglyceridemia, no study in the literature was found relating the elevation in triglycerides to worse results in the in-hospital phase of myocardial revascularization surgery; only references to its later influence were found 44. The greater mortality in the female sex in the remaining subgroups analyzed did not reach statistical significance, which prevents us from stating that no difference really exists or whether the sample did not reach a sufficient size for demonstrating the difference.
In regard to the factors that have been usually identified as related to in-hospital death in myocardial revascularization surgery, a great variability exists in the different studies, depending on the type of analysis and the variables included. In an attempt at uniformity, Jones et al 18 assessed 7 important databases of myocardial revascularization surgery in the United States and identified the following prognostic factors as the most significant for in-hospital mortality: urgent/emergency surgery, age (these 2 were also found in our study), previous heart surgery, ejection fraction, sex, number of impaired vessels, and presence of a lesion in the left main coronary artery. The authors named these 7 factors "core" and attributed the major prognostic role to them in regard to the occurrence of in-hospital death. Then, 13 additional prognostic factors, called "level 1" variables, were identified as follows: weight, height, angioplasty in the current hospitalization, more recent myocardial infarction, history of angina, severe ventricular arrhythmias, congestive heart failure, mitral regurgitation, diabetes mellitus, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, and creatinine levels.
We identified the relation of the sex-internal thoracic artery interaction and death as difficult to understand, perhaps aided by the knowledge of mortality in both sexes with and without the use of that graft (being for men and women with the graft, 2.9% and 5.9%, respectively, and for men and women without the graft, 10.9% and 8.0%, respectively). Four situations were pointed out as follows: 1) female sex with thoracic artery/male sex with thoracic artery (OR = 2.17, P = 0.003): inferior results for the female sex, even when the thoracic artery is used in both sexes. Mortality provided by the female sex seemed to exceed even the use of grafts. Considering this, we can hypothesize that the female sex did not appear in the multivariate analysis model as an independent factor for death, because the male sex without the thoracic artery graft has an extremely high mortality; 2) female sex without thoracic artery/male sex without thoracic artery (OR = 0.660, P = 0.288), showing that men who received no grafting had a high mortality, which was equal to that of women; 3) female sex with thoracic artery graft/female sex without thoracic artery (OR = 1.121, P = 0.771), showing that maybe the use of a graft did not sufficiently decrease mortality for women; 4) male sex with thoracic artery/male sex without thoracic artery (OR = 0.338, P < 0.001), showing the strong beneficial and protective influence of the internal thoracic artery graft in the male sex. It is worth noting that this analysis does not include the body surface area and the coronary diameters, factors extremely important for analyzing the difference in mortality between both sexes.
Similarly to our findings, other authors did not identify sex as an independent factor of mortality 1,5,6,10.
Khan et al 5, in a study with 2.6% mortality for men and 4.6% for women (P = 0.036), also concluded that, after adjusting for age and functional degree of heart failure, sex lost significance. Loop et al 1, analyzing 2,445 women and 18,079 men, found a greater mortality for the female sex, 2.9% vs 1.3% (P < 0.001); in multivariate analysis, when clinical variables were added to sex, the latter persisted as a prognosis of death; when body surface area was added to the model, it lost significance. The authors concluded that "small people" had a greater risk of death.
Some authors, analyzing patients who undergo myocardial revascularization surgery identified, contrary to the previous studies and our analysis, the female sex as an independent factor of mortality 3,8,9,11. The greatest study of all was that by Edwards et al 11, who used the database of the American Society of Thoracic Surgery with 344,913 patients, who were divided into several groups of risk so that the 2 sexes were level; those authors observed that in all of them the women had a significantly greater mortality than men did, except for the highest-risk group, when the operative risk was close to 30% and the surgical results in both sexes were similar; in that study, the authors emphasized the importance of body surface area, showing a significant decrease in mortality as body surfaces increased.
In conclusion, although women have greater surgical mortality, sex was not identified as an independent prognostic factor for death, appearing only in the interaction with the internal thoracic artery graft, which proved to be protective, mainly in the male sex. Age was a fundamental factor for the greater mortality in the female sex. Older patients with preoperative renal failure or who were in an emergency situation had a greater chance of in-hospital death.
Correspondence to Vivian Lerner Amato Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Prédio 2 - 6° andar Cep 04012-180 São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received for publication: 07/06/2003
Accepted for publication: 07/01/2004
English version by Stela Maris Costalonga