abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 5ytCsNbWLzHDJ9wLmvL3NXw 00011 S0066-782X2004001700011 S0066-782X(04)08300511 10.1590/S0066-782X2004001700011 Relato de Casos Implante de stent em estenose crítica no tronco celíaco: expandindo as fronteiras da intervenção vascular percutânea Quadros Alexandre Schaan de Sarmento-Leite Rogério Moraes Cláudio Vasquez Yordi Luis Maria Porto Alegre Hospital Moinhos de Vento Hospital Mãe de Deus Centro de Terapia Endovascular 11 2004 83 5 442 444 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. 11 11 2004

RELATO DE CASO

Implante de stent em estenose crítica no tronco celíaco: expandindo as fronteiras da intervenção vascular percutânea

Alexandre Schaan de Quadros; Rogério Sarmento-Leite; Cláudio Vasquez Moraes; Luis Maria Yordi

Porto Alegre, RS

Centro de Terapia Endovascular do Hospital Mãe de Deus e Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre

Endereço para correspondência

A isquemia mesentérica sintomática está geralmente associada à aterosclerose grave e difusa das artérias viscerais, tornando-se uma situação clínica infreqüente e de difícil manejo. Descrevemos o caso de uma mulher, de 75 anos, com angina mesentérica incapacitante e estenose de 80% na origem do tronco celíaco, estenose de 50% proximal na artéria mesentérica superior e oclusão da artéria mesentérica inferior. Foi implantado um stent no óstio do tronco celíaco, com sucesso e sem complicações. Os sintomas regrediram já no 1º pós-operatório e a paciente permanece assintomática um ano após o procedimento, que consideramos seguro, eficaz e poderá se tornar o tratamento de escolha nesta doença.

A isquemia mesentérica sintomática está geralmente associada à aterosclerose grave e difusa das artérias viscerais, sendo uma situação clínica infreqüente e de difícil manejo. A cirurgia de revascularização apresenta alta morbi-mortalidade devido ao alto risco cirúrgico. O implante percutâneo de endopróteses é uma opção efetiva e minimamente invasiva, ideal em pacientes com múltiplas comorbidades.

Relato de Caso

Mulher de 75 anos, com dor epigástrica progressiva nos últimos três meses, com início durante as refeições e alívio em 30 minutos, evoluindo com emagrecimento de 4Kg e impossibilitando alimentação adeqüada. A paciente apresentava os diagnósticos clínicos de cardiopatia isquêmica grave (comprometimento triarterial não passível de tratamento invasivo), insuficiência cardíaca grau III NYHA por disfunção sistólica ventricular esquerda, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica e vasculopatia periférica. Vinha em uso de digoxina 0,125 mg/dia, furosemide 80 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia, losartan 100 mg/dia, glibenclamida 4 mg/dia, dinitrato de isossorbida 120 mg;dia, metoprolol 100 mg/dia, ácido acetilsalicílico 100 mg/dia e sinvastatina 40 mg/dia.

Os exames laboratoriais demonstraram anemia leve (Ht=33%, Hb=10,8 g/dl), comprometimento da função renal (creatinina= 1,5 mg/dl, uréia=68mg/dl), eletrólitos normais e glicemia jejum=123 mg/dl. Eletrocardiograma de repouso demonstrava ritmo sinusal, FC=64 bpm, padrão de sobrecarga ventricular esquerda com infradesnivelamento do segmento ST em derivações V5 e V6. Radiografia de tórax demonstrava cardiomegalia sem sinais de congestão venocapilar pulmonar.

A avaliação da dor epigástrica foi realizada com endoscopia digestiva que foi normal e avaliação do gastroenterologista, com diagnóstico de angina mesentérica severa. Angioressonância da aorta abdominal e de seus ramos foi realizada e demonstrou estenose de 80% na origem do tronco celíaco, estenose de 50% proximal na artéria mesentérica superior, oclusão da artéria mesentérica inferior e estenose de 70% na artéria renal direita. Indicada aortografia abdominal e arteriografia visceral com intervenção no mesmo procedimento caso os achados da angioressonância fôssem confirmados.

A paciente foi levada ao Laboratório de Hemodinâmica em boas condições clínicas, sem angina ou insuficiência cardíaca. A artéria femural direita foi puncionada e aortografia abdominal realizada em projeção ântero-posterior e lateral esquerda com cateter pigtail, confirmando os achados da angioressonância: estenose de 70% na origem do tronco celíaco, estenose de 50% na origem da artéria mesentérica superior e oclusão da artéria mesentérica inferior (fig. 1 e 2). As artérias renais não apresentavam estenoses significativas. Heparina 5.000 U foi administrada por via endovenosa e o tronco celíaco foi cateterizado seletivamente com um cateter-guia Veripath LIMA 7F e a estenose foi ultrapassada com fio-guia 0,014 in Guidant Extra Sport. Um stent Herculink 6,0 X 18 mm foi então posicionado no local, liberado e impactado com 18 ATM (fig. 3). Observou-se fluxo normal do vaso ao final do procedimento com estenose residual menor do que 10% (fig. 4 e 5). A paciente deixou o laboratório em boas condições clínicas e no primeiro pós-operatório alimentou-se normalmente, sem dor abdominal. No seguimento clínico em um ano após o procedimento a paciente permanece assintomática, sem recidiva dos sintomas e com recuperação do seu peso normal.

Discussão

A isquemia mesentérica crônica causada por aterosclerose grave das artérias viscerais é uma situação clínica incomum e geralmente acompanha-se de dor abdominal pós-prandial, emagrecimento e comprometimento aterosclerótico em outros territórios vasculares1-8. As opções terapêuticas são limitadas, sendo que a cirurgia de revascularização tem alta morbidade e mortalidade, que variam entre 5 a 15%, mesmo em centros terciários de referência dedicados ao tratamento de doenças vasculares4,5. A revascularização percutânea por angioplastia com balão ou implante de endoprótese é uma opção atraente por ser um procedimento minimamente invasivo, ideal neste grupo de pacientes com múltiplas comorbidades. A angioplastia com balão tem sido utilizada no tratamento de estenoses nas artérias mesentérica superior, inferior e tronco celíaco há mais de uma década, com resultados subótimos provavelmente pela natureza ostial de muitas destas lesões1,3,5,8. Angioplastia com balão em lesões ostiais está associada a estenoses residuais mais severas devido ao intenso recolhimento elástico provocado pelo grande número de fibras elásticas circulares presentes no óstio, o que, por sua vez, está associado ao aumento de complicações (oclusão aguda) e de reestenose5,8.

O implante de stents diminui estas complicações porque fornece um suporte metálico que impede o recolhimento elástico do vaso. Em virtude da baixa prevalência desta doença, a experiência clínica com implante de stents em estenoses de artérias viscerais é limitada, restrita a relatos de casos e séries retrospectivas com pequeno número de pacientes3-9. Nesses estudos, o implante de stents esteve associado a menores taxas de complicações e de reestenose do que a angioplastia isolada com balão1,3,8,10 e menor morbidade quando comparado ao tratamento cirúrgico convencional5. Os riscos deste procedimento são pequenos, mas incluem embolização distal com piora da isquemia, síndrome de reperfusão, embolia de colesterol para membros inferiores por manipulação de placas na aorta e dissecção aórtica em casos de estenoses ostiais.

A paciente em questão apresentava comprometimento aterosclerótico grave da vasculatura visceral e de outros territórios vasculares (cardiopatia isquêmica grave, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, vasculopatia de membros inferiores), assim como descrito em vários estudos de literatura1-8. O sintoma típico de dor pós-prandial severa e incapacitante, juntamente com o achado de estenoses severas na angioressonância e investigação diagnóstica negativa para doença péptica, motivou a indicação preferencial de revascularização percutânea em virtude do alto risco cirúrgico11. A evolução após o procedimento foi excelente, com desaparecimento da dor no primeiro pós-operatório e melhora do quadro clínico global. A intervenção somente na artéria com comprometimento aterosclerótico mais severo tem sido descrita como a abordagem preferencial no manejo desses pacientes7, sendo que a paciente que descrevemos permanece assintomática um ano após o procedimento.

Em conclusão, o implante de stents em artérias viscerais para o tratamento da angina mesentérica por comprometimento aterósclerótico significativo destes vasos é um procedimento eficaz e deve se tornar o tratamento de escolha nos pacientes, que geralmente apresentam múltiplas comorbidades e alto risco cirúrgico.

Referências

1. Pietura R, Szymanska A, El Furah M et al. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and treatment with balloon angioplasty and stenting. Med Sci Monit 2002; 8: PR8-PR12.

2. Waybill P, Enea N. Use of a palmaz stent deployed in the superior mesenteric artery for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 1069-1071.

3. Faries P, Morrissey NJ, Teodorescu V et al. Recent advances in peripheral angioplasty and stenting. Angiology 2002; 53: 617-626.

4. Sheeran SR, Murphy T, Khwaja A et al. Stent placement for treatment of mesenteric artery stenoses or occlusions. J Vasc Intervent Radiol 1999; 10: 861-67.

5. Kasirajan K, O´Hara PJ, Gray BH et al. Chronic mesenteric ischemia: open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2001; 33: 63-71.

6. Steinmetz E, Tatou E, Favier-Blavoux C et al. Endovascular treatment as first choice in chronic intestinal ischemia. Ann Vasc Surg 2002; 16: 693-99.

7. Nyman U, Ivancev K, Lindh M et al. Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia: report of five cases. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23: 410-2.

8. Matsumoto AH, Angle JF, Spinosa DJ et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and longterm follow-up. J Am Coll Surg 2002; 194: S22-31.

9. Forauer AR, Gordon K. Primary stenting of the superior mesenteric artery for treatment of chronic mesenteric ischemia: a case report. Angiology 1999; 50: 63-67.

10. Gotsman I, Verstanding A. Intravascular stent implantation of the celiac artery in the treatment of chronic mesenteric ischemia. J Clin Gastroent 2001; 32: 164-66.

11. Fusman B, Jolly N, French M et al. Procedural outcome of percutaneous intervention on celiac or mesenteric arteries for the treatment of chronic mesenteric ischemia. Am J Cardiol 2002; 90: 64H.

Endereço para correspondência

Alexandre Schaan de Quadros

Av. Ganzo, 677/602

Cep 90150-071 - Porto Alegre - RS

E-mail:

aquadros@cardiol.br

Recebido para Publicação: 14/02/2003

Aceito em: 27/02/2004

Case Reports Stent implantation in critical stenosis of the celiac trunk: enlarging the frontiers of percutaneous vascular intervention

CASE REPORT

Stent implantation in critical stenosis of the celiac trunk: enlarging the frontiers of percutaneous vascular intervention

Alexandre Schaan de Quadros; Rogério Sarmento-Leite; Cláudio Vasquez Moraes; Luis Maria Yordi

Porto Alegre, RS - Brazil

Hospital Mãe de Deus e Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre

Correspondence

Symptomatic mesenteric ischemia usually associated with severe and diffuse atherosclerosis of the visceral arteries is a rare clinical situation, difficult to treat.

We describe here the case of a 75-year-old woman with disabling mesenteric angina and stenosis of 80% in the origin of the celiac trunk, proximal stenosis of 50% in the superior mesenteric artery, and occlusion of the inferior mesenteric artery. A stent was successfully implanted in the ostium of the celiac trunk, without complications. The symptoms reversed in the first postoperative day, and the patient has remained asymptomatic for one year after the procedure, which is considered safe and efficient and which may become the treatment of choice for this disease.

Symptomatic mesenteric ischemia is usually associated with severe and diffuse atherosclerosis in the visceral arteries, and it is a rare clinical situation that is difficult to treat. Revascularization surgery has high morbidity and mortality due to the high surgical risk. Percutaneous implantation of endoprostheses is an effective minimally invasive choice, ideal for patients with several comorbidities.

Case Report

A 75-year-old-female, with progressive epigastric pain in the prior 3 months, starting during meals and stopping after 30 minutes, evolved with progressive weight loss of 4kg, and was unable to eat properly. The patient had a clinical diagnosis of severe ischemic heart disease (triple-vessel disease without the possibility of invasive treatment), NYHA class III heart failure because of left ventricular systolic function, diabetes mellitus, chronic renal failure, and peripheral vascular disease. She was taking digoxin 0.125 mg/day, furosemide 80 mg/day, spironolactone 25 mg/day, losartan 100 mg/day, glibenclamide 4 mg/day, isosorbide dinitrate 120 mg/day, metoprolol 100 mg/day, acetylsalicylic acid 100 mg/day, and simvastatin 40 mg/day.

Laboratory examination demonstrated mild anemia (Ht=33%, Hb=10.8 g/dL), renal function impairment (creatinine=1.5 mg/dL, urea=68mg/dL), normal electrolytes, and fasting glycemia=123 mg/dL. Electrocardiogram at rest demonstrated sinus rhythm, HR=64 bpm, left ventricular overload pattern with ST segment depression in leads V5 and V6. A chest X-ray demonstrated cardiomegaly without signs of pulmonary venocapillary congestion.

Epigastric pain assessment was performed with digestive endoscopy, which was normal, and with the assessment of the gastroenterologist, severe mesenteric angina was diagnosed. Angio resonance of the abdominal aorta and its branches was performed and demonstrated stenosis of 80% in the origin of the celiac trunk, 50% proximal stenosis in the superior mesenteric artery, inferior mesenteric artery occlusion, and stenosis of 70% in the right renal artery. Abdominal aortography was indicated, as well as visceral arteriography, with intervention in the same procedure, in case the angiography scan findings were confirmed.

The patient was taken to the hemodynamic laboratory in good clinical conditions , with neither angina nor heart failure. Puncture of the femoral artery and abdominal aortography were performed in anteroposterior projection and left lateral projection with a pigtail catheter, confirming the findings of the angiographic scan: 70% stenosis in the origin of the celiac trunk, 50% stenosis in the superior mesenteric artery, and occlusion of the inferior mesenteric artery (fig. 1 and 2). Renal arteries did not have significant stenosis. Endovenous 5.000 U heparin was administered, and catheterization of the celiac trunk was selectively performed using a Veripath Lima 7F-guiding catheter (Guidant, Indianapolis, Indiana, USA). The stenosis was surpassed with a 0.014 ACS Hi-Torque Extra Sport guidewire (Guidant, Indianapolis, Indiana, USA). Once in place, a Herculink 6.0 X 18-mm biliary stent (Guidant/Advanced Cardiovascular Systems, Indianapolis, Indiana, USA) was released and pushed against the artery wall by using 18 atm (fig. 3). Normal flow was observed at the end of the procedure, with residual stenosis lower than 10% (fig. 4 and 5). The patient left the laboratory in good condition, and in the first postoperative period, she could eat normally, without abdominal pain. In clinical follow-up, one year after the procedure, the patient remains asymptomatic, without recurrent symptoms and has returned to her normal weight.

Discussion

Chronic mesenteric ischemia caused by severe atherosclerosis of visceral arteries is a rare clinical situation, and it is usually followed by postprandial abdominal pain, weight loss, and atherosclerotic involvement in other vascular territory 1-8. Therapeutic options are limited, and revascularization surgery has high morbidity and mortality, ranging from 5 to 15% even in referral university hospitals dedicated to the treatment of vascular diseases 4,5. Percutaneous revascularization through balloon angioplasty or endoprostheses implantation is an attractive option because it is a minimally invasive procedure, which is ideal in this group of patients with multiple comorbidities. Balloon angioplasty has been used in the treatment of superior mesenteric artery stenosis, inferior mesenteric artery stenosis, and celiac trunk artery stenosis for over a decade, with suboptimal results probably because of the ostial nature of many of these lesions 1,3,5,8. Balloon angioplasty in ostial lesions is associated with more severe residual stenosis due to the intense elastic recoil caused by the large number of circular elastic fibers in the ostium, which is, in turn, associated with the increase in complications (acute occlusion) and restenosis 5,8.

Stent implantation decreases these complications because it provides a metallic support that prevents the elastic recoil of the vessel. Because of the low prevalence of this disease, clinical experience with stent implantation in visceral artery stenosis is limited, restricted to case reports and retrospective studies with small number of patients 3-9. In these studies, stent implantation was more often associated with lower complication and restenosis rates than was isolated balloon angioplasty1,3,8,10 and lower morbidity when compared with that in traditional surgical treatment 5. The risks of this procedure are small, but they include distal embolism with ischemia worsening, reperfusion syndrome, cholesterol embolism for inferior limbs through manipulation of the aortic plaques, and aortic dissection in cases of ostial stenosis.

Our patient had severe atherosclerotic involvement of the visceral vessels and of other vascular territories (severe ischemic heart disease, previous stroke, inferior limb vascular disease), just as described in several studies in the literature 1-8. The typical symptom of severe and disabling postprandial pain, and the finding of severe stenosis in the angiographic scan, and negative diagnostic investigation for peptic disease, encouraged a preferential indication for percutaneous revascularization due to the high surgical risk 11. Follow-up was excellent, with pain relieved in the first postoperative period and improvement in the clinical picture. Intervention only in the artery with most severe atherosclerotic involvement has been described as the preferred approach for the management of these patients 7, and the patient we have described remains asymptomatic at one-year follow-up.

In conclusion, stent implantation in visceral arteries for the treatment of mesenteric angina due to significant atherosclerotic involvement of these vessels is an efficient procedure and should become the treatment of choice for these patients, who usually have several comorbidities and high surgical risk.

References

Correspondence to

Alexandre Schaan de Quadros

Av. Ganzo, 677/602

Cep 0150-071 - Porto Alegre, RS, Brazil

E-mail:

aquadros@cardiol.br

Received for publication: 02/14/2003

Accepted for publication: 02/27/2004