OBJETIVO: Avaliar se a terapia de reposição hormonal com estrogênios e progestogênios, em mulheres hipertensas na pós-menopausa, modifica a trigliceridemia e a reatividade vascular pós-prandial. MÉTODOS: Estudo controlado, duplo cego, cruzado contra placebo em 15 mulheres na pós-menopausa (idade de 50 a 70, média = 61,6 ± 6 anos), sorteadas para 2 semanas de placebo ou ingestão oral de 0,625 mg de estrogênios conjugados eqüinos e 2,5 mg de medroxiprogesterona e alimentadas com refeição rica em gorduras (897 calorias; 50,1% de gorduras). Foi medida a reatividade vascular (RV - % de variação dos diâmetros do vaso entre o jejum e 2h após a alimentação), usando-se método ultra-sonográfico automatizado. Foram também determinados o perfil lipídico e a glicose, em jejum e 2h após a alimentação rica em gorduras. RESULTADOS: Com o placebo, a reatividade vascular (RV) diminuiu de 3,20 ± 17% em jejum para -2,1 ± 30%, 2h após a alimentação (p = 0,041), e com terapia de reposição hormonal, a reatividade vascular diminuiu de 6,14 ± 27% em jejum para -0,05±18%, 2h após a alimentação (p=NS). A trigliceridemia pós-prandial aumentou, 35 ± 25% com o placebo, e 12 ± 10% com a terapia de reposição hormonal (P < 0,05). CONCLUSÃO: Em mulheres hipertensas, na pós-menopausa, 2 semanas de reposição hormonal com uma associação de estrogênios e progestogênios, diminuiu a hipertrigliceridemia após uma refeição com alto teor de gorduras, efeito que pode melhorar a disfunção endotelial existente no período pós-prandial.
Efeitos agudos dos estrogênios associados a progestogênios sobre a trigliceridemia e reatividade vascular pós-prandial
Silvio C.M. Santos; Jaime Augusto Canashiro; Otavio C.E.; Gebara José Mendes Aldrighi; Nubia Vieira; Amit Nussbacher; Humberto Pierri; João Serro-Azul; Maurício Wajngarten; Giuseppe Rosano; Jose A. F. Ramires
São Paulo, SP
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP, Instituto San Raffaele, Roma - Itália
A disfunção endotelial parece ser um dos fenômenos mais precoces envolvido na aterogênese, estando associada a diferentes fatores de risco cardiovasculares, como idade1-3, alterações hormonais pós-menopausa4,5, hipercolesterolemia6-8, hipertrigliceridemia9-11, diabetes mellitus12,13, tabagismo8,14, hiperhomocisteinemia15, e hipertensão arterial1,16,17.
Estudos recentes têm sugerido que dietas com alto teor de gorduras e lipoproteínas ricas em triglicérides (TG), ao produzirem alterações da função endotelial agudamente, desde 2h da sua ingestão, persistindo este efeito por várias horas, teriam influência nos mecanismos iniciais da aterosclerose9,11,18. Esse efeito seria exercido mais pela elevação aguda dos níveis de triglicérides no período pós-prandial do que pelos seus níveis e os do colesterol, em jejum. Vogel e cols.11 sugerem que dietas ricas em gorduras teriam influência nos mecanismos da aterogênese através de via direta (dependente do endotélio) e via indireta (dependente do colesterol), e que dietas com baixos teores de gordura seriam medidas importantes, entre outras, na prevenção e tratamento da doença arterial coronariana, mesmo em pessoas com níveis de colesterol consideradas isentas de risco11. As células endoteliais teriam importante papel regulador local através da secreção de várias substâncias que controlam o tônus e a estrutura vascular19. A relação direta entre os fatores de risco cardiovasculares e a disfunção endotelial podem ter significado relevante, pois ambos têm importante papel na gênese da trombose e da instabilidade da placa aterosclerótica.
Nas mulheres após a menopausa, além da idade e da queda dos níveis plasmáticos dos estrogênios, freqüentemente estão presentes outros fatores que alteram a função endotelial, como a hipertensão arterial e dislipidemia20.
Este conjunto de fatores tem demonstrado que existe impacto epidemiológico na doença aterosclerótica21.
Estudos observacionais22,23 e experimentais24 sugeriram benefícios cardiovasculares da terapia de reposição hormonal, com efeitos positivos sobre níveis de lipoproteínas, ação benéfica sobre o metabolismo de carboidratos e insulina25, além de efeitos vasculares diretos, dependentes26,27 ou independentes28,29 da participação do endotélio. Porém, recentemente, estudos clínicos falharam em confirmar esta proteção contra eventos cardiovasculares no seu uso por longo prazo30,31. Contudo, na prática clínica, a terapia de reposição hormonal continua a ser eficiente no controle das reações vasomotoras (no curto prazo), e da osteoporose (no longo prazo).
O objetivo deste estudo foi avaliar se o uso de estrogênios associados à progesterona, em curto prazo (2 semanas), em mulheres após a menopausa e com hipertensão arterial sistêmica, como fator de risco associado para disfunção endotelial, modifica os níveis plasmáticos de lípides e altera a reatividade vascular, antes e após a alimentação.
Foram selecionadas 15 mulheres na pós-menopausa com idade entre 50 e 70 (média de 61,4 ± 6,06) anos, com tempo de menopausa de 13 ± 7,5 anos, todas em uso de hipotensores, com exceção de duas, controladas somente com dieta hipossódica.
Os critérios de inclusão no estudo foram: 1) ausência de contra-indicações ao uso de estrogênios; 2) idade entre 50 e 70 anos; 3) menopausa natural ou cirúrgica; 4) ser portadora de hipertensão arterial primária, independente dos níveis pressóricos; 5) ter dosagem recente (menos de 1 ano) de colesterol total de até 239 mg/dl e triglicérides de até 250 mg/dl, em amostra colhida após 12h de jejum absoluto; 6) ser não-tabagista ou ex-tabagista há pelo menos 2 anos; 7) ser não-diabética. As características da população estudada estão descritas na
O estudo foi aprovado pela Comissão Científica e de Ética da Instituição, com o Termo de Consentimento Pós-Informação assinado.
As pacientes incluídas na pesquisa foram mantidas com terapêutica anti-hipertensiva sem modificações durante todo o estudo e sorteadas para receber, durante duas semanas, uma cápsula por dia de placebo ou estrogênios conjugados (0,625 mg) associados ao acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg). Após esse período de ingestão de um dos fármacos, todas as pacientes compareceram à instituição, após 12h de jejum, no período da manhã, entre 7 e 9h, obedecendo à seqüência: 1) coleta de amostra de sangue venoso periférico no braço esquerdo das pacientes, para dosagens sangüíneas de glicose, colesterol total, HDL- colesterol, LDL- colesterol e triglicérides. 2) estudo ultra-sonográfico da artéria braquial do braço direito,com aparelho Philips sistema CVI - SD-800, transdutor linear de 7 MHz, com a paciente em decúbito dorsal, em sala com temperatura mantida a 22º C. Após 10 min de repouso para estabilização dos parâmetros, foram medidos diâmetro do vaso pela ultra-sonografia modo B e, em seguida, o diâmetro e o fluxo de sangue na artéria pela ultra-sonografia modo - CVI - Q (Cardio Vascular Imaging - M mode): a) em condições basais — 5 medidas e calculava-se a média; b) 1min de hiperemia reativa produzida por interrupção do fluxo sangüíneo, obtida por insuflação de manguito de esfigmomanômetro, com largura apropriada ao tamanho do braço, colocado no terço médio superior do braço direito, preservando-se espaço suficiente para a colocação do transdutor no terço inferior do braço, sobre o trajeto da artéria braquial. O manguito era insuflado a 300 mmHg e mantido por 5min e, em seguida, esvaziado. Eram efetuadas 3 medidas no decorrer do 1º minuto de hiperemia e calculava-se a média. Posteriormente, as pacientes ingeriam refeição padronizada pelo Serviço de Nutrição do Instituto do Coração com valor calórico total de 897,62 Kcal, constituída por 37g (16,5%) de proteínas, 50 g (50,1%) de lipídios e 75 g (33,4%) de carboidratos. Após 2h, realizávamos o estudo em seguida à alimentação, quando, então, se repetia a mesma seqüência do estudo em jejum. Com a paciente em repouso, em jejum e 2h após a refeição, foram medidas a pressão arterial no braço esquerdo por esfigmomanômetro aneróide e a freqüência cardíaca.
Após a realização desta 1º fase do estudo, as pacientes permaneceram 2 semanas sem medicação - "
As dosagens sangüíneas de glicose, colesterol total, HDL- colesterol e triglicérides foram realizadas pelo método enzimático automatizado e o LDL-colesterol, no sobrenadante do precipitado das betalipoproteínas, por método enzimático automatizado. Os níveis do LDL- colesterol foram calculados pela fórmula de Friedewald32 nos casos de trigliceridemias elevadas.
A técnica escolhida para cálculo do diâmetro e do fluxo na artéria braquial foi a de método baseado na ultra-sonografia modo M, que fornece a média da variação instantânea dos diâmetros sistólico e diastólico, acoplada à ultra-sonografia por domínio do tempo (CVI - Q:
Foram medidas diretamente ou calculadas nas diferentes condições do estudo as seguintes variáveis: diâmetro arterial em milímetros (mm) (DIA), fluxo arterial em mililitros por minuto (ml/min) (FL), reatividade vascular mediada pelo fluxo (RV) em % de variação do diâmetro obtida pela fórmula: RV = 100 X (DIA pós-hiperemia reativa - DIA basal)/DIA basal, dosagens sangüíneas de glicose, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicérides em miligramas por decilitro (mg/dl), freqüência cardíaca (FC) em batimentos por minuto (bpm), pressão arterial sistólica (PS) em mmHg, pressão arterial diastólica (PD) em mmHg, pressão arterial média (PAM) em mmHg calculada por PD + (PS - PD)/3.
Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas (idade, peso, altura, tempo de menopausa, índice de massa corpórea -IMC) a análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desvios-padrão. Para as variáveis qualitativas (tratamento da hipertensão arterial) calculou-se freqüências absolutas e relativas.
Para averigüar o comportamento dos grupos em relação aos lípides, considerando-se as condições estudadas, utilizou-se análise de variância com medidas repetidas. Para a comparação da reatividade vascular mediada pelo fluxo, expressa em porcentagem de variação de diâmetro em jejum e 2h após a refeição, nas fases de placebo e de intervenção com hormônios, foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon, pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
Na
Na
A análise das médias das dosagens do colesterol e frações, e da glicose com o placebo e a terapia de reposição hormonal, não mostrou alterações estatisticamente significativas entre o jejum e 2h após a alimentação. Nas dosagens de triglicérides, houve um aumento estatisticamente significativo com o placebo (p = 0,03), o que não ocorreu com a terapia de reposição hormonal (p = 0,34).
A
Na
Não houve variação do índice de massa corpórea durante todas as fases do experimento (26,14 ± 3,6 kg/m2).
Nosso estudo demonstrou que a associação de estrogênios e progestogênios diminuiu a hipertrigliceridemia, após uma refeição, com alto teor de gorduras, produzindo uma tendência em abolir a inibição da vasodilatação observada com a dieta gordurosa, efeitos agudos potencialmente redutores do risco cardiovascular.
O aumento da expectativa de vida faz com que as mulheres tenham tempo de menopausa progressivamente mais prolongado, aumentando a probabilidade de apresentarem hipertensão arterial sistêmica, como co-morbidade, pois há um aumento da sua prevalência com o envelhecimento1-5,20. Além da hipertensão arterial, a dislipidemia é um dos fatores de risco mais importantes. Mais recentemente, houve o reconhecimento de que a elevação aguda da lipemia pós-prandial produz alterações na função endotelial, e teria influência nos mecanismos iniciais da aterosclerose6-11. Dessa forma, o aumento da trigliceridemia após alimentação rica em gorduras, ao impedir uma plena vasodilatação, atuaria como fator de risco cardiovascular adicional nessas mulheres. Recentemente, alguns estudos analisaram o impacto da trigliceridemia sobre a função endotelial; um deles, utilizando emulsão de triglicérides não fisiológica, obteve uma redução da reatividade vascular tanto a mediada pelo fluxo como a independente dele10. Vogel e cols.11 produziram disfunção endotelial ao alimentar adultos jovens, de ambos os sexos, e sem fatores de risco, com dieta de alto teor de gorduras e lipoproteínas ricas em triglicérides, mostrando que a disfunção endotelial era transitória, apresentando correlação significativa com a trigliceridemia após a alimentação. Resultados semelhantes têm sido obtidos em outro estudos34, confirmando a relação entre a redução da vasodilatação mediada pelo fluxo e o nível de triglicérides após refeição, mas não com os níveis de triglicérides em jejum ou com outros lípides plasmáticos.
A terapia de reposição hormonal, em passado recente, foi considerada uma abordagem terapêutica para redução de risco cardiovascular22-24. Esse conceito foi revisto após a publicação de estudos clínicos controlados e de longa duração, que não confirmaram os benefícios e apresentaram aumento de eventos cardiovasculares30,31. No futuro, o estudo de mecanismos de ação da terapia de reposição hormonal, que permitiriam a adequação de diferentes doses ou vias de administração, ainda podem representar uma alternativa.
Ao compararmos os resultados em jejum, com placebo e com terapia de reposição hormonal, obtivemos para o CT, 9,8% de redução; HDL-c, 4% de aumento; LDL-c, 1,5% de redução; TG, 0,5% de aumento. Esses resultados obtidos, após 2 semanas do uso da associação estrogênio e progesterona, são semelhantes, porém, menos expressivos do que em outros estudos de grande porte22,23,35, talvez devido ao tempo relativamente curto de utilização dos hormônios e ao tempo longo de menopausa. Em relação às variações do perfil lipídico entre o jejum e 2h após alimentação, comparando o efeito do placebo e da terapia de reposição hormonal, houve aumento de TG de 35 ± 25% com o placebo, comparados a 12 ± 10% de aumento para terapia de reposição hormonal. Este resultado que mostrou um menor aumento dos níveis de TG no período após a alimentação sob efeito da terapia de reposição hormonal, pode ser interpretado como efeito benéfico dos mesmos.
Ao analisarmos, conjuntamente, os dados sobre o comportamento da reatividade vascular e da trigliceridemia em nosso estudo, observamos que, com o placebo, obtivemos o resultado esperado, ou seja, menor vasodilatação concomitante à elevação dos triglicérides, no período após a alimentação. Já com a terapia de reposição hormonal houve maior vasodilatação, sem significado estatístico, acompanhada de menor elevação dos triglicérides, em relação ao placebo, diferença estatisticamente significativa. Contudo, ao analisarmos os valores das médias, observou-se uma tendência dos diâmetros com terapia de reposição hormonal de serem sempre um pouco maiores que os do placebo. Como possíveis justificativas para a ausência de significado estatístico, teríamos: a idade avançada das pacientes, tempo relativamente prolongado de hipoestrogenismo, a presença da hipertensão arterial, mesmo quando bem controlada, e tempo relativamente curto de terapia de reposição hormonal, fatores que, em conjunto, promoveriam disfunção endotelial não eficientemente melhorada pela ação da terapia de reposição hormonal. Torna-se necessário, portanto, a realização de outros estudos, com o mesmo objetivo, procurando afastar os fatores citados, a fim de se comprovar o benefício da terapia de reposição hormonal sobre a disfunção endotelial, provocada pela elevação da trigliceridemia no período absortivo do processo de digestão. Sabe-se que este período pode ser considerado fator de risco para a aterosclerose36.
A metodologia utilizada neste estudo para avaliação da disfunção endotelial ganhou evidência na última década, a partir das descrições de Celermajer e cols.37. Trata-se de um método não invasivo para estudo da vasodilatação mediada pelo fluxo nas artérias braquial ou femoral: ao se produzir uma oclusão arterial por 5min no braço do paciente, provoca-se hiperemia reativa, e após a desinsuflação do manguito utilizado para a interrupção do fluxo, obtém-se um aumento significativo e variável (3 a 7 vezes), ocasionado pelo
Embora o fluxo sangüíneo possa, teoricamente, ser medido através da ultra-sonografia, por meio de cálculos a partir da velocidade espectral obtida pelo Doppler e pelo diâmetro ou área de secção transversal do vaso obtida pelo modo B, os erros são muito grandes, limitando o seu uso prático33. Recentemente, a introdução de um novo método ultra-sonográfico por domínio do tempo para medidas do fluxo sangüíneo, o CVI-Q vem-se tornando uma alternativa prática e de excelente acurácia, sendo um método adaptável ao exame clínico em procedimentos vasculares de rotina40,41. O diâmetro e a área do vaso são determinados automaticamente a partir do conjunto das medidas de velocidade, diminuindo os erros associados, quando são feitas medidas separadas. Como resultado, obtivemos medidas instantâneas do fluxo, o que não se conseguia com outras técnicas de medidas ultra-sonográficas. O método CVI-Q mede tanto o componente pulsátil como o contínuo da onda de fluxo. Dessa forma, esta nova técnica, diferentemente do Doppler, ao medir o diâmetro por modo M e utilizando-se do domínio do tempo para processar os dados de velocidade, supera as limitações das outras técnicas e melhora a acurácia dos dados sobre o fluxo sangüíneo, permanecendo ainda a variabilidade fisiológica como fator de erro. Este método permite a procura e escolha do melhor padrão de leitura por busca ativa do operador, tendo em cada varredura da tela um conjunto de 7 a 10 ondas de fluxo (dependendo da freqüência cardíaca momentânea). No nosso estudo, esta técnica, ainda pouco empregada em nosso meio, mostrou-se interessante e muito promissora, apesar de utilizar aparelho de ultra-sonografia com tecnologia mais sofisticada e algo dispendiosa.
Quanto às limitações, apesar da prevalência elevada de hipertensão arterial em mulheres após a menopausa, e a isso deveu-se a escolha, a população do nosso estudo representa um grupo especial, onde a disfunção endotelial pode ser mais evidente e, por isso, não normalizada por uma terapêutica relativamente curta (2 semanas) como a utilizada. Nossos achados não podem ser extrapolados para outras populações. Também nosso estudo utilizou a terapia de reposição hormonal por via oral, e por isso os efeitos da utilização por via transdérmica não podem ser facilmente previsíveis. A via de administração transdérmica apresenta efeitos lipídicos menos evidentes, mas ainda conserva efeitos vasculares. Vias alternativas devem ser futuramente estudadas. Por fim, a utilização concomitante de um progestágeno na terapia de reposição hormonal pode trazer efeitos que atenuam a ação estrogênica. Somente estudos futuros, comparando estas formulações, podem responder estas indagações.
Concluindo, em mulheres na pós-menopausa e hipertensas, o uso em curto prazo da associação de estrogênios conjugados com medroxiprogesterona: evitou a elevação dos níveis de triglicérides, e mostrou uma tendência a abolir a inibição dos efeitos vasodilatadores de uma refeição com alto teor de gorduras. Efeitos que podem se traduzir em redução aguda de risco cardiovascular nessa situação.
Endereço para correspondência Dr. Silvio C.M. Santos InCor - Cardiogeriatria Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Cep 05403-000 - São Paulo - SP E-mail:
Recebido para publicação em 8/11/02
Aceito em 17/3/04
OBJECTIVE: To assess whether hormone replacement therapy with estrogens in association with progestogens in postmenopausal hypertensive women alters postprandial triglyceridemia and vascular reactivity. METHODS: A double-blind, placebo-controlled, crossover study was carried out with 15 postmenopausal women (age range: 50 to 70 years, mean = 61.6 ± 6 years) randomly assigned to 2 weeks of placebo or oral ingestion of 0.625 mg of equine conjugated estrogens and 2.5 mg of medroxyprogesterone, fed a high-fat diet (897 calories; 50.1% fat). Vascular reactivity (VR - % of vessel diameter variation in the fasting period and 2 hours after meals) was measured by using the automated ultrasound method. Lipid profile and glycemia during the fasting period and 2 hours after a high-fat meal were measured. RESULTS: With placebo, vascular reactivity (VR) decreased from 3.20 ± 17% during the fasting period to -2.1 ± 30% 2 hours after the meal (P=0.041). With the hormone replacement therapy, vascular reactivity decreased from 6.14 ± 27% during the fasting period to - 0.05 ± 18% 2 hours after the meal (P=NS). Postprandial triglyceridemia increased as follows: 35 ± 25% with placebo; and 12 ± 10% with hormone replacement therapy (P < 0.05). CONCLUSION: In postmenopausal hypertensive women, 2 weeks of hormone replacement with an association of estrogens and progestogens decreased hypertriglyceridemia after a high-fat meal, an effect that may reduce the endothelial dysfunction occurring in the postprandial period.
Acute effects of the use of estrogens in association with progestogens on postprandial triglyceridemia and vascular reactivity
São Paulo, SP - Brazil
Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas - FMUSP and Instituto San Raffaele - Roma, Italy
Endothelial dysfunction seems to be one of the earliest phenomena involved in atherogenesis. It is associated with different cardiovascular risk factors, such as age 1-3, postmenopausal hormone alterations 4,5, hypercholesterolemia 6-8, hypertriglyceridemia 9-11, diabetes mellitus 12,13, smoking 8,14, hyperhomocysteinemia15, and arterial hypertension 1,16,17.
Recent studies 9,11,18 have suggested that high-fat diets with triglyceride-rich lipoproteins can influence the initial mechanisms of atherosclerosis, because they cause acute alterations in endothelial function, beginning 2 hours after their ingestion. This effect can persist for several hours and can be due to the acute elevation in postprandial triglyceride levels rather than to triglyceride and cholesterol levels during the fasting period. Vogel et al 11 have suggested that high-fat diets could influence the mechanisms of atherogenesis through a direct (endothelium-dependent) and an indirect (cholesterol-dependent) pathway. They have also suggested that low-fat diets could be important in the prevention and treatment of coronary artery disease, even in individuals with cholesterol levels considered to be risk-free 11. The endothelial cells would play an important local regulator role through the secretion of several substances that control vascular tonus and structure 19. The direct relation between cardiovascular risk factors and endothelial dysfunction may be very significant, because both play an important role in the genesis of thrombosis and instability of the atherosclerotic plaque.
Postmenopausal women, in addition to age and decreased serum levels of estrogens, frequently have other factors that affect endothelial function, such as arterial hypertension and dyslipidemia 20.
These factors have shown that atherosclerotic disease has an epidemiological impact 21.
Observational 22,23 and experimental 24 studies have suggested the existence of cardiovascular benefits of hormone replacement therapy, with positive effects on lipoprotein levels, a beneficial effect on the metabolism of carbohydrates and insulin 25, in addition to direct vascular effects, depending 26,27 or not depending 28,29 on endothelial participation. However, recent clinical studies on long-term hormone replacement therapy failed to confirm this protective effect against cardiovascular events 30,31. Nevertheless, in clinical practice, hormone replacement therapy continues to be effective in controlling vasomotor reactions (in the short run) and osteoporosis (in the long run).
This study aimed at assessing whether the short-term (2 weeks) use of estrogens in association with progesterone in postmenopausal women with systemic arterial hypertension, as an associated risk factor for endothelial dysfunction, changes serum lipid levels and vascular reactivity before and after meal.
This study comprised 15 postmenopausal women ranging in age from 50 to 70 (mean, 61.4 ± 6.06) years with a mean menopause duration of 13 ± 7.5 years. All of them were using antihypertensive drugs, except for 2, who controlled blood pressure with just a low-sodium diet.
The inclusion criteria of the study were as follows: 1) no contraindication to the use of estrogens; 2) age between 50 and 70 years; 3) natural or surgical menopause; 4) primary arterial hypertension, independent of blood pressure levels; 5) recent (less than one year) measurement of total cholesterol level below 239 mg/dL and of triglycerides below 250 mg/dL, in a blood sample collected after a 12-hour absolute fast; 6) the patient should not smoke, or should have quit smoking at least 2 years before; and 7) the patient should not have diabetes. The characteristics of the population studied are listed in
This study was approved by the committee on science and ethics of the institution. All patients signed the written informed consent.
The patients were maintained on antihypertensive therapy with no modifications during the entire study. They were randomly assigned to receive one capsule per day of placebo or conjugated estrogens (0.625 mg) in association with medroxyprogesterone acetate (2.5 mg) for 2 weeks. After this period, all patients returned to the institution after a 12-hour fast, in the morning between 7 AM and 9 AM, to undergo the following procedures: 1) collection of peripheral venous blood from the left arm for measuring glucose, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, and triglyceride levels; 2) ultrasound study of the right brachial artery with the Philips CVI system - SD-800 device and a 7-MHz linear transducer, with the patient in the dorsal decubitus position at a constant room temperature of 22ºC. After a 10-minute rest for stabilization of the parameters, the diameter of the vessel was measured with B-mode ultrasound, and then, the diameter and blood flow in the artery were measured on CVI-Q-mode (Cardio Vascular Imaging - M mode) ultrasound as follows: a) at baseline — 5 measurements, and calculation of the mean; and b) after one minute of reactive hyperemia produced by interruption of blood flow with inflation of the cuff of the sphygmomanometer (whose width was appropriate for the size of the forearm) placed on the upper middle third of the right forearm. A sufficient space was kept for placing the transducer in the lower third of the forearm on the trajectory of the brachial artery. The cuff was inflated up to 300 mmHg and maintained at such for 5 minutes, being then deflated. Three measurements were taken in the first minute of hyperemia, and the mean was calculated. After that, the patients ingested a diet standardized by the Service of Nutrition of the Instituto do Coração, with a total caloric value of 897.62 Kcal and consisting of 37 g (16.5%) of proteins, 50 g (50.1%) of lipids, and 75 g (33.4%) of carbohydrates. After 2 hours, the same sequence performed during the fasting period was performed to assess the postprandial levels. Blood pressure was measured in the left forearm with an aneroid sphygmomanometer with the patient at rest, during the fasting period, and 2 hours after the meal. Heart rate was also measured on the same occasions.
After this first phase of the study, the patients remained for 2 weeks without medication (wash-out). Then, for 2 other weeks, they ingested one capsule per day of the second drug in the morning while they were fasting. After that, they returned to the institution after a 12-hour fast for the second phase of the study, when the same first-phase sequence was repeated, therefore, ending the random, double-blind, placebo-controlled, crossover study.
The measurements of serum glucose, total cholesterol, HDL-cholesterol, and triglycerides were performed by using the automated enzymatic method, as was LDL-cholesterol measurement in the floating material of the precipitate of beta-lipoproteins. The LDL-cholesterol levels were calculated with the Friedewald formula 32 in the cases with high triglyceridemia.
The technique chosen to calculate the diameter and the flow in the brachial artery was based on the M-mode ultrasonography technique, which provides the mean instantaneous variation in the systolic and diastolic diameters, coupled with the time-domain ultrasonography (CVI - Q: Cardio Vascular Imaging — M mode). The latter automatically measures, through a specific program, blood flow in the vessel studied 33.
The following variables were directly measured or calculated in the different conditions studied: arterial diameter in millimeters (mm) (ADI); arterial flow in milliliters per minute (mL/min) (FL); flow-mediated vascular reactivity (VR) in % of diameter variation obtained with the formula: VR = 100 X (ADI after reactive hyperemia — baseline ADI)/baseline ADI; blood measurements of glucose, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, and triglycerides in milligrams per deciliter (mg/dL); heart rate (HR) in beats per minute (bpm); systolic blood pressure (SBP) in mmHg; diastolic blood pressure (DBP) in mmHg; and mean blood pressure (MBP) in mmHg calculated using the formula DBP + (SBP - DBP)/3.
Initially, all variables were analyzed descriptively. The quantitative variables (age, weight, height, duration of menopause, and body mass index — BMI) were analyzed through the observation of minimum and maximum values and calculation of the means and standard deviations. For the qualitative variables (treatment of arterial hypertension), the absolute and relative frequencies were calculated.
To assess the behavior of the groups in regard to the lipids, considering the conditions studied, analysis of variance was used with repeated measurements. Because the supposition of data normality was rejected, the nonparametric Wilcoxon test was used for comparing flow-mediated vascular reactivity, expressed as a percentage of the diameter variation during the fasting period and 2 hours after the meal in the placebo and hormone replacement phases. The significance level adopted for the tests was 5%.
Analysis of the mean blood levels of glucose and cholesterol and its fractions in the placebo and hormone replacement therapy phases showed no statistically significant changes between the fasting period and 2 hours after the meal. In regard to triglyceride measurement, a statistically significant increase was observed in the placebo phase (P = 0.03), but not in the hormone replacement therapy phase (P=0.34).
Body mass index showed no variation at any phase of the study (26.14 ± 3.6 kg/m2).
Our study showed that the association of estrogens and progestogens decreased hypertriglyceridemia after a high-fat meal, resulting in a tendency towards abolishing the inhibition of the vasodilation observed with a fatty diet, which is an acute effect potentially reducing cardiovascular risk.
The increase in life expectancy leads to a progressively more prolonged time of menopause, increasing the chance of systemic arterial hypertension occurring as a comorbidity, as its prevalence increases with aging 1-5,20. In addition to arterial hypertension, dyslipidemia is one of the major risk factors. More recently, the acute elevation in postprandial lipemia was recognized to cause alterations in endothelial function, influencing the initial mechanisms of atherosclerosis 6-11. Thus, the increase in triglyceridemia after a high-fat diet by hindering full vasodilation could act as an additional cardiovascular risk factor in these women. Recently, some studies have assessed the impact of triglyceridemia on endothelial function. One study 10, using nonphysiological triglyceride emulsion, reported a reduction in vascular reactivity, both the flow-mediated one and the one that is independent of flow. Vogel et al 11 caused endothelial dysfunction by administering a high-fat diet with triglyceride-rich lipoproteins to young adults of both sexes with no risk factors. Those authors showed that the endothelial dysfunction was transient and had a significant correlation with postprandial triglyceridemia. Similar results were obtained in another study 34, confirming the correlation of the flow-mediated reduction in vasodilation with the postprandial triglyceride levels, but not with the fasting triglyceride or other lipid serum levels.
In the recent past, hormone replacement therapy was considered a therapeutic approach for reducing cardiovascular risk 22-24. This concept was reviewed after the publication of long-term controlled clinical studies, which did not confirm the benefits and showed an increase in cardiovascular events 30,31. Future studies assessing the mechanisms of hormone replacement therapy and allowing adequacy of different doses and administration routes of the hormones may still be an alternative.
When comparing the results during the fasting period in the placebo and in the hormone replacement therapy phases, the following values were obtained: TC, a 9.8% reduction; HDL-C, a 4% increase; LDL-C, a 1.5% reduction; and TG, a 0.5% increase. These results obtained 2 weeks after using the association of estrogen and progesterone are similar to, but less expressive than, those obtained in other large studies 22,23,35. This may be due to the relatively short-term use of hormones and the prolonged time of menopause. In regard to the variations in lipid profile observed between the fasting period and 2 hours after meals, the comparison of the effect of the placebo and the hormone replacement therapy revealed a 35 ± 25% increase in TG with the use of placebo versus a 12 ± 10% increase in TG with hormone replacement therapy. This result showing a smaller increase in TG levels after a high-fat diet in women receiving hormone replacement therapy may be interpreted as a beneficial effect of the hormones.
Analyzing the behavior of vascular reactivity and triglyceridemia in our study, the placebo provided the result expected, ie, smaller vasodilation concomitant with an elevation in triglycerides in the postprandial period. On the other hand, hormone replacement therapy provided greater vasodilation with no statistical significance, followed by a smaller elevation in triglycerides as compared with that caused by the placebo, a statistically significant difference. However, when analyzing the mean values, the diameters in the hormone replacement therapy phase showed a trend towards being greater than those in the placebo phase. The possible justifications for the lack of statistical significance were as follows: the advanced age of the patients; relatively prolonged time of hypoestrogenism; presence of arterial hypertension, even if well controlled; and relatively short-term hormone replacement therapy. These factors together may cause endothelial dysfunction not effectively improved by the action of hormone replacement therapy. Therefore, other studies with the same objective are required to rule out the factors cited, to confirm the benefit of hormone replacement therapy on endothelial dysfunction caused by the elevated triglyceridemia in the absorptive period of the digestive process. This period may be considered a risk factor for atherosclerosis 36.
The methodology used in this study for assessing endothelial dysfunction gained importance in the last decade with the reports by Celermajer et al 37. Those authors used the following noninvasive method to study flow-mediated vasodilation in the brachial or femoral arteries: arterial occlusion performed for 5 minutes in the patient's forearm, causing reactive hyperemia; after that, the cuff used for flow interruption was deflated, and a significant and variable increase (3 to 7 times) was caused by shear stress; this way, a flow-mediated vasodilation was obtained. Vascular B-mode ultrasonography has been used for measuring the arterial diameters, and vascular Doppler ultrasound has been used for measuring flow velocity. The variability of the method is acceptable, and the measurements have been reproduced in several laboratories 38. Flow-mediated vasodilation in the brachial artery has shown a good correlation with the measurements of coronary endothelial function 39. The major advantage of this method is its noninvasive nature, allowing repetitions of the measurements in the same patient or studies with a large number of cases.
Although blood flow may theoretically be measured with ultrasound through calculations based on the spectral velocity obtained on Doppler and the diameter or cross-sectional area of the vessel obtained on B mode, the errors are very significant, limiting its practical use 33. Recently, a new ultrasound method using time domain for measuring blood flow, the CVI-Q technique, has been introduced and become a practical alternative of excellent accuracy, proving to be adaptable to clinical examination in routine vascular procedures 40,41. The vessel diameter and area are automatically determined based on the velocity measurements, reducing the errors associated when separated measurements are performed. Consequently, instantaneous flow measurements are obtained, which cannot be obtained with other techniques of ultrasound measurement. The CVI-Q method measures the pulsatile and the continuous component of the flow wave. In this way, unlike the Doppler technique, this new technique, by measuring the diameter with M mode and time domain to process the velocity data, overcomes the limitations of other techniques and improves the accuracy of the blood flow data. Physiological variability remains a factor of error. This method allows the search for and choice of the best reading pattern based on an active search by the operator, and, in each monitor screening, a set of 7 to 10 flow waves are provided (depending on the heart rate on the occasion). In our study, this technique, still seldom used by us, proved to be interesting and very promising, although requiring an ultrasound device with more sophisticated and rather expensive technology.
In regard to limitations, despite the high prevalence of arterial hypertension among postmenopausal women, the population studied represents a special group, in which endothelial dysfunction may be more evident, and, therefore, not normalized by a relatively short-term (2 weeks) therapy, such as the one used in this study. Our findings cannot be extrapolated to other populations. Our study used oral hormone replacement therapy, and, therefore, the effects of the transdermal therapy cannot be easily predicted. The transdermal route of administration has less evident effects on lipids, but still maintains vascular effects. Alternative routes should be studied in the future. Finally, the concomitant use of a progestogen in hormone replacement therapy may have attenuating effects on estrogen action. Only future studies comparing these formulations may answer these questions.
In conclusion, the short-term administration of conjugated estrogens in association with medroxyprogesterone in postmenopausal hypertensive women avoided elevation of triglyceride levels and showed a tendency towards abolishing the inhibition of vasodilating effects of a high-fat diet. These effects may represent an acute reduction in cardiovascular risk in this situation.
Correspondence to Silvio C. M. Santos InCor - Cardiogeriatria Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 Cep 05403-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received for publication: 11/8/02
Accepted for publication: 3/17/04
English version by Stela Maris Costalonga