OBJETIVO: Comparando a revascularização do miocárdio (RM) com e sem circulação extracorpórea (CEC), com o sangramento no pós-operatório e a necessidade de transfusão de sangue e hemoderivados. MÉTODOS: De novembro/2001 a fevereiro/2002, foram analisados 186 pacientes submetidos a revascularização miocárdica, excluindo-se procedimentos associados, divididos em grupo A de 116 pacientes submetidos a RM com CEC e grupo B de 69 pacientes a RM sem CEC. Os dois grupos foram comparáveis em relação a características pré e intra-operatórias, exceto pelo maior número de anastomoses distais (p=0,0004) no grupo A, e maior atividade de protrombina (p=0,04) e RNI (p=0,03) no grupo B. Para evitar discrepâncias entre os grupos, foram selecionados 140 pacientes com características estatisticamente similares. RESULTADOS: Estudando os grupos pareados, tanto o volume total de sangramento em 24h (p=0,001), quanto aquele indexado para a superfície corpórea (p=0,004) foram respectivamente maiores no grupo A (609,6 ± 395,8 ml; 331,8 ± 225,8 ml/m²) em relação ao grupo B (437,2 ± 315 ml; 241 ± 173,9 ml/m²). Embora a necessidade de transfusão não fosse significativamente diferente entre os grupos (p=0,1), a quantidade transfundida de concentrado de hemáceas foi maior no grupo A (p=0,01). Não houve diferença estatística em relação à transfusão dos outros hemocomponentes e à necessidade de revisão cirúrgica de hemostasia. CONCLUSÃO: A RM sem CEC apresentou vantagens sobre a RM com CEC, em relação ao menor sangramento no pós-operatório e menor transfusão de concentrado de hemáceas. As repercussões deste achado podem ser inúmeras, principalmente em relação a minimização de fatores mórbidos e de custos hospitalares.
A cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea minimiza o sangramento pós-operatório e a necessidade transfusional
Fernando Antibas Atik; Leonardo Augusto Miana; Fábio B. Jatene; José Otávio C. Auler Júnior; Sérgio Almeida de Oliveira
São Paulo, SP
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
O sangramento e as complicações relacionadas à hemotransfusão continuam sendo um dos maiores fatores de morbidade e mortalidade em cirurgia cardíaca. O conhecimento dos fatores de risco1 desta complicação é fundamental para a adoção de medidas terapêuticas e preventivas.
Todavia, a natureza multifatorial do problema exige a instituição de protocolos universais2, que invariavelmente esbarram nas alterações de coagulação causadas pela circulação extracorpórea. Os métodos propostos para minimizar a perda sanguínea em cirurgia cardíaca incluem o uso de
O advento da revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea tem trazido renovado interesse, pela incorporação de nova tecnologia e conhecimento de seus resultados, comprovando sua exeqüibilidade em um grande grupo de pacientes8. Estudos recentes9,10 sugerem que esta técnica reduza o sangramento no pós-operatório, a necessidade de transfusão e os custos hospitalares. A literatura é escassa de trabalhos que analisem especificamente o sangramento como uma vantagem da revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, tendo implicações relevantes em termos de morbidade no pós-operatório.
O objetivo deste trabalho foi estudar de forma comparativa a revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea, em relação ao sangramento no pós-operatório e a necessidade de transfusão de sangue e hemoderivados.
De novembro de 2001 a fevereiro de 2002, 186 pacientes consecutivos foram incluídos num estudo prospectivo não randomizado, que analisou portadores de insuficiência coronariana com indicação de tratamento cirúrgico. Foram excluídos pacientes com procedimentos cirúrgicos associados.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com o tipo de revascularização do miocárdio realizada, que ficou a critério da equipe clínico-cirúrgica responsável por cada caso, sendo que os autores não tiveram participação alguma no processo de escolha do tipo de tratamento cirúrgico realizado.
O grupo A foi constituído por 116 pacientes submetidos a revascularização miocárdica com circulação extracorpórea e o grupo B por 69 pacientes sem circulação extracorpórea. O sexo masculino predominou em ambos os grupos, 93 (80,2%) pacientes no grupo A e 47 (68,1%) no grupo B. As idades variaram entre 37 e 84 (média 62,5 ± 10,4) anos no grupo A e entre 43 e 84 (média 64,9 ± 10,8) anos no grupo B. Nenhum dos pacientes necessitou, por motivos de dificuldade técnica, a conversão da revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea para com circulação extracorpórea.
Os pacientes do grupo A foram anestesiados e preparados de maneira convencional. A via de acesso foi a esternotomia mediana, seguida de pericardiotomia longitudinal. A circulação extracorpórea foi instituída após a administração de heparina 4 mg/kg de peso a fim de obter um tempo de coagulação ativado (TCA) > 480s. Na nossa instituição realiza-se canulação da aorta ascendente em locais livres de processos ateromatosos, e canulação venosa dupla ou com cânula de dois estágios no átrio direito, de acordo com a preferência do cirurgião. O fluxo arterial é mantido por volta de 2,4 l/m2/min-1, a fim de manter a pressão arterial média entre 50 e 70 mmHg. A maioria dos cirurgiões da nossa instituição adota a hipotermia sistêmica leve, mas alguns têm preferência pela normotermia. A proteção miocárdica realizada foi a cardioplegia sanguínea fria ou normotérmica, ou ainda o pinçamento intermitente da aorta, dependendo da preferência da equipe cirúrgica. Após a saída de circulação extracorpórea e a reposição de volume do
Os pacientes do grupo B foram anestesiados e preparados da mesma maneira que os do grupo A, tomando-se alguns cuidados em relação a manutenção de uma volemia adequada (administração de soluções colóides preferencialmente) e controle da frequência cardíaca através da administração de metoprolol intravenoso. Todos os pacientes foram submetidos a esternotomia mediana convencional, com extensão cutânea reduzida, para fins estéticos. Após a abertura do pericárdio e a dissecção dos enxertos a serem utilizados na revascularização miocárdica, a heparina foi administrada na dose de 2 mg/kg de peso, a fim de manter o tempo de coagulação ativado duas vezes o valor basal. O garroteamento da artéria coronária a ser revascularizada foi realizado rotineiramente na porção proximal do vaso. Foi utilizado fio de polipropileno 4-0 ou fio de
A mensuração do sangramento no pós-operatório foi determinada através da soma do débito de todos os drenos torácicos, a partir do momento do fechamento do tórax durante período de 24h. O manejo pós-operatório foi todo realizado através de equipe multidisciplinar, incluindo o cardiologista, intensivista, cirurgião cardiovascular e hematologista. Coube a este último a orientação em relação a indicação de transfusão de hemocomponentes. Não houve nenhuma influência dos autores deste trabalho em relação à correção de distúrbios de coagulação no pós-operatório, indicação de transfusão de sangue e/ou hemoderivados ou revisão cirúrgica de hemostasia. Cada caso era analisado individualmente em relação à necessidade de hemotransfusão, levando-se em consideração as condições hemodinâmicas, o volume de sangramento, a idade do paciente, e a história de distúrbios hemorrágicos. Os profissionais envolvidos no cuidado pós-operatório não tinham conhecimento em relação à execução deste estudo e aos seus objetivos.
Assim, de forma geral, foram adotados critérios em relação à transfusão de hemocomponentes. O sangramento considerado significativo (150 ml/h) no pós-operatório imediato foi tratado de acordo com o resultado do coagulograma. As alterações de laboratório na ausência de sangramento não indicaram nenhum tipo de tratamento. O uso de protamina esteve indicado no alargamento dos níveis de tromboplastina parcial ativada (TTPA) ou do tempo de coagulação ativada, quando disponível ou na suspeita de recirculação da heparina. Quando ocorreram alterações da atividade de protrombina (AP) ou da relação de normalização internacional (RNI), esteve indicada a transfusão de plasma fresco congelado. A contagem de plaquetas abaixo de 100 mil por microlitro na presença de sangramento foi indicativa da transfusão deste componente. O hematócrito abaixo de 28% foi corrigido através de transfusão de concentrado de hemáceas. Todavia, pacientes jovens, com reserva miocárdica, níveis até de 20% foram tolerados sem a necessidade de transfusão. A indicação de revisão cirúrgica de hemostasia seguiu certas variações individuais, mas via de regra foi estabelecida quando a perda sanguínea fosse > 500 ml na 1º hora, > 300 ml por 2h consecutivas ou maior que 1 litro nas primeiras 8h.
No sentido de determinar a homogeneidade entre os grupos, estes foram comparados em relação a diversas características pré-operatórias (
A análise estatística foi realizada através do
A
No sentido de eliminar essas diferenças entre os grupos, ambos foram submetidos a seleção pelo método de probabilidades, sendo selecionado subgrupo de 140 pacientes. O grupo A1 foi constituído por 71 pacientes e o grupo B1 por 69 pacientes. As características pré-operatórias e intra-operatórias foram estatisticamente semelhantes, como demonstrado nas
Tanto o volume total de sangramento em 24h (p=0,001), quanto aquele indexado para a superfície corpórea (p=0,004) foram respectivamente maiores no grupo A1 (609,6 ± 395,8 ml; 331,8 ± 225,8 ml/m2) em relação ao grupo B1 (437,2 ± 315 ml; 241 ± 173,9 ml/m2). Embora a necessidade de transfusão não fosse significativamente diferente entre os grupos (p=0,1), a quantidade transfundida de concentrado de hemáceas foi maior no grupo A1 (p=0,01). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à quantidade transfundida de plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de plaquetas e a necessidade de revisão cirúrgica de hemostasia (
A
O sangramento no pós-operatório da cirurgia cardíaca continua sendo problemático, particularmente com o advento de procedimentos mais complexos, com períodos prolongados de circulação extracorpórea e intervenções em pacientes agudamente descompensados. O sangramento e a reexploração cirúrgica resultante, com frequente politransfusão associada, são responsáveis por elevação dos índices de morbidade e mortalidade em cirurgia cardíaca12,13.
Apesar da melhoria nos métodos de seleção de doadores, há um risco relacionado a transfusão de sangue e seus componentes, como infecções virais, indução de reações transfusionais de origem imunológica, e a supressão do sistema imune14.
O sangramento perioperatório está relacionado a lesão cirúrgica de vasos sanguíneos e defeitos dos mecanismos hemostáticos. A maioria destes últimos está ligada a exposição de elementos figurados do sangue ao circuito extracorpóreo. Comprovadamente, a circulação extra-corpórea causa alterações de hemostasia, relacionadas a redução do nível de fatores de coagulação, estimulação da fibrinólise, indução de plaquetopenia, coagulação intravascular disseminada e disfunção plaquetária, além de efeitos na heparina e protamina circulantes15.
Desta maneira, evitar o uso da circulação extracorpórea, teria teoricamente vantagens em relação ao sangramento no pós-operatório. Relatos recentes9,10 da literatura têm confirmado esta hipótese.
A cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea tem se destacado progressivamente no tratamento da insuficiência coronariana, com resultados excelentes8,16,17. Em meados da década de 90, movida pelas vantagens da cirurgia minimamente invasiva18, com recuperação mais rápida e superioridade estética, sua aplicabilidade restringia-se ao tratamento de lesões uniarteriais, restritas ao ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda. O desenvolvimento tecnológico, em especial o uso de estabilizadores19, aliado à experiência cirúrgica20, permitiu o tratamento de artérias posteriores do coração21 com segurança, ampliando a aceitação da técnica entre os cirurgiões e cardiologistas. Recentemente, devido a sugestão de que a revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea reduza a morbidade no tratamento cirúrgico da insuficiência coronariana, as indicações se expandiram para pacientes multiarteriais22, de alto risco23, renais crônicos24, idosos25 e com disfunção ventricular26.
O fato da revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea estar associada a menor morbidade é tema controverso27,28, porém a maioria dos autores defende a hipótese. O impacto em relação a custos hospitalares é evidente, estimulando ainda mais os estudos comparativos entre as técnicas. Nos últimos anos, a literatura tem sido enriquecida por várias casuísticas de diversos centros nacionais e internacionais, analisando o tema. Contudo, as limitações metodológicas desses estudos impedem que conclusões definitivas sejam alcançadas, havendo carência de estudos prospectivos, randomizados, com metodologia cuidadosa. A execução de um estudo destas características deveria incluir pacientes que tivessem características clínicas semelhantes, e que pudessem ser tratados por ambas as técnicas. Desde que as indicações da revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea têm sido ampliadas, os critérios de inclusão seriam difíceis de serem estabelecidos. Por outro lado, se os critérios de exclusão forem muito amplos, pela baixa incidência de complicações no pós-operatório, seriam necessários milhares de pacientes em cada grupo a fim de obter significância estatística.
A expansão nas indicações da revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea tem trazido repercussões no atendimento. Os estudos comparativos do final da década de 9023 demonstraram que os pacientes referidos para revascularização miocárdica com circulação extracorpórea, tradicionalmente, eram mais graves, em relação ao número de fatores de risco, extensão da aterosclerose coronariana e sistêmica, mais idosos, mais sintomáticos e propensos a operações de urgência. O cenário atual tem mudado drasticamente, e a nossa casuística reflete muito bem esta tendência. Os dois grupos foram considerados comparáveis, exceto pelo maior número de pontes no grupo com circulação extracorpórea, o que pode, indiretamente, indicar maior extensão da coronariopatia, já que seguimos por princípio o conceito de revascularização completa do miocárdio. Não houve diferenças em relação a presença de disfunção ventricular, reoperações de coronária, cirurgia de emergência, uso de artéria torácica interna, refletindo a reprodutibilidade da revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea em diversas situações clínicas.
As diferenças encontradas inicialmente entre os grupos puderam ser eliminadas pela seleção de um subgrupo com características pré e intra-operatórias semelhantes, o que enriqueceu os resultados desta casuística. Assim, houve maior sangramento e transfusão de concentrado de glóbulos no grupo com circulação extracorpórea. Não foram avaliadas as repercussões deste achado em relação a morbidade e mortalidade. Nader e cols.9, estudando retrospectivamente 2 grupos similares de pacientes, encontraram menor sangramento e transfusões no grupo revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. Atribuem este achado à heparinização parcial neste grupo. Em nossa opinião, o fator determinante por esta diferença seja as alterações de coagulação desencadeadas pela circulação extracorpórea. Embora não tivéssemos avaliado o tempo coagulação ativado no pós-operatório, comparando entre os dois grupos, o grupo sem circulação extracorpórea recebeu neutralização parcial da heparina, havendo teoricamente maior tendência a sangramento deste grupo se somente este fator fosse considerado.
Ascione e cols.10, em estudo prospectivo randomizado em grupos de baixo risco pré-operatório, encontraram sangramento 1,6 vezes maior no grupo com circulação extracorpórea do que no sem circulação extracorpórea. Menos de 20% dos pacientes deste último necessitaram de transfusão sanguínea, comparado a mais da metade do primeiro grupo. A repercussão desses resultados em relação a custos hospitalares foi significativa, concordante com outros estudos16. Todavia, apesar de terem encontrado menos transfusões no grupo sem circulação extracorpórea, Sabik e cols.28 tiveram custo direto 13% maior neste grupo, atribuído a custo de equipamentos e maior tempo cirúrgico.
As limitações do nosso estudo incluem a falta de randomização dos grupos, com critérios definidos de seleção dos pacientes. Houve ainda variabilidade de equipes cirúrgicas, implicando na técnica cirúrgica, de perfusão e, principalmente, na experiência dos auxiliares, com efeito direto sobre a revisão de hemostasia previamente ao fechamento do tórax. Além disso, as doses de heparina e protamina não foram uniformes nos dois grupos, podendo influenciar os resultados diretamente.
Conclui-se que a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea apresenta vantagens em relação a revascularizaçào do miocárdio com circulação extracorpórea, em relação ao menor sangramento no pós-operatório e menor necessidade de transfusão de concentrado de glóbulos, e suas repercussões podem ser inúmeras, principalmente em relação a minimização de fatores mórbidos e de custos hospitalares. Outros fatores de morbidade deveriam ser analisados em estudos prospectivos randomizados, no sentido de definir o real papel da revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea no tratamento cirúrgico da insuficiência coronariana.
Endereço para Correspondência Fernando A. Atik Av. Chibaras, 626/101 Cep 04076-003- São Paulo, SP E-mail:
Recebido para Publicação em 17/8/03
Aceito em 3/12/03
OBJECTIVE: To compare myocardial revascularization (MR) with and without extracorporeal circulation (ECC) in regard to postoperative bleeding and the need for blood and hemoderivate transfusion. METHODS: From November 2001 to February 2002, 186 patients undergoing myocardial revascularization were assessed, excluding those who underwent associated procedures. The patients were divided into 2 groups as follows: group A - comprising 116 patients undergoing MR with ECC; and group B - comprising 69 patients undergoing MR without ECC. Both groups were comparable in regard to pre- and intraoperative characteristics, except for the greater number of distal anastomoses (P=0.0004) in group A, and greater prothrombin activity (P=0.04) and INR (P=0.03) in group B. To avoid discrepancies between the groups, 140 patients with statistically similar characteristics were selected. RESULTS: Studying the paired groups, both the total bleeding volume in 24 hours (P=0.001) and the bleeding volume indexed for body surface (P=0.004) were greater in group A (609.6 ± 395.8 mL; 331.8 ± 225.8 mL/m², respectively) than in group B (437.2 ± 315 mL; 241 ± 173.9 mL/m², respectively). Although the need for transfusion was not significantly different between the groups (P=0.1), the amount of erythrocyte concentrate transfused was greater in group A (P=0.01). No statistical difference was observed in regard to transfusion of other hemocomponents and the need for surgical review of hemostasis. CONCLUSION: Myocardial revascularization without ECC was more advantageous than MR with ECC in regard to smaller postoperative blood loss and a lesser need for transfusion of erythrocyte concentrate. The repercussions of this finding may be innumerable, particularly in regard to minimization of morbid factors and hospital costs.
Myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation minimizes postoperative bleeding and the need for transfusion
Fernando Antibas Atik; Leonardo Augusto Miana; Fábio B. Jatene; José Otávio C. Auler Júnior; Sérgio Almeida de Oliveira
São Paulo, SP - Brazil
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Bleeding and the complications related to hemotransfusion continue to be 1 of the major factors of morbidity and mortality in cardiac surgery. Knowledge about the risk factors 1 for this complication is fundamental for the adoption of therapeutic and preventive measures.
However, the multifactorial nature of the problem requires the implementation of universal protocols 2, invariably implying alterations in coagulation caused by extracorporeal circulation. The methods proposed to minimize blood loss in cardiac surgery include the use of cell saver 3, autotransfusion4, heparin-bonded circuits 5, leukocyte filters 6, and antifibrinolytic drugs 7. The disadvantages of these methods reside in their elevated costs for routine, wide implementation.
The advent of myocardial revascularization without extracorporeal circulation has renewed interest in this field due to incorporation of new technology and knowledge of its results, confirming its feasibility in a large group of patients 8. Recent studies 9,10 have suggested that this technique reduces postoperative bleeding, the need for transfusion, and hospital costs. Few studies specifically analyze smaller blood loss as an advantage of myocardial revascularization without extracorporeal circulation, with relevant implications in terms of postoperative morbidity.
This study aimed at comparing myocardial revascularization with and without extracorporeal circulation in regard to postoperative bleeding and the need for blood and hemoderivate transfusion.
From November 2001 to February 2002, 186 consecutive patients with coronary heart disease indicated for surgical treatment were assessed in a prospective nonrandomized study. Patients undergoing associated surgical procedures were excluded.
The patients were divided into 2 groups according to the type of myocardial revascularization performed, which was decided by the clinicosurgical staff responsible for each case. The authors did not participate in the selection of the type of surgical treatment adopted.
Group A comprised 116 patients undergoing myocardial revascularization with extracorporeal circulation, and group B comprised 69 patients undergoing MR without extracorporeal circulation. The male sex predominated in both groups, 93 (80.2%) male patients in group A and 47 (68.1%) in group B. The ages ranged from 37 to 84 (mean of 62.5 ± 10.4) years in group A, and from 43 to 84 (mean of 64.9 ± 10.8) years in group B. No patient required, due to technical difficulties, the conversion of myocardial revascularization without extracorporeal circulation to MR with extracorporeal circulation.
Group A patients were conventionally anesthetized and prepared. The access route was a median sternotomy, followed by a longitudinal pericardiotomy. Extracorporeal circulation was instituted after administration of 4 mg/kg of heparin to obtain an activated clotting time (ACT) > 480 seconds. In our institution, cannulation of the ascending aorta is performed in sites with no atheromatous processes, and double venous cannulation or a 2-stage cannula is used in the right atrium according to the surgeon's preference. The arterial flow is kept around 2.4 L/m2/min-1, to maintain mean arterial blood pressure between 50 and 70 mm Hg. Most surgeons in our institution adopt mild systemic hypothermia, but some prefer normothermia. The myocardial protection chosen was cold blood or normothermic cardioplegia, or even intermittent aortic clamping, depending on the preference of the surgical team. After leaving extracorporeal circulation and replacing the priming volume, circulating heparin was neutralized by the administration of protamine in the proportion of 1:1 in regard to heparin.
Group B patients were anesthetized and prepared as were group A patients, ensuring that adequate blood volume was maintained (preferential administration of colloid solutions) and that heart rate was controlled with the administration of intravenous metoprolol. All patients underwent conventional median sternotomy, with reduced cutaneous extension for esthetic purposes. After opening the pericardium and dissecting the grafts to be used for myocardial revascularization, heparin was administered at the dosage of 2 mg/kg to maintain the activated clotting time 2 times its baseline value. Tying off of the coronary artery to be revascularized was routinely performed in the proximal portion of the vessel. A 4-0 polypropylene thread or a Silastic thread (Quest Medical, Inc., Dallas, TX) was used anchored in delicate silicone tubes and carefully pulled prior to arteriotomy due to the risk of vascular lesion 11. Distal anastomoses were performed with the aid of an Octopus III stabilizer (Medtronic, Minneapolis, MN). Intracoronary shunt was used in most cases, especially in large-caliber arteries and those responsible for the blood supply in a significant myocardial area in the absence of collateral circulation. Proximal anastomosis of the venous grafts was performed by use of partial clamping of the aorta, or in Y anastomoses with the internal thoracic artery. After performing the last anastomosis, circulating heparin was neutralized with the administration of protamine in a ratio of 0.5:1 in regard to heparin.
Postoperative bleeding was determined through the addition of the 24-hour output of all thoracic drains from the moment of thoracic closure onwards. Postoperative management was performed by a multidisciplinary team, including a cardiologist, an intensive care professional, a cardiovascular surgeon, and a hematologist. The latter was responsible for indicating transfusion of the hemocomponents. The authors of this study did not interfere with the correction of postoperative coagulation disorders, indication of blood or hemoderivate transfusion, or both, and surgical revision of hemostasis. Each case was individually analyzed in regard to the need for hemotransfusion, considering the hemodynamic conditions, the bleeding volume, the patient's age, and the history of hemorrhagic disorders. The professionals involved in postoperative care knew nothing about this study and its objectives.
Some criteria for the transfusion of hemocomponents were adopted. Any bleeding considered significant (150 mL/h) in the immediate postoperative period was treated according to the result of the coagulogram. Alterations in laboratory tests in the absence of bleeding did not indicate any type of treatment. The use of protamine was indicated in the enlargement of activated partial thromboplastin time (APTT) or activated clotting time, when available, or when recirculation of heparin was suspected. When alterations in prothrombin activity (PA) or in international normalized ratio (INR) occurred, transfusion of fresh frozen plasma was indicated. Platelet count below 100,000 per microliter in the presence of bleeding indicated the need for transfusion of that hemocomponent. Hematocrit below 28% was corrected by transfusion of erythrocyte concentrate. However, in young patients with myocardial reserve, a hematocrit as low as 20% was tolerated without the need for transfusion. The indication of surgical revision of hemostasia took some individual variations into consideration, but was usually established when blood loss was greater than 500 mL in the first hour, greater than 300 mL for 2 consecutive hours, or greater than 1 liter in the first 8 hours.
To determine the homogeneity between the groups, they were compared in regard to several preoperative (
The statistical analysis was performed using Statview software (Berkeley, CA). The data were expressed as means and standard deviations or as percentages. The statistical significance level adopted was P < 0.05. The Fisher exact test and chi-square test were used for the analysis of categorical variables, and the Student
Aiming at ruling out these differences between the groups, both underwent selection using the method of the probabilities, and a subgroup of 140 patients was selected. Group A1 comprised 71 patients and group B1 comprised 69 patients. The pre- and intraoperative characteristics were statistically similar, as shown in
Both the total bleeding volume in 24 hours (P= 0.001) and the bleeding volume indexed for body surface (P= 0.004) were greater in group A1 (609.6 ± 395.8 mL; 331.8 ± 225.8 mL/m2, respectively) as compared with those in group B1 (437.2 ± 315 mL; 241 ± 173.9 mL/m2, respectively). Although the need for transfusion did not significantly differ between the groups (P= 0.1), the volume of erythrocyte concentrate transfused was greater in group A1 (P= 0.01). No statistically significant difference was observed in regard to the volumes of fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and platelet concentrates transfused, and the need for surgical revision of hemostasia (
Bleeding in the postoperative period of cardiac surgery continues to be a problem, particularly with the appearance of more complex procedures with prolonged extracorporeal circulation and interventions in acutely decompensated patients. Bleeding and the consequent surgical reexploration, with frequently associated polytransfusion, account for an elevation in the morbidity and mortality indices in cardiac surgery 12,13.
Despite improvement in the methods of selection of donors, a risk related to transfusion of blood and its components, such as viral infections, induction of transfusional reactions of immunological origin, and suppression of the immune system, exists 14.
Perioperative bleeding is related to the surgical damage of blood vessels and defects in the hemostatic mechanisms. Most of the latter relate to exposure of the nonsuspended, formed elements of the blood to the extracorporeal circuit. Extracorporeal circulation has been proven to cause alterations in hemostasia, such as a reduction in the level of clotting factors, stimulation of fibrinolysis, induction of a reduction in the number of platelets, disseminated intravascular coagulation, and platelet dysfunction, in addition to effects on circulating heparin and protamine 15.
Thus, avoiding the use of extracorporeal circulation would theoretically be advantageous in regard to postoperative bleeding. Recent studies 9,10 have confirmed this hypothesis.
Myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation has progressively stood out in the treatment of coronary artery disease with excellent results 8,16,17. In the mid 1990s, boosted by the advantages of minimally invasive surgery 18, with more rapid recovery and esthetic superiority, the applicability of myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation was restricted to the treatment of single-vessel lesions limited to the anterior interventricular branch of the left coronary artery. Technological development, especially the use of stabilizers 19, in addition to surgical experience 20, allowed the safe treatment of the posterior arteries of the heart 21, spreading the acceptance of the technique among surgeons and cardiologists. Recently, due to the suggestion that myocardial revascularization without extracorporeal circulation reduces morbidity in the surgical treatment of coronary artery disease, its indications expanded to the following patients: those with multivessel disease 22, high-risk patients 23, patients with chronic renal diseases 24, the elderly 25, and those with ventricular dysfunction 26.
Although most authors support the hypothesis that myocardial revascularization without extracorporeal circulation is associated with lower morbidity, this is still controversial 27,28. The impact in regard to hospital costs is evident, stimulating even more the comparative studies between the techniques. In recent years, the literature has been enriched with several case series of different national and international centers, analyzing the issue. However, the methodological limitations of these studies hinder definitive conclusions, and prospective, randomized studies with careful methodology are required. Such studies should include patients with similar clinical characteristics, who could be treated according to both techniques. Because the indications of myocardial revascularization without extracorporeal circulation have been expanded, inclusion criteria have been difficult to establish. On the other hand, if the exclusion criteria were very broad, because of the low incidence of postoperative complications, thousands of patients would be required in each group to obtain statistical significance.
The expansion in the indications of myocardial revascularization without extracorporeal circulation has been reflected in the treatment. Comparative studies at the end of the 1990s 23 showed that patients referred for myocardial revascularization with extracorporeal circulation were traditionally more severely ill in regard to the number of risk factors and extension of coronary and systemic atherosclerosis, were older, more symptomatic, and more prone to urgent operations. The current scenario has changed drastically, and our case series reflects this tendency very well. Both groups were considered comparable, except for the greater number of bypass grafts in the group with extracorporeal circulation, which may indirectly indicate a greater extension of coronary artery disease, because we have adopted the concept of complete myocardial revascularization. No differences were observed in regard to the presence of ventricular dysfunction, coronary artery reoperations, emergency surgeries, and the use of the internal thoracic artery, reflecting the reproducibility of myocardial revascularization without extracorporeal circulation in several clinical situations.
The differences initially found between the groups could be eliminated by the selection of a subgroup with similar pre- and intraoperative characteristics, which enriched the results of this case series. Thus, a greater incidence of bleeding and transfusion of erythrocyte concentrate occurred in the group with extracorporeal circulation. The repercussions of these findings in regard to morbidity and mortality were not assessed. Nader et al 9, retrospectively studying 2 similar groups of patients, found a lower incidence of bleeding and transfusions in the group of myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Those authors attribute that finding to the partial heparinization of that group. In our opinion, the determining factor for this difference may be the clotting alterations triggered by extracorporeal circulation. Although we did not assess the activated clotting time in the postoperative period, the comparison between both groups showed that the group without extracorporeal circulation received partial neutralization of heparin, having, therefore, a greater tendency to bleed, if only this factor was considered.
Ascione et al 10, in a prospective randomized study in groups with low preoperative risk, found a 1.6 times greater incidence of bleeding in the group with extracorporeal circulation than in that without extracorporeal circulation. Less than 20% of the patients in the latter group required a blood transfusion as compared with more than half in the former group. The repercussions of these findings in regard to hospital costs were significant, in agreement with that in other studies 16. Although, Sabik et al 28 reported a lower incidence of transfusions in the group without extracorporeal circulation, they also reported 13% greater direct costs in that group, attributed to expenses for equipment and a longer duration of surgery.
The limitations of our study include the lack of randomization in the groups, with defined criteria of patient selection. Variation in the surgical teams also occurred, reflected in the perfusion surgical technique, and mainly in the experience of the health aides, with a direct effect on the revision of hemostasia prior to thoracic closure. In addition, the dosages of heparin and protamine were not uniform in both groups, which may have directly influenced the results.
In conclusion, myocardial revascularization without extracorporeal circulation has advantages as compared with myocardial revascularization with extracorporeal circulation, in regard to the lower incidence of bleeding in the postoperative period and lesser need for transfusion of erythrocyte concentrate. The repercussions of this finding may be innumerable, mainly in regard to minimizing morbid factors and hospital costs. Other factors of morbidity should be analyzed in prospective, randomized studies, aiming at defining the actual role played by myocardial revascularization without extracorporeal circulation in the surgical treatment of coronary artery disease.
Correspondence to Fernando A. Atik Av. Chibaras, 626/101 Cep 04076-003- São Paulo, SP E-mail:
Recebido para Publicação em 17/8/03
Aceito em 3/12/03