OBJETIVO: Comparar dados clínicos-laboratoriais em portadores de estenose mitral submetidos à comissurotomia ou valvoplastia por cateter-balão, obtidos ao longo de 5 anos de acompanhamento. MÉTODOS: Foram acompanhados, prospectivamente, 81 pacientes no pré (PRÉ), imediatamente após o procedimento (POI), e ao longo de cinco anos (PO12M, PO24M,..., PO60M) e randomizados em dois grupos: GC: 37 pacientes (32,4 ± 7,2 anos e 89,2% mulheres) e GV: 44 pacientes (32,9 ± 9,5 anos e 90,9% mulheres). A avaliação compreendeu: classe funcional, ocorrência de eventos, eletrocardiograma e ecodopplercardiograma. RESULTADOS: Houve melhora expressiva da classe funcional na maioria dos pacientes, três casos do GC e do GV estavam em classe funcional III no PO60M. Não houve diferença em relação ao gradiente mitral entre os grupos. Houve diferença das médias de área valvar mitral entre os grupos durante toda avaliação. Não ocorreram óbitos. No POI do GC observamos 3 casos com insuficiência mitral (IM) moderada, 3 com sangramento (1 reoperado) e, no GV, 4 casos com IM moderada, 1 com IM importante, 2 com tamponamento cardíaco, 1 caso necessitou cirurgia por IM importante. Ao longo de 60 meses, no GV, 9 casos evoluiram com IM moderada ou importante e no GC, 6 casos evoluiram com IM moderada ou importante e outros dois necessitaram cirurgia por dupla disfunção mitral. CONCLUSÃO: Ambos os métodos obtiveram 100% de sucesso com baixa taxa de complicações. No seguimento, houve elevação discreta do gradiente mitral e queda de área valvar mitral em ambos os grupos.
Comparação entre comissurotomia e valvoplastia por cateter-balão na estenose mitral. Cinco anos de acompanhamento
Luiz Francisco Cardoso; Max Grinberg; Pablo Maria Alberto Pomerantzeff; Miguel Antonio Neves Rati; Caio Cesar Jorge Medeiros; Marcelo Luiz Vieira; Luiz Virgen; Flávio Tarasoutchi
São Paulo, SP
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - USP
OBJETIVO: Comparar dados clínicos-laboratoriais em portadores de estenose mitral submetidos à comissurotomia ou valvoplastia por cateter-balão, obtidos ao longo de 5 anos de acompanhamento.
MÉTODOS: Foram acompanhados, prospectivamente, 81 pacientes no pré (PRÉ), imediatamente após o procedimento (POI), e ao longo de cinco anos (PO12M, PO24M,..., PO60M) e randomizados em dois grupos: GC: 37 pacientes (32,4 ± 7,2 anos e 89,2% mulheres) e GV: 44 pacientes (32,9 ± 9,5 anos e 90,9% mulheres). A avaliação compreendeu: classe funcional, ocorrência de eventos, eletrocardiograma e ecodopplercardiograma.
RESULTADOS: Houve melhora expressiva da classe funcional na maioria dos pacientes, três casos do GC e do GV estavam em classe funcional III no PO60M. Não houve diferença em relação ao gradiente mitral entre os grupos. Houve diferença das médias de área valvar mitral entre os grupos durante toda avaliação. Não ocorreram óbitos. No POI do GC observamos 3 casos com insuficiência mitral (IM) moderada, 3 com sangramento (1 reoperado) e, no GV, 4 casos com IM moderada, 1 com IM importante, 2 com tamponamento cardíaco, 1 caso necessitou cirurgia por IM importante. Ao longo de 60 meses, no GV, 9 casos evoluiram com IM moderada ou importante e no GC, 6 casos evoluiram com IM moderada ou importante e outros dois necessitaram cirurgia por dupla disfunção mitral.
CONCLUSÃO: Ambos os métodos obtiveram 100% de sucesso com baixa taxa de complicações. No seguimento, houve elevação discreta do gradiente mitral e queda de área valvar mitral em ambos os grupos.
Nos últimos anos, o tratamento da estenose mitral reumática tem mudado significativamente1,2. A valvoplastia mitral por cateter-balão, introduzida por Inoue e cols.3 em 1984, tornou-se método atrativo com bons resultados em pacientes selecionados4-6. Embora comparações dos resultados imediatos e a curto prazo, entre comissurotomia a céu aberto e valvoplastia por cateter balão na estenose mitral, tenham demonstrado resultados similares, a comparação dos resultados a longo prazo entre esses dois métodos, freqüentemente, não tem sido realizada.
Nosso estudo comparou dados obtidos através de avaliação clínica e laboratorial não invasiva - eletrocardiograma e ecodopplercardiograma – da aplicação de comissurotomia a céu aberto ou de valvoplastia por cateter-balão, a casos selecionados de estenose mitral sintomáticos sob aleatorização, em período imediato e ao longo de cinco anos de seguimento.
Foram selecionados 81 portadores de estenose mitral matriculados no Ambulatório de Cardiopatias Valvares do InCor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, com as seguintes características: a) presença de sintomas de hipertensão veno-capilar pulmonar, ou seja classe funcional II,III e IV através dos critérios da
Os pacientes foram distribuídos em dois grupos segundo randomização por tabela de números aleatórios gerada em
Procedidas assepsia e antisepsia, foi realizada via de acesso ao coração por toracotomia mediana ou toracotomia ântero-lateral direita no 4º espaço intercostal e instalada circulação extracorpórea com colocação de cânulas separadas para as veias cavas superior e inferior. A cânula arterial foi sempre colocada na aorta ascendente, mesmo nas toracotomias laterais. A proteção miocárdica foi feita com hipotermia moderada a 28°C e induzida pela circulação extra-corpórea e cardioplegia cristalóide em todos os casos. O acesso à valva mitral foi através de atriotomia esquerda, procedendo-se à comissurotomia mitral e, quando pertinente, também à papilarotomia e à exérese de cálcio valvar.
A valvoplastia mitral por cateter-balão foi realizada por punção transeptal, segundo técnica descrita previamente8. Três (6,8%) pacientes realizaram valvoplastia mitral por cateter-balão, segundo a técnica do duplo balão preconizada por Al Zaibag e cols9. O número de insuflações foi determinado de acordo com o aspecto visual do desaparecimento da impressão negativa deixada pela valva mitral sobre os balões, queda do gradiente entre o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, melhora da ausculta cardíaca e ausência de insuficiência mitral significativa ou outra complicação. Sete (15,9%) pacientes foram submetidos à valvoplastia com balão
Os pacientes foram estudados nos seguintes momentos clínicos: a) antes dos procedimentos (PRÉ); b) imediatamente antes da alta hospitalar (POI); c) após cada 12 meses de acompanhamento (PO12M, PO24M, PO36M, PO48M e PO60M).
A avaliação clínico-laboratorial compreendeu: a) dados de classe funcional, complicações no POI e tardias, além de ocorrência de eventos em todos os momentos do estudo; b) eletrocardiograma de 12 derivações obtido nos momentos PRÉ e PO60M e c) ecodopplercardiograma transtorácico realizado por único observador. As incidências, medidas e interpretações obedeceram às recomendações da Associação Americana de Ecocardiografia, utilizando transdutores eletrônicos de 3,5/2,0 MHz e de 2,5 MHz e mecânicos de 3,0 e 2,0 MHz, respectivamente, capaz de realizar ecodopplercardiograma modo M, bidimensional e mapeamento de fluxo a cores. Os registros foram efetuados em papel termossensível em todos os momentos do estudo.
Os dados referentes à idade, sexo, classe funcional, ritmo cardíaco e do ecodopplercardiograma no PRÉ encontram-se na
Foi aplicado o critério clássico de sucesso na análise da eficácia dos procedimentos, ou seja, área valvar mitral no POI calculada pelo ecodopplercardiograma
A análise descritiva dos dados consistiu do cálculo das médias e desvio-padrão para as variáveis quantitativas e do cálculo de freqüências absolutas e relativas para as variáveis qualitativas. Para as variáveis quantitativas, compararam-se as médias através do teste t de Student para amostras independentes. Para as variáveis qualitativas, a hipótese de homogeneidade de proporções entre os dois grupos foi avaliada, utilizando-se o teste de McNemar, teste de qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. As variáveis do ecodopplercardiograma do GC e do GV foram comparadas em todos momentos estudados através da análise de variância com medidas repetidas.
A evolução da classe funcional no PRÉ, POI e PO60M, em ambos os grupos acha-se na
O comportamento da média do gradiente transvalvar mitral mostrou comportamento semelhante entre os grupos ao longo do estudo (p=0,56799) (
Observamos 100% de sucesso em ambos os grupos. Houve diferença estatisticamente significante (p=0,0005) do comportamento dos valores médios da área valvar mitral ao longo das avaliações entre GC e o GV. Os resultados estão expostos na
Os dados evolutivos sobre o ritmo cardíaco em ambos os grupos entre o PRÉ e PO60M revelaram que a maioria (91,9%) dos pacientes do GC não sofreu modificação do ritmo cardíaco, entretanto dos dois (2,7%) pacientes que apresentavam ritmo juncional no PRÉ, um (2,7%) evoluiu para ritmo sinusal e outro para ritmo de fibrilação atrial no PO60M. Além disso, um (2,7%) que estava em ritmo sinusal evoluiu para ritmo de fibrilação atrial no PO60M. Nenhum paciente do GV sofreu modificação do ritmo cardíaco ao longo de 60 meses de evolução.
No POI do GC, insuficiência mitral moderada foi reconhecida em 3 casos (2 ausentes no PRÉ), insuficiência mitral discreta em 11 (7 ausentes e duas discretas no PRÉ). No PO60M, dos 14 casos que apresentavam insuficiência mitral observada pelo ecodopplercardiograma no POI, houve diminuição do grau em 7 (50,0%) e aumento em quatro (28,6%). Insuficiência mitral apareceu em 13 (56,5%) dos 23 casos em que ela estava ausente no POI.
No POI do GV, o estudo ecodopplercardiográfico permitiu identificar insuficiência mitral importante em 1 caso (ausente no PRÉ), encaminhado à cirurgia de plástica de valva mitral; insuficiência mitral moderada em 4 casos (3 ausentes e outra discreta no PRÉ) e insuficiência mitral discreta em 23 (17 ausentes e 6 com insuficiência mitral discreta no PRÉ). No PO60M, dentre 27 casos que apresentavam insuficiência mitral discreta ou moderada no POI, houve diminuição do grau em 10 (35,7%) e aumento em quatro (14,3%) (2 implantes de bioprótese, 1 plástica de valva mitral e outra comissurotomia mitral ).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao comportamento da insuficiência mitral (p=0,0233).
No GC, três (8,1%) pacientes apresentaram sangramento, sendo que um deles necessitou de reoperação e outro (2,7%) submeteu-se a implante de marcapasso provisório devido a bradicardia juncional. No GV, dois (4,6%) pacientes apresentaram tamponamento cardíaco e outros dois (4,6%) perfuração de câmaras cardíacas sem tamponamento cardíaco, sendo submetidos a drenagem pericárdica.
Não ocorreram óbitos ao longo de 60 meses de evolução. No GC, um (2,7%) caso apresentou acidente vascular cerebral isquêmico devido a fibrilação atrial crônica sem uso de anticoagulante oral e outros dois (5,4%) evoluiram com fibrilação atrial paroxística. No GV, dois (4,6%) casos evoluiram com dupla disfunção mitral e foram submetidos a implante de bioprótese com 42 dias e 45 meses de evolução, respectivamente. Um (2,3%) caso evoluiu com reestenose mitral sendo submetido a comissurotomia mitral 48 meses após a valvoplatia mitral por cateter-balão. Um caso (2,3%) evoluiu com fibrilação atrial paroxística e outro (2,3%) apresentou episódio isquêmico transitório, apesar de ritmo sinusal, sendo introduzida anticoagulação oral.
Atualmente, na prática clínica, é ainda muito freqüente observar pacientes com estenose mitral isolada. O tratamento cirúrgico, através de comissurotomia mitral a céu aberto ou fechado, tem apresentado ótimos resultados com taxa de letalidade não superior a 3%, variável de acordo com o estado clínico do paciente e da experiência do grupo cirúrgico10-12. A partir de 1984, a valvoplastia por cateter-balão foi incorporada à prática diária no tratamento de portadores selecionados de estenose mitral3.
Nossa seleção considerou apenas os candidatos ideais para valvoplastia mitral por cateter-balão. A análise do escore ecocardiográfico não revelou diferença entre os grupos indicando que os aspectos da morfologia valvar não exerceram influência sobre a comparação dos grupos.
A realização de valvoplastia mitral por cateter-balão produz resultados semelhantes sobre a classe funcional aos dos obtidos através de comissurotomia a céu aberto13,14 . Entretanto, Patel e cols.15 e Shrivastava e cols16 demonstraram que os resultados da valvoplastia mitral por cateter-balão foram superiores aos da comissurotomia mitral a céu fechado. Acredita-se que a realização dos procedimentos de comissutoromia mitral, papilaratomia, descalcificação e retirada de trombos do átrio esquerdo durante comissurotomia a céu aberto são fatores considerados de influência sobre os resultados da área valvar mitral.
Por outro lado, as causas determinantes de não regressão da classe funcional, após o procedimento, são o insucesso, desenvolvimento de regurgitação mitral ou reestenose.
A melhora hemodinâmica expressa através da queda significativa e similar do gradiente transvalvar mitral (mmHg), em ambos os grupos no POI e sua manutenção ao longo de 60 meses de acompanhamento, demonstra a capacidade dos dois métodos terapêuticos em aliviar imediatamente as pressões no átrio esquerdo e, consequentemente, na circulação pulmonar. A medida da área valvar mitral é o critério mais importante para avaliação do grau de sucesso da intervenção terapêutica. Adiciona-se o fato de que o valor de área valvar mitral no POI está relacionado a prognóstico a longo prazo. Alguns autores17 demonstraram que área valvar mitral, imediatamente após valvoplastia por cateter-balão próximo a 2,0cm2, associou-se à menor chance de ocorrência de reestenose.
Obtivemos 100% de sucesso em ambos os grupos, o que deve ter ocorrido em função da aplicação de limite superior a 9 do escore ecocardiográfico a todos os pacientes.
Após os primeiros resultados promissores da valvoplastia mitral por cateter-balão começaram a surgir os primeiros trabalhos na literatura, comparando os resultados entre o procedimento cirúrgico e esta nova técnica percutânea18,19. Nossos resultados estão em oposição aos encontrados por Patel e cols.15 que compararam os resultados da valvoplastia mitral por cateter-balão e a comissurotomia a céu fechado e por Reyes e cols.20 que mostraram área valvar mitral após valvoplastia por cateter-balão superior à pós comissurotomia mitral, através de estudo hemodinâmico. Acreditamos que esta divergência ocorreu pela diferença das técnicas empregadas e dos métodos na obtenção da área valvar mitral.
Em nosso estudo, ao longo de 60 meses de acompanhamento, observamos diminuição da área valvar mitral em ambos os grupos. Demonstrou-se assim, que nenhum dos dois métodos deixa a valva mitral livre de alguma progressão, provavelmente de natureza cicatricial. Este processo de redução de área valvar mitral ocorreu, mais notadamente, no GC.
A valvoplastia mitral por cateter-balão apresentou taxa de complicações superior ao da comissurotomia mitral, sobretudo as relacionadas à punção transeptal, manipulação de guias e cateteres dentro das cavidades cardíacas. Atualmente, a taxa de mortalidade em várias séries tem variado de 1 a 2%, o que pode ainda ser minimizado com a melhora da curva de aprendizagem. Recentes estudos21 indicam que este limite situa-se, presentemente, aquém de 1%. A experiência do hemodinamicista, a seleção adequada dos pacientes e o incremento na técnica empregada contribuiram para diminuir a taxa de complicações.
O aparecimento de insuficiência mitral significativa no intra e pós-operatório de comissurotomia1 pode ocorrer na faixa de 4% e é influenciado pela presença de insuficiência mitral e de calcificação nas cúspides no pré-operatório. Após valvoplastia mitral por cateter-balão, observa-se que cerca de um terço a 50% dos pacientes22 podem apresentar insuficiência mitral de grau discreto. No entanto, a presença de graus maiores de insuficiência mitral pode ser observada na faixa de 4-8%.
Em nosso estudo, observamos no POI, através do ecodopplercardiograma, presença de insuficiência mitral importante em apenas um (2,3%) caso do grupo valvoplastia, o qual foi submetido à cirurgia reparadora sobre a mitral. A necessidade de correção cirúrgica de insuficiência mitral significativa, após valvoplastia por cateter-balão, geralmente leva a substituição valvar. No entanto, dependendo do mecanismo que a produziu é possível realizar cirurgia conservadora.
Tamponamento cardíaco, após valvoplastia mitral por cateter-balão, pode ocorrer na faixa de 0 a 9,3%23. Esse tipo de complicação, com incidência declinante desde o inicio da experiência com este método deve ser creditado à curva de aprendizado com a técnica da punção transeptal. Em nossa série, ocorreram dois casos de tamponamento cardíaco com diagnóstico posterior ao término do procedimento, havendo a necessidade apenas de drenagem pericárdica sem complementação com comissurotomia mitral.
Apesar de extensa literatura, a determinação de fatores preditivos de bons resultados a médio e longo prazo de pacientes submetidos a valvoplastia mitral por cateter-balão é ainda controversa. Chen e cols.24 observaram índice de reestenose de 5,2%. Vahanian e cols.25, na França, identificaram como fatores preditores de boa evolução a longo prazo o escore ecocardiográfico, classe funcional, índice cardiotorácico e área valvar antes do procedimento. Em nosso estudo, um (2,3%) caso evoluiu com reestenose, sendo submetido a comissurotomia mitral a céu aberto 48 meses após a valvoplastia por cateter-balão. Por outro lado, a ocorrência de dois (4,6%) casos, que evoluiram com dupla disfunção mitral e necessitaram cirurgia com 42 dias e 45 meses após a valvoplastia por cateter-balão, está aquém do relatado na literatura26. A ocorrência de redução na abertura valvar em ambos os grupos demonstra que o processo de cicatrização, provocado provavelmente pela ação do jato de sangue sobre a mitral, é inerente aos dois métodos. Este achado também foi observado por Cardoso e cols.27, em casuística semelhante, já no segundo ano de seguimento clínico, determinando que os dois métodos não necessariamente provocam modificações definitivas na progressão da doença valvar.
Em conclusão, ambos os métodos obtiveram 100% de sucesso com baixa taxa de complicações associado à queda da classe funcional, queda do gradiente mitral e aumento da área valvar mitral no POI. Durante o acompanhamento, houve manutenção da classe funcional na maioria dos casos, elevação discreta do gradiente mitral e queda de área valvar mitral, em ambos os grupos, mais notadamente, no grupo comissurotomia.
A Creuza Maria Roveri Dal Bó pelo auxilio na análise estatística.
Luiz Francisco Cardoso - InCor - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - CEP 05403-000 e-mail:
Recebido para publicação em 16/10/02
Aceito em 13/5/03
OBJECTIVE: To compare clinical and laboratory data in patients with mitral stenosis undergoing open commissurotomy or balloon valvuloplasty, who were followed up for 5 years. METHODS: Eighty-one patients were prospectively assessed prior to the procedure (PRE) and immediately after the procedure, in the immediate postoperative period (IPO), and followed up yearly for 5 years (PO12M, PO24M, PO36M, PO48M, and PO60M). They were randomized into the following 2 groups: GC (group undergoing open commissurotomy): 37 patients (32.4 ± 7.2 years; 89.2% females); and GV (group undergoing balloon valvuloplasty): 44 patients (32.9 ± 9.5 years; 90.9% females). The patients' assessment comprised the following items: functional class, occurrence of events, electrocardiography, and Doppler echocardiography. RESULTS: A significant improvement in functional class occurred in most patients. Three patients in GC and in GV were in functional class III in PO60M. No difference in the mitral gradient was observed between the groups. A difference in the mean mitral valve areas was observed between the groups during the entire evaluation. No patients died. In regard to the IPO of GC, 3 patients had moderate mitral insufficiency (MI), and 3 had bleeding (1 was reoperated upon). In the IPO of GV, 4 patients had moderate MI, 1 had severe MI, 2 had cardiac tamponade, and 1 patient required surgery due to severe MI. Over 60 months, 9 GV patients evolved to moderate or severe MI, while 6 GC patients evolved to moderate or severe MI, and 2 other GC patients required surgery due to double mitral dysfunction. CONCLUSION: The rate of success in open mitral commissurotomy and balloon mitral valvuloplasty was 100%, and the rate of complications was low. During follow-up, a mild elevation in mitral gradient and a drop in mitral valve area were observed in both groups.
Comparison of open commissurotomy and balloon valvuloplasty in mitral stenosis. A five-year follow-up
Luiz Francisco Cardoso; Max Grinberg; Pablo Maria Alberto Pomerantzeff; Miguel Antonio Neves Rati; Caio Cesar Jorge Medeiros; Marcelo Luiz Vieira; Luiz Virgen; Flávio Tarasoutchi
São Paulo, SP - Brazil
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
In recent years, the treatment of rheumatic mitral stenosis has significantly changed 1,2. Balloon mitral valvuloplasty, introduced by Inoue et al 3 in 1984, has become an attractive method with good results for certain patients 4-6. Although the comparison of immediate and short-term results between open commissurotomy and balloon valvuloplasty in mitral stenosis has had similar results, the comparison of long-term results between these 2 methods has not been frequently performed.
Our study compared data obtained through noninvasive clinical and laboratory assessment — electrocardiography and Doppler echocardiography — about the use of open commissurotomy or balloon valvuloplasty in randomly selected patients with symptomatic mitral stenosis. Those data referred to the periods immediately after the procedure and a 5-year follow-up.
Eighty-one patients with mitral stenosis registered in the outpatient clinics for Valvular Heart Diseases at InCor of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the University of São Paulo were selected with the following characteristics: a) symptoms of pulmonary veno-capillary hypertension, ie, New York Heart Association functional classes II, III, and IV; b) echocardiographic score 7
The patients were distributed into 2 groups according to randomization in a table of numbers generated by a software program as follows: a) group undergoing commissurotomy (GC) — composed by 37 patients referred for open mitral commissurotomy performed by the same surgeon; b) group undergoing valvuloplasty (GV) - composed of 44 patients undergoing mitral balloon valvuloplasty performed by the same hemodynamics technician.
After asepsis, the access route to the heart was performed through a median thoracotomy or right anterolateral thoracotomy in the 4th intercostal space, and extracorporeal circulation was installed with separated cannulas for the superior and inferior venae cava. The arterial cannula was always placed in the ascending aorta, even in lateral thoracotomies. Myocardial protection was provided with moderate hypothermia at 28°C, induced by extracorporeal circulation and crystalloid cardioplegia in all patients. Access to the mitral valve was through a left atriotomy, mitral commissurotomy being then performed, and, when pertinent, section of the papillary muscle and exeresis of the valvular calcium as well.
Balloon mitral valvuloplasty was performed through a transeptal puncture according to the previously reported technique 8. Three (6.8%) patients underwent balloon mitral valvuloplasty according to the double-balloon technique recommended by Al Zaibag et al 9. The number of inflations was determined by the following: the visual aspect of the disappearance of the negative impression left by the mitral valve on the balloons; the drop in the gradient between the left atrium and the left ventricle; improvement in heart auscultation; and the absence of significant mitral insufficiency or other complications. Seven (15.9%) patients underwent mitral valvuloplasty with the bifoil balloon (Schneider Medintag), and 34 (77.2%) underwent balloon mitral valvuloplasty according to the Inoue technique 3.
The patients were studied in the following clinical periods: a) prior to the procedure (PRE); b) immediately after the procedure and before hospital discharge (IPO); c) at every 12 months of follow-up (PO12M, PO24M, PO36M, PO48M, and PO60M).
Clinical and laboratory assessment comprised the following: a) data about functional class, IPO and late complications, in addition to the occurrence of an event during any period of the study; b) 12-lead electrocardiogram obtained in the PRE and PO60M periods; and c) transthoracic Doppler echocardiography performed by the same technician. The incidences, measurements, and interpretations abided by the recommendations of the American Association of Echocardiography. Electronic 3.5/2.0 MHz and 2.5 MHz transducers and mechanical 3.0 and 2.0 MHz transducers were used, respectively, for M-mode Doppler echocardiography, 2-dimensional echocardiography, and color-flow mapping. Thermosensitive paper was used for the recordings during the entire study.
Data referring to age, sex, functional class, cardiac rhythm, and Doppler echocardiography in the PRE period are shown in
For the analysis of the efficiency of the procedures, the classical criterion of success was used, ie, the mitral valve area calculated in the IPO period on Doppler echocardiography should be
The descriptive analysis for quantitative variables consisted of the calculation of the means and standard deviation, and the descriptive analysis for qualitative variables consisted of the calculation of the absolute and relative frequencies. For quantitative variables, the means were compared by using the Student
The evolution of the functional classes in the PRE, IPO, and PO60M periods in both groups is shown in
In GC, 3 (8.1%) patients were in functional class I/II, and 34 (91.9%) patients in functional class III/IV in the IPO period. Assessment in the PO60M period showed maintenance (P<0.0001) of the functional class in most patients, 34 (91.9%) of whom evolved to functional class I/II, and 3 (8.1%) to functional class III/IV. The evolution of the functional class between the IPO and PO60M periods and between the PO12M and PO60M periods was compared, and no statistical difference between the 2 periods was observed (P<0.2482), showing maintenance of the clinical results obtained immediately after the procedure. All 3 patients in functional class III/IV in the PO60M period were diagnosed with mitral restenosis; 2 were waiting for a new procedure and another underwent balloon mitral valvuloplasty.
In GV, 40 (91.9%) patients were in functional class I/II and 2 (8.1%) in functional class III/IV in the IPO period. However, a significant improvement in functional class was observed in the PO60M period (P<0.0001) as follows: 37 (92.5%) patients in functional class I/II and only 3 (7.5%) patient in functional class III/IV. Two (5.0%) patients underwent mitral valve replacement with a bioprosthesis due to double mitral dysfunction, 1 (2.5%) underwent mitral valvuloplasty due to significant mitral insufficiency during the IPO period, and another underwent mitral commissurotomy due to mitral restenosis. When comparing the functional class evolution in GV between the IPO and PO60M periods and between the PO12M and PO60M periods, no significant difference (P=1.0000) was observed, showing maintenance of the clinical results observed after the procedure.
The behavior of the mean mitral transvalvular gradient showed a similar behavior between the groups throughout the study (P=0.56799) (
A 100% success rate was observed in both groups. The behavior of the mean values of the mitral valve area throughout the assessments between GC and GV showed a statistically significant difference (P=0.0005). The results are shown in
Data on the evolution of cardiac rhythm in both groups between the PRE and PO60M periods revealed that most (91.9%) patients in GC had no change in cardiac rhythm; however, of the 2 (2.7%) patients with junctional rhythm in the PRE period, 1 (2.7%) evolved to sinus rhythm and the other to atrial fibrillation rhythm in the PO60M period. On the other hand, 1 (2.7%) patient who had sinus rhythm evolved to atrial fibrillation rhythm at the PO60M. No GV patient had changes in cardiac rhythm throughout the 60 months of follow-up.
In regard to the IPO period, in GC, moderate mitral insufficiency was recognized in 3 patients (2 of whom did not have it in the PRE period) and mild mitral insufficiency in 11 (7 of whom did not have it in the PRE period, and 2 already had mild mitral insufficiency in the PRE period). In regard to the PO60M period, of the 14 patients diagnosed with mitral insufficiency on Doppler echocardiography in the IPO period, 7 (50.0%) patients had a reduction in the degree of mitral insufficiency, while 4 (28.6%) had an increase in it. Mitral insufficiency appeared in 13 (56.5%) of the 23 patients who did not have it in the IPO period.
In regard to the IPO period, in GV, the Doppler echocardiographic study allowed the identification of the following degrees of mitral insufficiency: severe in 1 patient, who did not have it in the PRE period and was referred for mitral valvuloplasty; moderate mitral insufficiency in 4 patients, 3 of whom did not have it and 1 had it to a mild degree in the PRE period; and mild mitral insufficiency in 23 patients, 17 of whom did not have it and 6 with a mild degree in the PRE period. In regard to the PO60M period, of the 27 patients with mild or moderate mitral insufficiency in the IPO period, a reduction in the insufficiency degree was observed in 10 (35.7%) patients, while an increase was observed in 4 (14.3%) patients, 2 of whom had a bioprosthesis implanted, 1 had undergone mitral valvuloplasty, and another had undergone mitral commissurotomy.
No statistically significant difference was observed between the groups in regard to the behavior of the mitral insufficiency (P=0.0233).
In regard to GC, 3 (8.1%) patients experienced bleeding, 1 of whom required reoperation, and the other (2.7%) underwent implantation of a transient pacemaker due to junctional bradycardia. In regard to GV, 2 (4.6%) patients had cardiac tamponade and 2 others (4.6%) had perforation of cardiac chambers with no cardiac tamponade, undergoing, then, pericardial drainage.
No patients died during the 60-month follow-up. In GC, 1 (2.7%) patient had an ischemic stroke due to chronic atrial fibrillation with no oral anticoagulant use, and 2 others (5.4%) evolved with paroxysmal atrial fibrillation. In GV, 2 (4.6%) patients evolved with double mitral dysfunction and underwent bioprosthesis implantation on the 42nd day and 45th month of follow-up. One (2.3%) patient evolved with mitral restenosis and underwent mitral commissurotomy 48 months after balloon mitral valvuloplasty. One (2.3%) patient evolved with paroxysmal atrial fibrillation, and another (2.3%) had a transient ischemic episode, despite his sinus rhythm, oral anticoagulation then being introduced.
Currently, patients with isolated mitral stenosis are very frequently encountered in clinical practice. Surgical treatment through open or closed mitral commissurotomy has provided excellent results with the mortality rate not exceeding 3% and varying according to the clinical status of the patient and the experience of the surgical team 10-12. From 1984 onwards, balloon valvuloplasty has been incorporated to daily practice for the treatment of patients selected with mitral stenosis 3.
In our study, only ideal candidates for balloon mitral valvuloplasty were selected. The analysis of the echocardiographic score showed no difference between the groups indicating that the valve morphology features had no influence on the comparison between groups.
In regard to functional class, the results provided by balloon mitral valvuloplasty are similar to those obtained with open commissurotomy 13,14. However, Patel et al 15 and Shrivastava et al 16 reported that the results of balloon mitral valvuloplasty were better than those of closed mitral commissurotomy. The procedures of section of the papillary muscle, decalcification, and removal of left atrium thrombi performed during open commissurotomy are believed to influence the results of the mitral valve area.
On the other hand, the causes determining nonregression of the functional class after the procedure are nonsuccess and development of mitral regurgitation or restenosis.
The hemodynamic improvement expressed as a significant and similar drop in the mitral transvalvular gradient (mmHg) in both groups in the IPO period and its maintenance throughout the 60-month follow-up shows the capacity of the 2 therapeutic methods to immediately relieve the pressure in the left atrium, and, consequently, in the pulmonary circulation. Measurement of the mitral valve area is the most important criterion to assess the degree of success of the therapeutic intervention. In addition, the value of the mitral valve area in the IPO period is related to long-term prognosis. Some authors 17 have shown that a mitral valve area close to 2.0 cm2 immediately after balloon valvuloplasty was associated with a lower chance of restenosis.
The 100% rate of success obtained in both groups may have resulted from the application of the upper limit of 9 of the echocardiographic score to all patients.
After the first promising results of balloon mitral valvuloplasty, the first studies comparing the results of the surgical procedure and that new percutaneous technique 18,19 began to be reported. Our results do not agree with those found by Patel et al 15, who compared the results of balloon mitral valvuloplasty with those of closed commissurotomy. Our results also do not agree with those found by Reyes et al 20, who reported a mitral valve area after balloon valvuloplasty greater than that obtained with mitral commissurotomy by using hemodynamics. We believe that this divergence occurred due to differences in the techniques and methods used for obtaining the mitral valve area.
In our study, throughout the 60-month follow-up, a reduction in the mitral valve area was observed in both groups. This confirms that neither of the 2 methods leaves the mitral valve free from progression, which may be of a scarring nature. This process of reduction in the mitral valve area was more evident in the GC.
Balloon mitral valvuloplasty had more complications than mitral commissurotomy did, mainly those related to transeptal puncture and manipulation of guidewires and catheters inside the cardiac cavities. Currently, the mortality rate in several series has ranged from 1 to 2%, which may be even minimized with improvement in the learning curve. Recent studies 21 have shown that this limit is currently below 1%. The experience of the hemodynamics technician, the appropriate selection of patients, and the improvement in the technique used have contributed to decrease the rate of complications.
Significant mitral insufficiency during commissurotomy and in its postoperative period 1 may appear in 4% of patients, being influenced by the presence of mitral insufficiency and calcification in the leaflets in the preoperative period. After balloon mitral valvuloplasty, approximately one third to 50% of patients 22 may have mild mitral insufficiency. However, the presence of greater degrees of mitral insufficiency may range from 4 to 8%.
In our study, significant mitral insufficiency in the IPO period was observed on Doppler echocardiography in only 1 (2.3%) GV patient, who underwent surgical repair of the mitral valve. The need for surgical correction of significant mitral insufficiency following balloon valvuloplasty usually leads to valve replacement. However, depending on the mechanism that caused the mitral insufficiency, a conservative surgery may be possible.
The incidence of cardiac tamponade after balloon mitral valvuloplasty may range from 0 to 9.3% 23, and it has been decreasing since the beginning of the experience with this method. This decrease in the incidence of cardiac tamponade may be attributed to the learning curve with the transeptal puncture technique. In our series, 2 patients had cardiac tamponade diagnosed later, after the end of the procedure, which required only pericardial drainage without complementation with mitral commissurotomy.
Despite the extensive literature, the determination of predictive factors of medium- and long-term good results in patients undergoing balloon mitral valvuloplasty is still controversial. Chen and Cheng 24 reported indices of restenosis of 5.2%. In France, Lung et al 25 identified the following predictive factors of long-term good evolution: echocardiographic score, functional class, cardiothoracic index, and valve area prior to the procedure. In our study, 1 (2.3%) patient evolved with restenosis, undergoing open mitral commissurotomy 48 months after balloon valvuloplasty. On the other hand, the occurrence of 2 (4.6%) patients evolving with double mitral dysfunction and requiring surgery on the 42nd day and in the 45th month after balloon valvuloplasty is below that reported in the literature 26. The occurrence of a reduction in the valvular opening in both groups shows that the scarring process probably caused by the action of the blood jet on the mitral valve is inherent to both methods. This finding has also been observed in a study by Cardoso et al 27 with a similar case series in the second year of clinical follow-up, confirming that the 2 methods do not necessarily cause definitive changes in the progression of the valvular heart disease.
In conclusion, both methods provided a 100% rate of success and a low rate of complications associated with a drop in functional class and mitral gradient, and an increase in mitral valve area in the IPO period. During follow-up, the functional class did not change in most patients, and a mild elevation in the mitral gradient and a decrease in the mitral valve area were observed in both groups, mainly in the patients undergoing commissurotomy.
We thank Creuza Maria Roveri Dal Bó for her support in the statistical analysis.
Luiz Francisco Cardoso - InCor Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 - 05403-000 São Paulo, SP, Brazil e-mail:
Received 10/16/02
Accepted 5/13/03
English version by Stela Maris C. e Gandour