OBJETIVO: Avaliar a massa ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca, as correlações com outras variáveis clínicas e com o prognóstico. MÉTODOS: Foram estudados 587 pacientes com idades entre 13,8 anos e 68,9 anos, 461 (78,5%) homens e 126 (21,5%) mulheres. A massa ventricular esquerda foi estimada com o uso do ecocardiograma no modo M e indexada pela altura. RESULTADOS: O índice da massa ventricular esquerda variou de 35,3 g/m a 333,5 g/m e aumentou conforme a idade. O índice da massa ventricular esquerda foi maior nos homens (média 175,7 g/m) do que nas mulheres (média 165,7 g/m). O índice da massa ventricular esquerda foi maior nos portadores de cardiomiopatia hipertensiva (média 188,1 g/m), de cardiomiopatia dilatada idiopática (média 177,7 g/m) e de cardiomiopatias de outras etiologias (média 175,1 g/m) do que nos portadores de cardiomiopatia chagásica (média 164,3 g/m) e isquêmica (média 162 g/m). O índice da massa ventricular esquerda de portadores de insuficiência cardíaca demonstrou associação com a idade, o sexo, a etiologia e o diâmetro do átrio esquerdo. A correlação com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi negativa - o aumento do índice da massa ventricular esquerda associou-se à redução da fração de ejeção. O risco relativo de óbito foi 1,22 para cada acréscimo de 50 g/m no índice da massa ventricular esquerda. CONCLUSÕES: A estimação da massa ventricular esquerda pode contribuir para a avaliação prognóstica de portadores de insuficiência cardíaca.
Massa ventricular esquerda em portadores de insuficiência cardíaca
Marcello Ricardo Paulista Markus; Humberto Felício Gonçalves de Freitas; Paulo Roberto Chizzola; Gisela Tunes da Silva; Antonio Carlos Pedroso de Lima; Alfredo José Mansur
São Paulo, SP
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
OBJETIVO: Avaliar a massa ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca, as correlações com outras variáveis clínicas e com o prognóstico.
A hipertrofia ventricular esquerda foi identificada como um fator de risco de morbidade e mortalidade cardiovascular no estudo de Framingham1-3.
Portadores de insuficiência cardíaca por disfunção ventricular sofrem modificações anatômicas cardíacas que foram reunidas no conceito de remodelamento cardíaco4. O remodelamento se desenvolve nas diversas circunstâncias clínicas e em diferentes pacientes de modo heterogêneo.
Do ponto de vista clínico, observamos grandes diferenças na massa ventricular esquerda, estimada no exame físico, no eletrocardiograma ou na dimensão da imagem cardíaca na radiografia do tórax. Observamos também, em portadores de insuficiência cardíaca de uma mesma etiologia, pacientes com condição funcional semelhante, mas com diferentes magnitudes da imagem cardíaca na radiografia do tórax.
Do ponto de vista ecocardiográfico, foram verificadas maior mortalidade e maior taxa de hospitalização por doenças cardiovasculares em portadores de disfunção ventricular esquerda e hipertrofia ventricular esquerda. A estimação ecocardiográfica da massa ventricular esquerda acrescentou informação prognóstica a outros fatores de risco cardiovascular. Entretanto, a avaliação da hipertrofia ventricular esquerda, em relação a outras variáveis clínicas, sugeriu a independência entre a hipertrofia e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo5, achado diferente de estudo inicial que realizamos. Os testes de correlação da massa ventricular esquerda com a idade, a duração dos sintomas, a pressão diastólica final no ventrículo esquerdo e as pressões sistólica e de oclusão da artéria pulmonar não revelaram valores estatisticamente significativos. A correlação foi significativa com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo calculada pelo ecocardiograma. A análise de regressão
Em estudo de necrópsia, verificou-se que portadores de cardiomiopatia hipertensiva, isquêmica e idiopática apresentavam pesos semelhantes e superiores ao de portadores de cardiomiopatia da doença de Chagas7.
Portanto, a observação clínica, os estudos ecocardiográficos e de necrópsia permitem a hipótese que a massa ventricular esquerda possa ser uma variável relevante no prognóstico de portadores de insuficiência cardíaca. Nesse contexto, formulamos a hipótese que a massa ventricular esquerda também possa oferecer informação prognóstica em portadores de insuficiência cardíaca sintomática.
Nosso objetivo foi verificar, em casuística numerosa de portadores de insuficiência cardíaca, em acompanhamento por mais de dez anos, a distribuição da massa ventricular esquerda estimada no ecocardiograma, suas correlações com outras variáveis clínicas e a sua potencial influência prognóstica.
Foi constituída uma coorte de pacientes ambulatoriais portadores de insuficiência cardíaca, na qual foi realizado um corte transversal8 para a avaliação da massa ventricular esquerda.
O diagnóstico de insuficiência cardíaca foi feito com base nos critérios de Framingham9 e o diagnóstico da etiologia da insuficiência cardíaca baseado em critérios prévios10 e na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão, 1993 (CID 10).
Foram incluídos no estudo, pacientes com idade < 75 anos e com o diagnóstico de insuficiência cardíaca sintomática por disfunção ventricular sistólica.
Foram excluídos pacientes com insuficiência cardíaca por cardiomiopatias passíveis de tratamento cirúrgico (revascularização do miocárdio, aneurismectomia, plástica ou substituição valvar) e pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, doença pulmonar obstrutiva crônica, infarto agudo do miocárdio recente e angina instável. Também foram excluídos pacientes com clearance de creatinina inferior a 30ml/kg/min, insuficiência hepática, doença arterial periférica, doença cerebrovascular, diabetes mellitus tipo I, infecção recente, neoplasias ou doença péptica ulcerosa ativa.
Foram estudados 587 portadores de insuficiência cardíaca, com idade de 13,8 anos a 68,9 anos (média 45,6 anos, desvio padrão 10,3 anos), 461 (78,5%) homens e 126 (21,5%) mulheres, no período de abril de 1991 a dezembro de 2000.
O tempo decorrido, em relação ao início dos sintomas e a entrada no estudo variou de 6,9 dias a 243,5 meses (média 50,1 meses, desvio padrão 49 meses).
A insuficiência cardíaca foi atribuída à cardiomiopatia isquêmica em 114 (19,4%) pacientes, chagásica em 97 (16,5%), hipertensiva em 82 (14%) e à outras etiologias em 73 (12,4%). Em 221 (37,7%) pacientes a insuficiência cardíaca foi atribuida à cardiomiopatia dilatada idiopática.
Características ecocardiográficas, radioisotópicas, eletrocardiográficas e funcionais da população estudada são apresentadas na
Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente. O tratamento clínico incluiu a orientação dietética e dos princípios gerais do tratamento e a receita de medicamentos ajustados às suas necessidades e tolerância. Os medicamentos incluíram inibidores da enzima conversora da angiotensina, diuréticos e digitálicos entre outros. Os betabloqueadores foram introduzidos, progressivamente, no tratamento a partir de 1997.
Dados evolutivos foram complementados com consultas aos registros hospitalares, contato telefônico pelos pesquisadores e pesquisa no ProAim - Programa de Aprimoramento de Informações de Mortalidade do Município da Cidade de São Paulo.
Medidas ecocardiográficas foram realizadas de acordo com os critérios recomendados pela Sociedade Americana de Ecocardiografia11.
A massa ventricular esquerda foi estimada com o emprego da expressão12: MVE (gramas) = 0,8 X {1,04 X [(DIVE + ESI + EPP)3- (DIVE)3]} + 0,6 na qual: MVE = massa ventricular esquerda, EPP = espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo, ESI = espessura do septo interventricular, DIVE = diâmetro interno do ventrículo esquerdo.
A massa ventricular esquerda foi indexada para a altura do paciente (g/m)12. Em virtude desta indexação, passamos a utilizar o termo índice da massa ventricular esquerda. Para comparações com o índice da massa ventricular esquerda, esta indexação também foi feita para as outras variáveis ecocardiográficas.
O índice da massa ventricular esquerda foi estudado em relação à idade, ao sexo, à duração dos sintomas, à fração de ejeção do ventrículo esquerdo e direito pela ventriculografia radioisotópica, ao consumo máximo de O2 no exame ergoespirométrico e às freqüências cardíacas máxima e mínima e à presença de taquicardia ventricular não sustentada no eletrocardiograma dinâmico de 24 horas.
As variáveis demográficas e funcionais da população estudada e do índice da massa ventricular esquerda foram inicialmente examinadas por meio de análise descritiva exploratória, identificando-se os valores mínimo, máximo, médio, mediano e do desvio padrão das variáveis estudadas. Em seguida, foi estudado o índice da massa ventricular esquerda quanto à probabilidade de sobrevivência com o emprego do método de Kaplan Meier13. O óbito foi considerado evento; intervenções cirúrgicas, incluindo o transplante, foram consideradas censura. As comparações foram feitas com os testes de
Para avaliar as relações do índice da massa ventricular esquerda com as variáveis demográficas e funcionais, foi utilizada a regressão linear multivariada.
O risco relativo de óbito foi estimado por meio do modelo de riscos proporcionais de Cox14. Foi feita uma análise de resíduos para verificar se as suposições feitas para a utilização do modelo de Cox tinham sido satisfeitas. Os resultados estão apresentados como risco relativo, valor de p e respectivos intervalos de confiança de 95%.
Valores de p < 0,05 foram considerados significantes. Os cálculos foram realizados com o emprego do software SPSS, versão 10.0 e SAS, versão 8.2.
O protocolo foi aprovado pela Comitê Institucional de Pesquisa em Seres Humanos.
O Índice da massa ventricular esquerda variou de 35,3 g/m a 333,5 g/m (média 173,5 g/m, desvio padrão 44 g/m) e aumentou conforme a idade categorizada em quartis (
O índice da massa ventricular esquerda foi maior nos homens (variou de 35,3 g/m a 333,5 g/m [média 175,7 g/m; desvio padrão 44,3 g/m]) do que nas mulheres (variou de 88,2 g/m a 332,6 g/m [média 165,7 g/m, desvio padrão 42,3 g/m]) (
O índice da massa ventricular esquerda foi menor nos portadores de cardiomiopatia chagásica e isquêmica do que nos portadores de cardiomiopatia hipertensiva, de cardiomiopatia dilatada idiopática e de cardiomiopatias de outras etiologias (
O índice da massa ventricular esquerda, categorizada em quartis, não mostrou diferença significante em relação à probabilidade de sobrevivência (
O índice da massa ventricular esquerda aumentou 0,39 g/m para cada aumento de um ano na idade do paciente, mantendo-se as demais variáveis (sexo, etiologia, fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela ventriculografia radioisotópica e diâmetro do átrio esquerdo) constantes (
O índice da massa ventricular esquerda de portadores de cardiomiopatia hipertensiva, quando comparados com portadores de cardiomiopatia isquêmica, apresentou um valor 27,4 g/m maior. Portadores de cardiomiopatia sem etiologia identificada e com cardiomiopatia de outras etiologias apresentaram, respectivamente, um valor 16,7 g/m e 12,9 g/m maior e portadores de cardiomiopatia chagásica não apresentaram diferença, estatisticamente, significante no índice da massa ventricular esquerda em relação à dos portadores de cardiomiopatia isquêmica.
O índice da massa ventricular esquerda aumentou 6,96 g/m para cada aumento de 5 mm/m no diâmetro do átrio esquerdo.
O índice da massa ventricular esquerda, pela ventriculografia radioisotópica, apresentou uma relação negativa com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. O índice da massa ventricular esquerda diminuiu 1,2 g/m para cada aumento de uma unidade na fração de ejeção.
Para cada acréscimo de um g/m no índice da massa ventricular esquerda, o risco relativo de óbito aumentou 0,4% (p = 0,0418) (IC 95% 0 a 1%) Como o índice da massa ventricular esquerda, na nossa casuística variou de 35,35 a 333,52 g/m, o risco relativo de óbito foi 1,22 (IC 95% 1 a 1,49) para cada acréscimo de 50 g/m.
Estudamos coorte numerosa, de pacientes com insuficiência cardíaca sintomática de diferentes etiologias, incluindo a cardiopatia da doença de Chagas, atendidos na rotina ambulatorial em uma única instituição e acompanhados por uma década. Foram mais freqüentes os portadores de cardiomiopatia sem etiologia identificada (idiopática, 37,7%), seguidos de portadores de cardiomiopatia isquêmica (19,4%), chagásica (16,5%) e hipertensiva (14%). Esta distribuição etiológica difere de outras casuísticas, nas quais predominaram a cardiomiopatia isquêmica (34% a 60% dos casos)15-17, a cardiomiopatia idiopática (18,2% a 59% dos casos)16,17 e a etiologia hipertensiva (3,8% a 23,6% dos casos)16. Portanto, nossos resultados foram verificados de acordo com essas características, incluindo a distribuição etiológica.
Empregamos o ecocardiograma modo M para avaliar a massa ventricular esquerda. Alterações na dimensão e na geometria ventriculares podem induzir a imprecisões na estimativa do índice da massa ventricular esquerda. A massa ventricular esquerda foi indexada pela altura pois portadores de insuficiência cardíaca podem apresentar variações de peso por retenção ou perda hídrica. Esta indexação foi validada na literatura, em estudo de alto rigor metodológico, que avaliou 864 indivíduos observando uma associação entre a massa ventricular esquerda e a altura (r = 0,39, p < 0,001 em homens; r = 0,23, p < 0,001 em mulheres)12. Além disso, a altura é fortemente associada com a massa corpórea magra, a qual é uma excelente preditora da massa ventricular esquerda18. Apesar de restrições, o ecocardiograma modo M tem sido utilizado em grandes estudos populacionais, incluindo aqueles que têm demonstrado a importante relação entre a massa ventricular esquerda e a morbidade e mortalidade cardiovasculares12,19.
A idade influiu de modo independente no índice da massa ventricular esquerda. O aumento de um ano na idade associou-se ao acréscimo de 0,39 g/m no índice da massa ventricular esquerda. Essa observação difere de estudos populacionais anteriores, de indivíduos sem cardiomiopatia, nos quais a idade não teve influência sobre a massa ventricular esquerda20,21. Por outro lado, demonstrou-se no estudo de Framingham a associação da idade com a massa ventricular esquerda em portadores de cardiomiopatia, mas não se demonstrou tal associação nos indivíduos sem cardiomiopatia22. Portanto, o aparecimento de insuficiência cardíaca pode representar fator modulador das relações entre a massa ventricular esquerda e a idade.
O sexo influiu de modo independente no índice da massa ventricular esquerda ajustada para altura; o índice da massa ventricular esquerda foi 11,2 g/m maior nos homens em relação às mulheres. Esse achado confirma dados anteriores de estudos epidemiológicos que incluíram pacientes hipertensos12,21,23,24. Assim, em relação ao sexo e ajustadas as outras variáveis de comparação, portadores de insuficiência cardíaca mantém a diferença na massa ventricular esquerda.
O índice da massa ventricular esquerda foi mais elevado nos portadores de cardiomiopatia hipertensiva, seguida dos portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática. O índice da massa ventricular esquerda nos portadores de cardiomiopatia isquêmica e da cardiomiopatia da doença de Chagas não revelou diferença estatisticamente significante. Estudo de portadores de estenose aórtica mostrou que o aumento na massa ventricular esquerda resultou de uma combinação de hipertrofia e hiperplasia de miócitos25. Portanto, os mecanismos que operam no aumento da massa ventricular provavelmente operam de modo diferente conforme a etiologia da cardiomiopatia que acarreta a insuficiência cardíaca.
Examinamos a relação entre o diâmetro do átrio esquerdo no ecocardiograma e o índice da massa ventricular esquerda. O índice da massa ventricular esquerda aumentou 6,96 g para cada aumento de 5 mm no diâmetro do átrio esquerdo. É de interesse neste estudo a estimativa numérica dessa relação. Uma hipótese é que as mesmas variáveis que influem na massa ventricular também possam influir no diâmetro do átrio esquerdo26,27. Alternativamente, o aumento da massa ventricular esquerda poderia contribuir para o aumento das dimensões atriais, seja por fatores hemodinâmicos ou bioquímicos. Embora a hipótese de aumento do átrio esquerdo secundário à disfunção diastólica do ventrículo esquerdo seja atraente, estudo em portadores de hipertensão arterial, com o uso de índices diastólicos de Doppler, não demonstraram essa ocorrência28. Por outro lado, esse mesmo estudo mostrou que o tamanho do átrio esquerdo, em hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda pelo eletrocardiograma, era independente da massa ventricular esquerda28, o que demonstra a relação entre diâmetro do átrio esquerdo com a massa ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca, mas não na hipertrofia miocárdica dos portadores de hipertensão arterial.
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo, pela ventriculografia radioisotópica, apresentou uma relação negativa com o índice da massa ventricular esquerda. O aumento de uma unidade na fração de ejeção se associou a um decréscimo de 1,2 g/m no índice da massa ventricular esquerda. A associação do índice da massa ventricular esquerda e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela ventriculografia radioisotópica, pode contribuir para explicar a menor sobrevida decorrente do aumento do índice da massa ventricular esquerda. A influência da diminuição da fração de ejeção levando a um aumento na mortalidade foi observado em outros estudos15,29.
Embora a comparação das probabilidades de sobrevida dos pacientes, categorizados em quartis do índice da massa ventricular esquerda, não demonstrasse diferença estatisticamente significante, o modelo dos riscos proporcionais de Cox revelou que para cada acréscimo de um g/m no índice da massa ventricular esquerda, o risco relativo de óbito aumentou 0,4%. Como o índice da massa ventricular esquerda, na nossa casuística, variou de 35,35 g/m a 333,52 g/m, o risco relativo de óbito foi 1,22 para cada acréscimo de 50 g/m no índice da massa ventricular esquerda. No estudo de Framingham, com pacientes sem cardiomiopatia, para cada acréscimo de 50 g/m na massa ventricular esquerda, foi observado um risco relativo de óbito por doenças cardíacas de 1,73 nos homens e de 2,12 nas mulheres30. Numa casuística de pacientes idosos sem cardiomiopatia, cuja idade variou de 59 anos a 90 anos, a incidência de eventos coronarianos, para cada acréscimo de 50 g/m na massa ventricular esquerda, foi de 1,67 nos homens e de 1,60 nas mulheres31. Portanto, o aumento do índice da massa ventricular esquerda representa um fator prognóstico desfavorável.
Deve-se destacar que a casuística estudada é de pacientes sintomáticos, em fase avançada da doença. Estas observações, no entanto, podem não ser aplicáveis à população geral, ou portadores de insuficiência cardíaca em outra fase de evolução clínica.
Concluindo, a influência da massa ventricular esquerda não foi muito forte, mas poderia contribuir para a avaliação prognóstica dos portadores de insuficiência cardíaca. Além disso, em virtude desta verificação, as associações com outras variáveis, incluindo a correlação negativa com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela ventriculografia radioisotópica, requerem estudos adicionais.
Dr. Marcello Ricardo Paulista Markus Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 - São Paulo - SP Cep 05403-000 - E-mail:
Recebido para publicação em 19/11/02
Aceito em 17/3/04
OBJECTIVE: To assess left ventricular mass in patients with heart failure and its correlations with other clinical variables and prognosis. METHODS: The study comprised 587 patients aged from 13.8 years to 68.9 years, 461 (78.5%) being males and 126 (21.5%) females. Left ventricular mass was estimated by using M-mode echocardiography and was indexed by height. RESULTS: The left ventricular mass index ranged from 35.3 g/m to 333.5 g/m and increased with age. The left ventricular mass index was greater in males (mean, 175.7 g/m) than in females (mean, 165.7 g/m). The left ventricular mass index was greater in patients with hypertensive cardiomyopathy (mean of 188.1 g/m), with idiopathic dilated cardiomyopathy (mean, 177.7 g/m) and with cardiomyopathies of other etiologies (mean, 175.1 g/m) than in patients with chagasic (mean, 164.3 g/m) or ischemic (mean, 162 g/m) cardiomyopathy. The left ventricular mass index in patients with heart failure showed a correlation with age, sex, etiology, and left atrial diameter. The correlation with left ventricular ejection fraction was negative: the increase in the left ventricular mass index was associated with a reduction in ejection fraction. The relative risk of death was 1.22 for each 50-g/m increase in the left ventricular mass index. CONCLUSIONS: The estimate of left ventricular mass may contribute to the prognostic assessment of patients with heart failure.
Left ventricular mass in patients with heart failure
Marcello Ricardo Paulista Markus; Humberto Felício Gonçalves de Freitas; Paulo Roberto Chizzola; Gisela Tunes da Silva; Antonio Carlos Pedroso de Lima; Alfredo José Mansur
São Paulo, SP - Brazil
Heart Institute (InCor) University of São Paulo Medical School, Brazil
Left ventricular hypertrophy was identified as a risk factor of cardiovascular morbidity and mortality in the Framingham Study 1-3.
Patients with heart failure due to ventricular dysfunction undergo cardiac anatomical changes, which are included under the concept of cardiac remodeling 4. Remodeling occurs in different clinical circumstances and in different patients in heterogeneous ways.
From the clinical point of view, great differences are observed in the left ventricular mass estimated on physical examination, on electrocardiography, or by use of the dimension of the cardiac image on chest radiography. Among patients with heart failure of the same etiology, some with a similar functional condition were observed to have different magnitudes of the cardiac image on chest radiography.
From the echocardiographic point of view, greater mortality and hospitalization rates due to cardiovascular diseases were observed in patients with left ventricular dysfunction and left ventricular hypertrophy. The echocardiographic estimate of left ventricular mass added prognostic information to other cardiovascular risk factors. However, assessment of left ventricular hypertrophy, as compared with other clinical variables, suggested independence between left ventricular hypertrophy and left ventricular ejection fraction 5, a different finding from that of our initial study. The correlation tests of left ventricular mass with age, duration of symptoms, left ventricular end-diastolic pressure, and pulmonary artery systolic and occlusion pressures did not show statistically significant values. However, the correlation with the left ventricular ejection fraction calculated on echocardiography was significant. The stepwise regression analysis showed a negative correlation between left ventricular mass and left ventricular ejection fraction6.
On autopsy study, patients with hypertensive, ischemic, and idiopathic cardiomyopathies had similar weights, which were greater than those of patients with cardiomyopathy due to Chagas' disease7.
Therefore, the clinical observation, echocardiographic data, and autopsy studies allow the hypothesis that the left ventricular mass may be a relevant variable for the prognosis of patients with heart failure. In this context, we formulated the hypothesis that left ventricular mass may also provide prognostic information about patients with symptomatic heart failure.
This study aimed at assessing, in a large case series of patients with heart failure being followed up for more than 10 years, the distribution of left ventricular mass on echocardiography, its correlations with other clinical variables, and its potential prognostic influence.
A cross-sectional study 8 was carried out for assessing left ventricular mass in a cohort of patients with heart failure being followed up on an outpatient basis.
The diagnosis of heart failure was established based on the Framingham criteria 9, and the diagnosis of the etiology of heart failure was based on previously established criteria 10 and on the International Classification of Diseases 1993, 10th review (ICD 10).
Patients aged < 75 years diagnosed with symptomatic heart failure due to systolic ventricular dysfunction were included in the study.
Patients with the following characteristics were excluded from the study: heart failure due to cardiomyopathies indicated for surgical treatment (myocardial revascularization, aneurysmectomy, valvuloplasty, or valvular replacement); hypertrophic cardiomyopathy; chronic obstructive pulmonary disease; recent acute myocardial infarction; and unstable angina. Patients with the following characteristics were also excluded from the study: creatinine clearance lower than 30 mL/kg/min; liver failure; peripheral arterial disease; cerebrovascular disease; type I diabetes mellitus; recent infection; neoplasias; or active peptic ulcer disease.
This study comprised 587 patients with heart failure, who were followed up from April 1991 to December 2000. Their ages ranged from 13.8 to 68.9 years (mean of 45.6 years, standard deviation of 10.3 years), 461 (78.5%) were males and 126 (21.5%) were females.
The time elapsed between symptom onset and entrance into the study ranged from 6.9 days to 243.5 months (mean, 50.1 months; standard deviation, 49 months).
Heart failure was attributed to ischemic cardiomyopathy in 114 (19.4%) patients, chagasic cardiomyopathy in 97 (16.5%), hypertensive cardiomyopathy in 82 (14%), and other etiologies in 73 (12.4%). In 221 (37.7%) patients, heart failure was attributed to idiopathic dilated cardiomyopathy.
Echocardiographic, radioisotopic, electrocardiographic, and functional characteristics of the population studied are shown in
The patients were followed up on an outpatient care basis. The clinical treatment included dietary guidance, instruction about the general principles of treatment, and prescription of medications adjusted to their needs and tolerance. The medications included angiotensin-converting-enzyme inhibitors, diuretics, and digitalis. Beta-blockers were gradually introduced in the treatment from 1997 onwards.
Data on evolution were supplemented by a review of hospital records, telephone contact by the researchers, and research in the ProAim (Programa de Aprimoramento de Informações de Mortalidade do Município da Cidade de São Paulo — Program on improvement of the information on mortality in the city of São Paulo).
Echocardiographic measurements were taken according to the criteria recommended by the American Society of Echocardiography11.
Left ventricular mass was estimated by use of the following formula 12: LVM (grams) = 0.8 X {1.04 X [(LVID + IST + PWT)3- (LVID)3]} + 0.6, where: LVM = left ventricular mass; PWT = left ventricular posterior wall thickness; IST = interventricular septum thickness; LVID = left ventricular inner diameter.
The left ventricular mass was indexed by the patient's height (g/m) 12, and the term "ventricular mass index" began to be used. For comparisons with the left ventricular mass index, this indexation was also performed for other echocardiographic variables.
The left ventricular mass index was studied in regard to age, sex, duration of symptoms, left and right ventricular ejection fraction on radioisotopic ventriculography, maximum O2 consumption on cardiopulmonary exercise testing, maximum and minimum heart rates, and the presence of nonsustained ventricular tachycardia on 24-hour dynamic electrocardiography.
The demographic and functional variables of the population studied and the left ventricular mass index were initially examined by using exploratory descriptive analysis, with identification of the minimum, maximum, and mean values, median, and standard deviation of the variables studied. Then the left ventricular mass index was studied in regard to the probability of survival by using the Kaplan Meier method 13. Death was considered an event; the surgical interventions, including transplantation, were considered censored data. The comparisons were performed by means of the log-rank and Breslow tests 13.
To assess the relations of the left ventricular mass index with the demographic and functional variables, multivariate linear regression was used.
The relative risk of death was estimated by using the Cox proportional hazards regression model 14. An analysis of residues was performed to assess whether the suppositions performed when using the Cox model were satisfied. The results are shown as relative risk, P value, and respective 95% confidence intervals.
The statistical significance level adopted was P < 0.05. The calculations were performed by using SPSS software, version 10.0, and SAS software, version 8.2.
The protocol was approved by the Institutional Committee of Research in Human Beings.
The left ventricular mass index ranged from 35.3 g/m to 333.5 g/m (mean, 173.5 g/m; standard deviation, 44 g/m) and increased according to age categorized in quartiles (
The left ventricular mass index was greater among males [range, 35.3 g/m to 333.5 g/m (mean, 175.7 g/m; standard deviation, 44.3 g/m)] than among females [range, 88.2 g/m to 332.6 g/m (mean, 165.7 g/m; standard deviation, 42.3 g/m)] (
Left ventricular mass index was lower in patients with chagasic and ischemic cardiomyopathies than in those with hypertensive cardiomyopathy, idiopathic dilated cardiomyopathy, and cardiomyopathies of other etiologies (
The left ventricular mass index categorized into quartiles showed no significant difference in regard to the probability of survival (
The left ventricular mass index increased 0.39 g/m for each increase in year of the patient's age, and the other variables (sex, etiology, left ventricular ejection fraction on radioisotopic ventriculography, left atrial diameter) remained constant (
The left ventricular mass index in patients with hypertensive cardiomyopathy, compared with that in patients with ischemic cardiomyopathy, was 27.4 g/m greater. The left ventricular mass indices of patients with cardiomyopathy of unknown etiology and with cardiomyopathy of other etiologies were 16.7 g/m and 12.9 g/m greater, respectively, and that of patients with chagasic cardiomyopathy showed no statistically significant difference when compared with that in patients with ischemic cardiomyopathy.
The left ventricular mass index increased 6.96 g/m for each 5-mm/m increase in the left atrial diameter.
The left ventricular mass index on radioisotopic ventriculography had a negative relation with left ventricular ejection fraction. The left ventricular mass index decreased 1.2 g/m for each 1-unit increase in ejection fraction.
For each 1-g/m increase in the left ventricular mass index, the relative risk of death increased 0.4% (P = 0.0418) (95% CI: 0 to 1%). Because the left ventricular mass index in our case series ranged from 35.35 to 333.52 g/m, the relative risk of death was 1.22 (95% CI: 1 to 1.49) for each 50-g/m increase.
This study comprised a large cohort of patients with symptomatic heart failure of different etiologies, including Chagas' heart disease, who were followed up on an outpatient care basis at a single institution for 10 years. Patients with cardiomyopathy of unknown etiology (idiopathic, 37.7%) were the most frequent, followed by patients with ischemic cardiomyopathy (19.4%), chagasic cardiomyopathy (16.5%), and hypertensive cardiomyopathy (14%). This etiologic distribution differs from that of other case series, in which ischemic cardiomyopathy (34% to 60% of the cases)15-17, idiopathic cardiomyopathy (18.2% to 59% of the cases)16,17, and hypertensive cardiomyopathy (3.8% to 23.6% of cases)16 predominated. Therefore, our results were assessed according to these characteristics, including the etiologic distribution.
M-mode echocardiography was used to assess left ventricular mass. Alterations in ventricular dimension and geometry may induce inaccuracies in the estimate of left ventricular mass index. The left ventricular mass was indexed by height because patients with heart failure may vary in weight due to fluid retention or loss. This indexation was validated in the literature in a study with extreme methodological strictness, which assessed 864 individuals and found an association between left ventricular mass and height (r=0.39, P < 0.001 in males; r=0.23, P < 0.001 in females) 12. In addition, height is strongly associated with lean body mass, which is an excellent predictor of left ventricular mass 18. Despite of restrictions, M-mode echocardiography has been used in large population studies, including those showing the important relation between left ventricular mass and cardiovascular morbidity and mortality 12,19.
Age influenced left ventricular mass index in an independent way. The 1-year increase in age was associated with a 0.39-g/m increase in left ventricular mass index. This observation differs from the previous population studies of individuals with no cardiomyopathy, in which age had no influence on left ventricular mass 20,21. On the other hand, the Framingham study showed a relation between age and left ventricular mass in patients with cardiomyopathy, but this relation was not shown in patients without cardiomyopathy 22. Therefore, the appearance of heart failure may represent a modulatory factor of the relations between left ventricular mass and age.
Sex influenced the left ventricular mass index adjusted for height in an independent way; the left ventricular mass index was 11.2 g/m greater in males as compared with that in females. This finding confirms data of previous epidemiologic studies including hypertensive patients 12,21,23,24. Therefore, in regard to sex and with adjustment of the other variables of comparison, patients with heart failure maintain the difference in left ventricular mass.
The left ventricular mass index was higher in patients with hypertensive cardiomyopathy, followed by those with idiopathic dilated cardiomyopathy. The left ventricular mass index in patients with ischemic cardiomyopathy and chagasic cardiomyopathy did not show a statistically significant difference. A study of patients with aortic stenosis showed that the increase in left ventricular mass resulted from a combination of hypertrophy and hyperplasia of myocytes 25. Therefore, the mechanisms acting on the increase in ventricular mass may act differently according to the etiology of the cardiomyopathy that causes heart failure.
The relation between the left atrial diameter on echocardiography and the left ventricular mass index was assessed. The left ventricular mass index increased 6.96 g for each 5-mm increase in the left atrial diameter. In this study, the numerical estimate of this relation is noteworthy. One hypothesis is that the same variables that influence ventricular mass may also influence left atrial diameter 26,27. On the other hand, the increase in left ventricular mass could contribute to an increase in the atrial dimensions, due to both hemodynamic and biochemical factors. Although the hypothesis of the left atrial enlargement secondary to left ventricular diastolic dysfunction may be attractive, a study in patients with arterial hypertension by use of Doppler diastolic indices did not show this occurrence 28. On the other hand, this same study showed that the left atrial size in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy on electrocardiography did not depend on left ventricular mass 28. Therefore, a relation between left atrial diameter and left ventricular mass in patients with heart failure exists, but not in myocardial hypertrophy of patients with arterial hypertension.
The left ventricular ejection fraction on radioisotopic ventriculography showed a negative relation with the left ventricular mass index. A 1-unit increase in ejection fraction was associated with a 1.2-g/m decrease in the left ventricular mass index. The association of left ventricular mass index and left ventricular ejection fraction on radioisotopic ventriculography may contribute to explain the lower survival resulting from an increase in left ventricular mass index. The influence of the decrease in ejection fraction leading to an increase in mortality was observed in other studies 15,29.
Although the comparison of the probabilities of survival of patients, whose left ventricular mass indices were categorized in quartiles, showed no statistically significant difference, the Cox proportional hazards regression model revealed that for each 1-g/m increase in left ventricular mass index, the relative risk of death increased 0.4%. Because the left ventricular mass index in our case series ranged from 35.35 g/m to 333.52 g/m, the relative risk of death was 1.22 for each 50-g/m increase in the left ventricular mass index. In the Framingham study with patients without cardiomyopathy, for each 50-g/m increase in the left ventricular mass, a relative risk of death due to heart diseases of 1.73 was observed in males and of 2.12 in females 30. In a case series of elderly patients without cardiomyopathy, whose ages ranged from 59 years to 90 years, the incidence of coronary events for each 50-g/m increase in left ventricular mass was 1.67 in males and 1.60 in females 31. Therefore, the increase in left ventricular mass index is an unfavorable prognostic factor.
It is worth noting that the case series studied comprises symptomatic patients in an advanced phase of the disease. These observations, however, may not be applicable to the general population or patients with heart failure in another phase of clinical evolution.
In conclusion, the influence of left ventricular mass was not very strong, but could contribute to the prognostic assessment of patients with heart failure. Therefore, the relations with other variables, including the negative correlation with left ventricular ejection fraction on radioisotopic ventriculography, require further studies.
Marcello Ricardo Paulista Markus Av. Dr. Eneas Carvalho Aguiar, 44 Cep 05403-000 - São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received for publication: 11/19/02
Accepted for publication: 3/17/04
English version by Stela Maris Costalonga