OBJETIVO: Comparar o manejo dos pacientes com cardiopatia isquêmica, atendidos por cardiologistas em ambulatório geral de cardiologia, com aquele realizado em ambulatório específico de cardiopatia isquêmica, dando ênfase à solicitação do perfil lipídico e ao tratamento farmacológico prescrito. MÉTODOS: Dados obtidos de prontuário médico de 52 pacientes consecutivos atendidos no ambulatório de cardiopatia isquêmica (grupo I) e de 43 acompanhados no ambulatório de cardiologia geral (grupo II), sendo o diagnóstico anatômico de cardiopatia isquêmica, condição básica para sua inclusão. Considerou-se critério para dislipidemia, colesterol total > 200mg/dl e/ou LDL colesterol > 100 mg/dl em pacientes em uso ou não de hipolipemiantes e o uso de drogas hipolipemiantes, mesmo quando os níveis de colesterol total e/ou LDL colesterol eram < a 200 mg/dl e 100 mg/dl, respectivamente. Usou-se teste exato de Fischer para comparação de variáveis, aceitando como significativo p bicaudal < 0,05. RESULTADOS: Características demográficas, fatores de risco observados para cardiopatia isquêmica, prevalência de infarto do miocárdio prévio e procedimentos de revascularização prévios não apresentaram diferenças significativas entre os pacientes do grupo I e II. Observou-se que os pacientes do grupo I receberam aspirina em 98% dos casos, enquanto que no grupo II, sua prescrição foi de 83% (p=0,02). Em relação a drogas hipolipemiantes, as prevalências foram de 60% no grupo I e de 19% no grupo II (p=0,001). Exames de perfil lipídico foram solicitados para 98% dos indivíduos do grupo I e 79% do grupo II (p=0,003). CONCLUSÃO: Houve maior fidedignidade de condutas no ambulatório específico de cardiopatia isquêmica em relação às novas evidências médicas, principalmente no que tange à prescrição de aspirina e de drogas hipolipemiantes.
Variabilidade entre cardiologistas na abordagem aos pacientes em prevenção secundária da cardiopatia isquêmica
Ricardo Stein; Caroline Alboim; Candice Campos; Renato Bandeira de Mello; Guido Aranha Rosito; Carisi Anne Polanczyk
Porto Alegre, RS
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Ambulatório Especializado em Cardiopatia Isquêmica
MÉTODOS: Dados obtidos de prontuário médico de 52 pacientes consecutivos atendidos no ambulatório de cardiopatia isquêmica (grupo I) e de 43 acompanhados no ambulatório de cardiologia geral (grupo II), sendo o diagnóstico anatômico de cardiopatia isquêmica, condição básica para sua inclusão. Considerou-se critério para dislipidemia, colesterol total
RESULTADOS: Características demográficas, fatores de risco observados para cardiopatia isquêmica, prevalência de infarto do miocárdio prévio e procedimentos de revascularização prévios não apresentaram diferenças significativas entre os pacientes do grupo I e II. Observou-se que os pacientes do grupo I receberam aspirina em 98% dos casos, enquanto que no grupo II, sua prescrição foi de 83% (p=0,02). Em relação a drogas hipolipemiantes, as prevalências foram de 60% no grupo I e de 19% no grupo II (p=0,001). Exames de perfil lipídico foram solicitados para 98% dos indivíduos do grupo I e 79% do grupo II (p=0,003).
O alto risco de morbimortalidade subseqüente à manifestação da cardiopatia isquêmica torna fundamental a instituição de regimes preventivos efetivos como parte do manejo geral de pacientes coronariopatas. Cerca de 8% dos sobreviventes de infarto agudo do miocárdio morrem ao longo do 1º ano de seguimento. A partir do 2º ano após evento agudo, a mortalidade varia entre 2 e 4% ao ano1. Cabe salientar que proporção adicional de pacientes apresenta como primeira manifestação novo infarto ou morte, sendo assim justificado o emprego de medicamentos ou de intervenções não farmacológicas, inclusive para os portadores de doença assintomática2. Essas medidas de prevenção secundária incluem controle dos fatores de risco coronarianos, exercício físico, uso de medicamentos, como betabloqueadores, inibidores da ECA, hipolipemiantes e anti-agregantes plaquetários e ainda, quando indicados, procedimentos de revascularização miocárdica3.
Apesar das evidências do benefício clínico dessas intervenções farmacológicas, são observadas variações importantes na abordagem terapêutica prescrita na doença aterosclerótica. Alguns fármacos que se encontram formalmente indicados para o tratamento da coronariopatia parecem ser subutilizados. Além disso, em outras circunstâncias, quando estes fármacos são prescritos, as doses utilizadas são menores do que as testadas e comprovadas em ensaios clínicos. Logo, parece clara a existência de uma lacuna entre o tratamento baseado nas melhores evidências científicas, com eficácia comprovada em ensaios clínicos, e a prática clínica usual4. Estudos recentes conduzidos em outros países apontaram diferenças no manejo da cardiopatia isquêmica entre médicos cardiologistas e generalistas, com impacto inclusive na morbimortalidade desses pacientes5-7. As diferenças descritas entre especialistas podem ser resultantes da formação médica, infra-estrutura e motivadores para prática médica ou fatores culturais, não ficando claro qual fator é predominante e se esses achados podem ser extrapoláveis para o nosso meio.
Foi nosso objetivo comparar o manejo dos pacientes com cardiopatia isquêmica atendidos por cardiologistas em ambulatório geral de cardiologia, com aquele realizado em ambulatório especializado em cardiopatia isquêmica, verificando a qualidade do atendimento em ambos modelos assistenciais aplicados dentro de um centro de referência terciário de Porto Alegre.
Entre os meses de abril e setembro de 2002, foram atendidos de forma consecutiva, 95 pacientes com diagnóstico de cardiopatia isquêmica. Para fins desta investigação, considerou-se como cardiopata isquêmico o indivíduo com achados de cateterismo cardíaco evidenciando lesão aterosclerótica com estenose luminal > 50% em pelo menos uma artéria coronária (diagnóstico anatômico). Esses pacientes, dependendo do grupo a que pertenciam, foram atendidos em um de dois grupos ambulatoriais da cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA): ambulatório especializado em cardiopatia isquêmica e ambulatório geral de cardiologia.
Por meio de estudo transversal retrospectivo, foram coletados, de forma padronizada, dados de prontuários de pacientes. O HCPA é um hospital de atenção terciária, público, que atende predominantemente pacientes do Sistema Único de Saúde. Dentro de suas dependências, seis estudantes de medicina previamente treinados revisaram os prontuários e coletaram os dados das prescrições contidas na última consulta ambulatorial do paciente. Foram atendidos no ambulatório de cardiopatia isquêmica 52 indivíduos que constituíram o grupo I, enquanto outros 43 foram atendidos no ambulatório de cardiologia geral, formando o grupo II. No ambulatório de cardiopatia isquêmica, os pacientes eram atendidos por alunos de graduação e pós-graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), com orientação de mestres e doutores cardiologistas. No ambulatório de Cardiologia Geral, o atendimento era prestado por médicos residentes sob a supervisão de médicos cardiologistas e professores do HCPA.
Coletaram-se dados demográficos, história clínica, exames laboratoriais e procedimentos prévios, com ênfase na solicitação de perfil lipídico e no tratamento farmacológico prescrito. No presente estudo, considerou-se critério para dislipidemia, colesterol total
Os dados de ambos grupos foram comparados, sendo utilizado o teste exato de Fischer para determinar diferenças estatísticas entre eles. Considerou-se significativo o valor de p bicaudal < 0,05.
As características demográficas, os fatores de risco observados para cardiopatia isquêmica, prevalência de infarto do miocárdio prévio e procedimentos de revascularização prévios não apresentaram diferenças significativas entre os pacientes atendidos, tanto no ambulatório específico de cardiopatia isquêmica, quanto no ambulatório de cardiologia geral (
A prescrição medicamentosa dos dois grupos foi comparada e não houve diferença significativa quanto ao uso de betabloqueadores, inibidores da ECA, nitratos e antagonistas do cálcio. Observou-se que os pacientes atendidos no ambulatório especializado de cardiopatia isquêmica receberam mais aspirina em comparação com aqueles atendidos no ambulatório de cardiologia geral (
Durante o estudo, a solicitação de perfil lipídico foi mais freqüentemente avaliada nos pacientes do grupo I do que nos do grupo II. Entre os pacientes com dislipidemia (n=51), houve maior prescrição de estatinas no grupo I em comparação ao grupo II (
Nos últimos anos, grande ênfase foi dada para identificação de tratamentos que produzissem impacto sobre a morbimortalidade na cardiopatia isquêmica. Entretanto, as evidências científicas não são adotadas como prática clínica em muitas instituições. Neste estudo retrospectivo de delineamento transversal foram demonstradas algumas diferenças, tanto no controle dos fatores de risco de cardiopatia isquêmica quanto no tratamento propriamente dito nos ambulatórios estudados. O perfil lipídico foi mais solicitado no ambulatório específico de cardiopatia isquêmica e, conseqüentemente, o uso de hipolipemiante nesse ambulatório foi significativamente maior. Embora a aspirina tenha sido significativamente mais prescrita neste grupo, não houve diferença estatística quanto ao uso de betabloqueadores, inibidores da ECA, nitratos e antagonistas do cálcio.
A prevalência das características demográficas e dos fatores de risco para doença arterial coronariana encontrada (
O EUROASPIRE II foi um estudo conduzido em 15 países da Europa e teve como objetivo principal avaliar se as recomendações estabelecidas para prevenção secundária de coronariopatia no EUROASPIRE I estavam sendo seguidas na prática clínica, alguns anos após. Nossos dados se assemelham aos dados europeus, uma vez que o uso de estatinas no EUROASPIRE II foi de 61% e no grupo I de nossa amostra foi de 60%. No estudo multicêntrico europeu, o uso da aspirina também foi semelhante ao do grupo I do nosso estudo observacional, sendo 86% no EUROASPIRE II e de 98% no grupo específico de cardiopatia isquêmica (84% no grupo II).
O uso da aspirina está associado à redução de mortalidade em 17 a 30%, na prevenção secundária. Reduz em aproximadamente 50% a oclusão de pontes após cirurgia de revascularização miocárdica, além de diminuir as complicações oclusivas agudas após angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP)10,11. Em associação ao supracitado, a aspirina é uma droga barata e de fácil administração (tomada única diária). Pelos motivos expostos, a adequação de sua indicação em prevenção secundária é fundamental, refletindo na alta prevalência de seu uso, especialmente em ambulatório especializado.
Estudos epidemiológicos apontam para uma associação positiva entre níveis elevados de colesterol sérico e a incidência de doença aterosclerótica. Sabe-se que há uma redução significativa na morbimortalidade da doença coronariana com o uso de hipolipemiantes, principalmente inibidores HMG-CoA (estatinas). É importante acrescentar o benefício com o uso das estatinas mesmo naqueles indivíduos com níveis normais e/ou baixos de LDL-C, desde que sejam classificados como de alto risco12-14. Em prevenção secundária, a utilização de estatinas apresenta uma diminuição de 42% no risco de mortalidade cardiovascular, com benefício absoluto após seis anos de 4 vidas salvas, 7 infartos prevenidos e 6 cirurgias de revascularização miocárdica evitadas em cada 100 pacientes tratados15. Nesse grande ensaio clínico, o número de pacientes tratados necessários para salvar uma vida (NNT) foi de 25. Além disso, assim como a aspirina, as estatinas também são administradas em tomada única, facilitando sua aderência, porém seu custo elevado pode ser um fator limitante à adesão.
Acredita-se que os resultados clínicos relacionados a condutas efetuadas por cardiologistas possam ser mais efetivos do que aqueles provenientes de condutas prestadas por médicos internistas, especificamente em se tratando do manejo de pacientes com doenças cardiológicas, entre elas a cardiopatia isquêmica. Dentro dessa linha de hipóteses, sugerimos que a terapêutica oferecida por subespecialistas em cardiopatia isquêmica seja superior à dos cardiologistas gerais. Em nosso entender, talvez possa ser devida ao conhecimento mais aprofundado na área em questão ou a um seguimento maior das orientações provenientes de diretrizes. Estudo realizado na Filadélfia comparou as condutas por médicos de família, internistas, cardiologistas autodesignados e cardiologistas com título de especialista no tratamento do infarto agudo do miocárdio5. Os resultados demonstraram que menor mortalidade foi associada ao tratamento por cardiologistas que haviam tratado maior número de pacientes com infarto agudo do miocárdio, estavam mais próximos (em anos) da graduação da faculdade de medicina e apresentavam título de especialista. Outro estudo realizado em Boston, focado na diferença do manejo da prevenção de doenças cardiovasculares, mostrou que cardiologistas têm maior propensão a seguir estratégias de prevenção primária, como testes de colesterol, prescrição de dieta e de exercício físico, além da mensuração do peso corporal. Por outro lado, os médicos generalistas variam amplamente em suas condutas quanto à prevenção primária6. Em outro estudo de prevenção secundária realizado na Califórnia, uma população de pacientes dislipidêmicos pós-infarto recebeu duas vezes mais prescrição de hipolipemiantes, quando atendidos por cardiologistas, que seus pares atendidos por internistas7. Nesta mesma linha de observação, estudo publicado no final dos anos noventa explicita que os betabloqueadores são subutilizados em tratamento ambulatorial de pacientes com cardiopatia isquêmica, principalmente entre médicos de família e internistas16.
Nossos dados apontam maior eficácia no atendimento aos pacientes coronariopatas no ambulatório de cardiopatia isquêmica em relação àqueles atendidos no ambulatório de cardiologia geral, no sentido de atingir melhor controle de fatores de risco, demonstrado pela tendência verificada na
Dados recentemente apresentados pelo nosso grupo17, tendo como base de investigação uma coorte ambulatorial robusta, demonstraram melhora significativa no controle de fatores de risco entre os indivíduos acompanhados no ambulatório especializado em cardiopatia isquêmica ao longo de um período de 21 meses.
Esclarecemos, também, que podem ter ocorrido diferenças de qualidade no registro de dados de pacientes atendidos no ambulatório de cardiologia geral, uma vez que nesses locais não há o seguimento de protocolos específicos para coleta e armazenamento de dados, o que pode provocar viéses de aferição, tanto em uma direção quanto em outra.
Concluindo, evidências observacionais de outros países sugerem que o tratamento é tanto mais adequado quanto mais o médico assistente for especializado na área. Nosso estudo reforça a hipótese de que o acompanhamento dos pacientes com cardiopatia isquêmica por cardiologistas especialistas nesta síndrome seja um elemento de impacto terapêutico e de efetividade na implementação de diretrizes embasadas nas melhores evidências disponíveis.
Estratégias de ampliação e aplicabilidade destas diretrizes passam por ambulatórios especializados com equipes multidisciplinares, programas de treinamento de generalistas e acesso facilitados à consultoria. Portanto, nossos dados sugerem que o atendimento em ambulatório especializado em cardiopatia isquêmica seja mais eficaz do que aquele prestado pelo cardiologista geral que atende o cardiopata isquêmico.
Dr. Ricardo Stein - R. João Caetano, 20/302 Porto Alegre, RS - Cep 90470-260 E-mail:
Recebido para publicação em 5/9/03
Aceito em 4/2/04
OBECTIVE: To compare the management of patients with ischemic heart disease being followed up in a general cardiology outpatient clinic with that of patients being followed up in an outpatient clinic specific for ischemic heart disease, emphasizing the lipid profile and the pharmacological treatment prescribed. METHODS: Data were collected from the medical records of 52 patients consecutively treated in the outpatient clinic for ischemic heart disease (group I) and of 43 patients treated in the general cardiology outpatient clinic (group II), the anatomical diagnosis of ischemic heart disease being the basic condition for their inclusion in the study. The criteria for dyslipidemia were as follows: total cholesterol > 200 mg/dL or LDL-cholesterol > 100 mg/dL, or both, in patients using or not lipid-lowering drugs, and the use of lipid-lowering drugs, even when the total cholesterol or LDL-cholesterol levels were < 200 mg/dL and 100 mg/dL, respectively, or both. The Fisher exact test was used for comparing the variables, and a 2-tailed p < 0.05 was accepted as significant. RESULTS: Demographic characteristics, risk factors for ischemic heart disease, prevalence of previous myocardial infarction, and previous revascularization procedures showed no significant differences between the patients in groups I and II. In group I, 98% of the patients received aspirin, while, in group II, 83% of the patients received that drug (p=0.02). In regard to the use of lipid-lowering drugs, the prevalences were 60% in group I and 19% in group II (p=0.001). The lipid profile examination was requested for 98% of group I individuals and 79% of group II individuals (p=0.003). CONCLUSION: In regard to new medical evidence, mainly prescription of aspirin and lipid-lowering drugs, the management was more reliable in the outpatient clinic specifically aimed at treating ischemic heart disease.
Variability among cardiologists in the management of patients under secondary prevention of ischemic heart disease
Ricardo Stein; Caroline Alboim; Candice Campos; Renato Bandeira de Mello; Guido Aranha Rosito; Carisi Anne Polanczyk
Porto Alegre, RS - Brazil
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Ambulatório Especializado em Cardiopatia Isquêmica
The high risk of morbidity and mortality subsequent to the manifestation of ischemic heart disease requires the institution of effective preventive regimens as part of the general management of patients with coronary artery disease. Approximately 8% of those surviving an acute myocardial infarction die during the first year of follow-up. After an acute event, from the second year onwards, mortality rates range from 2 to 4% per year1. It is worth noting that an additional proportion of patients has a new infarction or death as the first manifestation; therefore, the use of medications or nonpharmacological interventions is justified, including for patients with asymptomatic disease 2. These measures of secondary prevention include control of the coronary risk factors, physical exercise, use of medications, such as beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering drugs, and antiplatelet agents, and, when indicated, myocardial revascularization procedures 3.
Despite the evidence of the clinical benefit of these pharmacological interventions, significant variations in the therapeutic management prescribed for atherosclerotic disease are observed. Some drugs that are formally indicated for the treatment of coronary artery disease seem to be underused. In addition, in other circumstances, when these drugs are prescribed, the dosages used are lower than those tested and approved in clinical trials. Therefore, the existence of a gap between the treatment based on better scientific evidence, with confirmed efficacy in clinical trials, and the usual clinical practice seems clear 4. Recent studies 5-7 conducted in other countries point to differences in the management of ischemic heart disease among cardiologists and generalists, with an impact on morbidity and mortality of these patients. The differences reported among specialists may result from the medical formation, infrastructure, and motivators for the medical practice or cultural factors. However, it is not clear which is the predominating factor, and whether these findings may be extrapolated to our country.
This study aimed at comparing the management of patients with ischemic heart disease treated by cardiologists in a general cardiology outpatient clinic with that provided in an outpatient clinic specializing in ischemic heart disease. The quality of treatment provided in both models applied within a tertiary referral center in the city of Porto Alegre was assessed.
From April to September 2002, 95 patients diagnosed with ischemic heart disease were consecutively treated. For the purpose of this study, an individual with cardiac catheterization showing an atherosclerotic lesion with luminal stenosis > 50% in at least 1 coronary artery (anatomic diagnosis) was considered as having ischemic heart disease. These patients, depending on the group they belonged to, were treated in 1 of 2 outpatient care groups of the cardiology unit of the Hospital de Clínicas of Porto Alegre (HCPA): an outpatient clinic specialized in ischemic heart disease and a general cardiology outpatient clinic.
By use of a cross-sectional retrospective study, data from the patients' medical records were collected in a standardized way. The HCPA is a public tertiary hospital, which predominantly treats patients of the Sistema Único de Saúde (Brazilian Public Health System). Six previously trained medical students reviewed the medical records and collected data about the prescriptions contained in the last outpatient clinic visit. Fifty-two patients were treated in the ischemic heart disease outpatient clinic, comprising group I; the other 43 were treated in the general cardiology outpatient clinic, comprising group II. In the ischemic heart disease outpatient clinic, the patients were examinated by medical students and students from the postgraduate program of the Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), under the supervision of masters and PhD physicians in cardiology. In the general cardiology outpatient clinic, the treatment was provided by residents under the supervision of cardiologists and professors at the HCPA.
Demographic data, clinical history, laboratory examinations, and previous procedures were collected, emphasizing the lipid profile and pharmacological treatment prescribed. In the present study, the following criteria were adopted for dyslipidemia: total cholesterol
Data for both groups were compared, and the Fisher exact test was used to determine the statistical differences between them. A 2-tailed
The demographic characteristics, the risk factors for ischemic heart disease, prevalence of previous myocardial infarction, and previous revascularization procedures showed no significant differences between the patients treated in the ischemic heart disease outpatient clinic (group I) and in the general cardiology outpatient clinic (group II) (
Drug prescription in both was compared, and no significant difference was observed in regard to the use of beta-blockers, ACE inhibitors, nitrates, and calcium antagonists. Patients treated in the specialized ischemic heart disease outpatient clinic had more prescription of aspirin as compared with those treated in the general cardiology outpatient clinic (
During the study, lipid profile was more frequently assessed in group I patients than in group II patients. Among patients with dyslipidemia (n=51), statins were more often prescribed for group I patients than for group II patients (
In recent years, great emphasis has been placed on the identification of treatments causing an impact on morbidity and mortality due to ischemic heart disease. However, scientific evidence is not always adopted for clinical practice in many institutions. In this retrospective cross-sectional study, some differences were found in the control of risk factors for ischemic heart disease and in its treatment in the outpatient clinics studied. A lipid profile was more frequently requested in the specific ischemic heart disease outpatient clinic, and, consequently, the use of lipid-lowering drugs in that outpatient clinic was significantly greater. Although aspirin was significantly more frequently prescribed in that group, no statistical difference was observed in regard to the use of beta-blockers, ACE inhibitors, nitrates, and calcium antagonists.
The prevalence of the demographic characteristics and risk factors for coronary artery disease found (
The EUROASPIRE II was a study conducted in 15 countries in Europe, and its major aim was to assess whether the recommendations established for secondary prevention of coronary artery disease in the EUROASPIRE I were being adopted in clinical practice after a few years. Our data are similar to the European data. The use of statins in the EUROASPIRE II was 61% and, in our group I, it was 60%. In the European multicenter study, the use of aspirin was also similar to that in our group I, being 86% in the EUROASPIRE II and 98% in our group treated in the specific ischemic heart disease outpatient clinic. In our group II, the use of aspirin was 84%.
The use of aspirin was associated with a 17 to 30% reduction in mortality in secondary prevention. It reduces the occlusion in approximately 50% of bypass grafts after myocardial revascularization surgery, in addition to decreasing the acute occlusive complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) 10,11. Furthermore, aspirin is an inexpensive drug of easy administration (single daily dose). Thus, the adequacy of aspirin indication in secondary prevention is very important, reflected in the high prevalence of its use, especially in specialized outpatient clinics.
Epidemiological studies point towards a positive association between the elevated serum levels of cholesterol and the incidence of atherosclerotic disease. It is known that a significant reduction in morbidity and mortality due to coronary artery disease occurs with the use of lipid-lowering drugs, mainly HMG-CoA reductase inhibitors (statins). It is important to emphasize the benefit of the use of statins even in individuals with normal or low levels of LDL-cholesterol, or both, as long as they are classified as high risk 12-14. In secondary prevention, the use of statins causes a 42% reduction in the risk of cardiovascular mortality, with an absolute benefit after 6 years of 4 lives saved, 7 infarctions prevented, and 6 myocardial revascularization surgeries avoided in 100 patients treated 15. In this great clinical trials, the number of patients treated necessary to save one life (NNT) was 25. In addition, like aspirin, the statins are also administered in a single dose, which facilitates the patient's adherence to treatment; their high cost, however, may be a limiting factor in adherence to treatment.
The clinical results related to management by cardiologists are believed to be more effective than those originating from management by generalists, specifically regarding the management of patients with cardiac diseases, such as ischemic heart disease. Following this line of thinking, we suggest that the therapy provided by subspecialists in ischemic heart disease is better than that provided by general cardiologists. This may be due to the deeper knowledge of the specialty in question or a greater adherence to the guidelines provided. A study carried out in Philadelphia5 compared the management provided by family medicine, generalists, self-proclaimed cardiologists, and cardiologists with the title of specialist in the treatment of acute myocardial infarction. The results showed that lower mortality was associated with the treatment provided by cardiologists who had treated a greater number of patients with acute myocardial infarction, had graduated more recently, and had the title of specialist. Another study 6 carried out in Boston, focusing on the difference in management of prevention of cardiovascular diseases, reported that cardiologists are more prone to follow strategies of primary prevention, such as cholesterol tests, dietary and physical exercise prescription, in addition to measurement of body weight. On the other hand, the management provided by generalists varied largely in regard to primary prevention. In another study on secondary prevention carried out in California7, a population of dyslipidemic patients prost infarction received twice as many prescriptions of lipid-lowering drugs when treated by cardiologists than other similar patients treated by generalists. A study published at the end of the 1990s showed that beta-blockers are underused in outpatient clinics for the treatment of patients with ischemic heart disease, mainly by family doctors and generalists16.
Our findings point to a greater efficacy in the treatment of patients with coronary artery disease in the ischemic heart disease outpatient clinic as compared with that in the general cardiology outpatient clinic, in regard to achieving better control of risk factors, which is shown by the trend observed in
Data recently reported by our group17, based on research with a robust outpatient cohort, showed a significant improvement in risk factor control among individuals followed up for 21 months in an outpatient clinic specialized in ischemic heart disease.
It is worth noting that differences in the quality of data recording may have occurred in the general cardiology outpatient clinic, considering that, in places such as that, protocols specifically for the collection and storage of data are not followed, causing biases of measurement in any direction.
In conclusion, observation evidence from other countries has suggested that the more specialized the attending physician, the more adequate the treatment provided. Our study strengthens the hypothesis that the follow-up of patients with ischemic heart disease by cardiologists specialized in this syndrome is an element with therapeutic impact and effectiveness in the implementation of guidelines based on the best evidence available.
Strategies for spreading and applying these guidelines may include the following: specialized outpatient clinics with multidisciplinary teams, programs for training generalists, and easy access to physician consults. Therefore, our data suggest that the treatment in an outpatient clinic specializing in ischemic heart disease is more effective than that provided by the general cardiologist treating a patient with ischemic heart disease.
Correspondence to Ricardo Stein R. João Caetano, 20/302 Cep 90470-260 - Porto Alegre, RS, Brazil E-mail:
Received for publication: 9/5/03
Accepted for publication: 2/4/04
English version by Stela Maris Costalonga