OBJETIVO: Determinar a efetividade do isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo envolvendo os óstios das veias pulmonares, no tratamento da fibrilação atrial de etiologia reumática. MÉTODOS: Estudo prospectivo e randomizado envolvendo portadores de valvopatia mitral reumática, fibrilação atrial persistente com duração > a 6 meses, idade < a 60 anos e diâmetro atrial esquerdo < a 65 mm. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: tratamento cirúrgico valvar (grupo controle) e tratamento cirúrgico valvar associado ao isolamento da parede posterior do átrio esquerdo mediante técnica de "corte e sutura" (grupo tratado). RESULTADOS: Foram operados 29 indivíduos, sendo que 27 (13 do grupo controle e 14 do grupo tratado), foram acompanhados regularmente. Os pacientes dos dois grupos não diferiram em relação às suas características basais. O tempo de seguimento médio foi de 11,5 meses no grupo controle e de 10,3 meses no grupo tratado. As freqüências cumulativas de pacientes livres de fibrilação atrial foram significativamente maiores no grupo tratado tanto na fase peri-operatória (p= 0,0035) quanto na fase tardia (p= 0,0430). CONCLUSÃO: O isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo envolvendo os óstios das veias pulmonares é uma forma efetiva de tratamento da fibrilação atrial na valvopatia mitral reumática.
Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial por isolamento da parede posterior do átrio esquerdo em doentes com valvopatia mitral reumática crônica. Um estudo randomizado com grupo controle
José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos; Maurício Ibrahim Scanavacca; Roney Orismar Sampaio; Max Grinberg; Eduardo Argentino Sosa; Sergio Almeida de Oliveira
São Paulo, SP
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
RESULTADOS: Foram operados 29 indivíduos, sendo que 27 (13 do grupo controle e 14 do grupo tratado), foram acompanhados regularmente. Os pacientes dos dois grupos não diferiram em relação às suas características basais. O tempo de seguimento médio foi de 11,5 meses no grupo controle e de 10,3 meses no grupo tratado. As freqüências cumulativas de pacientes livres de fibrilação atrial foram significativamente maiores no grupo tratado tanto na fase peri-operatória (p= 0,0035) quanto na fase tardia (p= 0,0430).
A fibrilação atrial representa um importante problema clínico; é o mais freqüente distúrbio do ritmo cardíaco que requer intervenção terapêutica, pode gerar sintomas incapacitantes, é uma causa freqüente de internações hospitalares, agrava clínica e hemodinamicamente a insuficiência cardíaca, está associada com aumento de mortalidade e, de maneira consistente, está implicada em acidentes tromboembólicos sistêmico1-10.
Em alguns países, hoje, a cardiopatia hipertensiva e a insuficiência cardíaca correspondem às principais anormalidades cardíacas associadas à fibrilação atrial11. Em nosso meio, porém, a cardiopatia reumática ainda tem prevalência elevada, suas seqüelas estruturais correspondem a uma das principais causas de tratamento cirúrgico valvar12-16 e, nesse contexto, a fibrilação atrial de natureza reumática, obviamente, continua a ser para nós um importantíssimo problema clínico.
Em pacientes com valvopatia mitral e fibrilação atrial, a correção cirúrgica da disfunção valvar não resulta, em geral, em uma solução para a arritmia, pois os índices de recorrência são elevados, atingindo até 80% em 6 meses17-20.
A operação do labirinto desenvolvida por Cox e cols21,22, há mais de 10 anos, ainda é considerada o método de referência no tratamento cirúrgico da fibrilação atrial23-26. Entretanto, o emprego rotineiro dessa cirurgia é limitado a alguns poucos centros, dada sua complexidade. Além disso, discute-se seu impacto sobre a dinâmica de contração atrial, em função das múltiplas incisões que se tornam necessárias27. Assim, novas técnicas cirúrgicas têm sido propostas nos últimos anos, envolvendo desde a substituição da clássica abordagem de corte-e-sutura pelo emprego de alternativas mais simples de ablação, como a radiofreqüência, até o direcionamento da intervenção para áreas específicas do miocárdio atrial, consideradas críticas para deflagração e/ou perpetuação da fibrilação atrial20,28-35.
O átrio esquerdo tem sido o alvo das novas intervenções, mais especificamente, sua parede posterior. Diversos estudos vêm demonstrando que, no controle da fibrilação atrial, a simples criação de linhas mediante corte-e-sutura, ou a ablação por radiofreqüência, contornando ou unindo os óstios das veias pulmonares, implicam resultados clínicos similares àqueles obtidos pela operação do labirinto20,28,29,32-35. É fundamental considerar, entretanto, que os estudos cirúrgicos que respaldam essa linha de conduta são estudos de séries sem grupo controle e, em geral, com amostras heterogêneas.
O objetivo do presente estudo foi determinar a efetividade e a segurança do isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo, envolvendo os óstios das veias pulmonares, no tratamento da fibrilação atrial de etiologia reumática, em um ensaio prospectivo e randomizado com grupo controle.
Estudo prospectivo, randomizado, envolvendo portadores de cardiopatia reumática crônica e fibrilação atrial persistente, com acometimento valvar mitral indicativo de tratamento cirúrgico.
Todos os pacientes, previamente ao recrutamento, foram orientados detalhadamente quanto às características e objetivos do estudo e assinaram termo de consentimento pós-informação. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição.
Os pacientes foram distribuídos de maneira aleatória mediante sorteio com uso de envelope lacrado em dois grupos, de acordo com o tipo de intervenção cirúrgica a ser adotada: a) grupo controle - correção da disfunção valvar isoladamente; b) grupo tratado - correção da disfunção valvar e isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo envolvendo os óstios das veias pulmonares.
Todos os pacientes, previamente à sua inclusão no estudo, deviam apresentar fibrilação atrial persistente com evolução de pelo menos seis meses, ter idade
As operações foram realizadas pelo mesmo cirurgião por esternotomia mediana, empregando-se circulação extracorpórea, e os pacientes mantidos em hipotermia sistêmica moderada (32°C). A aorta ascendente foi pinçada para se interromper o fluxo sangüíneo coronariano e promover a parada cardíaca por anóxia. A proteção miocárdica foi realizada mediante injeção de solução cardioplégica sangüínea hipotérmica (4°C) de maneira anterógrada e intermitente, repetida a cada 20minutos.
A abordagem do átrio esquerdo foi realizada por incisão lateral direita longitudinal, iniciada entre as veias pulmonares direitas e o sulco interatrial.
Nos pacientes previamente randomizados para se realizar o isolamento da parede posterior do átrio esquerdo, o apêndice atrial esquerdo era seccionado e suturado em sua base.
O isolamento da parede posterior do átrio esquerdo (
Após interrupção da circulação extracorpórea o ritmo cardíaco era avaliado. Nos casos de constatação de fibrilação atrial, era realizada desfibrilação elétrica.
O seguimento pós-operatório foi dividido em duas fases, com as seguintes definições: a) fase perioperatória - correspondente aos 10 dias seguintes ao ato cirúrgico, ou ao período total de internação hospitalar, se este fosse superior a 10 dias; b) fase tardia - correspondente ao período subseqüente à fase perioperatória.
O acompanhamento dos casos no período de internação foi feito por um único observador, mediante emprego de eletrocardiograma diário ou monitorização cardíaca por equipamento portátil.
A ocorrência de fibrilação atrial na fase perioperatória foi interpretada como decorrência de fatores ligados diretamente ao ato cirúrgico. Quando de sua ocorrência, era instituída terapia oral com cloridrato de amiodarona por 5 a 10 dias, na dose de 600 a 800mg/dia e realizada desfibrilação elétrica transtorácica por corrente direta. O fármaco era mantido durante 10 dias após a desfibrilação efetiva na dose de 600mg /dia por via oral, ou até a alta hospitalar, se esta se desse após um tempo superior, tendo a partir daí seu uso interrompido. Se a fibrilação atrial ocorresse na vigência de complicações pós-operatórias importantes, tais como infecções, estados de hipersecreção brônquica, insuficiência renal ou insuficiência cardíaca, a amiodarona era empregada e a desfibrilação elétrica realizada apenas após controle efetivo da situação clínica. A mesma linha de conduta era adotada frente a ocorrência de outras taquicardias atriais tais como o
Após a alta hospitalar, os pacientes eram seguidos mensalmente pelo mesmo observador, com avaliação clínica e eletrocardiográfica. Ecocardiograma bidimensional com Doppler era realizado após o 2º mês pós-operatório, naqueles pacientes submetidos à cirurgia de isolamento da parede posterior do átrio esquerdo que se mantinham em ritmo sinusal, objetivando fundamentalmente avaliar o impacto da cirurgia sobre a função de transporte do átrio esquerdo, pela presença ou ausência de onda A no Doppler da valva mitral, representativa da presença de sístole atrial.
Todos os pacientes, independentemente do grupo ou do tipo de cirurgia, por razões de segurança, eram mantidos sob anticoagulação oral com uso de warfarina, visando manter uma relação normatizada internacional (RNI) entre 2 e 3. Frente à recorrência tardia de fibrilação atrial, empregava-se amiodarona, na dose de 600 mg/dia, durante 14 a 21 dias e realizava-se desfibrilação elétrica transtorácica por corrente direta, caso não ocorresse conversão espontânea a ritmo sinusal e mantinha-se amiodarona em dose de manutenção de 200 mg/dia, continuamente. Se a desfibrilação fosse inefetiva, ou se houvesse recorrência de fibrilação atrial após procedimento efetivo, a despeito do uso continuado da droga, considerava-se o caso como refratário e direcionava-se a terapêutica exclusivamente para controle da freqüência cardíaca, com emprego de digital, betabloqueador e/ou bloqueador dos canais de cálcio.
Ao longo de 28 meses (setembro/2000 a dezembro/2002), 29 pacientes foram recrutados e operados, sendo 15 submetidos a isolamento da parede posterior do átrio esquerdo em adição à cirurgia valvar (grupo tratado) e 14 submetidos, exclusivamente, à cirurgia valvar (grupo controle). Dezenove pacientes eram do sexo feminino, 10 do sexo masculino, com idades variando entre 28 e 60 (mediana 53, média 50 ± 9,75) anos.
Todos os pacientes apresentavam disfunção valvar mitral importante, 12 do tipo estenose, 7 do tipo insuficiência e 10 do tipo combinada. Quinze pacientes apresentavam associação de acometimento valvar tricúspide e/ou aórtico; insuficiência tricúspide estava presente em 11 casos, insuficiência aórtica em três e estenose aórtica em dois. Onze (38%) pacientes apresentavam antecedentes de tratamento cirúrgico de valva mitral.
O tempo de evolução de fibrilação atrial em uma forma persistente entre os pacientes variou de 6 a 84 (mediana 19, média 28,46 ± 24,38) meses.
O diâmetro do átrio esquerdo, considerada a totalidade da amostra, variou de 45 a 63 (mediana 55 mm, média 55,55 ± 4,8) mm. O diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo variou de 42 a 72 (mediana 52 mm, média 54 ± 8,1) mm e a fração de ejeção ventricular esquerda de 42% a 77% (mediana 70%, média 67,24 ± 9,6%). A pressão sistólica de artéria pulmonar oscilou entre 25 e 60 (mediana 39 mmHg, média 40,72 ± 10,57) mmHg.
As variáveis classificatórias foram organizadas em tabelas de contingência contendo valores absolutos (n) e relativos (%). A associação entre essas variáveis e os grupos foi feita pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. As variáveis quantitativas são apresentadas descritivamente em tabelas contendo médias e desvios-padrão. A distribuição em relação aos grupos foi comparada com o teste não-paramétrico da soma de postos de Wilcoxon. Com os eventos fibrilação atrial perioperatória e tardia, foram construídas curvas segundo o método de Kaplan-Meier. As curvas livres de eventos foram comparadas com o teste
As principais características dos pacientes de ambos os grupos são apresentadas na
Foram submetidos a troca valvar mitral por prótese biológica 20 pacientes (9 do grupo controle e 11 do grupo tratado) e 8 pacientes por prótese mecânica (5 do grupo controle e 3 do grupo tratado). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas proporções de próteses biológicas e mecânicas implantadas nos dois grupos (p=0,6776). Uma paciente do grupo tratado foi submetida a comisurotomia mitral. Plastia de valva tricúspide foi realizada em 7 pacientes, sendo 4 pertencentes ao grupo controle e 3 ao grupo tratado (p=0,6817). Troca valvar aórtica foi realizada em cinco pacientes. Não ocorreram complicações cirúrgicas relevantes entre os pacientes dos dois grupos estudados.
O tempo de circulação extracorpórea entre os pacientes do grupo tratado variou de 60 a 124 (média 106 ± 17,3) min, mais longo (p=0,0035) do que aquele observado entre os pacientes do grupo controle, que variou de 35 a 120 (média 78,2 ± 24,4) min.
À admissão na unidade de recuperação pós-operatória, 28 (96,6%) pacientes se encontravam em ritmo não-fibrilatório, dos quais 24 (82,8%) em ritmo sinusal e 4 (13,8%) em ritmo juncional de substituição em decorrência de bradicardia sinusal. Fibrilação atrial foi observada em apenas um (3,5%) paciente, pertencente ao grupo controle.
O tempo de permanência em unidade de terapia intensiva entre os pacientes do grupo controle variou de 37 a 182h (média 62,9 ± 42,5h), sem diferença estatística (p=0,7182) daquele observado entre os pacientes do grupo tratado, que variou de 37 a 288h (média 66,3 ± 70,6h).
O tempo de internação hospitalar entre os pacientes do grupo controle variou de 7 a 92 (média 23 ± 24,2) dias, também não diferindo estatisticamente (p=0,8356) do tempo de internação dos pacientes do grupo tratado, que variou de 7 a 42 (média 17,8 ± 10,2) dias.
No período de internação ocorreram eventos clínicos relevantes em 6 (42,8%) pacientes do grupo controle e em 4 (26,7%) do grupo tratado. Considerando-se o grupo controle, quatro pacientes desenvolveram hemopericárdio, tratados de forma conservadora com sucesso. Uma paciente evoluiu com importante bradicardia sinusal, sendo submetida a implante de marcapasso definitivo. Um paciente desenvolveu quadro de febre de origem não estabelecida, evoluindo de maneira favorável frente a conduta conservadora. Um dos pacientes que havia desenvolvido hemopericárdio apresentou endocardite infecciosa acometendo a prótese biológica mitral, sendo necessária reoperação. Evoluiu no pós-operatório com baixo débito, pneumonia e hipersecreção brônquica, com recuperação gradual e satisfatória do quadro, permanecendo internado por 92 dias.
Entre os pacientes do grupo tratado, um apresentou sangramento esternal, sendo submetido a revisão cirúrgica bem-sucedida; outra apresentou parada cardíaca assistólica por razão não-estabelecida no 1º dia pós-operatório, sendo reanimada com sucesso, evoluindo de forma favorável e sem seqüelas. Uma paciente veio a falecer subitamente no 2º dia pós-operatório por tamponamento cardíaco. Foi encaminhada à necrópsia, e detectada uma perfuração na região ântero-basal do ventrículo esquerdo, cerca de 2cm abaixo do plano da valva mitral. Não foram detectadas anormalidades na prótese biológica mitral ou na área de isolamento da parede posterior do átrio esquerdo. Uma paciente evoluiu com quadro de febre de origem não-determinada, vindo a apresentar, no 19º dia pós-operatório, episódio de acidente vascular cerebral isquêmico, possivelmente embólico. Endocardite infecciosa não foi confirmada por hemoculturas seriadas nem tampouco foram identificadas alterações conclusivas ao ecocardiograma transesofágico que justificassem o evento. A paciente evoluiu de forma satisfatória, recebendo alta hospitalar com seqüelas motoras mínimas.
A comparação estatística da incidência de complicações nos dois grupos não demonstrou diferença significativa (p=0,4497).
Fibrilação atrial persistente ocorreu em 15 (53,6%) de 28 pacientes no período perioperatório (uma paciente foi excluída por óbito), sendo 11 pertencentes ao grupo controle e 4 ao grupo tratado. O momento de instalação da arritmia variou de 0 a 13 dias após o ato cirúrgico, sendo que em 13 dos 15 (86,6%) pacientes seu início se deu nos primeiros cinco dias (dia médio de ocorrência 3,5±3,5; mediana 3º dia). Comparativamente ao grupo controle, a incidência de fibrilação atrial foi significativamente menor entre os pacientes do grupo submetido ao isolamento da parede posterior do átrio esquerdo. As freqüências cumulativas de pacientes livres de fibrilação atrial nessa fase do estudo entre os pacientes dos grupos controle e tratado foram, respectivamente, 0,78
Dentre os 11 casos de recorrência de fibrilação atrial no grupo controle, desfibrilação elétrica por corrente direta transtorácica foi realizada em 10, havendo conversão a ritmo sinusal em todos. Uma paciente, entretanto, apresentou recorrência decorridos três dias do procedimento. Em um outro paciente, optou-se por realizar a desfibrilação após a alta hospitalar em função de sangramento mediastinal, tendo sido contra-indicado na ocasião o uso de terapia anticoagulante.
Nos quatro pacientes do grupo tratado que apresentaram fibrilação atrial, houve conversão espontânea a ritmo sinusal sem drogas antiarrítmicas em um caso e conversão farmacológica por amiodarona em outro. Nos outros dois pacientes foi realizada desfibrilação elétrica por corrente direta transtorácica, bem-sucedida em ambos.
Oito (28,6%) pacientes desenvolveram
Receberam alta hospitalar 28 pacientes, dos quais 25 (89,3%) em ritmo sinusal, 2 do grupo controle em fibrilação atrial e 1 do grupo tratado em
Vinte e sete pacientes, 13 pertencentes ao grupo controle e 14 ao grupo tratado foram seguidos regularmente. Houve exclusão desta fase do estudo, por perda de contato, do paciente que apresentou recorrência de fibrilação atrial na fase perioperatória, não tratada por desfibrilação elétrica naquele momento.
À exceção de 4 casos, o seguimento clínico tardio dos pacientes foi iniciado na ausência do uso de drogas antiarrítmicas, seja por seu emprego não ter sido necessário na fase perioperatória (8 pacientes), seja por interrupção do uso, de acordo com o protocolo estabelecido (15 pacientes). O paciente do grupo tratado que havia recebido alta hospitalar na vigência de
O tempo de seguimento entre os pacientes do grupo controle variou de 4 a 25 (média 11,5 ± 7,3) meses e entre os pacientes do grupo tratado de 3 a 26 (média de 10,3 ± 7,2) meses (p=0,5595).
Dez pacientes apresentaram recorrência de fibrilação atrial durante o seguimento, sete pertencentes ao grupo controle e três ao grupo tratado.
Dentre os 7 pacientes com recorrência pertencentes ao grupo controle, em 5 a fibrilação atrial ocorreu no 1º mês de seguimento e em dois após o 6º mês. Nesses 7 pacientes, foi empregada terapia com amiodarona, objetivando-se desfibrilação elétrica secundária. Uma paciente apresentou conversão farmacológica para ritmo sinusal, mas com recidiva da fibrilação atrial persistente no dia seguinte a conversão e 5 foram submetidos a desfibrilação elétrica, efetiva com recorrência da arritmia na primeira semana em três casos, e efetiva com manutenção de ritmo sinusal estável em dois. Um paciente desenvolveu recorrência de fibrilação atrial no 6º mês pós-operatório, tendo sido instituída terapêutica farmacológica com amiodarona, mas antes que fosse realizada a desfibrilação elétrica, foi vítima de um acidente vascular cerebral hemorrágico, culminando com óbito.
Acrescenta-se a esses 7 casos a paciente que recebera alta hospitalar em fibrilação atrial; o procedimento de desfibrilação externa transtorácica, repetido nessa fase, foi inefetivo. Assim, dos 8 pacientes do grupo controle que evoluíram com fibrilação atrial na fase tardia, em 5 casos foi demonstrada refratariedade à estratégia terapêutica adotada.
Considerando o grupo tratado, os três pacientes apresentaram recorrência da arritmia no 1º mês. Terapia farmacológica com amiodarona e desfibrilação elétrica externa foi empregada nos três casos. Em dois, a desfibrilação foi inefetiva e em um, apesar de ter sido obtida conversão a ritmo sinusal, a fibrilação recorreu cerca de 6h após a desfibrilação. Assim, os três casos de recorrência de fibrilação atrial entre os pacientes do grupo tratado foram refratários à terapia com amiodarona e desfibrilação elétrica transtorácica.
As freqüências cumulativas de pacientes livres de fibrilação atrial entre os grupos controle e tratado foram respectivamente 0,53
Seis pacientes desenvolveram
Foi realizada uma comparação dos eventos arrítmicos atriais relevantes, ocorridos na fase de seguimento tardio entre os grupos controle e tratado, considerando em conjunto a fibrilação e o
Ecocardiograma bidimensional com Doppler foi realizado em 11 pacientes do grupo tratado após o 2º mês pós-operatório, direcionado para avaliação da função de transporte de átrio esquerdo. A presença de sístole atrial, determinada pela presença de onda A no Doppler da valva mitral, foi demonstrada em 10 pacientes. Em um caso essa avaliação foi impossibilitada pela presença de insuficiência aórtica, cujo jato de regurgitação estava direcionado para a prótese mitral.
Eventos clínicos relevantes ocorreram em dois pacientes no seguimento a longo prazo. Um paciente do grupo controle, portador de prótese mecânica em posição mitral, apresentou acidente vascular cerebral hemorrágico no 6º mês pós-operatório, que o levou ao óbito. Uma paciente do grupo tratado portadora de prótese biológica em posição mitral, apresentou dois episódios de acidente vascular cerebral isquêmico, no 2º e 3º mês pós-operatório, aparentemente tromboembólico, apesar de se manter em ritmo sinusal estável em todo o seguimento e sob anticoagulação com warfarina, porém inadequada na ocasião do evento (RNI 1,4). O ecocardiograma transesofágico demonstrou a presença de imagens pediculadas e móveis, compatíveis com trombos na face atrial da prótese mitral.
A abordagem cirúrgica exclusiva do átrio esquerdo vem sendo empregada nos últimos anos como uma alternativa vantajosa à operação do labirinto para tratamento da fibrilação atrial, em função de uma aparente eficácia com maior simplicidade técnica e menor dano à musculatura atrial. Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido propostas, tendo como ponto comum a todas, o direcionamento das intervenções para a parede posterior da câmara, mais especificamente para a região de desembocadura das veias pulmonares20,28,29,32-35. A despeito dos bons resultados apresentados no controle da arritmia em diversos estudos, não é possível ainda obter conclusões claras a respeito da efetividade dessas novas formas de tratamento cirúrgico da fibrilação atrial com base na análise desses resultados. Como já mencionado, esses estudos se limitam a apresentar experiências de séries, com uma grande diversidade de técnicas cirúrgicas e uma marcante heterogeneidade de características das amostras.
O presente estudo foi realizado para avaliar a eficácia do isolamento cirúrgico da parede posterior do átrio esquerdo, envolvendo os óstios das veias pulmonares para tratamento de fibrilação atrial, em portadores de valvopatia mitral reumática. Quatro peculiaridades metodológicas foram importantes no delineamento do ensaio, distinguindo-o da maioria dos estudos de tratamento cirúrgico de fibrilação atrial publicados até o momento: 1) foi um estudo prospectivo, randomizado, com grupo controle; 2) foram incluídos exclusivamente portadores de cardiopatia reumática crônica; 3) buscou-se uma uniformização da amostra no que diz respeito a diversas características importantes, como idade e diâmetro atrial esquerdo, procurando-se excluir a associação de outras condições, que potencialmente trouxessem a interferência de elementos fisiopatológicos distintos daqueles da doença reumática, nas eventuais recorrências da fibrilação atrial; 4) o estudo foi delineado para comparar duas formas de abordagem cirúrgica, na ausência da interferência de fármacos antiarrítmicos. De fato, como pôde ser observado (
Um dos maiores problemas na avaliação da efetividade de uma técnica cirúrgica para tratamento da fibrilação atrial, quando empregada em associação ao tratamento também cirúrgico de uma doença valvar, é a dificuldade de se estabelecer se os resultados obtidos foram decorrência do procedimento direcionado para a terapia da arritmia, ou simplesmente o fruto da correção da disfunção valvar. No presente estudo, a inclusão de um grupo controle permitiu estabelecer que o isolamento da parede posterior do átrio esquerdo, englobando os óstios das veias pulmonares, empregado concomitantemente ao tratamento cirúrgico valvar, em portadores de cardiopatia reumática crônica, é um procedimento seguro e eficaz no tratamento da fibrilação atrial, promovendo uma redução na incidência de recorrência da arritmia, tanto na fase perioperatória como na fase tardia.
Apesar da presença de insuficiência tricúspide importante ter sido um dos critérios de exclusão do estudo, um número significativo de pacientes foi submetido a plastia tricúspide. Na avaliação clínica, ecocardiográfica e hemodinâmica, realizada previamente à inclusão no estudo, não foram detectadas evidências de insuficiência tricúspide importante. Entretanto, em alguns casos o cirurgião tomou a iniciativa de realizar exploração valvar tricúspide, considerando, por visualização direta, a disfunção como importante e realizando a plastia. De qualquer modo, como foi demonstrado, a incidência de insuficiência tricúspide, assim como as proporções de plastias tricúspides realizadas, não diferiram significativamente entre os dois grupos.
A técnica cirúrgica empregada foi similar àquela utilizada por Sueda e cols e Kalil e cols.20,35. A opção pela técnica de corte-e-sutura adveio do objetivo de se promoverem lesões efetivamente transmurais, não garantidas com o emprego de outras modalidades terapêuticas, como a radiofreqüência. A adição da cirurgia para arritmia implicou um acréscimo de cerca de 28min. na duração do tempo de circulação extracorpórea. Esse incremento de tempo, assim como a própria cirurgia, não implicaram maior incidência de complicações trans ou perioperatórias. Ainda, a cirurgia aparentemente não implicou prejuízo significativo na função de transporte do átrio esquerdo, visto que a presença de sístole atrial efetiva, caracterizada pela presença de onda A no Doppler da valva mitral, foi observada na totalidade dos pacientes em que foi possível sua avaliação por esse método.
A incidência de
Por outro lado, devemos salientar que esse conjunto de colocações é apenas conjetural. Uma incidência elevada de
O tamanho da amostra foi pequeno, o que impossibilitou uma comparação das taxas de ocorrência de
Um ponto controverso no delineamento deste estudo é a forma como foi definida a ocorrência da fibrilação atrial nas fases perioperatória e tardia. Em linhas gerais, a fibrilação atrial foi considerada como perioperatória, quando ocorrida nos 10 dias iniciais, subseqüentes ao ato cirúrgico, ou durante o período de internação hospitalar, quando superior a 10 dias e, tardia, se a ocorrência fosse após o 10º dia pós-operatório, ou após a alta hospitalar. Em alguns estudos têm sido postulado que o processo de recuperação operatória pode ser prolongado e a recorrência de fibrilação atrial até 3 meses após o ato cirúrgico pode ainda estar ligada a fatores operatórios e/ou ao processo de remodelamento elétrico atrial22,39. De fato, no presente estudo, dos 11 pacientes que apresentaram fibrilação atrial, em 9 a recorrência se deu no 1º mês após a cirurgia. Salientamos, entretanto, que este foi um estudo prospectivo e randomizado, no qual a forma de seguimento, avaliação e a conduta para os dois grupos foi similar. Deste modo, o tempo até a recorrência da arritmia não se contrapõe aos resultados obtidos. Ainda, dos 9 pacientes que apresentaram recorrência de fibrilação atrial no 1º mês, 8 foram refratários à estratégia de terapia farmacológica com amiodarona combinada à desfibrilação elétrica transtorácica. Em apenas um paciente se conseguiu obter reversão da arritmia, com manutenção de ritmo sinusal estável, sugerindo que a quase totalidade desses pacientes efetivamente padecia de um quadro irreversível.
O objetivo primário deste estudo foi avaliar a eficácia do isolamento da parede posterior do átrio esquerdo, englobando os óstios das veias pulmonares na redução dos índices de recorrência tardia de fibrilação atrial. Sob este aspecto ficou evidente o benefício do tratamento, o que o torna uma opção terapêutica eficaz e recomendável. Entretanto, quando as taquicardias atriais clinicamente relevantes foram consideradas em conjunto (incluindo a própria fibrilação e o
Concluindo, em portadores de valvopatia mitral reumática e fibrilação atrial persistente, o isolamento da parede posterior do átrio esquerdo, envolvendo os óstios das veias pulmonares, empregado em adição ao tratamento cirúrgico valvar, reduz a incidência de recorrência de fibrilação atrial, tanto no período perioperatório quanto na fase tardia de seguimento pós-operatório.
A técnica cirúrgica de isolamento da parede posterior do átrio esquerdo aplicada neste estudo, associada à correção cirúrgica da disfunção valvar, não aumentou a morbidade ou a mortalidade cirúrgica, revelando-se um procedimento seguro.
Dr. José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos Rua do Paraíso, 719/31 - São Paulo, SP Cep 04103-001 - E-mail:
Recebido para publicação em 15/4/03
Aceito em 18/2/04
OBJECTIVE: To determine the effectiveness of surgical isolation of the left atrial posterior wall encompassing the ostia of the pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation of rheumatic etiology. METHODS: Prospective and randomized study of patients with rheumatic mitral valve disease, persistent atrial fibrillation for 6 months or longer, age < 60 years, and left atrial diameter < 65 mm. The patients were randomly distributed into 2 groups as follows: surgical valvular treatment (control group) and surgical valvular treatment associated with isolation of the left atrial posterior wall according to the "cut-and-sew" technique (treated group). RESULTS: Twenty-nine individuals were operated upon, 27 of whom (13 in the control group and 14 in the treated group) were regularly followed up. The patients of both groups did not differ in regard to their basal characteristics. The mean follow-up time was 11.5 months in the control group and 10.3 months in the treated group. The cumulative frequencies of the patients without atrial fibrillation were significantly greater in the treated group both in the perioperative (P=0.0035) and late (P=0.0430) phases. CONCLUSION: Surgical isolation of the left atrial posterior wall encompassing the ostia of the pulmonary veins is an effective form of treating atrial fibrillation in rheumatic mitral valve disease.
Surgical treatment of atrial fibrillation through isolation of the left atrial posterior wall in patients with chronic rheumatic mitral valve disease. A randomized study with control group
José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos; Maurício Ibrahim Scanavacca; Roney Orismar Sampaio; Max Grinberg; Eduardo Argentino Sosa; Sergio Almeida de Oliveira
São Paulo, SP - Brazil
Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the FMUSP
METHODS: Prospective and randomized study of patients with rheumatic mitral valve disease, persistent atrial fibrillation for 6 months or longer, age
Atrial fibrillation is an important clinical problem. It is the most frequent disorder of cardiac rhythm that requires therapeutic intervention and may cause disabling symptoms. It is a frequent cause of hospital admission, may clinically and hemodynamically worsen heart failure, is associated with an increase in mortality, and consistently is implicated in systemic thromboembolic accidents1-10.
Currently, in some countries, hypertensive heart disease and heart failure are the major cardiac abnormalities associated with atrial fibrillation 11. In our country, however, rheumatic heart disease is still highly prevalent. Its structural sequelae correspond to 1 of the major causes of surgical valvular treatment 12-16, and in this context, atrial fibrillation of a rheumatic nature continues to be an extremely important clinical problem.
In patients with mitral valve disease and atrial fibrillation, surgical correction of valvular dysfunction does not usually result in a solution for arrhythmia, because the indices of recurrence are elevated, reaching up to 80% in 6 months 17-20.
The Maze surgical technique, developed by Cox et al 21,22 more than 10 years ago, is still considered the reference method for the surgical treatment of atrial fibrillation 23-26. However, the routine use of this surgery is limited to a few centers, due to its complexity. In addition, the impact of that technique on the dynamics of atrial contraction is still being discussed, because of the multiple incisions required 27. Therefore, new surgical techniques have been proposed in recent years, ranging from the replacement of the classical "cut-and-sew" technique by simpler alternatives of ablation, such as radiofrequency, to the directing of the intervention to specific areas of the atrial myocardium considered critical for triggering or perpetuation of atrial fibrillation, or both 20,28-35.
The left atrium has been the target of the new interventions, more specifically, its posterior wall. Several studies have shown that, for controlling atrial fibrillation, the mere creation of lines by using the "cut-and-sew" technique or ablation by radiofrequency, contouring or uniting the ostia of the pulmonary veins, determines clinical results similar to those obtained with the Maze procedure 20,28,29,32-35. However, it is worth considering that the surgical studies supporting this approach are studies of case series with no control group and usually have heterogeneous samples.
This prospective randomized study with a control group aimed at determining the effectiveness and safety of surgical isolation of the left atrial posterior wall encompassing the ostia of the pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation of rheumatic etiology.
A prospective randomized study was carried out in patients with chronic rheumatic heart disease, persistent atrial fibrillation, and also mitral valvular impairment indicating surgical treatment.
All patients previously recruited were carefully instructed in regard to the characteristics and objectives of the study and signed a written informed consent. The Committee on Ethics and Research at our institution approved the study protocol.
Based on the type of surgery adopted, the patients were randomly distributed into 2 groups according to a draw with sealed envelopes as follows: a) control group - correction of only the valvular dysfunction; b) treated group - correction of the valvular dysfunction and surgical isolation of the left atrial posterior wall encompassing the ostia of the pulmonary veins.
All patients should have the following characteristics: persistent atrial fibrillation for at least 6 months prior to the study; age
The surgeries were performed by the same surgeon using median sternotomy and extracorporeal circulation, and the patients were maintained under moderate systemic hypothermia (32°C). The ascending aorta was clamped to interrupt coronary blood flow and cause cardiac arrest due to anoxia. Myocardial protection was provided through the injection of a hypothermal cardioplegic blood solution (4°C) in an anterograde and intermittent manner every 20 minutes.
The left atrium was approached through a right longitudinal lateral incision, beginning between the right pulmonary veins and the interatrial sulcus.
In the previously randomized patients for isolation of the left atrial posterior wall, the left atrial auricle was sectioned and sutured at its base.
Isolation of the left atrial posterior wall (
After interrupting extracorporeal circulation, cardiac rhythm was assessed. Whenever atrial fibrillation was detected, electric defibrillation was performed.
The postoperative follow-up was divided into 2 phases as follows: a) perioperative phase — corresponding to the 10 days following surgery, or the entire period of hospitalization, should the latter be longer than 10 days; b) late phase — corresponding to the period subsequent to the perioperative phase.
Follow-up during hospitalization was carried out by a single observer using daily electrocardiography or cardiac monitoring with a portable device.
The occurrence of atrial fibrillation in the perioperative phase was interpreted as resulting from factors directly linked to the surgical procedure. In these cases, oral therapy with amiodarone hydrochloride was instituted for 5 to 10 days at the dosage of 600 to 800 mg/day, and transthoracic electric defibrillation with direct current was performed. After effective defibrillation, the drug was maintained for 10 days at the dosage of 600 mg/day orally, or, should discharge happen after 10 days, until discharge from the hospital, after which, the drug was suspended. If atrial fibrillation occurred in the presence of significant postoperative complications, such as infections, conditions with bronchial hypersecretion, and renal or heart failure, amiodarone was administered and electric defibrillation was performed only after effective control of the clinical situation. The same management was adopted for the occurrence of other atrial tachycardias, such as flutter, in this postoperative phase.
After discharge from the hospital, the patients were followed up monthly by the same observer with clinical and electrocardiographic assessment. Two-dimensional echocardiography with Doppler was performed after the second postoperative month in patients undergoing surgery for isolation of the left atrial posterior wall who maintained sinus rhythm, aiming mainly at assessing the impact of the surgery on the left atrial transport function. This was achieved by assessing the presence or absence of the A wave on the Doppler echocardiography of the mitral valve, which represents the presence of atrial systole.
Due to safety reasons, all patients, independently of the group or type of surgery, received oral anticoagulation with warfarin aiming at maintaining the International Normalized Ratio (INR) between 2 and 3. In case of late recurrence of atrial fibrillation, amiodarone was used at the dosage of 600 mg/day for 14 to 21 days. In case spontaneous conversion to sinus rhythm did not occur, transthoracic electric defibrillation with direct current was used and amiodarone was continuously administered at the maintenance dosage of 200 mg/day. If defibrillation was ineffective, or if atrial fibrillation recurred after the effective procedure, regardless of the continuous use of the drug, the case was considered refractory, and the therapy was exclusively directed to heart rate control by use of digitalis and a beta-blocker or calcium channel blocker, or both.
Over a period of 28 months (September 2000 to December 2002), 29 patients were recruited and operated on as follows: 15 underwent isolation of the left atrial posterior wall and valvular surgery (treated group), and 14 underwent valvular surgery exclusively (control group). Nineteen patients were females, 10 were males, and their ages ranged from 28 to 60 (median, 53; mean, 50 ± 9.75) years.
All patients had significant mitral valve dysfunction as follows: 12 had stenosis; 7 had insufficiency; and 10 had the combined type. Fifteen patients had associated tricuspid or aortic valve impairment, or both. Tricuspid insufficiency was observed in 11 cases, aortic insufficiency in 3, and aortic stenosis in 2. Eleven (38%) patients had antecedents of surgical treatment of the mitral valve.
Persistence of atrial fibrillation ranged from 6 to 84 (median, 19; mean, 28.46 ± 24.38) months.
Considering the entire sample, the left atrial diameter ranged from 45 to 63 (median, 55 mm; mean, 55.55 ± 4.8) mm. The left ventricular diastolic diameter ranged from 42 to 72 (median, 52 mm; mean, 54 ± 8.1) mm, and left ventricular ejection fraction ranged from 42% to 77% (median, 70%; mean, 67.24 ± 9.6%). The systolic pressure of the pulmonary artery ranged from 25 to 60 (median, 39 mmHg; mean, 40.72 ± 10.57) mmHg.
The classificatory variables were organized in contingency tables containing absolute (n) and relative (%) values. The association of these variables and the groups was performed using the chi-square or Fisher exact test. The quantitative variables are descriptively presented in tables containing means and standard deviations. The distribution in the groups was compared using the nonparametric Wilcoxon rank sum test. Curves with the perioperative and late atrial fibrillation events were constructed according to the Kaplan-Meier method. The event-free curves were compared by using the log-rank test. P values < 0.05 were considered statistically significant.
The major characteristics of the patients in both groups are shown in
Twenty patients underwent mitral valve replacement with a biological prosthesis (9 in the control group and 11 in the treated group) and 8 patients with a mechanical prosthesis (5 in the control group and 3 in the treated group). No statistically significant differences were observed in the proportions of biological and mechanical prostheses implanted in both groups (P=0.6776). One female patient in the treated group underwent mitral commissurotomy. Tricuspid valvuloplasty was performed in 7 patients, 4 in the control group and 3 in the treated group (P=0.6817). Aortic valve replacement was performed in 5 patients. No significant surgical complications occurred in the patients of the 2 groups studied.
The time of extracorporeal circulation in the patients in the treated group ranged from 60 to 124 (mean of 106 ± 17.3) minutes, which was longer (P=0.0035) than that observed in control group patients, which ranged from 35 to 120 (mean, 78.2 ± 24.4) minutes.
On admission to the postoperative recovery unit, 28 (96.6%) patients had a nonfibrillation rhythm, 24 (82.8%) of whom had sinus rhythm and 4 (13.8%) had junctional rhythm due to sinus bradycardia. Atrial fibrillation was observed in only 1 (3.5%) patient of the control group.
In control group patients, the intensive care unit length of stay (ICULOS) ranged from 37 to 182 hours (mean, 62.9 ± 42.5 h), which did not statistically differ (P=0.7182) from the ICULOS observed in the treated group, which ranged from 37 to 288 hours (mean, 66.3 ± 70.6 h).
The hospital length of stay (HLOS) in control group patients ranged from 7 to 92 (mean of 23 ± 24.2) days, which also did not statistically differ from (P=0.8356) the HLOS in treated group patients, which ranged from 7 to 42 (mean of 17.8 ± 10.2) days.
During hospitalization, significant clinical events occurred in 6 (42.8%) control group patients and in 4 (26.7%) treated group patients. Considering the control group, 4 patients developed hemopericardium, which was conservatively and successfully treated. One patient evolved with important sinus bradycardia and required definitive pacemaker implantation. One patient developed fever of an unknown origin and evolved favorably with conservative management. One of the patients who developed hemopericardium had infectious endocarditis in the mitral bioprosthesis and required reoperation. In the postoperative period, the patient had low output, pneumonia, and bronchial hypersecretion, but recovered gradually and satisfactorily, remaining hospitalized for 92 days.
In the treated group, 1 patient had sternal bleeding and required surgical revision, which was successful; a female patient had asystolic cardiac arrest of an unknown origin on the first postoperative day, was successfully resuscitated, and evolved favorably with no sequelae. Another female patient died suddenly on the second postoperative day due to cardiac tamponade. An autopsy was performed, and a perforation was detected in the anterobasal region of the left ventricle, approximately 2cm below the plane of the mitral valve. Abnormalities were detected neither in the mitral bioprosthesis nor in the isolated area of the left atrial posterior wall. Another female patient evolved with fever of unknown origin, and, on the 19th postoperative day, she experienced an episode of ischemic stroke, possibly embolic. Infectious endocarditis was not confirmed on serial blood cultures, and conclusive alterations that could justify the event were not identified on transesophageal echocardiography. The patient evolved satisfactorily, being discharged from the hospital with minimum motor sequelae.
The statistical comparison of the incidence of complications in both groups showed no significant difference (P=0.4497).
Persistent atrial fibrillation occurred in 15 (53.6%) of 28 patients in the perioperative period (1 female patient was excluded because she died), 11 of whom were in the control group and 4 of whom were in the treated group. The moment of arrhythmia onset ranged from 0 to 13 days after surgery, and, in 13 of the 15 (86.6%) patients, arrhythmia began in the first 5 days (mean day of occurrence, 3.5±3.5; median, third day). In comparison with the control group, the incidence of atrial fibrillation was significantly lower in the patients undergoing isolation of the left atrial posterior wall. The cumulative frequencies of patients free from atrial fibrillation in this phase of the study in the control and treated groups were, respectively, as follows: 0.78
Of the 11 cases of atrial fibrillation recurrence in the control group, electric defibrillation with direct transthoracic current was performed in 10, with conversion to sinus rhythm in all. One female patient, however, had recurrence 3 days after the procedure. In another patient the best choice was the performance of defibrillation after hospital discharge due to mediastinal bleeding; at that moment the anticoagulant therapy was contraindicated.
In the 4 patients with atrial fibrillation in the treated group, spontaneous conversion to sinus rhythm without antiarrhythmic drugs occurred in 1 case and pharmacological conversion with amiodarone occurred in another. In the other 2 patients, electric defibrillation with direct transthoracic current was performed, being successful in both.
Eight (28.6%) patients developed atrial flutter in the postoperative phase as follows: 1 in the control group and 7 in the treated group. On electrocardiographic analysis, the 7 cases in the treated group were considered atypical. The control group patient was treated with transthoracic external electric cardioversion, and it did not recur later. Of the 7 patients in the treated group, 4 had pharmacological conversion to sinus rhythm with amiodarone and 3 required electric cardioversion. One patient undergoing electric cardioversion developed recurrence after 3 days, being discharged from the hospital with a flutter.
Twenty-eight patients were discharged from the hospital, 25 (89.3%) of whom had sinus rhythm, 2 in the control group had atrial fibrillation, and 1 in the treated group had atrial flutter.
Twenty-seven patients, 13 in the control group and 14 in the treated group were regularly followed up. The patient who had atrial fibrillation recurrence at the perioperative phase who had not undergone electric defibrillation, was excluded from the study due to lost of contact.
Except for 4 cases, late clinical follow-up of patients was initiated in the absence of antiarrhythmic drugs, because their use was not necessary in the perioperative phase (8 patients) or their use was interrupted, according to the protocol established (15 patients). The patient in the treated group discharged from the hospital with atrial flutter had pharmacological reversion of the arrhythmia with amiodarone, and the drug was suspended from the 49th postoperative day onward. Two patients, 1 in the control group and another in the treated group, were discharged from the hospital with sinus rhythm and using amiodarone, which was introduced due to atrial fibrillation, which occurred in the perioperative phase and was reverted with electric defibrillation. During the first visit after discharge, the occasion on which the drug would be suspended, both patients had persistent atrial fibrillation, despite the regular use of the drug. One female patient already cited was discharged from the hospital with atrial fibrillation due to recurrence of the arrhythmia after effective electric defibrillation; amiodarone was maintained aiming at performing another electric defibrillation procedure later.
Follow-up of the control group patients ranged from 4 to 25 (mean, 11.5 ± 7.3) months, and that of the treated group patients ranged from 3 to 26 (mean, 10.3 ± 7.2) months (P = 0.5595).
Ten patients had recurrence of atrial fibrillation during follow-up, 7 from the control group and 3 from the treated group.
Of the 7 control group patients with recurrence of atrial fibrillation, 5 experienced arrhythmia in the first month of follow-up and 2 had it after the sixth month. Therapy with amiodarone was used in these 7 patients, aiming at performing secondary electric defibrillation. In 1 female patient, pharmacological conversion to sinus rhythm was obtained, but persistent atrial fibrillation recurred on the day following conversion. Five patients underwent electric defibrillation, which was effective with recurrence of arrhythmia in the first week in 3 patients, and effective with maintenance of stable sinus rhythm in 2 patients. Another patient developed recurrence of atrial fibrillation in the sixth postoperative month; pharmacological therapy with amiodarone was then instituted, but before electric defibrillation was performed, the patient experienced a hemorrhagic stroke and died.
In addition to these 7 cases with recurrence of atrial fibrillation, there is that female patient, who was discharged from the hospital with atrial fibrillation. The transthoracic external defibrillation procedure, repeated in this phase, was ineffective. Thus, of the 8 control group patients who evolved with atrial fibrillation in the late phase, 5 were refractory to the therapeutic strategy adopted.
In regard to the treated group, the arrhythmia recurred in 3 patients in the first month. Pharmacological therapy with amiodarone and external electric defibrillation were used in the 3 cases. Defibrillation was ineffective in 2 patients, and, although conversion to sinus rhythm was obtained, fibrillation recurred approximately 6 hours after defibrillation in 1 patient. Thus, the 3 cases of atrial fibrillation recurrence in the treated group were refractory to therapy with amiodarone and transthoracic electric defibrillation.
The cumulative frequencies of patients free from atrial fibrillation in the control and treated groups were, respectively, 0.53
Six patients developed atrial flutter during follow-up, 1 in the control group and 5 in the treated group. The time elapsed between surgery and the first manifestation of arrhythmia ranged from 1 to 6 (mean of 2.5) months. The only case of flutter in the control group was an atypical and persistent flutter. External cardioversion with direct current was performed, but the arrhythmia recurred 3 days after the procedure, despite the use of amiodarone. This patient maintained incessant flutter with satisfactory ventricular response, using a beta-blocker (carvedilol), and refused catheter ablation therapy. Of the cases of flutter in the treated group, 1 patient had persistent counterclockwise typical atrial flutter. Percutaneous ablation with radiofrequency of the cavo-tricuspid isthmus was successfully performed, and the patient evolved without recurrences in the absence of antiarrhythmic drug use during a 12.5-month follow-up. Three patients developed atypical paroxysmal atrial flutter, which was self-limited, well tolerated, and had few crises, not requiring antiarrhythmic therapy, except for a beta-blocker (atenolol), aiming at reducing the ventricular response in occasional episodes. In 1 of these cases, however, in the ninth postoperative month, the arrhythmia acquired a persistent character with important symptomatology and was successfully controlled with amiodarone. One female patient had atypical persistent atrial flutter on the 30th postoperative day with elevated ventricular response, which required external cardioversion with direct current. This patient was maintained with propafenone and had no recurrences. It is worth noting that the 4 cases of atypical atrial flutter documented in the treated group were patients who had atypical atrial flutter in the perioperative period.
The relevant atrial arrhythmic events occurring in the late follow-up phase in the control and treated groups were compared, considering atrial fibrillation and flutter. The 2 patients who evolved with paroxysmal atrial flutter during the entire follow-up were not included in this assessment, due to the fact that the tachycardias were not clinically important, because of their self-limited character and lack of need for using specific antiarrhythmic therapy. Nine events were identified among the 13 control group patients, and 6 events were identified among the 14 treated group patients, but no significant statistical difference was observed in the groups (P=0.1650) (
Two-dimensional echocardiography with Doppler was performed in 11 treated group patients after the second postoperative month, directed to evaluation of the left atrial transport function. The presence of atrial systole, determined by the presence of A wave on Doppler echocardiography of the mitral valve, was shown in 10 patients. This evaluation was impossible in 1 case due to the presence of aortic insufficiency, whose regurgitation jet was directed to the mitral prosthesis.
Relevant clinical events occurred in 2 patients during long-term follow-up. One patient in the control group with a mechanical prosthesis in the mitral position had a hemorrhagic stroke in the sixth postoperative month and died. One female patient in the treated group with a bioprosthesis in the mitral position had 2 episodes of ischemic stroke in the second and third postoperative months, apparently thromboembolic, but she maintained stable sinus rhythm during the entire follow-up and used anticoagulation with warfarin, which, however, was inadequate on the occasion of the event (INR 1.4). The transesophageal echocardiogram showed the presence of pediculate and mobile images compatible with thrombi in the atrial face of the mitral prosthesis.
The surgical approach exclusive to the left atrium has been used for recent years as an advantageous alternative to the Maze procedure for treating atrial fibrillation, because of its apparent efficacy with greater technical simplicity and smaller damage to atrial muscle. Different surgical techniques have been proposed, and the common point to them all is the focus of the interventions on the posterior wall of the chamber, more specifically on the region where the pulmonary veins merge 20,28,29,32-35. Despite the several reports of good results in controlling the arrhythmia, obtainment of clear conclusions about the effectiveness of these new forms of surgical treatment for atrial fibrillation based on the analysis of these results have not been possible. As already mentioned, these studies are limited to reporting experiences of case series, with a great diversity of surgical techniques and a striking heterogeneity of sample characteristics.
The present study was carried out to assess the efficacy of the surgical isolation of the left atrial posterior wall involving the ostia of the pulmonary veins for treating atrial fibrillation in patients with rheumatic mitral valvular disease. Four methodological peculiarities were important in designing the study, distinguishing our study from most studies about the surgical treatment of atrial fibrillation published so far: 1) ours is a prospective, randomized study with a control group; 2) only patients with chronic rheumatic heart disease were included in the study; 3) we sought uniformity in the sample in regard to several important characteristics, such as age and left atrial diameter, trying to exclude the association with other conditions that could potentially interfere with pathophysiological elements distinct from those in rheumatic disease, in occasional recurrences of atrial fibrillation; 4) the study was designed for comparing 2 surgical approaches in the absence of the interference of antiarrhythmic drugs. In fact, as shown in
One of the major problems in assessing the effectiveness of a surgical technique for treating atrial fibrillation when used in association with the surgical treatment of a valvular disease is the difficulty in establishing whether the results obtained were consequent to the procedure directed at the treatment of arrhythmia, or simply a consequence of correcting the valvular dysfunction. In the present study, the inclusion of a control group allowed establishing that the isolation of the left atrial posterior wall encompassing the ostia of the pulmonary veins, used concomitantly with the valvular surgical treatment in patients with chronic rheumatic heart disease, is a safe and effective procedure for treating atrial fibrillation, leading to a reduction in the incidence of recurrence of the arrhythmia, both in the perioperative and late phases.
Although the presence of important tricuspid insufficiency was one of the exclusion criteria in the study, a significant number of patients underwent tricuspid valvuloplasty. In the clinical, echocardiographic and hemodynamic assessment performed prior to inclusion in the study, no evidence of significant tricuspid insufficiency was detected. However, in some cases, the surgeon decided to perform tricuspid valve exploration, and when, through direct visualization, the dysfunction was considered important, valvuloplasty was performed. As already shown, the incidence of tricuspid insufficiency, as well as the proportions of the tricuspid valvuloplasties performed, did not significantly differ between the 2 groups.
The surgical technique used was similar to that used by Sueda et al 20 and Kalil et al 35. The choice of the "cut-and-sew" technique was based on the objective to promote effective transmural lesions, which are not guaranteed with the use of other therapeutic modalities, such as radiofrequency. The addition of the surgery for arrhythmia caused an increase of approximately 28 minutes in the time of extracorporeal circulation. This increase in time, as well as the surgery itself, did not cause an increase in the incidence of trans- or perioperative complications. Yet, the surgery apparently did not cause significant damage to the transport function of the left atrium, because the presence of effective atrial systole, characterized by the presence of A wave on Doppler echocardiography of the mitral valve, was observed in all patients in whom its assessment through that method was possible.
The incidence of atrial flutter, both in the perioperative follow-up phase and in the late phase, was elevated in patients undergoing surgical isolation of the left atrial posterior wall. Its incidence in both groups studied could not be compared, because this assessment would be biased, considering the great proportion of individuals in the control group who evolved with atrial fibrillation. However, it is reasonable to infer the existence of a greater probability of occurrence of incisional atrial flutter in patients undergoing surgery for arrhythmia, obviously due to characteristics of the intervention. Occasional discontinuities in the isolation line may have created substrates for reentry phenomena. The use of the "cut-and-sew" technique may have played a relevant role in the creation of discontinuities, because the healing process with recovery of conduction in effectively isolated areas has been reported 36-38. It is worth noting that, due to the surgical technique used, a union incision between the isolated area and the mitral ring may not have avoided the formation of a conduction isthmus in this region, because no complementation of the lesion through electrocauterization or cryoablation was used, according to the techniques proposed by some authors 20,35. The presence of residual conduction through remaining muscle fibers may have created a propitiating medium for the occurrence of reentry of the electric impulse.
On the other hand, it is worth emphasizing that these statements are only conjectures. An elevated incidence of atypical atrial flutter has also been reported in other studies 28,32,33 about treatment of atrial fibrillation for approaching the left atrial posterior wall. The correlation of arrhythmogenic substrates and the area of intervention and the mechanisms of these tachycardias have not been well established. Studies designed for their electrophysiological investigation are required and may eventually cause modifications in the surgical techniques adopted.
The sample size was small, which hindered a comparison of the rates of occurrence of atrial flutter between the groups.
A controversial point in designing this study was how the occurrence of atrial fibrillation in the perioperative and late phases was defined. In general, atrial fibrillation was considered perioperative when occurring in the first 10 days subsequent to surgery, or during the period of hospitalization, when longer than 10 days. Atrial fibrillation was considered late, when occurring after the tenth postoperative day, or after hospital discharge. Some studies 22,39 have postulated that the process of surgical recovery may be prolonged and recurrence of atrial fibrillation up to 3 months after surgery may yet be related to operative factors or the process of atrial electrical remodeling, or both. In fact, in the present study, of the 11 patients with atrial fibrillation, 9 had recurrence in the first month after surgery. However, it is worth emphasizing that this was a prospective, randomized study in which follow-up, assessment, and management were similar in both groups. Thus, the time until recurrence of arrhythmia does not contradict the results obtained. Yet, of the 9 patients with recurrence of atrial fibrillation within the first month, 8 were refractory to the strategy of pharmacological therapy with amiodarone combined with transthoracic electric defibrillation. In only 1 patient was reversion of the arrhythmia obtained, with maintenance of stable sinus rhythm, suggesting that almost all these patients actually had irreversible findings.
The primary objective of this study was to assess the efficacy of isolation of the left atrial posterior wall encompassing the ostia of the pulmonary veins for reducing the indices of late recurrence of atrial fibrillation. In this regard, the benefit of the treatment was evident, which makes it an effective and recommendable therapeutic option. However, when clinically relevant atrial tachycardias were considered (including atrial fibrillation and flutter) and their occurrence was assessed, no significant differences in the incidence were identified between the 2 groups studied. The frequent manifestation of atrial flutter in the treated group patients was the determinant factor of this finding. And considering the hypothesis that the left atrial incisions were the cause, the benefits of the treatment could not be clearly defined in a perspective of global clinical advantages. The size of the sample studied may have contributed to this type of result. On the other hand, it is worth noting that atrial flutter is a tachycardia depending on a well-defined substrate, even when depending on a scar, which may be eliminated by use of catheter ablation 40-42, a characteristic that provides a clinical significance different from that related to atrial fibrillation associated with structural heart disease.
In conclusion, in patients with rheumatic mitral valvular disease and persistent atrial fibrillation, isolation of the left atrial posterior wall involving the ostia of pulmonary veins and used in addition to the surgical valvular treatment reduces the incidence of atrial fibrillation recurrence, both in the perioperative period and late phase of postoperative follow-up.
The surgical technique of isolation of the left atrial posterior wall used in this study in association with surgical correction of valvular dysfunction increased neither surgical morbidity nor mortality, proving to be a safe procedure.
José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos Rua do Paraíso, 719/31 - São Paulo, SP Brazil - Cep 04103-001 E-mail:
Received for publication: 4/15/03
Accepted for publication: 2/18/04
English version by Stela Maris Costalonga