Edema generalizado e circulação hiperdinâmica – Um possível caso de beribéri
Marcos F. Minicucci; Leonardo A. M. Zornoff; Mirna Matsue; Roberto M. T. Inoue; Luiz S. Matsubara; Marina P. Okoshi; Katashi Okoshi; Álvaro O. Campana; Sergio A. R. Paiva
Botucatu, SP
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
O beribéri, doença decorrente da deficiência de tiamina, tem duas apresentações clínicas principais, o beribéri úmido e o seco. O beribéri úmido é caracterizado por sinais e sintomas de insuficiência cardíaca de alto débito, decorrentes da retenção de sódio e água, vasodilatação periférica e falência biventricular. Apesar de ser causa incomum de insuficiência cardíaca, a deficiência de tiamina pode estar presente em pacientes em uso de altas doses de diuréticos de alça, etilistas, em pacientes com diarréia, em diálise peritoneal ou hemodiálise, em pacientes com nutrição parenteral e naqueles com tireotoxicose. Neste artigo relatamos um caso de paciente com insuficiência cardíaca que apresentou regressão dos sinais e sintomas após medicação com tiamina.
Homem de 20 anos, pardo, trabalhador rural braçal, apresentando parestesia e edema de membros inferiores há 10 meses e há um mês edema generalizado e dispnéia aos esforços. Sem antecedentes de tabagismo e, na história alimentar, relatada ingestão de uma a duas garrafas de cerveja nos finais de semana. Apresentava ao exame físico: freqüência cardíaca de 100 bpm, freqüência respiratória de 16 movimentos/minuto e pressão arterial de 140 x 70 mmHg, edema de membros inferiores (3+/4+), edema sacral, pulsos amplos e tremor de extremidades. O exame físico mostrou: estase jugular ausente, íctus não visível, palpável em decúbito lateral esquerdo no 5° espaço intercostal esquerdo, 2cm para fora da linha hemiclavicular, na extensão de 2-3 polpas e impulsivo. A ausculta evidenciou presença de 2 bulhas rítmicas normofonéticas, com sopro holossistólico (2+/6+) rude em foco mitral e tricúspide. Enquanto a semiologia respiratória não mostrou anormalidades, o exame do abdome evidenciou fígado palpável a 2cm do rebordo costal, ascite ausente, sem outras alterações.
Os exames laboratoriais revelaram ausência de proteinúria em urina de 24h; níveis de uréia, creatinina, albumina e bilirrubinas normais no soro; coagulograma, hemograma e exames da tireóide sem alterações. Verificou-se, no exame radiológico do tórax (PA), índice cardiotorácico > 0,5, com abaulamento do arco médio e acentuação da trama vascular (
Os resultados dos exames subsidiários, somados ao quadro clínico, eram compatíveis com estado hiperdinâmico da circulação. Como o paciente não apresentava anemia, hipertireoidismo, ou evidência de fístula artério-venosa, foi feita a hipótese diagnóstica de beribéri. Três dias após introdução de tiamina, o paciente apresentou melhora do edema, desaparecimento do sopro cardíaco e redução da área cardíaca à radiologia (
Na história deste paciente, o sinal mais relevante é a existência de edema de membros inferiores e sacral, acompanhado de dispnéia aos esforços. O quadro clínico e os exames laboratoriais apontaram para existência de uma condição hiperdinâmica da circulação. Assim, pode-se pensar em queda da resistência periférica e, numa situação de débito cardíaco alto. As seguintes doenças podem ser lembradas: anemia, hipertireoidismo, fístula artério-venosa, doença de Paget e beribéri (carência de tiamina)1.
A anemia foi descartada pelo hematócrito e hemoglobina normais. Quanto ao hipertireoidismo, não foram encontrados os sinais e sintomas mais freqüentes, e os resultados de T4 livre e TSH estavam dentro dos limites da normalidade. A falta de antecedentes que pudessem explicar a fístula arteriovenosa, como traumatismos e intervenções cirúrgicas prévias, tornou esse diagnóstico improvável. Em relação à doença de Paget, também não foram encontrados aumento sérico da fosfatase alcalina ou alterações radiológicas compatíveis com a afecção. Assim, restou considerar o beribéri.
Beribéri é o nome dado às alterações clínicas provocadas pela deficiência de tiamina, isto é, de vitamina B1. A tiamina é vitamina hidrossolúvel, essencial na formação da tiamina pirofosfato, coenzima do metabolismo dos carbohidratos.
Clinicamente, podemos diferenciar quatro formas fundamentais de deficiência de tiamina: a encefalopatia de Wernicke, o beribéri seco (em que predomina o quadro de polineuropatia periférica), o beribéri úmido, no qual estão presentes os sintomas e os sinais de insuficiência cardíaca de alto débito e o
Uma das conseqüências da deficiência da tiamina é a vasodilatação periférica, com aumento dos
As causas de aparecimento do beribéri são: ingestão alimentar deficiente; alcoolismo e uso de substâncias com propriedades antitiamina. Em pacientes hospitalizados, devemos lembrar, como causas, a nutrição parenteral, hemodiálise, diálise peritoneal e o uso de diuréticos5-7. Os estados de deficiência podem ser agravados por situações que, agudamente, aumentam as necessidades da tiamina, como o exercício físico, febre e infecções.
Considerando a ingestão alimentar deficiente, os seguintes alimentos são as principais fontes de tiamina: grãos integrais, cereais, carnes (especialmente a carne de porco), aves, peixes, vegetais e produtos derivados do leite. Arroz polido, açúcar, gordura e vários alimentos refinados são pobres em vitamina B15,8.
Um dado relevante refere-se ao fato que dietas com alto teor energético (principalmente com alto teor de carbohidratos) aumentam as necessidades de tiamina. O hábito de ingestão de álcool é freqüentemente associado ao beribéri. No alcoolismo, a deficiência de tiamina parece estar associada a menor ingestão alimentar, menor absorção de tiamina e alteração do metabolismo intermediário da vitamina9.
Outro aspecto a ser considerado é a existência de substâncias que possuem atividade antitiamina e que podem estar presentes em chás (folhas fermentadas de chás, extratos de folhas de chá), em nozes de certos tipos de palmeira, em peixes crus, frutos do mar e no café5.
Na tentativa de identificar o agente causal, no presente caso, foi utilizado, para avaliação da ingestão alimentar, o questionário de freqüência de alimentos. Este método semiquantitativo, permite a detecção de desvios alimentares e a ingestão de alimentos como café, chá, álcool e nozes, que podem ter ação antitiamina10.
O inquérito mostrou alta ingestão energética pelo paciente, que chegou a 2,42 vezes maior que o gasto energético basal. A ingestão de tiamina, descontando-se a perda existente no processo de preparação alimentar, aproximou-se da recomendada11. No entanto, a ingestão de café e bebidas alcoólicas, somadas ao aumento de necessidade de tiamina frente ao consumo energético aumentado, contribui para a deficiência dessa vitamina.
Existem critérios para o diagnóstico da manifestação cardiovascular do beribéri, a saber12: 1) ausência de outro fator etiológico; 2) história de ingestão alimentar deficiente em tiamina por no mínimo três meses; 3) associação com polineurite periférica; 4) aumento da área cardíaca, taquicardia sinusal e edema periférico; 5) rápida resposta à tiamina.
Como não se conseguiu identificar outro fator etiológico que explicasse o quadro clínico exibido e este apresentava características que correspondiam aos critérios diagnósticos para deficiência de tiamina, esta hipótese foi considerada aceitável. Durante a internação, o paciente queixou-se de dores musculares e o exame neurológico mostrou a existência de quadro compatível com polineuropatia periférica. Assim, poderíamos adicionar este novo elemento para reforçar a possibilidade da carência de vitamina B1. Na internação, além de repouso e diurético, foi acrescentada na prescrição a vitamina B1, com
Em adição, é interessante comparar a radiografia antes do tratamento (
Em relação ao diagnóstico laboratorial, o teste recomendado para a confirmação dessa carência vitamínica é a estimulação com o difosfato de tiamina da atividade da transcetolase eritrocitária.10 Em nosso hospital, atualmente, não dispomos desta metodologia.
Acreditamos que o caso clínico apresentado seja relevante. Em primeiro lugar, a deficiência de tiamina, apesar de facilmente tratável, pode levar ao óbito. Além disso, o tratamento habitual da insuficiência cardíaca com diuréticos pode agravar o quadro. Outro aspecto a ser considerado é a importância do ecocardiograma como exame essencial ao seu diagnóstico etiológico, já que foi este exame que identificou o quadro hiperdinâmico da circulação. Finalmente, ressaltamos a importância da história clínica e do inquérito alimentar no diagnóstico e seguimento dos pacientes.
1. Okoshi MP, Okoshi K, Cicogna AC. Insuficiência cardíaca de alto débito. Doenças do coração Prevenção e tratamento (1 ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
2. Pereira VG, Masuda Z, Katz A, Tronchini VJ. Emergência de shoshin beribéri no Brasil: aspectos clínicos, hemodinâmicos e terapêuticos. Rev Ass Méd Brasil 1985; 31: 17-9.
3. Seligmann H, Halkin H, Rauchfleisch S et al. Thiamine deficiency in patients with congestive heart failure receiving long-term furosemide therapy: a pilot study. Am J Med 1991; 91: 151-5.
4. Blacket RB, Palmer AJ. Haemodynamic studies in high output beriberi. Br Heart J 1960; 22: 483-501.
5. Tanphaichitr V. Thiamin. In Shils ME et al. Modern Nutrition in Health and Disease (9ªed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p. 381-9.
6. Shimon I, Seligmann H, Vered Z et al. Thiamine supplements improve left ventricular function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 366A.
7. da Cunha S, Albanesi Filho FM, da Cunha Bastos VL, Antelo DS, Souza MM. Thiamin, selenium, and copper levels in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy taking diuretics. Arq Bras Cardiol 2002; 79: 454-65.
8. Haas RH. Thiamin and the brain. Annu Rev Nutr 1988; 8: 483-515.
9. Anderson SH, Charles TJ, Nicol AD. Thiamine-deficiency at a District General-Hospital - report of 5 cases. QJ Med 1985; 55: 15-32.
10. Willet W. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1998. p514.
11. IOM. Thiamin. In: Dietary Reference Intake for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and choline, edited by Institute of Medicine. Washington: National Academic Press, 1999, p. 58-86.
12. Blacher C, Barbisan J. Relato de um caso da forma fulminante (shoshin) e revisão da literatura. R AMRIGS 1985; 29: 136-41.
13. Kawai C, Wakabayashi A, Matsumura T, Yui Y. Reappearance of beriberi heart disease in Japan. A study of 23 cases. Am J Med 1980; 69: 383-6.
Marcos F. Minicucci Depto. de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP Cep 18618-000 - Botucatu, SP E-mail:
Recebido para Publicação em 8/4/03
Aceito em 16/6/03
Generalized edema and hyperdynamic circulation. A possible case of beriberi
Marcos F. Minicucci; Leonardo A. M. Zornoff; Mirna Matsue; Roberto M. T. Inoue; Luiz S. Matsubara; Marina P. Okoshi; Katashi Okoshi; Álvaro O. Campana; Sergio A. R. Paiva
Botucatu, SP - Brazil
Medical School of Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP
Beriberi, a disease caused by thiamine deficiency, has 2 major clinical presentations, the wet and the dry form. Wet beriberi is characterized by signs and symptoms of high output heart failure, due to retention of sodium and water, peripheral vasodilation, and biventricular failure. Although it is an uncommon cause of heart failure, thiamine deficiency may be present in the following individuals: patients using high doses of loop diuretics; patients with diarrhea; patients undergoing peritoneal dialysis or hemodialysis; patients with parenteral nutrition; patients with thyrotoxicosis; and alcoholics. We report the case of a patient with heart failure, whose signs and symptoms subsided after being medicated with thiamine.
The patient was a 20-year-old man of mixed heritage, farm worker, who complained of paresthesia and lower limb edema for 10 months, and generalized edema and dyspnea on exertion for 1 month. The patient denied smoking, and reported ingesting 1 to 2 bottles of beer on weekends. On physical examination, his heart rate was 100 bpm, his respiratory frequency was 16 breaths/minute, and his blood pressure was 140/70 mmHg. Lower limb edema (3+/4+), sacral edema, wide pulses, and tremor of the extremities were present. The patient had no jugular stasis, the ictus was not visible, but impulsive and palpable on the fifth left intercostal space in the left lateral decubitus, 2 cm beyond the midclavicular line, occupying 2-3 digital pulps. Heart auscultation showed 2 rhythmic heart sounds of normal intensity, with a rough holosystolic murmur (2+/6+) on the mitral and tricuspid foci. Although the respiratory examination showed no abnormalities, the examination of the abdomen showed liver 2 cm away from the costal margin, no ascites, and no other alterations.
The laboratory tests revealed no proteinuria in the 24-hour urine; normal serum levels of urea, creatinine, albumin and bilirubins; and no alterations in the coagulogram, hemogram, and thyroid tests. The chest X-ray (PA) showed a cardiothoracic index > 0.5, with bulging of the medium arch and accentuation of the vascular web (
The results of the complementary tests in addition to the clinical findings were compatible with a hyperdynamic status of circulation. Because the patient had no anemia, hyperthyroidism, or evidence of arteriovenous fistula, the diagnostic hypothesis of beriberi was established. Three days after the introduction of thiamine, the patient's edema improved, the cardiac murmur disappeared, and, on chest X-rays, the cardiac area decreased (
In this patient's history, the presence of lower limb and sacral edema accompanied by dyspnea is the most relevant sign. The clinical findings and laboratory tests point towards the existence of a hyperdynamic condition of the circulation. Therefore, a drop in peripheral resistance and high cardiac output should be considered. The following diseases should be remembered: anemia, hyperthyroidism, arteriovenous fistula, Paget's disease, and beriberi (thiamine deficiency) 1.
Anemia was ruled out with the normal hematocrit and hemoglobin values. In regard to hyperthyroidism, the most frequent signs and symptoms were lacking, and the values of free T4 and TSH were within the normal range. The lack of antecedents that could explain the arteriovenous fistula, such as trauma and previous surgical interventions, made that diagnosis improbable. In regard to Paget's disease, no serum increase in alkaline phosphatase or radiological changes compatible with the disease were found. Therefore, all diagnostic hypotheses were ruled out, except that of beriberi.
Beriberi is the name given to the clinical alterations caused by thiamine (vitamin B1) deficiency. Thiamine is a water-soluble vitamin, essential for the formation of thiamine pyrophosphate, a coenzyme for the metabolism of carbohydrates.
Clinically, 4 fundamental forms of thiamine deficiency can be identified: Wernicke encephalopathy; dry beriberi, in which peripheral polyneuropathy predominates; wet beriberi, in which the signs and symptoms of high output heart failure are present; and Shoshin beriberi (sho = acute damage, shin = heart) associated with shock 2.
One consequence of thiamine deficiency is peripheral vasodilation, with an increase in arteriovenous shunts and a significant change in the small vessel circulation, with a decrease in cerebral and renal blood flows, and an increase in muscle blood flow 3. On the other hand, these alterations have consequences, such as an increase in peripheral venous pressure and renal retention of sodium and water 4, during which edema may be established, even in the absence of clear evidence of heart failure.
The causes of beriberi are as follows: deficient dietary ingestion; alcoholism; and the use of substances with antithiamine properties. In hospitalized patients, the following causes should be considered: parenteral nutrition; hemodialysis; peritoneal dialysis; and the use of diuretics 5-7. The deficiency states may be aggravated by situations that acutely increase thiamine requirements, such as physical exercise, fever, and infections.
Considering the deficient food ingestion, the following are the major sources of thiamine: whole grains, cereals, meat (especially pork), poultry, fish, vegetables, and dairy products. Refined rice, sugar, fat, and several processed foods low in vitamin B1 5,8.
A relevant fact is that high-energy diets (mainly those rich in carbohydrates) increase the need for thiamine. The habit of alcohol ingestion is frequently associated with beriberi. In alcoholism, thiamine deficiency seems to be associated with lower ingestion of food, lower thiamine absorption, and an alteration in the intermediate metabolism of that vitamin 9.
Another aspect to be considered is the existence of substances with antithiamine activity, which may be present in teas (fermented tea leaves, extracts of tea leaves), in the nuts of certain types of palm trees, in raw fish, seafood, and coffee 5.
In an attempt to identify the causative agent in the present case, a food frequency questionnaire was used to assess food ingestion. It is a semiquantitative method that allows for the detection of dietary deviations and the assessment of the ingestion of food, such as coffee, tea, alcohol, and nuts, which can have an antithiamine action 10.
The inquiry showed that the patient had high-energy ingestion, which was 2.42 times greater than his basal energy expenditure. Thiamine ingestion, minus the loss occurring during the process of food preparation, was close to that recommended 11. However, the ingestion of coffee and alcoholic beverages, in addition to the increased need for thiamine due to the increased energy expenditure, contributed to that vitamin deficiency.
The following criteria are used for diagnosing the cardiovascular manifestation of beriberi 12: 1) absence of another etiological factor; 2) history of thiamine-deficient food ingestion for at least 3 months; 3) association with peripheral polyneuritis; 4) enlargement of the cardiac area, sinus tachycardia, and peripheral edema; 5) rapid response to thiamine administration.
Due to the lack of identification of another etiological factor that could explain the clinical findings, which had characteristics corresponding to the diagnostic criteria of thiamine deficiency, that was considered an acceptable hypothesis. During hospitalization, the patient complained of muscle aches, and the neurological examination was compatible with that of peripheral polyneuropathy. This could be a new element to reinforce the possibility of vitamin B1 deficiency. During hospitalization, in addition to rest and diuretics, vitamin B1 was added to the prescription, at the dosage of 100 mg in an intravenous bolus and 25 mg by the oral route per day for 2 weeks. The clinical findings improved, with the edema and cardiac murmur disappearing.
In addition, the chest radiography prior to treatment
In regard to laboratory diagnosis, stimulation of the erythrocytic transketolase activity with thiamine diphosphate is the test recommended for confirming that vitamin deficiency 10. Currently, this methodology is not available at our hospital.
We believe that this clinical case is relevant. In the first place, thiamine deficiency, although easily treatable, may lead to death. In addition, the usual treatment of heart failure with diuretics may worsen the case. Another aspect to be considered is the importance of echocardiography as an essential examination for the etiological diagnosis, because it identified the hyperdynamic state of the circulation in our patient. Finally, it is worth noting the importance of the clinical history and dietary inquiry for patient diagnosis and follow-up.
1. Okoshi MP, Okoshi K, Cicogna AC. Insuficiência cardíaca de alto débito. Doenças do coração Prevenção e tratamento (1 ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
2. Pereira VG, Masuda Z, Katz A, Tronchini VJ. Emergência de shoshin beribéri no Brasil: aspectos clínicos, hemodinâmicos e terapêuticos. Rev Ass Méd Brasil 1985; 31: 17-9.
3. Seligmann H, Halkin H, Rauchfleisch S et al. Thiamine deficiency in patients with congestive heart failure receiving long-term furosemide therapy: a pilot study. Am J Med 1991; 91: 151-5.
4. Blacket RB, Palmer AJ. Haemodynamic studies in high output beriberi. Br Heart J 1960; 22: 483-501.
5. Tanphaichitr V. Thiamin. In Shils ME et al. Modern Nutrition in Health and Disease (9ªed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p. 381-9.
6. Shimon I, Seligmann H, Vered Z et al. Thiamine supplements improve left ventricular function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 366A.
7. da Cunha S, Albanesi Filho FM, da Cunha Bastos VL, Antelo DS, Souza MM. Thiamin, selenium, and copper levels in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy taking diuretics. Arq Bras Cardiol 2002; 79: 454-65.
8. Haas RH. Thiamin and the brain. Annu Rev Nutr 1988; 8: 483-515.
9. Anderson SH, Charles TJ, Nicol AD. Thiamine-deficiency at a District General-Hospital - report of 5 cases. QJ Med 1985; 55: 15-32.
10. Willet W. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1998. p514.
11. IOM. Thiamin. In: Dietary Reference Intake for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and choline, edited by Institute of Medicine. Washington: National Academic Press, 1999, p. 58-86.
12. Blacher C, Barbisan J. Relato de um caso da forma fulminante (shoshin) e revisão da literatura. R AMRIGS 1985; 29: 136-41.
13. Kawai C, Wakabayashi A, Matsumura T, Yui Y. Reappearance of beriberi heart disease in Japan. A study of 23 cases. Am J Med 1980; 69: 383-6.
Marcos F. Minicucci Depto. de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP Cep 18618-000 - Botucatu, SP E-mail:
Recebido para Publicação em 8/4/03
Aceito em 16/6/03