OBJETIVO: Identificar a incidência, fatores de risco e mortalidade de insuficiência renal aguda (IRA), em pacientes submetidos à cirurgia para revascularização miocárdica com circulação extracorpórea. MÉTODOS: Estudados prospectivamente todos os pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica e as variáveis clínicas e laboratoriais analisadas através de métodos uni e multivariado (regressão logística). RESULTADOS: Insuficiência renal aguda ocorreu em 16,1% dos 223 pacientes estudados, diálise foi necessária em 4,9% dos pacientes. Os fatores de risco associados à IRA na análise univariada foram: idade > 63 anos OR 3,6 (95% IC=1,6 a 8,3), creatinina sérica pré-operatória > 1,2 mg/dl OR 5,9 (95% IC=2,4 a 14,6), duração da circulação extracorpórea > 90 min OR 2,1 (95% IC=1,0 a 4,4), uso de balão intra-aórtico OR 2,6 (95% IC=1,2 a 5,5); necessidade de drogas inotrópicas OR 4,4 (95% IC=1,9 a 10,2) e, na análise multivariada, foram fatores independentes associados à IRA idade > 63 anos OR 3,0 (95% IC=1,3 a 7,2), creatinina sérica pré-operatória > 1,2 mg/dl OR 4,3 (95% IC=1,6 a 11,4), necessidade de drogas inotrópicas OR 3,2 (95% IC=1,3 a 8,0). A mortalidade nos pacientes com IRA foi de 25,0 % em comparação com 1,1% entre os sem IRA e 63,6% entre os que necessitaram de diálise. CONCLUSÃO: Insuficiência renal aguda em cirurgia de revascularização miocárdica é uma complicação freqüente e está associada à alta mortalidade. Sendo fatores de risco independentes: idade, insuficiência renal prévia e necessidade de drogas inotrópicas.
Insuficiência renal aguda após cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea - Incidência, fatores de risco e mortalidade
Fernando Oliveira Santos; Marco Antonio Silveira; Roberto Barreto Maia; Marcelo Dantas Cerqueira Monteiro; Reinaldo Martinelli
Salvador, BA
Hospital Santa Isabel - Salvador
Insuficiência renal aguda é uma entidade grave que se desenvolve em 2,0% a 7,0% dos pacientes durante a internação hospitalar 1-3, sendo que em 18,0% a 47,0% dos casos está relacionada a um evento cirúrgico, tendo como principal tipo de lesão a necrose tubular aguda1,2,4. A grande variação na incidência de insuficiência renal aguda entre os estudos tem um perfil multifatorial, incluindo diferentes critérios diagnósticos, o desenho do estudo, critérios de inclusão e exclusão, perfil dos pacientes e dos centros envolvidos na amostra tornando difícil a comparação entre os estudos 5.
Em cirurgia cardíaca sua incidência varia de 3,5% a 31,0%5-12, sendo que a necessidade de terapia dialítica acha-se presente em 0,3% a 15,0% dos casos 5-18. A presença de insuficiência renal aguda nesses pacientes eleva a taxa de mortalidade de 0,4% a 4,4% para 1,3% a 22,3% e quando há necessidade de terapia dialítica as taxas atingem 25,0% a 88,9%5-18, tornando-se um fator de risco independente para mortalidade, segundo Chertow e cols.16 e aumentando em 8 vezes a
A presença de condições que determinem hipoperfusão e isquemia renal estão diretamente relacionadas com o desenvolvimento de IRA e os pacientes que apresentam redução da reserva funcional renal, em que há redução na taxa de filtração glomerular sem elevação dos níveis séricos de creatinina acima dos valores normais, são mais susceptíveis a desenvolver IRA mesmo com lesões renais de pequena monta16. Fatores pré-operatórios e intra-operatórios tais como idade, nível prévio de creatinina, presença de diabetes mellitus, débito cardíaco, tempo de circulação extracorpórea e uso de balão intra-aórtico influenciam o desenvolvimento de IRA5-8,10-12, 19. O desenvolvimento de complicações no pós-operatório como infecções, hemorragias, e uso de substâncias nefrotóxicas podem fazer com que o nível de severidade da IRA seja maior 20.
No Brasil há poucos estudos relatando a incidência de IRA após cirurgia cardíaca, o comportamento de seus fatores de risco e dos seus resultados. O grande impacto da IRA nos resultados da cirurgia cardíaca leva a necessidade de determinar o seu comportamento em nossa população, impulsionando a elaboração deste trabalho que é um estudo exploratório, visando identificar a incidência, fatores de risco, tempo de permanência na UTI e mortalidade da IRA após cirurgia de revascularização miocárdica em um hospital terciário no Brasil.
De 1/10/2001 a 30/9/2002, 223 pacientes foram estudados prospectivamente dentre 247 pacientes submetidos exclusivamente à cirurgia para revascularização miocárdica. Os critérios de exclusão foram: submeter-se à cirurgia sem circulação extracorpórea (12 pacientes), evoluir com óbito nas primeiras 24h após cirurgia (8 pacientes), ter creatinina sérica pré-operatória > 3,0 mg/dl (2 pacientes) e ter resultados de exames incompletos, impossibilitando a definição de insuficiência renal aguda (2 pacientes).
Os pacientes, eram acompanhados após a cirurgia, até o 5º dia de pós-operatório, desde que permanecessem internados, e esse acompanhamento se estendia até a alta da unidade de terapia intensiva a fim de definir a necessidade de diálise e óbito. Na sua grande maioria, dosagens diárias de creatinina sérica eram mantidas até receberem alta da UTI.
Insuficiência renal aguda no período pós-operatório foi definida como a presença de creatinina sérica
Foram coletados dados referentes ao período pré-operatório: idade, sexo, história de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica em uso de anti-hipertensivos, relato de infarto do miocárdio ou angina, de acidente vascular cerebral, história positiva para insuficiência vascular periférica pautada na presença de claudicação intermitente e ou laudo de Doppler ou arteriografia de MMII compatível com insuficiência vascular, insuficiência cardíaca conforme a classificação da
A média de idade dos 223 pacientes estudados foi 62,5 ± 9,3 anos, sendo 151 (67,7%) homens e 72 (32,3%) mulheres. A
O método de diálise utilizado nos pacientes que a necessitaram foi a hemodiálise contínua ou a hemodiafiltração contínua.
O teste t de Student foi utilizado para a comparação das variáveis contínuas entre o grupo que desenvolveu insuficiência renal aguda e os que não a desenvolveram, as variáveis categóricas foram analisadas utilizando o teste do qui quadrado ou teste exato de Fisher e algumas variáveis contínuas foram categorizadas para análise univariada com a tabela 2x2, sendo definido como estatisticamente significante o valor de p < 0,05. Para análise multivariada dos fatores de risco no desenvolvimento de insuficiência renal aguda utilizamos a análise de regressão logística tendo como estatisticamente significante valor de p < 0,05. O software SPSS versão 9.0 foi utilizado para análise dos dados.
Insuficiência renal aguda no período pós-operatório ocorreu em 36 (16,1%) dos 223 pacientes estudados; 11 (30,6%) desses, ou 4,9% de todos os pacientes, necessitaram de diálise. A
Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda no pós-operatório encontram-se na
Foi feita a análise de regressão logística introduzindo no modelo inicial os fatores de risco incluídos na análise univariada com a exceção de insuficiência vascular periférica, visto sua estreita relação com a presença de diabetes. A necessidade de drogas inotrópicas, assim como o uso de balão intra-aórtico refletem, igualmente, a presença de instabilidade hemodinâmica com déficit no desempenho cardíaco.
Na
O tempo médio de permanência na UTI foi de 4,2 ± 4,3 dias, entre os pacientes com insuficiência renal aguda (n=36) de 9,1 ± 7,8 dias e entre os pacientes que não a desenvolveram (n=187) de 3,3 ± 2,2 dias, sendo esta diferença estatisticamente significante com p < 0,001.
A taxa de mortalidade global foi de 4,9% (11 de 223), entre os pacientes que não desenvolveram insuficiência renal aguda, a mortalidade foi de 1,1% (2 de 187), menor que nos pacientes que a desenvolveram, 25,0% (9 de 36, p<0,001), sendo o risco relativo de óbito de 23,4 (95% IC=5,3 a 103,7) para os pacientes que desenvolveram a síndrome. Entre os pacientes que necessitaram de diálise, a mortalidade foi de 63,6% (7 de 11) e entre os pacientes que não a necessitaram de 1,9% (4 de 212, p<0,001), sendo o risco relativo de óbito de 33,7 (95% IC=11,6 a 98,2). Dentre os 11 pacientes que foram a óbito 90,9% (10 de 11) tinham idade > 63 anos.
A insuficiência renal aguda, como complicação no pós-operatório de cirurgia cardíaca, é um evento grave, relacionado a elevada taxa de mortalidade e morbidade21,22. A mortalidade varia de 3,5% a 31,0%5-12,16-19,23 e é possível que esta ampla variação possa estar relacionada aos critérios utilizados para seu diagnóstico: o número e as características dos hospitais envolvidos em cada estudo, as característica dos pacientes e o tamanho da amostra11,24. Estes aspectos tornam complexa a comparação dos dados entre os diversos trabalhos.
No presente estudo consideramos a variação da creatinina sérica como um índice de redução da função renal, porém é conhecido que a elevação na creatinina sérica é uma estimativa pouco sensível da redução da função renal, já que pequenas elevações podem refletir reduções substanciais na função renal, devido a curva exponencial de correlação entre níveis de creatinina sérica e função renal5,25. Assim como a redução da massa muscular, ocorrida com o avançar da idade, resulta na redução da geração de creatinina e, por conseguinte, em níveis séricos de creatinina mais baixos, os idosos, portanto, podem exibir níveis normais de creatinina sérica, com
Levey e cols., utilizando o
A incidência de insuficiência renal aguda descrita neste estudo foi de 16,1%, próximo à demonstrada por Andersson e cols.19 e Zanardo e cols.12, 16,4% e 15,1% respectivamente. Entretanto é o dobro dos níveis descritos por Mangano e cols.11 e Conlon e cols.8, de 7,7% e 8,0% respectivamente, utilizando critérios menos rígidos para o diagnóstico de insuficiência renal aguda.
Quando foi analisada a incidência de insuficiência renal aguda no pós-operatório conforme os parâmetros utilizados por Mangano e cols.11, a elevação nos níveis de creatinina sérica > 0,7 mg/dl acima do valor do período pré-operatório, tendo creatinina máxima no período pós-operatório > 2,0 mg/dl, a incidência encontrada seria de 11,2%. Utilizando os parâmetros de Conlon e cols.8, a elevação nos níveis de creatinina sérica acima de 1,0 mg/dl além do valor do período pré-operatório, a incidência seria de 10,8%. Ambos os percentuais continuam mais elevados que a taxa descrita por Mangano e cols.11 e Conlon e cols.8, porém com uma menor diferença, refletindo o efeito dos parâmetros utilizados para o diagnóstico de insuficiência renal aguda na incidência deste evento.
A insuficiência renal aguda-D após cirurgia cardíaca, tem a incidência de 0,5% a 15,0%5-19,23,26. Sua incidência em nosso estudo foi de 4,9% (11 casos), incidência maior que a relatada em outros trabalhos, exceto o de Suen e cols.15 e o de Corwin e cols.9 que encontraram 15,0%. A necessidade de diálise é um parâmetro menos heterogêneo para o diagnóstico da síndrome, porém pode diferir quanto aos critérios para início da terapia dialítica, que sendo mais precoce, pode aumentar a incidência de insuficiência renal aguda-D. Este é um dos aspectos que pode estar relacionado a maior freqüência de necessidade de terapia dialítica, porém este aspecto não foi quantificado para análise no presente estudo.
Nos pacientes com insuficiência renal aguda-D (insuficiência renal aguda requerendo diálise), o diabetes mellitus, a hipertensão arterial sistêmica e a doença arterial periférica são fatores de risco significantes 16, como a freqüência de diabetes e hipertensão arterial nos pacientes deste estudo foi de 35,0% e 74,0%, que é maior do que a descrita em outros trabalhos, talvez seja este um dos fatores relacionados a maior incidência observada.
Este estudo não avaliou parâmetros mais sensíveis e específicos para avaliação do desempenho cardíaco após a revascularização miocárdica, porém a necessidade de uso de balão intra-aórtico observada no pós-operatório em 22,9% dos pacientes e a necessidade de drogas inotrópicas até o segundo dia de pós-operatório em 38,7% dos pacientes, sugerindo um desempenho cardíaco deficitário associado à instabilidade hemodinâmica pode ter exposto uma parcela maior de pacientes a isquemia renal com subseqüente aumento da freqüência de insuficiência renal aguda e maior severidade de doença levando à necessidade mais freqüente de tratamento dialítico.
A presença de insuficiência renal pré-existente esta relacionada com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda como demonstrada em outros trabalhos5,6,8,9,11,12,16. Idade > 63 anos, foi fator de risco independente para síndrome segundo outros autores, possivelmente associado à perda da reserva funcional renal pela redução progressiva da taxa de filtração glomerular, evidenciada com o avançar da idade, tornando esses pacientes mais susceptíveis à lesão renal mais severa por hipoperfusão renal5,8,12. O tempo de duração da circulação extracorpórea > 90min, significante na análise univariada, não se manteve significante na análise multivariada, conforme outros autores5,8,12, que relacionam o desenvolvimento de insuficiência renal aguda principalmente ao evento isquêmico pós-operatório, também por nós evidenciado, já que a necessidade de suporte inotrópico foi um fator de risco independente para insuficiência renal aguda. O uso de balão intra-aórtico no pós-operatório foi significante na análise univariada, porém não se manteve na análise multivariada, uma vez que a necessidade de drogas inotrópicas parece ser um parâmetro mais sensível relacionada ao déficit do desempenho cardíaco, tendo uma associação mais consistente. Diabetes, sexo, hipertensão arterial e insuficiência vascular periférica não foram fatores de risco estatisticamente significantes, como demonstrado em outros estudos5-7,19.
A presença de insuficiência renal aguda neste estudo, em concordância com outros trabalhos, demonstra uma associação entre o seu desenvolvimento e elevação da taxa de mortalidade, maior quando há a necessidade de diálise. Da mesma forma determina um maior tempo de permanência do paciente na UTI, também um achado já descrito por outros autores5,9,11,12. A insuficiência renal aguda-D é uma complicação grave da cirurgia de revascularização miocárdica com uma elevada taxa de mortalidade, como demonstrado no nosso estudo.
A mortalidade relacionada à insuficiência renal aguda-D observada na literatura varia de 23,9% a 88,9%6-11,14-16,18,19, sendo que nos últimos 10 anos esta cifra esteve entre 23,9% e 63,7%8,11,15,16,18,19. A taxa de mortalidade observada nos pacientes que não desenvolveram insuficiência renal aguda foi de 1,6%
Em conclusão, a insuficiência renal aguda é uma complicação freqüente, em nosso meio, após cirurgia de revascularização miocárdica, estando associada a altas taxas de mortalidade e permanência mais prolongada na UTI. A idade > 63 anos, a presença de insuficiência renal prévia a cirurgia e a necessidade de suporte com drogas inotrópicas no pós-operatório da cirurgia de revascularização miocárdica são fatores de risco independentes para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
Fernando Oliveira Santos Rua Professor Gerson Pinto, 251/1502 Cep 41760-130 - Salvador, BA E-mail:
Recebido para publicação em 12/8/03
Aceito em 29/9/03
OBJECTIVE: To identify the incidence, risk factors, and mortality of acute renal failure (ARF) in patients undergoing myocardial coronary artery bypass surgery with extracorporeal circulation. METHODS: All patients undergoing myocardial coronary artery bypass surgery were prospectively studied, and their clinical and laboratory variables were assessed using uni- and multivariate analysis (logistic regression). RESULTS: Acute renal failure occurred in 16.1% of the 223 patients studied; 4.9% of patients required dialysis. Risk factors associated with ARF in the univariate analysis were age > 63 years, OR 3.6 (95% CI=1.6 to 8.3); preoperative serum creatinine > 1.2 mg/dL, OR 5.9 (95% CI=2.4 to 14.6); duration of extracorporeal circulation > 90 min, OR 2.1 (95% CI=1.0 to 4.4); use of intraaortic balloon, OR 2.6 (95% CI=1.2 to 5.5); need for inotropic drugs, OR 4.4 (95% CI=1.9 to 10.2). In the multivariate analysis, independent factors associated with ARF were: age > 63 years, OR 3.0 (95% CI=1.3 to 7.2); preoperative serum creatinine > 1.2 mg/dL, OR 4.3 (95% CI=1.6 to 11.4); need for inotropic drugs, OR 3.2 (95% CI=1.3 to 8.0). Mortality in the patients with ARF was 25.0% compared with 1.1% in those without ARF and 63.6% in those who required dialysis. CONCLUSION: Acute renal failure after myocardial coronary artery bypass surgery is a frequent complication associated with a high mortality rate. The independent risk factors are age, previous renal failure, and the need for inotropic drugs.
Acute renal failure after coronary artery bypass surgery with extracorporeal circulation – Incidence, risk factors, and mortality
Fernando Oliveira Santos; Marco Antonio Silveira; Roberto Barreto Maia; Marcelo Dantas Cerqueira Monteiro; Reinaldo Martinelli
Salvador, BA - Brazil
Hospital Santa Isabel - Salvador
: age > 63 years, OR 3.0 (95% CI=1.3 to 7.2); preoperative serum creatinine > 1.2 mg/dL, OR 4.3 (95% CI=1.6 to 11.4); need for inotropic drugs, OR 3.2 (95% CI=1.3 to 8.0). Mortality in the patients with ARF was 25.0% compared with 1.1% in those without ARF and 63.6% in those who required dialysis.
Acute renal failure is a severe condition that occurs in 2.0% to 7.0% of patients during hospital stay 1-3. In 18.0% to 47.0% of cases, it is related to a surgical event, and acute tubular necrosis is the main type of lesion 1,2,4. The great variation in the incidence of acute renal failure among the studies presents a multifactor profile, including different diagnostic criteria, such as the study design, inclusion and exclusion criteria, profile of the patients and of the centers involved in the sample, hindering study comparisons 5.
In cardiac surgery, its incidence ranges from 3.5% to 31.0% 5-12, and the need for dialysis occurs in 0.3% to 15.0% of cases 5-18. The presence of acute renal failure in these patients increases the mortality rate from 0.4% to 4.4% to 1.3% to 22.3%, and when dialysis is required, these rates reach 25.0% to 88.9% 5-18, making it an independent risk factor for mortality, according to Chertow et al 16, and increasing 8-fold the death odds ratio among these patients.
The presence of conditions that determine hypoperfusion and renal ischemia are directly related to the development of ARF. Patients who present with reduced renal functional reserve, in whom a reduction occurs in the glomerular filtration rate without serum creatinine elevation above normal values, are more likely to have ARF even with minor renal lesions 16. Preoperative and intraoperative factors, such as age, previous level of creatinine, diabetes mellitus, cardiac output, the duration of extracorporeal circulation, and the use of the intraaortic balloon, are influencial in the development of ARF 5-8,10-12,19. The severity of ARF may increase with the occurrence of complications in the postoperative period, such as infections, hemorrhage, and the use of nephrotoxic substances 20.
In Brazil, few studies have reported the incidence of ARF after cardiac surgery, its risk factors, and its outcomes. The great impact of ARF in the outcomes of cardiac surgery demand its study in our population, encouraging to the elaboration of this study, which aims at identifying the incidence, risk factors, duration of ICU stay, and mortality due to ARF after myocardial coronary artery bypass surgery in a university hospital in Brazil.
From 10/1/2001 to 9/30/2002, 223 of 247 patients undergoing myocardial coronary artery bypass surgery were prospectively studied. Exclusion criteria were: surgery without extracorporeal circulation (12 patients), death within the first 24h after surgery (8 patients), preoperative serum creatinine > 3.0 mg/dL (2 patients), and incomplete examination results, making it impossible to define acute renal failure (2 patients).
The patients were followed-up after surgery until the 5th postoperative day, as long as they remained in the hospital. This follow-up would be carried out until death or until intensive care unit discharge to define the need for dialysis. In most patients, daily dosages of serum creatinine were maintained until the patients were discharged from the ICU.
Acute renal failure in the postoperative period was defined as the presence of serum creatinine
Data collected regarding the preoperative period were age; gender; diabetes mellitus history; systemic blood hypertension; antihypertensive medication use; myocardial infarction or angina; stroke; history of peripheral vascular failure based on the presence of intermittent claudication or on Doppler diagnosis or on MMII arteriography compatible with vascular failure; heart failure according to the New York Heart Association (NYHA) classification defined by history of ICU stay, weight, height, creatinine, and number of coronary arteries with stenosis 3 75%. Additionally, we have collected data concerning intraaortic balloon use, the need for inotropic medication until the second postoperative day, the number of arteries undergoing coronary artery bypass surgery, extracorporeal circulation duration, urinary flow, serum creatinine, ICU stay, and mortality during the study period.
The mean age of the 223 study patients was 62.5±9.3 years, 151 (67.7%) were male, and 72 (32.3%) were female.
The method of dialysis used in patients requiring it was continuous hemodialyses or continuous hemofiltration.
The Student
Acute renal failure in the postoperative period occurred in 36 (16.1%) of the 223 study patients; of whom, 11 (30.6%), or 4.9% of all patients, required dialysis. , and shows that average of age and previous serum creatinine were statistically significant when patients with or without acute renal failure were compared.
Risk factors associated with acute renal failure in the postoperative period are presented in
Logistic regression analysis was performed including, in the initial model, the risk factors included in the univariate analysis apart from peripheral vascular failure, because of its narrow correlation with the presence of diabetes. The need for inotropic drugs, as well as the use of an intraaortic balloon, reflects the presence of hemodynamic instability with a decrease in cardiac performance.
Mean ICU stay was 4.2±4.3 days. Among the patients with acute renal failure (n=36), it was 9.1±7.8 days, and among the patients without it (n=187), it was 3.3±2.2 days. This difference was statistically significant with P < 0.001.
The global mortality rate was 4.9% (11 out of 223). Among the patients that did not have acute renal failure, mortality was 1.1% (2 out of 187), lower than in those patients that had it, 25.0% (9 out of 36, P < 0.001). The relative risk of death was 23.4 (95% CI = 5.3 to 103.7) for the patients with the syndrome. Among the patients requiring dialysis, mortality was 63.6% (7 out of 11), and among those patients not requiring it, it was 1.9% (4 out of 212, P < 0.001), the relative risk of death was 33.7 (95% CI=11.6 to 98.2). Among the 11 patients that died, 90.9% (10 out of 11) were > 63 years old.
Acute renal failure, as a postoperative complication of heart surgery, is a severe event correlated with high mortality and morbidity rates 21,22. Mortality ranges from 3.5% to 31.0% 5-12,16-19,23, and this variation may be because of the criteria used for its diagnosis: the number and characteristics of hospitals involved in each study, the patients' features, and the size of the sample 11,24. These aspects hinder data comparison among the several studies performed.
In the present study, we considered serum creatinine variation as an index of renal function decrease; however, it is known that an increase in serum creatinine is a not very sensitive estimation of the decrease in renal function, because small increases may reflect substantial decreases in renal function, due to the exponential correlation curve between serum creatinine and renal function 5,25, just as the reduction in muscular mass, occurring with aging, leads to a reduction in the production of creatinine and consequently in decreased serum levels of creatinine. The elderly, therefore, may have normal levels of serum creatinine, with creatinine clearance as low as 30 mL/min 4.
Levey et al 25, using insulin clearance demonstrated that a reduction occurs in the glomerular filtration rate with age, around 10 mL/min at each decade. Thus, considering the aspect already mentioned, and that the mean age of patients undergoing myocardial coronary artery bypass surgery is around 65 years, we have defined as normal renal function, serum creatinine levels
The incidence of acute renal failure described in this study was 16.1%, similar to that described by Andersson et al 19 (16.4%) and Zanardo et al 12 (15.1%). However, it is two times the levels described by Mangano et al 11 (7.7%) and Conlon et al 8 (8.0%), using less strict criteria for the diagnosis of acute renal failure.
When the incidence of acute renal failure in the postoperative period was assessed according to the parameters used by Mangano et al 11, it would be 11.2%, considering maximum creatinine in the postoperative period as > 2.0 mg/dL and the increase in serum levels of creatinine > 0.7 mg/dL above that value of the preoperative period. According to the parameters used by Conlon et al 8, it would be 10.8%, and the increase in the levels of serum creatinine > 1.0 mg/dL above the preoperative period value. Both percentages remain higher than the rate described by Mangano et al 11 and Conlon et al 8, however, with a smaller difference, reflecting the effect of the parameters used for the diagnosis of acute renal failure in the incidence of this event.
Acute renal failure requiring dialysis (acute renal failure-D) after cardiac surgery, occurs from 0.5% to 15.0% 5-19,23,26. Its occurrence in our study was 4.9% (11 cases), greater than that reported in other studies, apart from that of Suen et al 15 and of Corwin et al 9 who reported 15.0%. The need for dialysis is a less heterogeneous parameter for the diagnosis of the syndrome; however, it may differ regarding the criteria for the start of dialytic therapy, which may increase the occurrence of acute renal failure-D if it started early. This is one of the aspects that may be related to the need for dialysis; however, this aspect was not quantified for analysis in this study.
In patients with acute renal failure-D, diabetes mellitus, systemic blood hypertension, and peripheral artery disease are significant risk factors 16. Diabetes frequency and blood hypertension in the patients from this study were 35.0% and 74.0%, respectively, greater than those described in other studies; this factor may be related to the greater occurrence observed.
This study did not assess the most sensitive and specific parameters for the evaluation of cardiac performance after myocardial coronary artery bypass surgery; however, the need for an intraaortic balloon was observed in the postoperative period in 22.9% of patients and the need for inotropic medication until the second postoperative day was observed in 38.7% of patients. This suggests poor cardiac performance associated with hemodynamic instability, which may have exposed a greater number of patients to renal ischemia with an increase in the frequency of acute renal failure and greater disease severity leading to a more frequent need for dialysis.
The presence of preexisting renal failure is related to the development of acute renal failure as previously demonstrated in other studies 5,6,8,9,11,12,16. Age > 63 years was an independent risk factor for the syndrome according to other authors, possibly associated with loss in renal functional reserve by the progressive decrease in the glomerular filtration rate, which is evidenced by age, making these patients more susceptible to more severe renal lesion due to renal hypoperfusion 5,8,12. Duration of extracorporeal circulation > 90min, which was significant in the univariate analysis, was not significant in the multivariate analysis, just as described by other authors 5,8,12. These authors correlate the occurrence of acute renal failure especially with the postoperative ischemic event, since inotropic support was considered an independent risk factor for acute renal failure. The use of intraaortic balloon in the postoperative period was significant in the univariate analysis, but not in the univariate analysis, since the need for inotropic medication seems to be a more sensitive parameter associated with a decrease in cardiac performance, presenting a more consistent association. Diabetes, gender, blood hypertension, and peripheral vascular failure were not statistically significant risk factors as demonstrated by other studies 5-7,19.
The presence of acute renal failure in this study, corroborating other studies, demonstrates an association between its development and the greater increase in the mortality rate when dialysis is required. It also determines prolonged ICU stay, as already described by other authors 5,9,11,12. Acute renal failure-D is a severe complication in myocardial coronary artery bypass surgery, as demonstrated in our study.
Mortality related to acute renal failure-D reported in the literature varies from 23.9% to 88.9% 6-11,14-16,18,19, and in the last 10 years, these values have varied from 23.9% to 63.7% 8,11,15,16,18,19. The mortality rate observed in patients without acute renal failure was 1.6%, compared with 25.0% for those with it. This rate was greater than that described in other studies, which remained between 1.3% and 22.3% 5-8,11,12,19,21 in patients with acute renal failure, and this incidence was correlated with a greater percentage of patients with acute renal failure-D, which has a higher mortality rate. However, the criteria that determined myocardial coronary artery bypass surgery (emergency or elective) related to a worse prognosis were not assessed in this study 15,17.
In conclusion, acute renal failure after myocardial coronary artery bypass surgery is a frequent complication in our country, being associated with high mortality rates and prolonged ICU stays. Age > 63 years old, the presence of renal failure prior to surgery, and the need for inotropic medication in the postoperative period of myocardial coronary artery bypass surgery are independent risk factors for the development of acute renal failure.
Fernando Oliveira Santos Rua Professor Gerson Pinto, 251/1502 Cep 41760-130 - Salvador, BA, Brazil E-mail:
Received: 8/12/2003
Accepted: 9/29/2003