OBJETIVO: Avaliar a prevalência, o quadro clínico e as lesões orgânicas envolvidas em uma crise hipertensiva. MÉTODO: Estudo retrospectivo de análise de prontuários médicos de pacientes com elevação dos níveis de pressão arterial diastólica > 120 mmHg e sintomáticos, atendidos em setor de emergência de hospital universitário durante 12 meses. Urgência foi caracterizada como elevação sintomática da pressão arterial sem evidências de lesão em órgão-alvo e, emergência hipertensiva, como elevação sintomática da pressão arterial com evidências de lesão aguda ou em evolução de órgão-alvo. RESULTADOS: Incluídos 452 pacientes com crise hipertensiva, representando 0,5% de todas as emergências clínico-cirúrgicas, sendo 273 (60,4%) de urgência e 179 (39,6%) de emergência hipertensiva. Não conheciam ser hipertensos 18%. Tabagismo e diabetes foram fatores de risco associados ao desenvolvimento de crise hipertensiva em 1/4 e 1/5 dos pacientes, respectivamente. Pacientes com emergência apresentaram maior idade (59,6 ± 14,8 vs 49,9 ± 18,6 anos, p < 0,001) e maior pressão arterial diastólica (129,1 ± 12 vs 126,6 ± 14,4 mmHg, p < 0,05) do que aqueles com urgência hipertensiva. Acidente vascular encefálico isquêmico e edema agudo de pulmão foram as emergências hipertensivas mais comuns, compatíveis com as manifestações clínicas mais freqüentemente encontradas de déficit neurológico e dispnéia. CONCLUSÃO: Crise hipertensiva respondeu por 0,5% de todos os atendimentos de emergência do estudo e a 1,7% das emergências clínicas, sendo a urgência mais comum que a emergência hipertensiva. Acidente vascular encefálico isquêmico e edema agudo de pulmão foram as lesões em órgãos-alvo mais freqüentes nas emergências hipertensivas.
Perfil de crise hipertensiva. Prevalência e apresentação clínica
José Fernando Vilela Martin; Érika Higashiama; Evandro Garcia; Murilo Rizzatti Luizon; José Paulo Cipullo
São José do Rio Preto, SP
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)/SP
Disciplina de Clínica Médica do Departamento de Medicina
As doenças cardiovasculares representam importante problema de saúde pública em nosso país, constituindo-se, em 2000, a principal causa de morte no Brasil1. Entre as doenças, encontra-se a hipertensão arterial sistêmica, cuja prevalência é estimada em 20 a 30% da população adulta > 18 anos de idade2. Devemos, no entanto, lembrar que no Brasil a população idosa apresenta um crescimento vertiginoso, de tal forma que nas próximas duas a três décadas haverá um aumento de 200% no número de indivíduos > 65 anos, fazendo com que a prevalência da hipertensão na população também seja aumentada proporcionalmente 3.
Uma das formas de apresentação ou mesmo de complicação da hipertensão arterial é a crise hipertensiva. A crise hipertensiva caracteriza-se por uma elevação rápida, inapropriada, intensa e sintomática da pressão arterial, com ou sem risco de deterioração rápida dos órgãos-alvo (coração, cérebro, rins e artérias), que pode conduzir a um risco imediato ou potencial de vida. Os níveis tensionais estão elevados, levando-se em consideração a pressão arterial diastólica, geralmente >120 mmHg4-8. No entanto, em alguns casos de instalação recente, como nas glomerulopatias agu-das e na toxemia gravídica, a crise pode ocorrer com níveis relativamente pouco elevados, com uma pressão arterial diastólica em torno de 100 a 110 mmHg.
A crise hipertensiva pode se manifestar como emergência ou urgência hipertensiva. A emergência hipertensiva caracteriza-se pela deterioração rápida de órgãos-alvo e risco imediato de vida, situação não encontrada na urgência hipertensiva5,6. É considerada também como emergência, condição que requer redução rápida da pressão arterial, com o tempo medido em minutos, enquanto na urgência a pressão pode ser reduzida mais lentamente, com o tempo medido em horas.
Um fato importante de ocorrência freqüente no atendimento da crise hipertensiva é a chamada pseudocrise hipertensiva5,9. Nesses pacientes, independentemente dos níveis pressóricos, não há evidências de lesão aguda de órgãos-alvo, nem risco imediato de vida, quando o paciente é avaliado pelas medidas usuais (anamnese, exame físico, fundo de olho, bioquímica, eletrocardiograma, radiografia de tórax e tomografia computadorizada de crânio). Geralmente, são pacientes hipertensos em tratamento, não controlados, encaminhados ao setor de emergência hospitalar por apresentarem pressão arterial muito elevada e se encontrarem oligossintomáticos ou assintomáticos. Deve-se ressaltar, nesses casos, que são necessárias uma reorientação e reavaliação do médico. Outro grupo de hipertensos pode apresentar elevação transitória da pressão arterial causada por algum evento emocional, doloroso, ou desconforto, como enxaqueca, tontura rotatória, cefaléias vasculares de origem músculo-esquelética e manifestações da síndrome do pânico, caracterizando também uma pseudocrise hipertensiva.
A incidência/prevalência de crise hipertensiva na população é abordada muito precariamente na literatura médica e as referências são, geralmente, de estudos antigos ou realizados em populações pouco expressivas. Estima-se que cerca de 1% dos hipertensos pode apresentar crise hipertensiva, na forma de hipertensão maligna10,11. Brizio-Molteni e cols.12 estudaram a incidência de crise hipertensiva em pacientes com queimaduras de 2º e 3º graus. Sobrino e cols.13 avaliaram a prevalência, as formas de apresentação e o tratamento da hipertensão em uma unidade de emergência durante 37 dias escolhidos aleatoriamente, por um período de três meses. Tonies14 estudou a freqüência das doenças cardiovasculares em um serviço de emergência médica em Viena e encontrou que a hipertensão arterial foi a 2ª causa entre as emergências cardiovasculares. Zampaglione e cols.15 realizaram um trabalho prospectivo durante um ano, demonstrando que 27,5% do total de atendimentos na emergência clínica de um hospital de referência italiano foram de crise hipertensiva.
Após a disponibilidade dos anti-hipertensivos de nova geração, mais bem tolerados e de longa ação, a incidência de hipertensão acelerada com papiledema tornou-se menos comum, apresentando uma queda de 7% para 1%16. No entanto, parece que a incidência de crise hipertensiva pode estar aumentando. Entre 1983 e 1992, internações hospitalares por hipertensão maligna aumentaram de 16.000 para 35.000 nos Estados Unidos17. Emergências hipertensivas ocorrem mais freqüentemente em pacientes previamente diagnosticados com hipertensão primária que não adotam um tratamento adequado.
Apesar das definições descritas anteriormente, a abordagem da crise hipertensiva apresenta controvérsias relacionadas principalmente ao diagnóstico correto, à diferenciação entre emergência e urgência, às dificuldades de avaliação e à escolha da terapêutica adequada. Este fato assume maior importância quando se considera que o diagnóstico e o tratamento adequados previnem graves lesões decorrentes desta situação médica. Além disso, não há informações disponíveis em nosso meio quanto à prevalência de tão significativa complicação da hipertensão arterial, o que justificou o presente trabalho. Esta pesquisa tem por objetivos estudar a prevalência da crise hipertensiva em hospital universitário de referência regional, dividindo-a em urgência e emergência hipertensiva; analisar o perfil e a apresentação clínica (sinais e sintomas) do paciente com a crise hipertensiva durante o atendimento na emergência do hospital e avaliar a freqüência das diversas apresentações da emergência hipertensiva e o perfil de seus pacientes.
Estudo realizado de forma retrospectiva, pesquisando-se prontuários de pacientes atendidos na emergência do Hospital da Faculdade de Medicina durante o ano de 2000. O hospital em questão é um hospital universitário de referência em atendimento secundário e terciário e assiste uma região de cerca de 2.000.000 de habitantes. A população é atendida 24 horas por dia, com livre acesso por procura direta ou por encaminhamento de outros serviços médicos da cidade e da região.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes > 18 anos que procuraram o serviço de emergência do Sistema Único de Saúde, durante o ano de 2000. Os casos de crise hipertensiva, incluindo os obstétricos (pré-eclâmpsia e eclâmpsia), foram selecionados a partir do levantamento estatístico hospitalar no centro de processamento de dados e computados, para fins analíticos, como atendimentos clínicos. A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Os critérios utilizados para definir crise hipertensiva, emergência e urgência hipertensiva foram os do Consenso Americano (
Foram classificados como emergência hipertensiva todos os casos nos quais o aumento da pressão arterial estivesse associado com um ou mais tipos de lesão aguda ou em desenvolvimento em órgãos-alvo, com seus respectivos códigos, segundo a Classificação Internacional de Doenças – CID 10, demonstrada na
Essas condições foram diagnosticadas por história clínica, exame físico e por testes diagnósticos (bioquímica sangüínea e de urina, exame de fundo de olho, eletrocardiograma, radiografia de tórax, tomografia computadorizada de crânio) quando necessários. Na ausência de lesão de órgãos-alvo, todas as crises hipertensivas foram consideradas, por exclusão, urgências hipertensivas.
A pressão arterial de cada paciente foi medida de acordo com a técnica padrão preconizada, utilizando-se um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Por orientação do serviço, utilizou-se a média de, pelo menos, duas leituras consecutivas com intervalo de 1min.
As prevalências de crise hipertensiva, de urgência e de emergência são expressas como o percentual do número total de emergências clínicas atendidas no hospital e o percentual de todas as urgências e emergências médicas atendidas pela unidade de emergência clínico-cirúrgica (os casos obstétricos foram incluídos como atendimentos clínicos).
Realizou-se análise descritiva das variáveis qualitativas e os resultados são apresentados como média e desvio-padrão. Para comparar as características dos pacientes com urgência com aquelas dos pacientes que apresentaram emergência hipertensiva utilizou-se o teste "t" de Student para as variáveis quantitativas e os testes do "c2" e de proporções para as variáveis qualitativas. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o uso de
Foram atendidos no setor de emergência clínico-cirúrgico, em 2000, 76.723 pacientes >18 anos de idade e no setor de emergência clínica 26.429 casos, perfazendo 34,4% do total de atendimentos da emergência hospitalar. A prevalência de crise hipertensiva correspondeu a 1,7% do total das emergências clínicas e 0,5% do total das emergências clínico-cirúrgicas. Preencheram os critérios de inclusão, segundo o
Pacientes com emergência hipertensiva apresentaram significante maior média de idade e de pressão arterial diastólica do que aqueles com urgência hipertensiva, conforme
A distribuição de crise hipertensiva, segundo a faixa etária, mostrou uma maior prevalência de casos de urgência hipertensiva entre 31 e 60 anos para os homens e entre 21 e 60 anos para as mulheres, enquanto houve um maior número de casos de emergência hipertensiva entre 41 e 70 anos para o sexo masculino e um pico maior de ocorrência entre 61 e 70 anos para o sexo feminino (
O horário de instalação da crise hipertensiva foi dividido em 4 períodos de 6 horas e encontrou-se maior número de crises no período entre 6 e 12h, apesar de não apresentar diferença estatisticamente significante em relação ao das 12 às 18 e das 18 às 24h (
A
A apresentação clínica das crises hipertensivas nas primeiras 24 horas após o diagnóstico foi muito variada. Os sinais e sintomas mais comumente encontrados, em ordem decrescente, foram cefaléia, tontura, dispnéia, déficit neurológico e dor torácica. Na urgência hipertensiva, cefaléia e tontura foram os sintomas mais comuns, enquanto na emergência hipertensiva as manifestações clínicas mais freqüentes foram déficit neurológico e dispnéia, compatíveis com as lesões de órgãos-alvo encontradas no presente trabalho. A
Este estudo procurou estimar a prevalência de crise hipertensiva em um hospital universitário de referência regional durante o ano de 2000. Existem poucos dados na literatura médica, especialmente na brasileira, sobre essa complicação da hipertensão arterial, doença com alta prevalência na população, variando de 20% a 30% (mais de 34 milhões de brasileiros) entre os vários estudos epidemiológicos analisados.
Nossos dados mostram que a prevalência da crise hipertensiva correspondeu a 0,5% do total de atendimentos na emergência clínico-cirúrgica hospitalar e a 1,7% do total de emergências clínicas. Esses dados diferem do estudo italiano de Zampaglione e cols.15, cuja prevalência estimada foi de 3% do total de atendimentos no departamento de emergência e de 27,5% sobre o número de emergências clínicas. No entanto, em trabalho recentemente publicado, Rodriguez Cerrillo e cols.18 encontraram números semelhantes aos nossos, com prevalência de crise hipertensiva de 0,6% do total de atendimentos de emergência clínica em hospital universitário espanhol. A alta taxa de prevalência de crise hipertensiva do trabalho de Zampaglione e cols.15 pode ser decorrente da inclusão de casos de pseudocrise hipertensiva, que podem simular uma urgência hipertensiva e, conseqüentemente, falsear os resultados finais. Esse fato foi observado por Nobre e cols.19, ao demonstrarem que 64,5% dos pacientes hipertensos, caracterizados como portadores de pseudocrise hipertensiva, foram atendidos em uma unidade de emergência e, inapropriadamente, conduzidos como crise hipertensiva. Outra possível explicação, que não pode ser esquecida, decorre do maior número de hipertensos diagnosticados e tratados atualmente, o que resulta em melhor controle da pressão arterial com menor índice de complicações. Essa justificativa pode ser extrapolada do menor número de hipertensos com CH que desconheciam a sua condição, 18% no nosso estudo e 12,7% no de Rodriguez Cerrillo e cols.18 em comparação com os estudos de Sobrino e cols. (37,5%)13 e de Zampaglione e cols.15 (25%). Por outro lado, esses achados corroboram com as evidências de que a crise hipertensiva ocorre mais em pacientes com hipertensão conhecida, que não fazem uso correto dos anti-hipertensivos prescritos ou que recebem tratamento inadequado20.
Não podemos deixar de fazer algumas observações referentes às limitações do nosso trabalho. Em primeiro lugar, é um estudo retrospectivo, portanto os dados demográficos obtidos por revisão levam à menor acurácia do que aqueles obtidos por um estudo prospectivo. Em segundo posto, o estudo compreende casos de uma única instituição com características próprias de atendimento, razão pela qual apresenta limitações para ser generalizado para outras situações. No entanto, a presente pesquisa abrangeu um período maior de observação (um ano) do que algumas outras, que estudaram crise hipertensiva por um período não superior a três meses13,18.
Encontramos maior prevalência de urgência do que de emergência hipertensiva, com aproximadamente 2/3 dos casos, correspondendo à urgência hipertensiva. Apesar da menor incidência, a emergência hipertensiva é muito mais importante por sua gravidade em virtude das lesões em órgãos-alvo, fato constatado pela média de pressão arterial diastólica significativamente maior em comparação à urgência hipertensiva. Os fatores de risco cardiovascular tabagismo e diabetes associaram-se à crise hipertensiva em 1/4 e 1/5 dos pacientes, respectivamente.
O envolvimento do tabaco, como fator de risco encontrado no presente trabalho, pode ser justificado por várias ações hipertensoras agudas e crônicas21-23, como a de inibir a cicloxigenase endotelial, levando à redução da produção de prostaciclina e aumento da síntese de tromboxane, situação que pode provocar vasoconstricção crônica e lesar a célula endotelial.
Diabetes mellitus foi outro fator de risco presente em, aproximadamente, 20% dos casos de crise hipertensiva e mais de 26% dos casos de emergência hipertensiva. A prevalência de hipertensão arterial em pacientes diabéticos é maior quando comparada aos não-diabéticos (40-50% x 20%, respectivamente)24, 25. Embora a doença hipertensiva seja multifatorial, a ligação etiológica entre resistência à insulina e hipertensão arterial é crescente26. Anormalidades metabólicas (hiperglicemia, hiperinsulinemia e dislipidemias) podem ter desempenhado um papel na patogênese e nas complicações da hipertensão arterial, como no presente estudo27. O endotélio vascular dos diabéticos demonstra síntese reduzida de vasodilatadores e liberação aumentada de pró-coagulantes e vasoconstritores, defeitos que coexistem em hipertensos e poderiam explicar a incidência maior de aterosclerose e hipertensão nesse grupo28. O diabetes mellitus é um dos principais fatores de risco associado ao desenvolvimento de complicações cerebrovasculares (acidente vascular encefálico isquêmico) e cardiovasculares (doença coronariana isquêmica), como na população do estudo de Framingham, na qual observou-se ocorrência quase duas vezes maior de acidente vascular cerebral e de eventos coronarianos e três vezes maior de doença vascular periférica e insuficiência cardíaca congestiva em diabéticos29. Esses dados podem ser correlacionados com a presença de mais de 26% de diabéticos na nossa amostra e, conseqüentemente, com a nossa casuística de 58% de lesões cerebrovasculares e 38% de lesões cardiovasculares na emergência hipertensiva.
Em relação ao período do ano, notamos que houve maior número de ocorrências no outono e inverno e, quanto ao horário de atendimento da crise hipertensiva, maior número de eventos no período da manhã (entre 6 e 12h). Esses achados são semelhantes aos encontrados no estudo italiano15 e, apesar de não haver um ritmo circadiano e anual conhecido da crise hipertensiva, o estudo de Framingham correlacionou morte súbita cardíaca com variação circadiana ocorrida entre 7 e 9h da manhã30. Recentemente, Kario e cols. mostraram associação entre a elevação matutina da pressão arterial e maior risco de doença cerebrovascular em hipertensos idosos31.
As mulheres apresentaram maior freqüência de crise hipertensiva do que os homens, principalmente as urgências hipertensivas, refletindo provavelmente maior número de mulheres na população hipertensa32. O maior número de casos de emergência nos homens sugere que sejam mais susceptíveis às lesões em órgãos-alvo do que as mulheres, como encontrado no estudo de Framingham, que mostrou que a incidência de doença arterial coronariana em homens elevou-se de modo quase linear com o aumento da idade33, diferentemente do que se observou nas mulheres, protegidas até a menopausa34,35. Em outras palavras, pode-se dizer que as taxas de morbidade e mortalidade associadas a qualquer nível de pressão arterial são menores nas mulheres do que nos homens até os 45 anos36. É interessante notar que no nosso estudo observou-se uma freqüência maior de urgência entre as mulheres em faixas etárias mais jovens (maior número de casos de pré-eclâmpsia) e de emergência hipertensiva em faixas etárias mais avançadas, justificada pelas diferenças encontradas no padrão hemodinâmico entre homens e mulheres, uma vez que essas cursam, até a menopausa, com menor resistência vascular periférica e menor nível de pressão arterial do que os homens da mesma idade e, na pós-menopausa, o perfil hemodinâmico feminino não é significativamente diferente do masculino em relação ao comportamento da pressão arterial37,38. As evidências mostram que a incidência de doença arterial coronariana e de acidente vascular cerebral é relativamente baixa até a menopausa, quando então se eleva, passando as mulheres a apresentar susceptibilidade aumentada às lesões orgânicas na pós-menopausa, especialmente às doenças cerebrocardiovasculares, situação encontrada na nossa casuística de emergência hipertensiva.
O presente trabalho mostrou que, entre as emergências hipertensivas, as lesões cerebrovasculares foram as mais comuns, incluindo com maior freqüência acidente vascular encefálico isquêmico, seguido pelo hemorrágico e lesões cardiovasculares (insuficiência ventricular esquerda com edema agudo de pulmão e doença coronariana isquêmica aguda). Os pacientes com emergência hipertensiva eram mais idosos, com maior média de pressão arterial diastólica. Mais de 25% apresentaram correlação com diabetes, possivelmente tinham maior tempo de evolução da doença e, a maioria, já era acompanhada por médicos. O nível de pressão arterial diastólica foi significantemente maior na emergência do que na urgência hipertensiva, indicando maior resistência vascular periférica nesses casos e maior gravidade. Em comparação com o estudo de Zampaglione e cols.15, não encontramos casos de encefalopatia hipertensiva, cada vez mais raros nos tempos atuais, dadas as melhores taxas de controle da pressão arterial e das opções terapêuticas disponíveis.
As manifestações clínicas mais freqüentes das emergências hipertensivas mostraram uma correspondência com o acometimento orgânico, ou seja, déficit neurológico e dispnéia. Nas urgências hipertensivas, as queixas clínicas mais comuns foram de cefaléia e tontura, sintomas de menor gravidade aparente, compatíveis com um quadro de menor risco. Essas manifestações foram semelhantes aos resultados da pesquisa italiana e representam, no nosso país, um dos primeiros estudos com padrão clínico de apresentação da crise hipertensiva.
Em suma, em nosso meio, este é um dos estudos pioneiros da prevalência da crise hipertensiva, mostrando a sua importância na emergência médica, os fatores de risco associados, os tipos de lesão em órgãos-alvo mais freqüentes e o quadro clínico. Estas características nos levam a melhor conhecer a história natural desta complicação da hipertensão arterial.
Correspondência: InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP - E-mail:
Dr. José Fernando Vilela Martin Av. Anisio Haddad, 7800 - Casa 129 Jd. Palmeira - São José do Rio Preto - SP Cep 15093-000 E-mail:
Recebido para Publicação em 18/8/03
Aceito em 6/1/04
OBJECTIVE: To assess the prevalence of hypertensive crisis, related clinical findings, and the organic lesions involved. METHOD: This retrospective study comprised the analysis of the medical records of symptomatic patients with an elevation in diastolic blood pressure levels > 120 mmHg, who sought the emergency unit of a university-affiliated hospital over 12 months. Hypertensive urgency was characterized as the symptomatic elevation of blood pressure levels with no evidence of target-organ lesions, and hypertensive emergency was characterized as the symptomatic elevation of blood pressure levels with evidence of acute or ongoing target-organ lesion. RESULTS: This study comprised 452 patients with hypertensive crisis, accounting for 0.5% of all clinicosurgical emergencies, of which, 273 (60.4%) were hypertensive urgencies and 179 (39.6%) were hypertensive emergencies. Eighteen percent of the patients ignored their hypertensive condition. Smoking and diabetes were risk factors associated with the development of a hypertensive crisis in 1/4 and 1/5 of the patients, respectively. The patients with a hypertensive emergency were older (59.6±14.8 versus 49.9±18.6 years, p < 0.001) and had greater diastolic blood pressure (129.1±12 versus 126.6±14.4 mmHg, p < 0.05) than those with hypertensive urgencies. Ischemic stroke and acute pulmonary edema were the most common hypertensive emergencies, being in accordance with the most frequently found clinical manifestations of neurologic deficit and dyspnea. CONCLUSION: Hypertensive crises accounted for 0.5% of all emergency cases studied and for 1.7% of all clinical emergencies, hypertensive urgency being more common than hypertensive emergency. Ischemic stroke and acute pulmonary edema were the most frequent target-organ lesions in hypertensive emergencies.
Hypertensive crisis profile. Prevalence and clinical presentation
José Fernando Vilela Martin; Érika Higashiama; Evandro Garcia; Murilo Rizzatti Luizon; José Paulo Cipullo
São José do Rio Preto, SP - Brazil
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)/SP
Discipline of Internal Medicine of the Medical Department
Cardiovascular diseases are an important public health problem in our country, being, in 2000, the major cause of death in Brazil 1. Among the cardiovascular diseases, systemic arterial hypertension stands out with an estimated prevalence around 20 to 30% of the adult population older than 18 years 2. However, it is worth noting that in Brazil, the elderly population has increased drastically. Such that, a 200% increase in the number of individuals older than 65 years is expected in the next 2 to 3 decades. This will result in a proportional increase in the prevalence of hypertension in the Brazilian population 3.
One form of presentation or even complication of arterial hypertension is a hypertensive crisis, characterized by a rapid, inappropriate, intense, and symptomatic elevation in blood pressure, with or without the risk of rapid deterioration of target-organs (heart, brain, kidneys, and arteries), which may represent an immediate or potential life threat. When blood pressure levels are elevated, diastolic blood pressure should be looked at (in these cases, diastolic blood pressure levels are usually > 120 mmHg) 4-8. However, in some cases of sudden onset, such as acute glomerulopathies and pregnancy toxemia, the crisis may occur with a relatively slight elevation in blood pressure levels, presenting a diastolic blood pressure of around 100 to 110 mmHg.
A hypertensive crisis may be manifested as a hypertensive emergency or urgency. A hypertensive emergency is characterized by rapid deterioration of target-organs and poses an immediate threat to life, a situation not found in hypertensive urgency 5,6. A condition requiring a rapid reduction in blood pressure, within minutes, is also considered an emergency, while in an urgent situation, blood pressure may be reduced more slowly, within hours.
An important fact of frequent occurrence is the so-called hypertensive pseudocrisis 5,9. In patients experiencing a pseudocrisis, independent of blood pressure levels, neither evidence of acute target-organ lesions nor an immediate life threat exits, when the patient is assessed by use of usual means (anamnesis, physical examination, funduscopy, biochemical tests, electrocardiography, chest X-ray, and computerized tomography of the brain). These are usually hypertensive patients, who, although under treatment, are not controlled, being, therefore, referred to the emergency unit of the hospital. These patients are oligosymptomatic or asymptomatic, but their blood pressure levels are very elevated. It is worth noting that, in these cases, new medical counseling and a reassessment are required. Another group of hypertensive patients may have a transient blood pressure elevation caused by any emotional, painful, or uncomfortable event, such as migraine, vertigo, vascular headaches of muscle-skeletal origin, and manifestations of panic disorder, also characterizing a hypertensive pseudocrisis.
The incidence/prevalence of hypertensive crises in the population is very scarcely discussed in the medical literature, the references being usually old articles or studies carried out in populations of little significance. Approximately 1% of the hypertensive individuals may have a hypertensive crisis, in the form of malignant hypertension 10,11. Brizio-Molteni et al 12 studied the incidence of hypertensive crises in patients with second- and third-degree burns. Sobrino et al 13 assessed the prevalence, the forms of presentation, and the treatment of hypertension in an emergency unit for 37 randomly chosen days from a period of 3 months. Tonies 14 studied the frequency of cardiovascular diseases in a medical emergency service in Vienna and reported that arterial hypertension was the second major cause of cardiovascular emergency. Zampaglione et al 15 carried out a prospective study for 1 year and reported that 27.5% of the cases treated in the clinical emergency unit of an Italian referral hospital were hypertensive crises.
After the availability of the new generation of antihypertensive agents, which are long lasting and better tolerated, the incidence of accelerated hypertension with papilledema has become less common, with a decline from 7% to 1% 16. However, the incidence of hypertensive crises seems to be increasing. From 1983 to 1992, the hospital admissions due to malignant hypertension increased from 16,000 to 35,000 in the United States 17. Hypertensive emergencies occur more frequently in patients previously diagnosed with primary hypertension, who do not comply with appropriate treatment.
Despite the previous definitions, the approach to a hypertensive crisis has controversies mainly related to the correct diagnosis, the differentiation between emergency and urgency, the difficulties of assessment, and the choice of the appropriate therapy. This fact assumes greater importance when one considers that correct diagnosis and appropriate treatment prevent the appearance of severe lesions resulting from this medical condition. In addition, no information on the prevalence of such a significant complication of arterial hypertension exists in our country, which justified the present study. The objectives of this study were as follows: 1) at a regional referral university-affiliated hospital, to assess the prevalence of hypertensive crises, which were divided into hypertensive urgency and emergency; 2) to analyze the profile and clinical presentation (signs and symptoms) of the patient with a hypertensive crisis during treatment in the emergency unit of that hospital; and 3) to assess the frequency of the several clinical presentations of hypertensive emergency and the profile of the patients with that condition.
This retrospective study comprised the assessment of the medical records of patients treated in the emergency unit of a university-affiliated hospital during the year 2000. This university-affiliated hospital is a referral center for secondary and tertiary treatment, providing 24-hour medical care for a population of approximately 2 million inhabitants, who have free access to medical care through direct contact or through referral from other medical services in the city and region.
The study comprised all patients older than 18 years, who sought the emergency service of the Sistema Único de Saúde (Brazilian public health care system) during the year 2000. The cases of hypertensive crises, including the obstetrical ones (preeclampsia and eclampsia), were selected from the hospital statistics in the data processing center and computed for analysis as clinical treatments. The study was submitted to and approved by the Committee on Ethics and Research of the institution. The criteria used for defining a hypertensive crisis and hypertensive emergency and urgency were those of the VI Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 4 and the Brazilian Meeting on Hypertensive Crises 5. A hypertensive crisis was considered the situation in which the patient is symptomatic and has a diastolic blood pressure
All cases in which blood pressure elevation was associated with 1 or more types of acute or ongoing target-organ lesions were classified as hypertensive emergencies, with their respective codes according to the International Classification of Diseases – ICD 10th revision, shown in
The conditions were diagnosed based on clinical history, physical examination, and diagnostic tests (blood and urine biochemical tests, funduscopy, electrocardiography, chest X-ray, computerized tomography of the brain) when necessary. In the absence of target-organ lesions, all hypertensive crises were considered, by exclusion, hypertensive urgencies.
The blood pressure level of each patient was measured according to the recommended standard technique, using a mercury-column sphygmomanometer. The mean of at least 2 consecutive measurements taken at 1-minute intervals was used according to instructions provided by the service.
The prevalences of the hypertensive crises, urgency and emergency, are expressed as the percentage of the total number of clinical emergencies treated at the hospital and the percentage of all medical urgencies and emergencies treated at the clinicosurgical emergency unit (the obstetrical cases were included as clinical treatments).
Descriptive analysis of the qualitative variables and the results are shown as mean and standard deviation. For comparing the characteristics of the patients with hypertensive urgencies with those of patients with hypertensive emergencies, the Student
In 2000, 76,723 patients > 18 years were treated in the clinicosurgical emergency unit, and 26,429 patients were treated in the clinical emergency unit, corresponding to 34.4% of all treatments in the emergency unit of the hospital. The prevalence of hypertensive crises corresponded to 1.7% of all clinical emergencies and 0.5% of all clinicosurgical emergencies. Four hundred and fifty-two cases of hypertensive crises met the inclusion criteria of the VI Joint National Committee 4, 179 (39.6%) cases being emergencies and 273 (60.4%) cases being hypertensive urgencies. Of the hypertensive urgencies, 38% occurred in men and 62% in women. Of the hypertensive emergencies, 55.3% occurred in men and 44.7% in women, and, therefore, hypertensive urgencies prevailed in women. Two hundred and twenty-eight (83.5%) cases of hypertensive urgency and 155 (86.6%) cases of hypertensive emergency occurred in white individuals. Forty-five individuals with hypertensive urgency and 24 with hypertensive emergency were black (including those of mixed heritage).
Patients with a hypertensive emergency had a significantly greater mean age and mean diastolic blood pressure than those with a hypertensive urgency, as seen in
The distribution of hypertensive crises according to age group showed a greater prevalence of patients with hypertensive urgency from 31 to 60 years for males and from 21 to 60 years for females. On the other hand, a greater number of patients with hypertensive emergency were observed from 41 to 70 years for males and from 61 to 70 years for females (
In regard to the time of day, the onset of hypertensive crises was divided into 4 periods of 6 hours. The greatest number of crises were observed in the period between 6 AM and 12 PM, although no statistically significant difference was observed in relation to those between 12 PM and 6 PM and between 6 PM and 12 AM (
The clinical presentation of the hypertensive crises in the first 24 hours after the diagnosis varied a lot. The most common signs and symptoms, in decreasing order, were as follows: headache, dizziness, dyspnea, neurologic deficit, and chest pain. In hypertensive urgency, headache and dizziness were the most common symptoms, while in hypertensive emergency, the most frequent clinical manifestations were neurologic deficit and dyspnea, in accordance with the target-organ lesions found in the present study.
This study aimed at estimating the prevalence of hypertensive crises in a university-affiliated hospital for regional referrals during the year 2000. In the medical literature, especially the Brazilian literature, few data exist on this complication of arterial hypertension, a disease whose high prevalence in the population ranges from 20% to 30% (more than 34 million Brazilians) in the different epidemiological studies analyzed.
Our data showed that the prevalence of hypertensive crises accounted for 0.5% of the treatments in the clinicosurgical emergency unit of our hospital and for 1.7% of the clinical emergencies. These data differ from those of the Italian study by Zampaglione et al 15, in which the estimated prevalence of hypertensive crises was 3% of the treatments in the emergency unit and 27.5% of the number of clinical emergencies. However, in a recent study, Rodriguez Cerrillo et al 18 reported figures similar to ours, with a prevalence of hypertensive crises of 0.6% of the treatments of the clinical emergency in a Spanish university-affiliated hospital. The high prevalence rate of hypertensive crises in the study by Zampaglione et al 15 may result from the inclusion of cases of hypertensive pseudocrisis, which may imitate hypertensive urgency, and, consequently, distort the final results. This fact was observed by Nobre et al 19, who reported that 64.5% of the hypertensive patients, characterized as having hypertensive pseudocrisis, were inappropriately treated in the emergency unit as having a hypertensive crisis. Another possible explanation, which should not be forgotten, is the greater number of hypertensive individuals currently diagnosed and treated, which results in better blood pressure control with a lower rate of complications. This justification may be extrapolated to the smaller number of hypertensive individuals with hypertensive crises who ignored their condition, 18% in our study and 12.7% in the study by Rodriguez Cerrillo et al 18, as compared with those in the studies by Sobrino et al 13 (37.5%) and Zampaglione et al 15 (25%). On the other hand, these findings confirm the evidence that hypertensive crises occur more frequently in patients with known hypertension, who do not correctly use the prescribed antihypertensive agents or who receive inappropriate treatment 20.
The limitations of our study should now be considered. First of all, it is a retrospective study; therefore, the demographic data obtained through the review of medical records lead to lower accuracy than those obtained in a prospective study. Second, the study comprises cases from a single institution with its own peculiarities of treatment, which limits the extrapolation of the findings to other situations. However, the present study had a longer period of observation (1 year) than that of some other studies that assessed hypertensive crises for a period no longer than 3 months 13,18.
We found a greater prevalence of hypertensive urgencies than hypertensive emergencies, with approximately 2/3 of the cases corresponding to hypertensive urgency. Despite its lower incidence, hypertensive emergency is much more important because of its severity due to target-organ lesions, a fact verified by the significantly greater mean diastolic blood pressure as compared with that of hypertensive urgency. Smoking and diabetes, 2 cardiovascular risk factors, were associated with hypertensive crises in 1/4 and 1/5 of the patients, respectively.
The involvement of tobacco as a risk factor for hypertensive crises found in the present study may be justified by its several acute and chronic hypertensive actions 21-23, such as inhibition of endothelial cyclooxygenase, leading to a reduction in the production of prostacyclin and an increase in the synthesis of thromboxane, a situation that may cause chronic vasoconstriction and damage to the endothelial cell.
Diabetes mellitus was another risk factor present in approximately 20% of the patients with hypertensive crises and in more than 26% of the patients with hypertensive emergencies. The prevalence of arterial hypertension in diabetic patients is greater when compared with that in nondiabetic patients (40-50% x 20%, respectively) 24, 25. Although hypertensive disease is multifactorial, the etiological link between insulin resistance and arterial hypertension becomes progressively greater 26. Metabolic abnormalities (hyperglycemia, hyperinsulinemia, and dyslipidemias) may play a role in the pathogenesis and complications of arterial hypertension, as in the present study 27. The vascular endothelium of diabetic individuals shows a reduced synthesis of vasodilators and an increased release of procoagulants and vasoconstrictors, defects that coexist in hypertensive individuals and could explain the greater incidence of atherosclerosis and hypertension in this group 28. Diabetes mellitus is one of the major risk factors associated with the development of cerebrovascular (ischemic stroke) and cardiovascular (ischemic coronary disease) complications, as in the population in the Framingham study, in which a 2 times greater occurrence of cerebral stroke and coronary events and a 3 times greater occurrence of peripheral vascular disease and congestive heart failure were observed in diabetic individuals 29. These data may be correlated with the presence of more than 26% of diabetic individuals in our sample, and, consequently, with our case series of 58% of cerebrovascular lesions and 38% of cardiovascular lesions in hypertensive emergencies.
In regard to the seasons, a greater occurrence was observed in autumn and winter. In regard to the time of day when patients with hypertensive crises sought medical care, a greater number of events were observed in the morning (between 6 AM and 12 PM). These findings are similar to those reported in the Italian study 15, and, although circadian and annual rhythms of hypertensive crises are not known, the Framingham study correlated sudden cardiac death with a circadian variation occurring between 7 AM and 9 AM 30. Recently, Kario et al 31 reported an association between morning surge in blood pressure and a greater risk of cerebrovascular disease in the hypertensive elderly.
Women had a greater frequency of hypertensive crises than did men, mainly in regard to hypertensive urgencies, probably reflecting a greater number of women in the hypertensive population 32. The greater number of hypertensive emergencies among men suggest that they are more susceptible to target-organ lesions than women are, as revealed in the Framingham study, which showed that the incidence of coronary arterial disease in men increased in an almost linear mode as age increased 33, differently from that observed in women, who are protected until menopause 34,35. In other words, one can say that the morbidity and mortality rates associated with any level of blood pressure are lower in women than in men up to 45 years of age 36. It is worth noting that, in our study, a greater frequency of hypertensive urgencies was observed among women in younger age groups (greater number of cases of preeclampsia), and that a greater frequency of hypertensive emergencies was observed among women of more advanced age groups. This fact may be justified by the differences found in the hemodynamic pattern between men and women, because the latter, until menopause, have lower peripheral vascular resistance and lower blood pressure levels than men at the same age. After menopause, the female hemodynamic profile is not significantly different from the male profile in regard to blood pressure behavior 37,38. Evidence has shown that the incidence of coronary arterial disease and cerebral stroke is relatively low until menopause, when it increases, women showing an increased susceptibility to organic lesions after menopause, especially to cerebrocardiovascular diseases, a situation found in our case series of hypertensive emergencies.
The present study showed that, among hypertensive emergencies, cerebrovascular lesions were the most common, and, among the latter, ischemic stroke was the most frequent, followed by hemorrhagic stroke and cardiovascular lesions (left ventricular failure with acute pulmonary edema and acute ischemic coronary disease). The patients with hypertensive emergencies were older and had a greater mean diastolic blood pressure. More than 25% had associated diabetes, possibly a longer time of disease evolution, and most were under medical follow-up. Diastolic blood pressure was significantly greater in hypertensive emergencies than in hypertensive urgencies, indicating greater peripheral vascular resistance in these cases and greater severity. In comparison with the study by Zampaglione et al 15, we found no case of hypertensive encephalopathy, which is currently becoming increasingly rare, due to better blood pressure control and available therapeutic options.
The most frequent clinical manifestations of hypertensive emergencies corresponded with organic impairments, such as neurologic deficit and dyspnea. In hypertensive urgencies, the most common clinical complaints were headache and dizziness, symptoms of lesser apparent severity, compatible with a lower risk setting. These manifestations were similar to the results of the Italian study and represent 1 of the first studies in our country on the clinical pattern of hypertensive crisis presentation.
In conclusion, in our country, this is 1 of the pioneering studies on the prevalence of hypertensive crises, showing their importance in medical emergencies, the associated risk factors, the most frequent types of target-organ lesions, and their clinical setting. These characteristics lead to better knowledge of the natural history of that complication of arterial hypertension.
José Fernando Vilela Martin Av. Anisio Haddad, 7800 - Casa 129 - São José do Rio Preto, SP, Brazil Cep 15093-000 - E-mail:
Received: 8/18/03
Accepted: 1/6/04
English version by Stela Maris Costalonga