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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

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Relatos de Casos

Adenoma de Conn: uma causa de hipertensão e hipocalemia

Martin

José Fernando Vilela

Vicente

Adriano Roberto Tarifa

Cury

Patrícia Maluf

Dib

Jorge Adas

Cipullo

José Paulo

São José do Rio Preto

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto

07 2004

83 1 83 86

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

17 08 2004

RELATO DE CASO

Adenoma de Conn. Uma causa de hipertensão e hipocalemia

José Fernando Vilela Martin; Adriano Roberto Tarifa Vicente; Patrícia Maluf Cury; Jorge Adas Dib; José Paulo Cipullo

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP (FAMERP)

Disciplina de Clínica Médica e Anatomia Patológica

São José do Rio Preto, SP

Endereço para correspondência

Hipertensão secundária corresponde aproximadamente a 5 a 10% das causas de hipertensão arterial e, entre elas, o hiperaldosteronismo primário apresenta uma incidência variável de 0,05 a 2% em hipertensos, com quadro característico de hipocalemia, produção aumentada de aldosterona, redução ou supressão da renina, relação aldosterona/renina elevada e alcalose metabólica. Descrevemos um caso de paciente com hipertensão arterial primária controlada, que apresentou na sua evolução um adenoma de supra-renal com piora dos níveis tensionais.

O adenoma produtor de aldosterona (aldosteronoma) é a causa mais importante de hiperaldosteronismo e representa uma das poucas causas curáveis de hipertensão arterial de origem secundária. Os pacientes podem se apresentar de forma assintomática ou oligossintomática, com sintomas decorrentes do próprio quadro hipertensivo ou das complicações geradas pela hipocalemia (poliúria, noctúria, cãimbras musculares, fraqueza muscular excessiva, parestesias, tetania e até paralisias musculares). Caracteriza-se por hipertensão arterial, hipocalemia, excreção urinária excessiva de potássio e alcalose metabólica. Descrevemos o caso de uma paciente com evolução de hipertensão primária há 31 anos, que apresentava controle satisfatório da pressão arterial e desenvolveu hipertensão secundária com piora acentuada dos níveis pressóricos.

Relato de Caso

Mulher de 52 anos, branca, casada, católica, do lar, natural de Potirendaba (SP) e procedente de Nova Itapirema (SP), referia nunca ter sentido qualquer problema de saúde quando, há cerca de 31 anos, começou a apresentar crises de palpitações. Procurou médico que diagnosticou hipertensão arterial e prescreveu hidroclorotiazida 50 mg/dia e metildopa 1,5 g/dia com controle satisfatório da pressão arterial, conforme demonstra a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), realizada em 1992 (fig. 1). Exames laboratoriais para avaliação da hipertensão arterial mostraram-se normais (potássio, creatinina, glicemia, colesterol total, triglicérides, urina tipo I e eletrocardiograma), na mesma época.

Em 1999, em uso de hidroclorotiazida e metildopa, evoluiu com pior controle da pressão arterial e passou a usar indapamida 2,5 mg/dia, perindopril 4 mg/dia e nadolol 80 mg/dia e, mesmo assim, não obteve controle satisfatório da pressão arterial, iniciando quadro de fraqueza intensa caracterizada por incapacidade de realização de suas atividades normais, como varrer o chão, lavar a roupa e até atender ao telefone.

Antecedentes pessoais - hipertensão arterial há 31 anos, gastrite há 8 anos e hipertrigliceridemia há 4 anos. Negava diabetes mellitus, doença de Chagas, acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio ou qualquer outra doença.

Como antecedentes familiares possuía 4 tios paternos hipertensos, 2 com trombose venosa profunda, 1 com infarto do miocárdio e outro com acidente vascular encefálico. A mãe era hipertensa.

Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, eupneica, afebril, acianótica, hidratada e corada. Pulso = 76 bpm; PA sentada (MSD) = 170 x 110 mmHg; PA supina (MSD) = 190 x 120 mmHg; PA supina (MSE) = 180 x 120 mmHg; PA ortostática (MSD) = 170 x 110 mmHg.

Pulmões: limpos sem ruídos adventícios; precórdio: ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas, sem sopros e freqüência cardíaca = 76 bpm; abdome: ruídos hidroaéreos presentes e ausência de visceromegalia, sem sopro abdominal; extremidades: ausência de edema de membros inferiores e pulsos palpáveis simétricos.

Diferentemente dos resultados das várias dosagens de potássio sérico normais anteriores, em 1999, o potássio mostrou-se bastante alterado (K⁺= 1,5 mEq/l; normal = 3,5 – 5,3), estando nessa ocasião em uso de indapamida, perindopril e nadolol. Todos os outros exames de rotina estavam dentro da normalidade (glicemia, creatinina, colesterol total e exame do sedimento urinário). Radiografia de tórax mostrava área cardíaca normal sem alterações do parênquima pulmonar. O eletrocardiograma apresentava ritmo sinusal e alteração da repolarização ventricular em parede ântero-lateral, o ecocardiograma mostrava hipertrofia de ventrículo esquerdo (SIV = 13; PPVE = 13; massa VE = 292,8 g; índice de massa VE = 160,9 g/m²).

O achado laboratorial de hipocalemia importante chamou a atenção para duas situações: hipocalemia secundária ao uso do diurético ou hipocalemia decorrente de um quadro de hiperaldosteronismo primário agravada pelo uso do diurético. Desse modo, procedeu-se à investigação diagnóstica.

A dosagem de sódio e potássio em urina de 24h foi 192 mEq/l (normal = 50 a 250 mEq/l) e 59 mEq/l (normal = 25 a 125 mEq/l), respectivamente. Com a retirada de indapamida houve melhora importante do quadro clínico da paciente e do potássio sérico sem reposição (K⁺= 3,2 mEq/l). A dosagem de Na⁺ e K⁺ em urina de 24h após 10 dias sem diurético mostrou 135 mEq/l e 24 mEq/l, respectivamente. Renina plasmática foi de 0,6 ng/ml/h e aldosterona 56,2 ng/100 ml (normal = 1-16 ng/100 ml) e a relação aldosterona/renina igual a 93,6. Foi realizado outro exame de MAPA (fig. 2). A gasometria arterial evidenciou: pH = 7,50; pO₂ = 90; pCO₂ = 35; HCO₃ = 30 mEq/l; BE = + 6,0; Sat O₂ = 98%.

Após o uso de espironolactona 100 mg/dia + amlodipino 5mg/dia + nadolol 80 mg/dia houve normalização da PA (PA = 130/90 mmHg), o quadro de astenia e fraqueza apresentou melhora evidente e a dosagem de Na⁺ e K⁺ séricos foi de 147 mEq/l e 4,8 mEq/l, respectivamente.

Foi submetida a ultra-som e tomografia de abdome que mostraram imagem nodular em topografia de adrenal direita medindo cerca de 1cm de diâmetro (fig. 3). Foi encaminhada ao serviço de cirurgia endocrinológica e submetida à exérese da glândula supra-renal direita e da vesícula biliar. A supra-renal pesava 7,2 g e media 4,7 x 4,5 x 1,5 cm. Aos cortes, apresentava nódulo único bem delimitado, medindo 1,5 cm de diâmetro, de coloração alaranjada (fig. 4). À microscopia da supra-renal, observou-se neoplasia epitelial encapsulada com células de citoplasma amplo e claro e ocasionais núcleos bizarros, porém não foram encontradas mitoses (fig. 5). O diagnóstico anatomopatológico foi de adenoma de supra-renal.

Cerca de 3 anos após a cirurgia, a paciente permanece estável clinicamente em uso de indapamida 1,5 mg/dia e nadolol com controle adequado da pressão arterial, observado através da MAPA, com nível pressórico médio nas 24h de 138 x 71 mmHg. (fig. 6).

Discussão

Nossa paciente apresentava uma história de hipertensão arterial de longa evolução com controle satisfatório dos níveis pressóricos em 24h conforme MAPA realizada em 1992 (fig. 1), favorecendo o diagnóstico inicial de uma hipertensão primária controlada, apesar do seu início ter ocorrido numa faixa etária sugestiva de hipertensão secundária, que não foi investigada, pois os exames básicos (potássio, glicemia, colesterol total, triglicérides, urina tipo I e eletrocardiograma) estavam dentro da normalidade, além da resposta favorável à terapêutica instituída, com normalização da pressão arterial, critérios que deixaram a hipótese de hipertensão secundária muito remota à época. O quadro de descontrole pressórico, com níveis elevados de pressão arterial, detectado em 1999 junto com o quadro de intensa fraqueza, adinamia e hipocalemia importante fez-nos pensar em uma causa de hipertensão de origem secundária superposta à hipertensão primária. É importante salientar que a paciente não apresentou hipocalemia durante o acompanhamento inicial em nosso serviço, outro fato contrário à presença de hipertensão por hiperaldosteronismo primário ou secundário, na ocasião. Por outro lado, a hipocalemia grave induzida pelo uso do diurético, mais discreta após a sua interrupção, caracterizou um quadro sugestivo de hiperaldosteronismo. O uso de espironolactona com bom controle da pressão arterial e da normalização dos níveis de potássio, o potássio urinário > 30 mEq/l/24 h, a alcalose metabólica por aumento no nível sérico de bicarbonato decorrente da perda urinária de íons potássio e hidrogênio, a aldosterona plasmática elevada com hiporeninemia, também, constituíram-se em fatores indicativos para o diagnóstico de um quadro de hiperaldosteronismo primário, confirmado através da tomografia de abdome.

O adenoma produtor de aldosterona (aldosteronoma), causa mais importante de hiperaldosteronismo (60% dos casos), foi descrito pela primeira vez por Conn em 1954^1,2. Atualmente é uma das poucas causas potencialmente curáveis de hipertensão arterial. Estes tumores são normalmente pequenos (menos de 2cm de diâmetro), benignos, têm cor amarelada em sua cápsula com diferentes tipos celulares adrenais visíveis à microscopia ^3,4. Após a descrição por Conn, várias outras causas de hiperaldosteronismo foram relatadas como hiperaldosteronismo idiopático, por exemplo, a hiperplasia adrenal bilateral (20 a 40% dos casos) ^1,3,5 ou a unilateral (com menor freqüência) ^6,7. A ocorrência de carcinoma adrenocortical é rara, e poucos pacientes com tumor ectópico produtor de aldosterona foram descritos ⁸. Existem também formas genéticas de hiperaldosteronismo que respondem aos glicocorticóides com uma herança autossômica dominante ³.

A incidência de aldosteronismo primário varia entre 0,05 e 2% da população de hipertensos ^4,9-16. Alguns pacientes são completamente assintomáticos ou têm sintomas mínimos decorrentes da hipertensão (ex: cefaléia) e da hipocalemia (poliúria, noctúria, cãimbras musculares). Ocasionalmente, ocorre fraqueza muscular excessiva, parestesias, tetania e até paralisias musculares ^1,3,4. Caracteriza-se, freqüentemente, por hipertensão, hipocalemia, excreção urinária excessiva de potássio, hipernatremia e alcalose metabólica⁴.

Resumimos as dez principais situações nas quais deve-se suspeitar de hiperaldosteronismo primário^13,14: 1) hipocalemia espontânea (K < 3.5 mEq/l); 2) hipocalemia grave (K < 3.0 mEq/l) ou induzida por diurético; 3) dificuldade de se manter o potássio normal apesar do uso concomitante de suplementos ou diuréticos poupadores de potássio; 4) potássio que não se normaliza após 04 semanas de retirada do diurético; 5) hipertensão refratária; 6) resposta terapêutica satisfatória à espironolactona em relação aos níveis pressóricos e o potássio sérico e urinário; 7) níveis elevados de aldosterona plasmática (> 20 ng/ml); 8) caliurese inapropriada (potássio na urina > 30 mEq/l); 9) renina < 1 ng/ml/h; 10) presença de imagem tumoral na adrenal visualizada pela tomografia.

Embora a presença de hipocalemia espontânea em paciente com hipertensão seja um forte indicador de aldosteronismo, menos de 20% dos pacientes com hiperaldosteronismo primário possuem níveis de potássio abaixo do normal, e outros pacientes hipertensos têm hipocalemia sem aldosteronismo primário, fato que pode ser explicado pelo uso de diuréticos ou pela presença de hiperaldosteronismo secundário ³.

A atividade de renina plasmática é suprimida na maioria dos pacientes com hiperaldosteronismo primário não tratado e em alguns pacientes com hipertensão primária ¹⁵, enquanto no hiperaldosteronismo secundário os níveis plasmáticos de renina estão elevados. Atualmente, preconiza-se que a mensuração do potássio sérico e da renina plasmática seja o método mais fidedigno na investigação inicial para o hiperaldosteronismo primário ^3,16.

A relação entre aldosterona plasmática e a atividade da renina plasmática em hipertensos não tratados permanece o teste de screening mais aceito para distinguir pacientes com hipertensão primária dos casos de aldosteronismo primário; o ponto de corte (cut off) permanece em torno de 30 ou 50 na maioria dos casos de aldosteronismo primário ^11,12,16,17.

Revisões recentes apontam que todo quadro de hipocalemia importante espontânea ou induzida por uso de diuréticos deve ser investigado^3,13,16. Pacientes com hipertensão de difícil controle terapêutico com nível sérico de potássio baixo (< 3,5 mEq/l) devem ser avaliados e uma relação aldosterona plasmática/renina plasmática maior que 30 deve indicar uma avaliação mais intensa ³.

O diagnóstico definitivo bioquímico de aldosteronismo também pode ser feito tanto pela inibição como pela estimulação da secreção de renina e aldosterona utilizando-se de manobras fisiológicas de sobrecarga e depleção de sódio, respectivamente. Em pacientes hipertensos (sem tratamento ou após 2 semanas de suspensão dos medicamentos), uma alta taxa de excreção urinária de aldosterona, com uma dieta rica em sódio (2 a 3 g de sal em cada refeição por 2 ou 3 dias) ou um nível alto de aldosterona após infusão endovenosa de solução salina, juntamente com uma baixa atividade de renina em condições de baixo consumo de sódio ou uso de diurético, são altamente sugestivos de hiperaldosteronismo primário ^3,5.

Concluindo, o aldosteronismo primário é o termo genérico de uma série de desordens associadas com o excesso crônico de aldosterona. A causa mais comum é um adenoma solitário produtor de aldosterona. Não é raro pacientes hipertensos que se queixam de fraqueza e indisposição, serem rotulados como portadores de síndrome somatiforme e encaminhados a profissionais de saúde mental. Nossa paciente tinha uma história de 31 anos de evolução da hipertensão, com controle adequado da pressão até 1999. A hipocalemia induzida por diurético, nesse caso a indapamida na dose de 2,5 mg/dia (única apresentação comercializada na ocasião), levou-nos a pensar numa hipertensão secundária (hiperaldosteronismo primário) e a proceder a investigação para o seu diagnóstico. O teste terapêutico com o uso de espironolactona normalizou a pressão arterial, fato que per se é um dado presuntivo importante do excesso de aldosterona.

Na evolução pós-operatória, a paciente apresentou controle adequado da pressão arterial com o uso de dois anti-hipertensivos em dose baixa, conforme a MAPA (fig. 6). É importante reconhecer que a hipertensão arterial secundária não equivale à hipertensão curável, em todos os casos. Pode ser possível reduzir ou mesmo eliminar anti-hipertensivos em hipertensos, quando uma causa curável for encontrada. Todavia, alguns portadores de hipertensão primária podem apresentar posteriormente estenose de artéria renal ou adenoma de adrenal produtor de aldosterona associados, e nesses casos, apesar da remoção da causa secundária, não ocorre normalização da PA, uma vez que existe um componente de hipertensão "essencial" (primária) subjacente, com possível alteração estrutural e funcional já instalada, o que justifica o uso posterior de anti-hipertensivos para controle da pressão arterial, como ocorreu no presente caso. As características que ajudam a identificar os indivíduos com maior probabilidade de permanecerem hipertensos após uma intervenção, nos casos de hipertensão arterial secundária, incluem idade mais avançada do paciente, duração conhecida da hipertensão acima de 5 anos e história familiar de hipertensão arterial em parentes de primeiro grau, dados encontrados na história deste caso de hiperaldosteronismo primário.

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Endereço para correspondência

Dr. José Fernando Vilela Martin

Av. Anísio Haddad, 7800 - Casa 129 - Jardim Palmeira

São José do Rio Preto - SP - Cep 15093-000

E-mail:

vilelamartin@cardiol.br

Recebido para Publicação em 26/3/03

Aceito em 5/6/03

Case Reports

Conn's adenoma: a cause of hypertension and hypokalemia

CASE REPORT

Conn's adenoma. A cause of hypertension and hypokalemia

José Fernando Vilela Martin; Adriano Roberto Tarifa Vicente; Patrícia Maluf Cury; Jorge Adas Dib; José Paulo Cipullo

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP (FAMERP)

Discipline of Internal Medicine and Pathological Anatomy

São José do Rio Preto, SP - Brazil

Correspondence

Secondary hypertension accounts for approximately 5 to 10% of the causes of arterial hypertension, among which primary hyperaldosteronism has an incidence ranging from 0.05 to 2% in hypertensive individuals with characteristic findings of hypokalemia, increased production of aldosterone, a reduction or suppression in renin, an increased aldosterone/renin ratio, and metabolic alkalosis. We report the case of a patient with controlled primary arterial hypertension, who evolved with adrenal adenoma and worsening of blood pressure levels.

The aldosterone-producing adenoma (aldosteronoma) is the most important cause of hyperaldosteronism and represents one of the few curable causes of secondary arterial hypertension. The patients may be asymptomatic or oligosymptomatic with symptoms resulting from hypertension itself or from the complications generated by hypokalemia (polyuria, nocturia, muscle cramps, excessive muscle weakness, paresthesias, tetany, and even muscle paralysis). The aldosterone-producing adenoma is characterized by arterial hypertension, hypokalemia, excessive urinary excretion of potassium, and metabolic alkalosis. We report the case of a patient with evolving primary hypertension for 31 years, who had satisfactory control over blood pressure and developed secondary hypertension with accentuated worsening of blood pressure levels.

Case report

The patient was a 52-year-old white female, married, housewife, born in the city of Potirendaba, in the State of São Paulo, and residing in the city of Nova Itapirema, in the State of São Paulo, who denied any health problems, except for palpitation crises for the preceding 31 years. She sought medical care, when arterial hypertension was diagnosed, and hydrochlorothiazide (50 mg/day) and methyldopa (1.5 g/day) were prescribed. Satisfactory blood pressure control was achieved, as indicated by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) performed in 1992 (fig. 1). The laboratory tests for assessing arterial hypertension were normal (potassium, creatinine, glycemia, total cholesterol, triglycerides, type I urine, and electrocardiography) at that time.

In 1999, the patient was using hydrochlorothiazide and methyldopa, but, as blood pressure control deteriorated, the prescription was changed to indapamide (2.5 mg/day), perindopril (4 mg/day), and nadolol (80 mg/day). However, no satisfactory blood pressure control was achieved, and the patient began to complain of intense weakness characterized by the incapacity to perform her normal activities, such as sweeping the floor, washing the clothes, and even answering the phone.

The patient reported the following personal antecedents: arterial hypertension for 31 years, gastritis for 8 years, and hypertriglyceridemia for 4 years. The patient denied having diabetes mellitus, Chagas' disease, stroke, acute myocardial infarction, or any other disease.

In regard to familial antecedents, the patient reported 4 hypertensive paternal uncles, 2 with deep venous thrombosis, 1 with myocardial infarction, and another with stroke. Her mother was hypertensive.

On physical examination, the patient was in regular general condition, eupneic, afebrile, acyanotic, hydrated, and with healthy coloring. Her pulse was 76 bpm; her BP in the sitting position (right upper limb) was 170/110 mmHg; her BP in the supine position (right upper limb) was 190/120 mmHg; her BP in the supine position (left upper limb) was 180/120 mmHg; and her BP in the standing position (right upper limb) was 170/110 mmHg.

On auscultation, her lungs were clear with no rales. Her heart auscultation showed regular cardiac rhythm with cardiac sounds of normal intensity and no murmurs. Her heart rate was 76 bpm. Her abdomen showed hydro-aerial noise, no visceromegaly, and no abdominal murmur. Her lower limbs showed symmetric palpable pulses and no edema.

Differently from the normal results of the various measurements of serum potassium in 1999, potassium levels were extremely altered (K⁺= 1.5 mEq/L; normal = 3.5 – 5.3), and the patient was using indapamide, perindopril, and nadolol. All other routine laboratory tests were within the normal range (glycemia, creatinine, total cholesterol, and urinary sediment). Chest X-rays showed a normal cardiac area with no alterations in the pulmonary parenchyma. The electrocardiogram showed sinus rhythm and an alteration in ventricular repolarization of the anterolateral wall. The echocardiogram showed left ventricular hypertrophy (IVS = 13; LVPW = 13; LV mass = 292.8 g; LV mass index = 160.9 g/m²).

The laboratory finding of important hypokalemia drew attention to the following 2 situations: hypokalemia secondary to the use of diuretic or hypokalemia due to primary hyperaldosteronism aggravated by the use of the diuretic. Based on this, a diagnostic investigation was carried out.

The measurements of sodium and potassium in the 24-hour urine were 192 mEq/L (normal = 50 to 250 mEq/L) and 59 mEq/L (normal = 25 to 125 mEq/L), respectively. With the suspension of indapamide, the clinical findings of the patient and her serum potassium levels significantly improved with no replacement (K⁺= 3.2 mEq/L). The measurements of Na⁺ and K⁺ in the 24-hour urine after 10 days of no diuretic use were 135 mEq/L and 24 mEq/L, respectively. The plasma renin level was 0.6 ng/mL/h and aldosterone level was 56.2 ng/100 mL (normal = 1-16 ng/100 mL), the aldosterone/renin ratio being 93.6. Another ABPM was performed (fig. 2). The arterial blood gas analysis was as follows: pH = 7.50; pO₂ = 90; pCO₂ = 35; HCO₃ = 30 mEq/L; BE = + 6.0; O₂ Sat = 98%.

After using 100 mg/day of spironolactone + 5mg/day of amlodipine + 80 mg/day of nadolol, the BP normalized (BP = 130/90 mmHg), the asthenia and weakness significantly improved, and the serum levels of Na⁺ and K⁺ were 147 mEq/L and 4.8 mEq/L, respectively.

The patient underwent abdominal ultrasonography and tomography, which showed a nodular image in the right adrenal topography measuring approximately 1cm in diameter (fig. 3). The patient was referred to the endocrinology surgery service and underwent exeresis of the right adrenal gland and the gallbladder. The adrenal gland weighed 7.2 g and measured 4.7 x 4.5 x 1.5 cm. On sectioning, a single, well-delimitated, orangish nodule measuring 1.5 cm in diameter was revealed (fig. 4). Histologically, the adrenal gland showed an encapsulated epithelial neoplasia with cells of abundant clear cytoplasm and occasional bizarre nuclei; however, no mitoses were found (fig. 5). The anatomicopathological diagnosis was adenoma of the adrenal gland.

Approximately 3 years after surgery, the patient remains clinically stable using 1.5 mg/day of indapamide and nadolol and has adequate control over blood pressure levels observed on ABPM, with a mean blood pressure level of 138/71 mmHg during 24 hours (fig. 6).

Discussion

Our patient had a history of long-term arterial hypertension with satisfactory control over blood pressure levels during 24 hours as shown on the ABPM performed in 1992 (fig. 1), which favors the initial diagnosis of controlled primary hypertension, despite its beginning at an age suggesting secondary hypertension. That was not investigated, because the results of the basic laboratory tests (potassium, glycemia, total cholesterol, triglycerides, type I urine, and electrocardiography) were within the normal range. In addition, the patient had a favorable response to the treatment used, with normalization of blood pressure levels, and these criteria rendered the hypothesis of secondary hypertension very remote at that time. The lack of blood pressure control with elevated levels of arterial blood pressure detected in 1999 together with intense weakness, adynamia, and significant hypokalemia led us to consider a cause of hypertension secondary in origin superimposed on primary hypertension. It is worth noting that the patient did not have hypokalemia during the initial follow-up at our service, another fact contrary to the presence of hypertension due to primary or secondary hyperaldosteronism, on that occasion. On the other hand, the severe diuretic-induced hypokalemia, more discrete after suspension of the diuretic, was suggestive of hyperaldosteronism. The following factors pointed to the diagnosis of primary hyperaldosteronism, which was confirmed on abdominal tomography: use of spironolactone with good control of arterial blood pressure and normalization of potassium levels; urinary potassium level > 30 mEq/L/24 hours; metabolic alkalosis due to an increase in the serum level of bicarbonate resulting from the urinary loss of potassium and hydrogen ions; and elevated plasma aldosterone with hyporeninemia.

The aldosterone-producing adenoma (aldosteronoma), the most important cause of hyperaldosteronism (60% of the cases), was first reported by Conn in 1955 ^1,2. Currently, it is one of the few potentially curable causes of arterial hypertension. These tumors are usually small (less than 2cm in diameter) and benign, have a yellowish capsule, and different adrenal cell types visible on microscopy ^3,4. After Conn's report, several other causes of hyperaldosteronism were reported, such as idiopathic hyperaldosteronism, and bilateral (20 to 40% of the cases) ^1,3,5 or unilateral (less frequently) adrenal hyperplasia ^6,7. The occurrence of adrenocortical carcinoma is rare, and only a few patients with ectopic aldosterone-producing tumors have been reported ⁸. Genetic forms of hyperaldosteronism responsive to glycocorticoids occur as a dominant autosomal inheritance ³.

The incidence of primary aldosteronism ranges from 0.05 to 2% of the hypertensive population ^4,9-16. Some patients are completely asymptomatic or have minimum symptoms resulting from hypertension (ex: headache) and hypokalemia (polyuria, nocturia, muscle cramps). Occasionally, excessive muscle weakness, paresthesias, tetany, and even muscle paralysis may occur ^1,3,4. Usually, primary aldosteronism is characterized by hypertension, hypokalemia, excessive urinary excretion of potassium, hypernatremia, and metabolic alkalosis ⁴.

The following are the 10 major situations in which primary hyperaldosteronism should be suspected ^13,14: 1) spontaneous hypokalemia (K< 3.5 mEq/L); 2) severe hypokalemia (K< 3.0 mEq/L) or diuretic-induced hypokalemia; 3) difficulty in maintaining normal potassium levels despite the concomitant use of supplements or potassium-sparing diuretics; 4) potassium levels that do not normalize 4 weeks after suspending the diuretic; 5) refractory hypertension; 6) satisfactory therapeutic response to spironolactone regarding blood pressure levels and serum and urinary potassium levels; 7) elevated plasma aldosterone levels (> 20 ng/mL); 8) inadequate kaliuresis (urinary potassium > 30 mEq/L); 9) renin < 1 ng/mL/h; and 10) presence of a tumor image in the adrenal gland on tomography.

Although the presence of spontaneous hypokalemia in a hypertensive patient is a strong indicator of aldosteronism, less than 20% of the patients with primary hyperaldosteronism have potassium levels below normal, while other hypertensive patients have hypokalemia without primary aldosteronism, a fact that may be explained by the use of diuretics or by the presence of secondary hyperaldosteronism ³.

The activity of plasma renin is suppressed in most patients with untreated primary hyperaldosteronism and in some patients with primary hypertension ¹⁵, while in secondary hyperaldosteronism, renin plasma levels are elevated. Currently, measurement of serum potassium and plasma renin is recommended as the most reliable method for the initial investigation of primary hyperaldosteronism ^3,16.

The relation between plasma aldosterone and plasma renin activity in untreated hypertensive individuals remains the most accepted screening test for distinguishing patients with primary hypertension from those with primary aldosteronism; the cut off point remains around 30 or 50 in most cases with primary aldosteronism ^11,12,16,17.

Recent reviews ^3,13,16 recommend that all spontaneous or diuretic-induced hypokalemia should be investigated. Patients with difficult to control hypertension and low serum potassium levels (< 3.5 mEq/L) should be assessed, and a plasma aldosterone/ plasma renin ratio greater than 30 indicates that a more detailed evaluation should be undertaken ³.

The definitive biochemical diagnosis of aldosteronism may also be established with both the inhibition and stimulation of the secretion of renin and aldosterone using physiological maneuvers of sodium overload and depletion, respectively. In hypertensive patients (with no treatment or 2 weeks after suspension of medications), a high aldosterone urinary excretion rate with a sodium-rich diet (2 to 3 g of salt in each meal for 2 or 3 days) or a high aldosterone level after intravenous infusion of saline solution, together with a low renin activity in conditions of low sodium consumption or use of a diuretic, are highly suggestive of primary hyperaldosteronism ^3,5.

In conclusion, primary aldosteronism is the generic term for a series of disorders associated with a chronic excess of aldosterone. The most common cause is a solitary aldosterone-producing adenoma. Hypertensive patients complaining of weakness and malaise are not rarely labeled as having a somatoform disorder, being referred to mental health care professionals. Our patient had a history of 31 years of hypertension, which was adequately controlled until 1999. The diuretic-induced hypokalemia, which in our case was indapamide at the dosage of 2.5 mg/day (the only available dose on the market at the time), led us to consider the possibility of secondary hypertension (primary hyperaldosteronism) and to proceed with the investigation for its diagnosis. The therapeutic test with the use of spironolactone normalized blood pressure, which per se is an important presumptive fact of excessive aldosterone levels.

In the postoperative period, the patient evolved with adequate blood pressure control, according to ABPM (fig. 6), with low doses of 2 antihypertensive drugs. It is worth noting that secondary hypertension is not equivalent to curable hypertension in all cases. The use of antihypertensive drugs may be reduced or even eliminated in hypertensive individuals, when a curable cause is found. However, later, some patients with primary hypertension may have stenosis of the renal artery or associated aldosterone-producing adrenal adenoma, and, in these cases, despite the removal of the secondary cause, BP does not normalize. This is due to the existence of a component of subjacent "essential" (primary) hypertension, with a possible structural and functional alteration already in place, which justifies the later use of antihypertensive drugs for blood pressure control, as occurred in the present case. The characteristics that help in identifying individuals with a greater chance of remaining hypertensive after an intervention in cases of secondary arterial hypertension, include the more advanced age of the patient, known duration of hypertension longer than 5 years, and familial history of hypertension in first-degree relatives. These characteristics were found in the history of our patient with primary hyperaldosteronism.

References