OBJETIVO: Avaliar o atendimento de cardiopatas congênitos e cardiopatas isquêmicos submetidos à cirurgia cardíaca no protocolo de atendimento na via rápida (fast-track recovery) em relação ao convencional. MÉTODOS: Avaliada a movimentação de 175 pacientes, 107 (61%) homens e 68 (39%) mulheres, idades entre 0,3-81 anos nas diferentes unidades hospitalares. RESULTADOS: A taxa de alta das diferentes unidades hospitalares por unidade de tempo, dos cardiopatas congênitos atendidos no protocolo da via rápida em relação ao convencional foi: a) 11,3 vezes a taxa de alta quando assistidos no protocolo da via convencional, quanto ao tempo de permanência no centro cirúrgico; b) 6,3 vezes quanto à duração da intervenção cirúrgica; c) 6,8 vezes quanto à duração da anestesia; d) 1,5 vezes quanto à duração da perfusão; e) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de recuperação pós-operatória I; f) 6,7 vezes quanto à permanência no hospital (período de tempo entre a data da internação e a data da alta); g) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de internação pré-operatória; h) 2,1 vezes quanto à permanência na unidade de internação após a alta da recuperação pós-operatória; i) associada com redução de despesas pré e pós-operatórias. A diferença não foi significativa nos portadores de cardiopatia isquêmica. CONCLUSÃO: Verificou-se redução do período de internação e de despesas no atendimento dos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida.
Redução do período de internação e de despesas no atendimento de portadores de cardiopatias congênitas submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
São Paulo, SP
As intervenções cirúrgicas cardíacas fazem parte da terapêutica atual das cardiopatias, são fonte significativa de demanda de recursos econômicos e técnicos, e constituem demandas de maior impacto econômico nas internações autorizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No ano 2000, foram autorizadas pelo SUS no Estado de São Paulo 2.398.344 internações hospitalares, perfazendo R$ 1,2 bilhões. Dentre as internações realizadas com procedimento cirúrgico de maior impacto econômico, destacam-se 6.785 (0,28%) revascularizações do miocárdio com o emprego de circulação extracorpórea, com custo de R$37,1 milhões (3,15%) e 1.689 (0,07%) correções cirúrgicas da cardiopatia congênita com custo de R$ 12,5 milhões (1,07%)1. Admite-se que exista demanda reprimida.
A tecnologia mobilizada para diagnóstico e tratamento cirúrgico das doenças cardiovasculares é cara. Em 1999 foram gastos no Brasil R$ 763 milhões em 1,1 milhão de internações no sistema SUS, em decorrência de doenças do aparelho circulatório e, de janeiro a março/2000, 1,4 milhão de consultas cardiológicas sendo dispendidos R$ 3,6 milhões1. O crescimento das despesas também pode ser percebido no registro do orçamento do hospital onde foi realizado este estudo, que, de 1995 a 2000, passou de R$ 88,6 milhões para R$ 153,1 milhões2.
O aumento dos custos com a saúde3 suscitou estudos sobre gerenciamento do sistema de assistência médica em relação à natureza finita dos recursos financeiros4-7. Para alguns autores, o aumento de custo chegou a ser considerado até uma ameaça ao futuro da prática médica cardiológica caso não fosse gerenciado apropriadamente8. O crescimento dos custos têm levado prestadores de serviços médico-hospitalares de diversos países, entre eles Alemanha9, Suíça10, Estados Unidos10-15, Austrália 14,15 e Canadá16-19, entre outros, a avaliar alternativas de gerenciamento desses serviços, assegurando acesso, qualidade e custos adequados. Esta mudança de cenário resultou em novas estratégias que conciliassem a satisfação dos clientes, sobrevida organizacional e resultados financeiros positivos12. A retração na demanda dos pacientes financiados pelos planos de saúde e seguradoras, a redução dos valores de remuneração pelos serviços prestados, o aumento da competitividade e a necessidade de constante renovação tecnológica, fizeram com que os hospitais passassem a reexaminar processos, administrar despesas e recursos para atender às demandas impostas pelo progresso científico e manter a atividade.
O hospital onde este estudo foi realizado é um hospital com alta demanda cirúrgica, representando 60% das internações, correspondentes a procedimentos complexos, de alto custo e de alto valor em remuneração de serviços hospitalares. Essa demanda e a sua complexidade criam a necessidade de planejamento a curto, médio e longo prazos, que mobilizem diferentes segmentos e, em algumas circunstâncias, possam dar origem a listas de espera, como também observado em outros países como Inglaterra7 e Canadá 2.
Nos programas de cirurgia cardiovascular, 38,9% a 45% das despesas ocorrem na sala cirúrgica16 sendo que 71,8% a 80% 7 do total, nas primeiras 36-48h pós-operatórias, nas quais se incluem a unidade de terapia intensiva (UTI). Os custos restantes entre 15% a 21,3% ocorrem nas enfermarias e entre 5% a 6,9% no ambulatório. No hospital em questão, os custos observados estão distribuídos ao redor de 61% na UTI e sala cirúrgica e 39% nas enfermarias. Mais recentemente, programas de cirurgia cardiovascular têm sido propostos para otimizar custos sem sacrifício da qualidade20.
O conceito do atendimento na via rápida em cirurgia cardíaca (
Outras experiências foram também bem sucedidas em mais de 2.000 casos de cirurgia cardiovascular em adultos, com bom resultado médico, satisfação do paciente, menor permanência hospitalar e redução de custos9,16,19,22. Os resultados foram semelhantes em operações cardiovasculares pediátricas10,23.
Desenvolvemos estudo piloto com base no protocolo de atendimento da via rápida em cirurgia cardiovascular, permitindo entrever a necessidade de estudo mais aprofundado do processo, a partir do seu fundamento médico-científico, para, em seguida, entender as suas implicações organizacionais.
Realizamos o presente estudo para avaliar o protocolo de atendimento da via rápida em cirurgia cardiovascular em nosso meio, examinar os aspectos organizacionais dos diferentes segmentos que atuam no tratamento do paciente e contribuir para o contínuo aprimoramento da cultura organizacional.
Foram estudados pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardiovascular assistidos no protocolo de atendimento na via rápida (
O atendimento na via rápida foi realizado com gerenciamento específico, a fim de garantir fluxo articulado e sem retardos, das providências médicas e administrativas necessárias para o melhor andamento do processo. O protocolo compreendeu fases pré-hospitalar e hospitalar. A fase pré-hospitalar constou de: a) consulta médica ambulatorial com o paciente e familiares com a participação de membros da equipe de assistência para orientação. As consultas tinham também o objetivo de fazer com que o paciente e seus familiares conhecessem os membros da equipe - clínico, cirurgião, anestesista, enfermeira, assistente social, fisioterapeuta, e ocasionalmente o psicólogo; b) pré-agendamento da operação antes da última consulta pré-internação a ser realizada; c) ajuste de providências conjuntas para a internação na véspera da operação, com cerca de 12h de antecedência; d) informação e preparo do paciente para a mobilização pós-operatória precoce; e) preparo dos familiares para receber o paciente no domicílio depois da alta hospitalar, quando obtida no 4º dia pós operatório; f) no caso de intercorrências e adiamento da internação, os pacientes e familares devem avisar o médico clínico e equipe, a fim de obter cuidado e orientação necessários, para planejar o adiamento da operação, permitindo que outro paciente venha a se beneficiar da vaga; g) liberação da autorização para internação hospitalar, registrando-a em fila de espera e seu gerenciamento estreito com a Unidade de Apoio ao Paciente Internado e Emergência; e finalmente h) a convocação do paciente.
A fase hospitalar, compreendeu na unidade de internação - continuidade da interação paciente-equipe, com visita médica clínica, pré-anestésica, e de enfermagem, com profissionais já conhecidos da consulta ambulatorial pré-internação, exceto a enfermeira. Neste caso, se agregava outro profissional de enfermagem integrado no processo; no centro cirúrgico - a) operação realizada por cirurgião e primeiro assistente participantes do protocolo de atendimento da via rápida; b) cuidados anestésicos para viabilizar a extubação orotraqueal o mais precocemente possível; na unidade de recuperação pós-operatória - a) extubação orotraqueal o mais breve possível; b) analgesia eficiente para favorecer a respiração e a fisioterapia pós-operatória; c) alta da unidade de recuperação pós-operatória para a unidade de internação, assim que as condições clínicas do paciente permitissem, sem esperar horário de rotina para transferência.
O protocolo de atendimento na via convencional foi realizado de acordo com a rotina hospitalar habitual e compreendeu a fase pré-hospitalar e a hospitalar.
Na fase pré-hospitalar: a) consulta médica ambulatorial realizada exclusivamente pelo médico clínico; b) consulta de enfermagem realizada pós consulta médica para orientação ao paciente e/ou cuidador sobre rotina e preparo de exames a serem realizados; c) concluído o processo diagnóstico, o médico clínico libera a autorização para internação hospitalar e a registra numa fila de espera; d) consulta de enfermagem pós consulta médica para orientação de convocação de internação; e) convocação do paciente a partir de gerenciamento de vagas nos leitos disponíveis e concomitante agendamento da programação cirúrgica, coordenada pela Unidade de Apoio ao Paciente Internado e em Emergência. A fase hospitalar: na unidade de internação - a) revisão das condições clínicas e dos exames diagnósticos pela equipe médica e de enfermagem que desenvolve suas atividades no âmbito da unidade de internação; b) retificação ou inclusão do paciente no programa cirúrgico; no centro cirúrgico - operação realizada pela equipe escalada pela Unidade de Programação Cirúrgica; na unidade de recuperação pós-operatória: a) recuperação na unidade de recuperação pós-operatória I ou II rotineira; b) transferência para unidade de internação conforme rotina de horários pré-estabelecidos.
Foram adotados os diagnósticos feitos pela equipe médica segundo o CID -10.
Foram considerados para faturamento os exames e procedimentos realizados pelos portadores de cardiopatia congênita e isquêmica nas fases pré, trans e pós-operatória, assistidos nos dois protocolos de atendimento. Os medicamentos consumidos e materiais especiais (órteses e próteses) utilizados foram considerados pelo tempo de permanência total no hospital. Os valores adotados para faturamento de procedimentos e exames, foram os da tabela da Associação Médica Brasileira -1990; de materiais especiais, os do SUS e de medicamentos, os do Brasíndice 2002.
Foram incluídos todos os pacientes participantes do protocolo de recuperação na via rápida e na via convencional com as características: a) primeira intervenção cirúrgica; b) sem evidência clínica ou laboratorial de disfunção ventricular; c) portadores de cardiopatias congênitas acianogênicas não complexas e de cardiopatia isquêmica; d) pelo menos duas consultas médicas ambulatoriais pré-internação. Excluídos: a) pacientes submetidos previamente à intervenção cirúrgica cardíaca; b) portadores de cardiopatias congênitas complexas; c) pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas de urgência.
Foram examinados 622 pacientes submetidos a intervenção cirúrgica cardiovascular dos quais 203 (32,6%) operados no protocolo de atendimento na via rápida e 419 (67,4%) operados no protocolo de atendimento na via convencional. No protocolo de atendimento na via rápida, foram considerados elegíveis para o estudo 107 pacientes: 56 (52%) portadores de cardiopatia congênita e 51 (48%) portadores de cardiopatia isquêmica. No protocolo de atendimento na via convencional, foram considerados elegíveis para o estudo 68 pacientes, 26 (38%) eram portadores de cardiopatia congênita e 42 (62%) portadores de cardiopatia isquêmica.
A idade dos pacientes encontra-se na
A distribuição quanto ao sexo, em cada um dos protocolos de atendimento em relação ao diagnóstico é apresentada na
O peso dos portadores de cardiopatia congênita assistidos no protocolo de recuperação na via rápida variou entre 4,5 e 77 (média de 32) kg, e o índice de massa corpórea em kg/m2 de 6,3 a 44,4 (média de 18,4) kg/m2; dos pacientes assistidos no protocolo de recuperação na via convencional variou entre 2,5 e 75 (média de 19,8) kg; o índice de massa corpórea de 11,1 a 28,2 (média de 16,2) kg/m2. O peso dos portadores de cardiopatia isquêmica assistidos no protocolo de recuperação na via rápida variou entre 44 e 104 (média de 72,7) kg; o índice de massa corpórea em kg/m2 de 19,6 a 37,1 (média de 26,5) kg/m2. O peso dos portadores de cardiopatia isquêmica assistidos no protocolo de recuperação na via convencional variou de 44 a 100 (média de 72,4) kg; o índice de massa corpórea em kg/m2 entre 17,6 e 35,2 (média de 26,9) kg/m2.
Nos portadores de cardiopatia congênita estudados no protocolo de atendimento na via rápida, o diagnóstico foi a comunicação interatrial em 37 (66%) pacientes, persistência do canal arterial em 14 (25%), e comunicação interventricular em 5 (9%); e no protocolo de atendimento na via convencional, o diagnóstico foi a comunicação interatrial em 12 (46%), a comunicação interventricular em 9 (35%) e persistência do canal arterial em 5 (19%). Já nos portadores de cardiopatia isquêmica, nos pacientes assistidos no protocolo de atendimento na via rápida, o diagnóstico foi a insuficiência coronariana crônica em 36 (55,5%), a insuficiência coronariana aguda em 12 (18,5%). Quinze (23%) pacientes haviam sofrido infarto do miocárdio pregresso. A glicemia variou de 83 a 336 (média de 137,1) mg/dl e a creatinina de 0,7 a 1,8 (média de 1,1) mg/dl. e nos pacientes assistidos no protocolo de atendimento na via convencional, o diagnóstico foi insuficiência coronariana crônica em 39 (75%) e insuficiência coronariana aguda em 3 (6%). A glicemia variou de 74 a 446 (média de 141) mg/dl e a creatinina de 0,7 a 10,6 (média de 1,3) mg/dl; 8 (15%) pacientes haviam sofrido infarto do miocárdio.
Para avaliar a movimentação dos pacientes nas diferentes unidades hospitalares foram estudadas: idade; sexo; peso; índice de massa corpórea; altura; protocolo de atendimento na via rápida e na via convencional; tipo de cardiopatia; evolução hospitalar; infecção pós-operatória; infecção pós alta hospitalar; reinternação; tempo decorrido entre a internação e a intervenção cirúrgica; permanência no centro cirúrgico; duração da intervenção cirúrgica; duração do ato anestésico; duração do procedimento de perfusão; permanência na unidade de recuperação pós-operatória; duração da hospitalização pós-operatória; duração da internação; faturamento de exames, no período de internação hospitalar: procedimentos de toda equipe de saúde envolvida, materiais especiais e medicamentos.
A análise descritiva foi feita por meio dos valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio padrão. A permanência dos pacientes nas diferentes unidades hospitalares foi estimada por meio da probabilidade de sobrevida com o emprego do método de Kaplan Meier, no qual a alta da unidade (representando a movimentação do paciente para outra unidade) foi considerada como evento, e o óbito considerado como censura. As comparações entre as permanências nas diferentes unidades estudadas em ambos os protocolos de atendimento foram feitas com os testes de
Nos portadores de cardiopatias congênitas foram realizadas secção e sutura de canal arterial patente, ventriculoseptoplastia, atrioseptoplastia. Dentre os 56 pacientes assistidos pelo protocolo na via rápida, as 14 (25%) correções de persistência do canal arterial foram realizadas sem utilização de circulação extracorpórea e dentre os 26 pacientes assistidos pelo protocolo na via convencional, as 5 (19%) correções de persistência do canal arterial foram realizadas sem utilização de circulação extracorpórea.
Os portadores de cardiopatia isquêmica foram submetidos à revascularização do miocárdio: 51 assistidos pelo protocolo na via rápida, 6 (12%) operados sem circulação extracorpórea; e 42 pacientes assistidos pelo protocolo na via convencional, 8 (19%) operados sem circulação extracorpórea.
Ocorreu infecção pós-operatória em 6 (3,9%) pacientes. Em portadores de cardiopatia congênita ocorreu infecção pós-operatória em 1 (4,3%) caso de atendimento na via convencional e não houve ocorrência quanto ao protocolo de atendimento na via rápida. Ocorreram 5 infecções pós-operatórias em portadores de cardiopatia isquêmica, 2 (4,5%) assistidos no protocolo na via rápida e 3 (7,1%) assistidos pelo protocolo na via convencional. Quatro registros de pacientes assistidos no protocolo de atendimento na via convencional não foram recuperados, sendo dois portadores de cardiopatia congênita e dois portadores de cardiopatia isquêmica. Houve dois óbitos (4,1%) hospitalares nos portadores de cardiopatia isquêmica, assistidos no protocolo de atendimento na via rápida. A evolução depois da alta hospitalar foi acompanhada no período de estudo por meio da busca ativa nos registros hospitalares.
Infecção pós alta hospitalar foi diagnosticada em 18 (10,3%) pacientes, dos quais 2 (7,7%) portadores de cardiopatia congênita assistidos no protocolo na via convencional, 7 (13,7%) portadores de cardiopatia isquêmica assistidos no protocolo na via rápida e 9 (21,4%) assistidos pelo protocolo na via convencional. Não se registrou infecção em portadores de cardiopatia congênita assistidos no protocolo de recuperação na via rápida.
Houve 10 (6,0 %) reinternações, sendo 1 (4,3%) em portador de cardiopatia congênita assistido no protocolo de atendimento na via convencional. Não houve reinternação em portador de cardiopatia congênita assistido no protocolo de atendimento na via rápida. Nos portadores de cardiopatia isquêmica houve 3 (6,7%) reinternações de pacientes assistidos no protocolo de atendimento na via rápida e 6 (14,3%) reinternações de pacientes assistidos no protocolo de atendimento na via convencional. Seis registros de pacientes submetidos ao protocolo de atendimento na via rápida e três na via convencional não foram recuperados.
A duração da internação nas diferentes unidades hospitalares para os portadores de cardiopatia congênita consta nas
A duração da internação nas diferentes unidades hospitalares para os portadores de cardiopatia isquêmica estão nas
Os valores do faturamento observados nas fases pré, trans e pós-operatória, a partir dos registros de exames, procedimentos, materiais especiais utilizados e medicamentos administrados, estão apresentados nas
A análise multivariada da movimentação dos portadores de cardiopatia congênita nas diferentes unidades hospitalares, estimada pelos riscos relativos de alta dessas unidades, está na
O risco relativo para a variável permanência na unidade pré-operatória foi 2,8, ou seja, para portadores de cardiopatia congênita, a taxa de alta por unidade de tempo, quando atendidos no protocolo da via rápida é 2,8 (IC 95% = 2,1; 4,0) vezes a taxa de alta dos pacientes quando atendidos no protocolo da via convencional.
O risco relativo para a variável duração do procedimento de intervenção cirúrgica foi de 6,3, ou seja, para portadores de cardiopatia congênita, a taxa de alta por unidade de tempo quando atendidos no protocolo de atendimento na via rápida é de 6,3 (IC 95% = 3,6; 11,0) vezes a taxa de alta dos pacientes quando assistidos no protocolo de atendimento da via convencional.
A movimentação dos portadores de cardiopatia isquêmica nas diferentes unidades hospitalares não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os protocolos de atendimento na rápida e convencional.
A idade dos pacientes variou amplamente, de 3 meses a 81 anos, e demonstra a viabilidade de adultos e crianças participarem do protocolo da via rápida5,11,22,25,26. Foram estudados portadores de cardiopatias de menor complexidade, cuidado também adotado por outras publicações na literatura que incluíram pacientes com perfil nosológico comparável ao deste estudo11,26. Entretanto, o mesmo protocolo foi utilizado para portadores de doenças mais complexas, como a tetralogia de Fallot e a transposição das grandes artérias11. É interessante salientar que o protocolo da via rápida também tem sido adotado para doenças de outros órgãos e sistemas27. Portanto, trata-se de uma iniciativa, especialmente estimulada com as intervenções cirúrgicas cardíacas e útil para portadores de outras doenças.
A freqüência de infecção pós-operatória foi menor no protocolo de atendimento na via rápida (3,6%), de modo semelhante a outras experiências13,26.
Verificamos dois óbitos nos portadores de cardiopatia isquêmica no protocolo de atendimento na via rápida. Embora o número não permita significância estatística, em outros estudos não houve mortalidade estatisticamente diferente no atendimento na via rápida22,26. O mesmo verificou-se para a incidência de infecção depois da alta hospitalar5,9,20,26.
Observamos 9 de 10 reinternações nos portadores de cardiopatia isquêmica, três atendidos no protocolo da via rápida e seis no protocolo convencional. A taxa de reinternação observada situou-se entre 2% a 20,9%, compatíveis com as verificadas na literatura5,9,13,20.
Portanto, o exame de características demográficas e clínicas dos pacientes neste estudo, demonstrou que o protocolo de atendimento na via rápida teve margem de segurança satisfatória e foi comparável ao protocolo na via convencional.
A alocação dos pacientes nos protocolos de assistências avaliados não foi randomizada, mas teve a oportunidade de examinar ambos os protocolos desenvolvidos concomitantemente, restrição também encontrada em outros estudos publicados5,11,13. Outros estudos da literatura, modificaram a rotina hospitalar e as comparações foram feitas com relação à experiência anterior à modificação11,13.
Demonstramos que o tempo de permanência nas diferentes unidades hospitalares foi menor no protocolo na via rápida, concordando com a literatura11. Entretanto, os diferentes autores que estudaram o assunto ativeram-se mais freqüentemente à duração da internação, permanência em UTI, tempo de internação pós-operatória e tempo de intubação orotraqueal11,13,16,23,27,28. Os outros intervalos de tempo que analisamos não têm sido examinados, como por exemplo, o tempo de hospitalização pré-operatória, que traz implicações de natureza psicológica, clínicas e mesmo na modificação de flora bacteriana cutânea29 e de custos, pois muitas formas de remuneração hospitalar são feitas com base no diagnóstico e não na duração da hospitalização.
Verificamos que a permanência hospitalar média foi menor nos pacientes atendidos no protocolo de atendimento na via rápida, demonstrada para os portadores de cardiopatia congênita na análise multivariada. Para os portadores de cardiopatia isquêmica, essa diferença pode ser sugerida com base na análise univariada, mas possivelmente, em razão de tamanho amostral ou outros fatores de confusão, não chegou a ser demonstrada na análise multivariada. Em outro estudo publicado, o tempo médio de permanência hospitalar para portadores de comunicação interatrial operados, decresceu de cinco para quatro dias após a implementação do programa; para portadores de comunicação interventricular operados, de seis para cinco dias e não se observou mudança significativa para portadores de persistência de canal arterial operados. Para cardiopatias mais complexas, como tetralogia de Fallot e transposição de grandes artérias, o decréscimo foi de 10 para oito dias e 15,5 para 13 dias, respectivamente11. Portanto, tanto em nosso estudo, quanto em outros artigos verificou-se diminuição do tempo de internação com o protocolo da via rápida.
Observamos, após análise multivariada, menor permanência na UTI pós-operatória para os portadores de cardiopatia congênita assistidos na via rápida, sendo que para os portadores de cardiopatia isquêmica, a diferença foi demonstrada apenas na análise univariada. Em outros estudos, a maior permanência na UTI e maior tempo de intubação orotraqueal foram preditivos de maior tempo de internação. A implantação do protocolo reduziu a permanência em UTI em um dia para os portadores de comunicação inter-atrial, interventricular e persistência de canal arterial11. Entretanto, para outros autores, a redução do tempo de intubação orotraqueal não foi considerada significante para reduzir a duração da internação. Foi mesmo sugerido que uma noite a mais na UTI contribuiria para maior segurança na alta hospitalar22. Os números verificados no estudo de Walfi e cols. foram interessantes; nos 144 (56%) pacientes assistidos com o emprego de técnicas minimamente invasivas, a média de permanência pós-operatória foi de 4,3 ± 6,3 dias, comparativamente a 5,4 ± 5,9 dias para os demais pacientes. Após um ano, a percentagem de pacientes que obteve alta entre o 1° e 4° dia de pós-operatório foi de 70%22.
Em outro estudo 135 (48%) pacientes assistidos no protocolo da via rápida tiveram alta entre o 3° e 5° dias pós-operatórios, enquanto os assistidos no protocolo de rotina foram 74 (26%)26. A permanência na UTI para os portadores de cardiopatia isquêmica assistidos no protocolo na via rápida foi 9 ± 4,5h e no protocolo convencional 48,5 ± 33,4h. Em outro estudo, verificou-se redução na permanência pós-operatória em UTI de 1,2 dia para portadores de cardiopatia isquêmica operados como resultado da aplicação do protocolo da via rápida20.
A permanência no centro cirúrgico, a duração da operação, a duração do ato anestésico e do tempo de perfusão foram menores para os portadores de cardiopatias congênitas atendidos no protocolo da via rápida. Os diferentes trabalhos publicados na literatura não examinaram estes dados com detalhes5,11,23,25,26,30, a permitir comparação com o presente estudo.
Para os portadores de cardiopatia isquêmica não foi demonstrada diferença de tempo estatisticamente significativa nos dois protocolos de atendimento.
Optamos, por razões operacionais, por avaliar o sistema de faturamento, para os procedimentos e exames realizados nos períodos pré, pós e transoperatórios. Os materiais especiais (órteses, próteses) e os medicamentos foram contabilizados considerando-se o período total de permanência hospitalar.
O valor unitário faturado por portador de cardiopatia congênita operado no protocolo da via rápida, foi 29,5% menor que o operado na via convencional. O maior peso da diferença é notado no período correspondente à permanência no centro cirúrgico e na UTI pós-operatória (128,2%), seguindo a unidade pré-operatória (11,3%) e unidade pós-operatória (7,2%). Entretanto, os valores de
Com relação aos portadores de cardiopatia isquêmica, o valor unitário faturado foi 16,1% menor no protocolo na via rápida. Entretanto, o valor de
Embora os dados não tenham alcançado significância estatística, em todas as variáveis estudadas, é possível formular a hipótese de que os achados tenham importância prática tendo em vista os menores valores absolutos de faturamento de materiais, medicamentos e materiais especiais utilizados nas diversas instalações médico-hospitalares ocupadas pelos pacientes assistidos no protocolo na via rápida.
Enfatizamos que a prática de financiamento do SUS, se faz pelo faturamento por diagnóstico, não se levando em conta os exames e procedimentos realizados por ocasião do período de internação. Assim, enquanto os exames e procedimentos realizados durante a internação não podem ser faturados discriminadamente, uma série deles, como estudos hemodinâmicos, ultra-sonografia, métodos gráficos e de medicina nuclear, quando realizados na fase pré-hospitalar, podem ser faturados pelo SUS. Desta forma, o paciente assistido no protocolo na via rápida, além de permitir o ressarcimento das despesas ocorridas em ambulatório, desonera o hospital de despesas não ressarcidas na sua totalidade, enquanto na fase hospitalar.
Diferentes experiências publicadas demonstraram diminuição dos custos com a adoção dos protocolos da via rápida. Assim, foi demonstrada redução média de custos de US$ 4,000 por paciente (de US$ 27,761 para US$ 23,772) durante seu período de internação24; reduzidos em 26% nas cirurgias de correção de septo atrial, 28% na de septo ventricular e 29% na correção da persistência do canal arterial, 26% na correção da tetralogia de Fallot e 16% na correção da transposição das grandes artérias21, estudo no qual foram também correlacionados custos com extubação precoce e menor permanência hospitalar, além de correlação significante com poucos dias de permanência em UTI21; em outro estudo foi observado o decréscimo de US$ 1,004 e US$ 1,667 em portadores de cardiopatias isquêmica e valvar operados, respectivamente. O aumento do custos devido ao incremento de drogas anestésicas e anti-inflamatórias foi compensado com a redução da permanência na terapia intensiva pós-operatória 20.
Os principais preditores de custos em cirurgia cardiovascular foram identificados como sendo tempo de permanência hospitalar, tempo de permanência em UTI, tempo em sala de operação e idade do paciente16. Outro estudo entretanto, não identificou fatores preditivos pré-operatórios e concluiu que os mais significativos preditores foram complicações pós-operatórias, insuficiência respiratória, insuficiência ventricular esquerda e mortalidade; foi também identificado que os custos são diretamente relacionados à permanência em UTI e presença de complicações pós-operatórias4. Os maiores custos diretos em UTI foram apropriados para: equipe de enfermagem (45% a 50%); serviços de suporte (22% a 25%); suprimentos e equipamentos (15% a 20%) e medicamentos (4% a 13%), daí o esforço em se conseguir a extubação o mais breve possível, para que o paciente possa continuar sua recuperação em unidade hospitalar com recursos instalados menos custosos16.
A redução do tempo de internação pré-operatória de um a dois dias, buscando a internação no mesmo dia da cirurgia reduziu os custos nas operações de portadores de cardiopatia isquêmica em 2% a 3%16. Por outro lado, o estudo de readmissões após cirurgia cardiovascular, questiona se o protocolo de atendimento na via rápida em cirurgia cardiovascular resulta em economia de custos ou em custos transferidos, uma vez que, após 527 operações, ocorreram 110 (20,9%) readmissões e 49% em hospitais externos àquele em que se realizou a cirurgia, o que tem um enorme significado econômico, principalmente para os hospitais que recebem esses pacientes5.
O estudo apresentou um caráter prospectivo histórico. O tamanho amostral limitou-se não só em razão dos critérios rigorosos de inclusão, mas também pela interrupção do programa nos moldes do estudo, com a conseqüente redução do número de pacientes elegíveis para esta análise. Além disso, não foi possível aferir alguns intervalos de tempo relevantes, como duração da intubação orotraqueal, um dos fatores preditivos da duração da internação e de custos hospitalares11. Tampouco foi possível avaliar separadamente os custos da fase pré-hospitalar.
Ainda que tivessem sido registradas manifestações de maior confiança na equipe assistencial que aplicou o protocolo na via rápida, a partir do preparo do paciente e seus familiares na fase pré-hospitalar, a satisfação dos clientes não foi medida neste trabalho.
Concluindo, o acoplamento organizacional de iniciativas e competências técnicas demonstraram que o protocolo de atendimento na via rápida é factível e pode contribuir tanto para o atendimento de pacientes, quanto para a maior eficiência operacional do hospital e dos serviços médicos envolvidos. A incorporação desses objetivos na cultura organizacional também pode contribuir para melhorar a satisfação dos clientes e dos prestadores de serviço, além de alocar com mais justeza a utilização dos recursos médico-hospitalares. Assim, tanto em nosso estudo que sugeriu menores despesas a partir dos dados de faturamento, quanto em dados publicados na literatura, os atendimentos realizados pelo protocolo da via rápida implicam menores custos para o sistema que financia o programa.
Mais especificamente, os portadores de cardiopatias congênitas apresentaram menor permanência nos recursos médico-hospitalares instalados, nas fases pré, trans e pós-operatória, quando assistidos no protocolo de atendimento na via rápida, que foi factível de ser implementado e permitiu menores despesas naquelas fases.
Ao Prof. Júlio da Motta Singer e Antonio Carlos Pedroso de Lima, do Instituto de Matemática e Estatística da USP pela orientação da análise dos dados, e à Srta. Simone Curti, pela análise estatística.
Endereço para correspondência Dr. Alfredo Manoel da Silva Fernandes Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333 São Paulo SP Cep 05403-000 E-mail:
Recebido para publicação em 16/01/03
Aceito em 16/6/03
OBJECTIVE: To assess the care provided to patients with congenital heart diseases and ischemic heart diseases undergoing cardiac surgery according to the fast-track recovery protocol compared with those undergoing the conventional procedure. METHODS: The transfer of patients from one hospital unit to another was assessed for 175 patients, 107 (61%) men and 68 (39%) women, with ages ranging from 0.3 to 81 years. RESULTS: The discharge rate from the different hospital units per unit of time of the patients with congenital heart diseases treated according to the fast-track recovery protocol compared with that of patients conventionally treated was as follows: a) 11.3 times faster than the discharge rate of patients treated according to the conventional protocol, in regard to the time spent in the operating room; b) 6.3 times faster in regard to the duration of the surgical intervention; c) 6.8 times faster in regard to the duration of anesthesia; d) 1.5 times faster in regard to the duration of perfusion; e) 2.8 times faster in regard to the stay in the postoperative recovery I unit; f) 6.7 times faster in regard to hospital stay (time period between hospital admission and hospital discharge); g) 2.8 times faster in regard to the stay in the preoperative unit; h) 2.1 times faster in regard to the stay in the admission unit after discharge from postoperative recovery; i) associated with reduced costs. The difference was not significant for patients with ischemic heart disease. CONCLUSION: A reduction in the length of hospital stay and costs for the care of patients undergoing cardiac surgery according to the fast-track protocol was observed.
The reduction in hospital stay and costs in the care of patients with congenital heart diseases undergoing fast-track cardiac surgery
Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the FMUSP
São Paulo, SP - Brazil
Cardiac surgical interventions are part of the current therapy for heart diseases, are a significant source of demand for economic and technical resources, and have the greatest economic impact on the hospitalizations authorized by the Brazilian Public Health System (Sistema Único de Saúde - SUS). In the year 2000, 2,398,344 hospital admissions were authorized by the SUS in the state of São Paulo, comprising a cost of R$ 1.2 billion. Among the hospitalizations due to surgical procedures of greatest economic impact, the following stood out: 6,785 (0.28%) myocardial revascularizations using extracorporeal circulation, at a cost of R$ 37.1 million (3.15%); and 1,689 (0.07%) surgical corrections for congenital heart diseases, at a cost of R$ 12.5 million (1.07%)1. An unsatisfied demand is believed to exist.
The technology involved in the diagnosis and surgical treatment of cardiovascular diseases is expensive. In 1999, the SUS spent R$ 763 million with 1.1 million hospitalizations due to diseases of the circulatory system, and, from January to March 2000, the SUS spent R$ 3.6 million with 1.4 million cardiologic medical visits1. The increase in costs is also evident in the accounting records of the hospital where this study was carried out: from 1995 to 2000, it increased from R$ 88.6 million to R$ 153.1 million2.
Increases in the cost of health care3 caused the implementation of studies on management of the health care system in regard to the finite nature of financial resources4-7. For some authors8, the increase in costs was even considered a threat to the future of cardiac medical practice, if not managed properly. The increase in costs has led medical and hospital care providers of different countries, such as Germany9, Switzerland10, United States10-15, Australia14,15, and Canada16, to assess alternative management strategies for these services, assuring access to services, the quality of services, and affordable costs. This change in scenario resulted in new strategies to reconcile customer satisfaction, organizational survival, and positive financial results12. The reduction in the needs of patients with health insurance, the reduction in payments for the services provided, the increase in competition, and the constant need for technological improvements caused hospitals to reexamine the processes used to manage expenses and resources to satisfy the demands imposed by scientific progress and to maintain activities related to that progress.
Surgeries account for 60% of the hospitalizations at the facility where this study was conducted. These surgeries are expensive, complex procedures, and the hospital services required by such procedures are expensive also. This demand and its complexity create the need for short, medium, and long-term planning that involve different segments, and, in some circumstances, may require waiting lists, as also observed in other countries, such as England7 and Canada2.
In the cardiovascular surgery programs, 38.9% to 45% of the expenditures occur in the operating room16, and 71.8% to 80%7 of the total occur in the first 36-48 postoperative hours, which includes the intensive care unit (ICU). The remaining costs between 15% and 21.3% occur in the wards, and between 5% and 6.9% in the outpatient care units. In the hospital studied, the expenditures had the following distribution: approximately 61% in the ICU and operating room and 39% in the wards. More recently, cardiovascular surgery programs have been proposed to optimize costs with no sacrifice in quality20.
The concept of fast-track cardiac surgery appeared in the beginning of the 1990s. The principles of the protocol adopted were as follows: 1) intense education in preoperative care, aiming at not delaying hospital discharge; 2) extubation as soon as possible; 3) administration of anti-inflammatory medications as required; 4) prophylactic medication for supraventricular arrhythmias and gastrointestinal complications; 5) the patient should become ambulatory as soon as possible; 6) careful administration of fluid volume; 7) hospital discharge expected to occur between the third and fifth postoperative days10,21. The articulated combination of these principles reduced the response to stress, to organic dysfunction, and the time for the complete recovery of the patient, resulting in a reduction in hospital costs.
Other experiences have also been successful in more than 2000 cases of cardiovascular surgeries in adults, with good medical results, satisfaction of the patient, shorter hospital stay, and a reduction in costs9,16,19,22. The results were similar in pediatric cardiovascular surgeries10,23.
A pilot study was developed based on the fast-track cardiac surgery protocol, allowing the anticipation of the need for a more detailed study of the process, from its medical-scientific foundation to the understanding of its organizational implications.
This study was carried out to assess the fast-track cardiac surgery protocol in Brazil, to analyze the organizational aspects of the different segments participating in the patient's treatment, and to contribute to the continuous improvement in organizational culture.
This study comprised patients undergoing cardiovascular surgery according to the fast-track recovery protocol and the conventional protocol from February 2000 to May 2001. The project was approved by the hospital's committee on ethics for the analysis of research projects.
The fast-track protocol provided specific management to assure an articulated flow with no delays in the medical and administrative procedures necessary for the best evolution of the process. The fast-track protocol comprised the prehospital and in-hospital phases. The prehospital phase included: a) outpatient care medical visit with the patient and his family and the members of the health care team. The outpatient care medical visits had the following objectives: to acquaint the patient and his family with the members of the team, such as the clinician, surgeon, anesthetist, nurse, social assistant, physical therapist, and, occasionally, the psychologist; b) prescheduling of the surgery before the last medical visit prior to hospitalization; c) adjustment of the arrangements for the hospitalization on the day before surgery, approximately 12 hours before; d) information to and preparation of the patient for early postoperative mobilization; e) preparation of the family to receive the patient at home after hospital discharge on the fourth postoperative day; f) in case of any problem and delay in hospital admission, the patients and family should give notice to the clinician and his team to receive the necessary care and orientation to plan the delay of surgery, allowing another patient to benefit from the delay; g) the release of the authorization for hospital admission, registering it on a waiting list, and its strict management by the support unit for the patient hospitalized or in the emergency unit; and, finally, h) the summoning of the patient.
The in-hospital phase comprised the following stages: A) at the admission unit - which is a continuation of patient-team interaction, with clinical medical visit, preanesthetic visit, and nurse visit, with professionals already known by the patient from the outpatient care visits prior to hospitalization, except for the nurse; addition of a new nurse professional could occur, if required; B) in the operating room - a) surgery performed by the surgeon and first attending physician participating in the fast-track protocol; b) anesthetic care to enable orotracheal extubation as early as possible; C) in the postoperative recovery unit - a) orotracheal extubation as soon as possible; b) efficient analgesia to enhance breathing and postoperative physical therapy; c) discharge from the postoperative recovery unit to the admission unit, as soon as the clinical conditions of the patient allow, without having to wait for a routine hour of transfer.
The conventional protocol was performed according to the usual hospital routine and comprised the prehospital and in-hospital phases.
The prehospital phase consisted of the following: a) outpatient care visit exclusively with the clinician; b) visit with the nurse after the medical visit for instructing the patient or his caretaker, or both, about the routine and preparation for the tests to be performed; c) once the diagnostic process was concluded, the clinician released the authorization for hospital admission and registered it on a waiting list; d) visit with the nurse after the medical visit for orientation about the summoning to hospitalization; e) summoning of the patient based on the management of vacant hospital beds and concomitant scheduling of the surgical program, coordinated by the support unit for patients hospitalized or in the emergency unit.
The in-hospital phase consisted of the following: A) in the admission unit: a) review of the clinical conditions and diagnostic examinations by the medical and nurse team acting in the admission unit; b) correction or inclusion of the patient in the surgical program; B) in the operating room – surgery performed by the team scheduled by the surgical programming unit; C) in the postoperative recovery unit: a) recovery in the postoperative routine recovery unit I or II; b) transfer to the admission unit according to a routine of pre-established times.
The diagnoses adopted were established by the medical team according to ICD-10.
The examinations and procedures performed on the patients with congenital and ischemic heart diseases in the pre, trans, and postoperative phases in the 2 protocols were considered for billing purposes. The medications and special materials (ortheses and prostheses) used were accounted for according to the total length of hospital stay. For billing purposes, the values adopted for the procedures and examinations were those from the table provided by the Brazilian Medical Association - 1990; for the special materials, the values adopted were those of the SUS; and for medications, the values adopted were those of the Brasíndice 2002.
All patients participating in the fast-track recovery and conventional protocols with the following characteristics were included in the study: a) first surgical intervention; b) no clinical or laboratory evidence of ventricular dysfunction; c) noncomplex congenital acyanotic heart diseases and ischemic heart diseases; d) at least 2 outpatient medical visits before hospitalization. The following patients were excluded from the study: a) patients who had undergone previous cardiac surgery; b) patients with complex congenital heart diseases; and c) patients who had undergone emergency heart surgery.
The study comprised 622 patients undergoing cardiovascular surgical intervention, of whom 203 (32.6%) were operated on according to the fast-track protocol, and 419 (67.4%) were operated on according to the conventional protocol. In the fast-track protocol, 107 patients were considered eligible for the study: 56 (52%) patients with congenital heart diseases and 51 (48%) patients with ischemic heart diseases. In the conventional protocol, 68 patients were considered eligible for the study: 26 (38%) patients had congenital heart diseases and 42 (62%) had ischemic heart diseases.
The distribution regarding sex in each medical care protocol according to the diagnosis is shown in
The weight of patients with congenital heart diseases in the fast-track recovery protocol ranged from 4.5 to 77 (mean of 32) kg, and their body mass index ranged from 6.3 to 44.4 (mean of 18.4) kg/m2; the weight of patients with congenital heart diseases in the conventional protocol ranged from 2.5 to 75 (mean of 19.8) kg, and their body mass index ranged from 11.1 to 28.2 (mean of 16.2) kg/m2. The weight of patients with ischemic heart diseases in the fast-track recovery protocol ranged from 44 to 104 (mean of 72.7) kg, and their body mass index ranged from 19.6 to 37.1 (mean of 26.5) kg/m2. The weight of patients with ischemic heart diseases in the conventional protocol ranged from 44 to 100 (mean of 72.4) kg, and their body mass index ranged from 17.6 to 35.2 (mean of 26.9) kg/m2.
The diagnoses of the patients with congenital heart diseases in the fast-track recovery protocol were as follows: atrial septal defect in 37 (66%) patients, persistent ductus arteriosus in 14 (25%), and ventricular septal defect in 5 (9%). The diagnoses of those in the conventional protocol were as follows: atrial septal defect in 12 (46%) patients, ventricular septal defect in 9 (35%), and persistent ductus arteriosus in 5 (19%). On the other hand, the diagnoses of the patients with ischemic heart disease in the fast-track recovery protocol were as follows: chronic coronary heart disease in 36 (55.5%) patients, and acute coronary heart disease in 12 (18.5%). Fifteen (23%) patients had already experienced previous myocardial infarction. Glycemia ranged from 83 to 336 (mean of 137.1) mg/dL, and creatinine values ranged from 0.7 to 1.8 (mean of 1.1) mg/dL. The diagnoses of the patients in the conventional protocol were as follows: chronic coronary heart disease in 39 (75%) patients and acute coronary heart disease in 3 (6%). Glycemia ranged from 74 to 446 (mean of 141) mg/dL, and creatinine values ranged from 0.7 to 10.6 (mean of 1.3) mg/dL. Eight (15%) patients had experienced myocardial infarction.
To assess the transfer of patients from one hospital unit to another, the following parameters were studied: age; sex; weight; body mass index; height; fast-track recovery and conventional protocols; type of heart disease; in-hospital evolution; postoperative infection; infection after hospital discharge; readmission; time elapsed between admission and surgery; length of stay in the operating room; duration of surgery; duration of anesthesia; duration of the perfusion procedure; length of stay in the postoperative recovery unit; length of postoperative hospitalization; length of hospital stay; and billing of examinations, procedures of the entire health team involved, special materials, and medications during hospitalization.
The descriptive analysis was performed using the minimum and maximum values, median, mean, and standard deviation. The length of stay of patients in the different hospital units was estimated with the probability of survival by using the Kaplan Meier method, in which discharge from a hospital unit (representing the transfer of the patient to another unit) was considered an event, and death was considered the censored data. The comparisons between the stays in the different units studied in both protocols were performed with the Log-Rank and Breslow tests24. Then, the Cox proportional hazards regression model was used24. Finally, the 1-way analysis of variance (ANOVA) was used to compare the procedures and examinations performed, the consumption of medications, and the use of special materials in the pre-, trans-, and postoperative phases. The value of P < 0.05 was considered significant.
The following procedures were performed in the patients with congenital heart diseases: section and suture of persistent ductus arteriosus, ventricular septoplasty, atrial septoplasty. Of the 56 patients in the fast-track protocol, 14 (25%) corrections of persistent ductus arteriosus were performed without extracorporeal circulation, and of the 26 patients in the conventional protocol, 5 (19%) corrections of persistent ductus arteriosus were performed without extracorporeal circulation.
The patients with ischemic heart disease underwent myocardial revascularization as follows: 51 patients in the fast-track protocol, 6 (12%) of whom had no extracorporeal circulation; and 42 patients in the conventional protocol, 8 (19%) of whom had no extracorporeal circulation.
Postoperative infection occurred in 6 (3.9%) patients. In patients with congenital heart diseases, postoperative infection occurred in 1 (4.3%) patient in the conventional protocol, and no infection was observed in those in the fast-track protocol. Postoperative infection was observed in 5 patients with ischemic heart disease, 2 (4.5%) in the fast-track protocol and 3 (7.1%) in the conventional protocol. Records of 4 patients in the conventional protocol were not recovered, 2 with congenital heart diseases and 2 with ischemic heart diseases. Among the patients with ischemic heart diseases in the fast-track protocol, 2 (4.1%) died in the hospital. Evolution after hospital discharge was followed up in the period studied through an active search of hospital records.
Infection after hospital discharge was diagnosed in 18 (10.3%) patients as follows: 2 (7.7%) had congenital heart diseases and were in the conventional protocol, 7 (13.7%) had ischemic heart diseases and were in the fast-track protocol, and 9 (21.4%) had ischemic heart diseases and were in the conventional protocol. No infection was observed in patients with congenital heart diseases in the fast-track recovery protocol.
Ten (6.0%) patients were rehospitalized, 1 (4.3%) of whom had congenital heart disease and was in the conventional protocol. No rehospitalization was observed in patients with congenital heart disease in the fast-track protocol. Of the patients with ischemic heart disease, 3 (6.7%) rehospitalizations were observed in patients in the fast-track protocol and 6 (14.3%) rehospitalizations were observed in patients in the conventional protocol. The records of 6 patients in the fast-track protocol and of 3 patients in the conventional protocol were not recovered.
The length of hospital stay in the different hospital units for patients with congenital heart diseases is shown in
The length of stay in the different hospital units for patients with ischemic heart diseases is shown in
The billing values observed in the pre, trans, and postoperative phases based on the records of the examinations, procedures, special materials used, and medications administered are shown in
The multivariate analysis of the transfer of patients with congenital heart diseases from one hospital unit to another estimated by the relative risks of discharge from these units is shown in
The relative risk of stay in the preoperative unit was 2.8, ie, the discharge rate per unit of time for patients with congenital heart disease in the fast-track protocol was 2.8 (95% CI = 2.1; 4.0) times greater than the discharge rate of patients in the conventional protocol.
The relative risk of the duration of the surgical procedure was 6.3, ie, the discharge rate per unit of time for patients with congenital heart disease in the fast-track protocol was 6.3 (95% CI = 3.6; 11.0) times greater than the discharge rate of patients in the conventional protocol.
The difference in the transfer of patients with ischemic heart diseases from one hospital unit to another was not statistically significant between the fast-track and conventional protocols.
The patients' ages ranged from 3 months to 81 years, showing the feasibility of the fast-track protocol for adults and children5,11,22,25,26. Patients with less complex heart diseases were studied, and this was observed in other reports in the literature, which included patients with a nosological profile comparable to that in this study11,26. However, the same protocol was used for patients with more complex diseases, such as tetralogy of Fallot and transposition of the great arteries11. It is worth emphasizing that the fast-track protocol has also been adopted for diseases of other organs and systems27. Therefore, it is an initiative especially developed for cardiac surgical interventions and useful for patients with other diseases.
The frequency of postoperative infection was lower in the fast-track protocol (3.6%), similarly to that reported in other experiences13,26.
Two patients with ischemic heart disease in the fast-track protocol died. Although the number is not statistically significant, other studies did not report statistically different mortality for patients in the fast-track protocol22,26. The same was observed in regard to the incidence of infection after hospital discharge5,9,20,26.
Of 10 rehospitalizations, 9 occurred in patients with ischemic heart disease, 3 of whom were in the fast-track protocol and 6 of whom were in the conventional protocol. The rehospitalization rate ranged from 2% to 20.9% of those reported in the literature5,9,13,20.
Therefore, the examination of the demographic and clinical characteristics of the patients in this study showed that the fast-track protocol had a satisfactory margin of safety, being comparable to that of the conventional protocol.
Although this study provided the opportunity to evaluate both protocols concomitantly, the allocation of patients into the protocols was not randomized, but this restriction has also been reported in other studies5,11,13. Other studies11,13 reported in the literature changed the hospital routine, and comparisons were performed in regard to the experience prior to change.
The length of stay in the different hospital units was shorter in the fast-track protocol, in accordance with that reported in the literature11. However, the different authors who studied this issue focused more frequently on the length of hospital stay, the stay in the ICU, the length of postoperative hospitalization, and the duration of orotracheal intubation11,13,16,23,27,28. The other time intervals analyzed in this study, such as the length of preoperative hospitalization, which has psychological and clinical implications, even an effect on the skin bacterial flora, had not been previously assessed29. This also influences cost, because many forms of hospital payment are based on the diagnosis and not on the length of hospital stay.
The mean hospital stay was shorter for the patients in the fast-track recovery protocol, which was evident in the multivariate analysis for patients with congenital heart diseases. For patients with ischemic heart diseases, this difference may be suggested based on the univariate analysis, but, perhaps due to the size of the sample or other confounding factors, it was not evident in multivariate analysis. In another published study11, the mean length of hospital stay for patients operated on for atrial septal defect decreased from 5 to 4 days after implementation of the program. For patients operated on who had ventricular septal defect, the length of hospital stay decreased from 6 to 5 days. And no significant change was observed in patients operated on who had persistent ductus arteriosus. For more complex heart diseases, such as tetralogy of Fallot and transposition of the great arteries, the length of hospital stay decreased from 10 to 8 days and from 15.5 to 13 days, respectively. Therefore, both in our study and others, a decrease in the length of hospital stay was observed with the fast-track protocol.
After multivariate analysis, a shorter length of stay in the postoperative ICU was observed for patients with congenital heart disease in the fast-track protocol, and, for patients with ischemic heart disease, the difference was shown only with univariate analysis. In other studies, the longer length of stay in the ICU and longer time for orotracheal intubation were predictive of longer hospitalization. The implementation of the protocol reduced the length of stay in the ICU by 1 day for patients with atrial septal defect, ventricular septal defect, and persistent ductus arteriosus11. However, for other authors, the reduction in the time of orotracheal intubation was not considered significant enough to reduce the length of hospital stay. It was even suggested that 1 more night in the ICU might contribute to greater safety on hospital discharge22. The numbers found in the study by Walji et al22 are worth noting: for the 144 (56%) patients undergoing minimally invasive techniques, the mean length of stay in the ICU after surgery was 4.3 ± 6.3 days, as compared with 5.4 ± 5.9 days for the other patients. After 1 year, the percentage of patients discharged between the first and the fourth postoperative days was 70%22.
In another study26, 135 (48%) patients in the fast-track protocol were discharged between the third and the fifth postoperative days, while 74 (26%) in the routine protocol were discharged in the same time period. The stay in the ICU for patients with ischemic heart disease in the fast-track protocol was 9
The length of stay in the operating room, the duration of the surgery, the duration of the anesthesia, and the duration of perfusion were shorter for the patients with congenital heart diseases in the fast-track protocol. The different studies published in the literature did not analyze these data carefully5,11,23,25,26,30, hindering a comparison.
For patients with ischemic heart disease, no statistically significant difference in time was observed between the 2 protocols.
Due to operational reasons, we chose to assess the billing system for the procedures and examinations performed in the pre, post, and transoperative periods. The special materials (ortheses, prostheses) and the medications were accounted for considering the total length of hospital stay.
The unitary value billed per patient with congenital heart disease operated on in the fast-track protocol was 29.5% lower than that for the patient operated on in the conventional protocol. The greatest difference is noted in the period corresponding to the stay in the operating room and in the postoperative ICU (128.2%), followed by that in the preoperative unit (11.3%) and in the postoperative unit (7.2%). However, the
In regard to patients with ischemic heart disease, the unitary value billed was 16.1% lower for patients in the fast-track protocol. However, the
Although the data have not reached statistical significance in all variables studied, it is possible to formulate the hypothesis that the findings have practical importance, considering the lower absolute values of billing of the materials, medications, and special materials used in the different healthcare facilities occupied by the patients in the fast-track protocol.
We emphasize that the financing practice of SUS is performed by billing per diagnosis, not taking into consideration the examinations and the procedures performed during hospitalization. Thus, while the examinations and procedures performed during the hospitalization cannot be billed for individually, a series of them, such as hemodynamic studies, ultrasonography, graphic and nuclear medicine methods, when performed in the prehospital phase, may be billed to SUS. Therefore, the fast-track protocol, in addition to allowing reimbursement for expenses incurred in the outpatient care unit, exempts the hospital from expenses not totally reimbursed in the in-hospital phase.
Different experiences published showed a reduction in costs with the adoption of the fast-track protocol. Therefore, a mean reduction in costs by US$ 4,000 per patient (from US$ 27,761 to US$ 23,772) was observed during hospitalization 24. The reductions in costs were as follows: 26% in surgeries for the correction of atrial septum; 28% in the surgical correction of ventricular septum; 29% in the correction of persistent ductus arteriosus; 26% in the correction of tetralogy of Fallot; and 16% in the correction of transposition of the great arteries21. This study also correlated costs with early extubation and shorter hospitalization, and also established a significant correlation with fewer days spent in the ICU21. Another study20 reported a decrease by US$ 1,004 and US$ 1,667 in patients with ischemic heart disease and valvular heart disease operated on, respectively. The increase in costs due to the increment of anesthetic and anti-inflammatory drugs was offset by the reduction in the stay in the postoperative intensive care unit.
The major predictors of costs in cardiovascular surgery were identified as length of hospital stay, length of stay in the ICU, length of stay in the operating room, and patient's age16. Another study4, however, did not identify preoperative predictive factors, and concluded that the most significant predictors were postoperative complications, respiratory failure, left ventricular failure, and mortality. That study also reported that costs were directly related to the length of stay in the ICU and the presence of postoperative complications. The greatest direct costs in the ICU were as follows: nurse team, 45% to 50%; support services, 22% to 25%; supplies and equipment, 15% to 20%; and medications, 4% to 13%, thus the effort to obtain extubation as soon as possible, so that the patient can continue his recovery in a hospital unit with less expensive resources installed16.
The reduction in the length of preoperative hospitalization by 1 or 2 days, aiming at hospitalization on the same day of surgery, reduced the costs in surgeries of patients with ischemic heart disease by 2% to 3%16. On the other hand, the study of readmissions after cardiovascular surgery discusses whether the fast-track protocol for cardiovascular surgery results in cost savings or cost shifting, because, after 527 surgeries, 110 (20.9%) readmissions occurred, 49% at hospitals other than that where the surgery was performed, which has great economic significance, mainly for the hospital receiving these patients5.
The study had a prospective historic character: the sample size was limited not only due to the strict criteria of inclusion, but also due to the interruption in the program, with the consequent reduction in the number of patients eligible for this analysis. In addition, some relevant time intervals, such as the duration of orotracheal intubation, one of the predictive factors of the length of hospital stay and hospital costs, could not be assessed11. The costs of the prehospital phase also could not be assessed separately.
Although some manifestations of greater trust in the health care team that implemented the fast-track protocol were observed in the patients and their families in the prehospital phase, customer satisfaction was not assessed in this study.
In conclusion, the organizational coupling of initiatives and technical competences showed that the fast-track protocol is feasible and may contribute both to approaching the patients and to greater operational efficiency of the hospital and the medical services involved. The incorporation of these objectives into the organizational culture may also contribute to improve the satisfaction of customers and care providers, in addition to more precisely allocating the use of hospital medical resources. Thus, both in our study, which suggested fewer expenditures based on the billing data, and in data published in the literature, the health care provided according to the fast-track protocol resulted in lower costs for the system financing the program.
More specifically, the patients with congenital heart diseases had a shorter length of stay in the different medical and hospital units in the pre, trans, and postoperative phases, when the fast-track protocol was used, allowing lower expenditures during those phases.
We thank Prof. Júlio da Motta Singer and Antonio Carlos Pedroso de Lima of the Institute of Mathematics and Statistics of the USP for their support in the analysis of data. We also thank Miss Simone Curti for the statistical analysis.
Correspondence to Alfredo Manoel da Silva Fernandes Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333 São Paulo, SP, Brazil Cep 05403-000 E-mail:
Received: 1/16/03
Accepted: 6/16/03
English version by Stela Maris Costalonga