OBJETIVO: Analisar a influência de dissecções coronarianas não complicadas na incidência de revascularização do vaso alvo e eventos cardiovasculares maiores, em um ano. MÉTODO: Pacientes tratados de junho/1996 a dezembro/2000, sendo os dados coletados, prospectivamente, e comparadas dissecções não complicadas (G1, n=36) às sem dissecções (G2, n=871). Os dados foram analisados com programa estatístico SPSS 8,0, os desfechos comparados com curvas de Kaplan-Meier e o nível de significância avaliado pelo teste do log rank. RESULTADOS: As características clínicas foram semelhantes nos dois grupos: O G1 apresentou diâmetro de referência médio menor (p<0,0001), mais pacientes com lesões tipo C (p=0,01), menores diâmetros luminais ao final do procedimento (p=0,003) e maiores relações balão/artéria (p<0,0001). Por análise multivariada, somente diâmetro de referência e relação balão-artéria foram independentemente associados à presença de dissecções residuais. Não houve diferença estatisticamente significativa nas incidências de revascularização do vaso alvo e eventos cardiovasculares maiores, no seguimento clínico em um ano, entre os grupos de pacientes com ou sem dissecções. Os preditores de eventos clínicos adversos em um ano foram diâmetro de referência, extensão da lesão e estenose residual, mas não a presença de dissecção residual. CONCLUSÃO: Dissecções residuais não complicadas após o implante de "stents" coronarianos estão associadas a artérias de menor calibre e maiores relações balão/artéria, mas não com piores desfechos no seguimento clínico em um ano.
Significado clínico das dissecções coronarianas não complicadas após o implante de "stents"
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia
Porto Alegre; RS - Brasil
Dissecções angiograficamente visíveis ocorrem em 30% dos casos após angioplastia coronariana com balão1-3 e em 5 a 10% dos pacientes quando o procedimento envolve o implante de "stents"4. Essas dissecções podem ser extensas e complicadas, com retenção de contraste e evoluindo rapidamente para oclusão do vaso tratado, ou limitadas, sem retenção de contraste e sem comprometimento do fluxo5-8. Cutlip e cols. demonstraram que dissecções, mesmo não complicadas, são um dos principais preditores de trombose subaguda após o implante de "stents"9. Essas dissecções residuais são geralmente tratadas com um segundo "stent", mas o comprimento total dos "stents" implantados também está associado com maior risco de eventos adversos9 e é consistentemente relatado como um dos fatores mais fortemente associados à reestenose10-12.
Os estudos que analisaram a influência de dissecções residuais não complicadas após angioplastia coronariana na evolução clínica a longo prazo não sugerem maior risco de reestenose nesses pacientes13-15. Por outro lado, a evolução clínica tardia de pacientes com dissecções coronarianas não complicadas por implante de "stents" é pouco estudada16,17. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a influência de dissecções residuais não complicadas após o implante de "stents" coronarianos na incidência de novos procedimentos de revascularização do vaso alvo e eventos cardiovasculares maiores em um ano.
Os pacientes do estudo apresentavam cardiopatia isquêmica e foram tratados com implantes de "stents" coronarianos, no período de junho/1996 a dezembro/2000, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre - RS. Dos 1149 pacientes tratados com 1221 "stents", foram excluídos 145 com "stents" filamentares. As demais causas de exclusão do estudo foram: estenoses residuais
No grupo dissecção foram incluídos pacientes com implante de "stent" com sucesso e sem complicações cardiovasculares maiores, mas com dissecções não oclusivas (tipos A, B ou C da ACC)8 e não tratadas com um segundo "stent". No grupo controle foram incluídos pacientes com sucesso clínico, sem complicações cardiovasculares maiores e sem dissecções residuais. Todos os pacientes foram incluídos prospectivamente em um banco de dados "Access", sendo analisadas suas características clínicas, angiográficas, aspectos relacionados ao implante e evolução intra-hospitalar.
O procedimento de implante dos "stents" foi realizado segundo a literatura18,19, sendo que na maioria dos casos foi realizada pré-dilatação com angioplastia por balão. O uso de altas pressões, tipo e número de "stents" utilizados, angioplastia coronariana em outra lesão ou outro vaso, uso de outros dispositivos, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e demais critérios técnicos foram decididos pelos operadores. Todos os pacientes foram tratados em vigência de inibição plaquetária com ácido acetilsalicílico e tienopiridinas; drogas administradas durante ou logo após o procedimento, em casos de urgência. Utilizados os "stents":
As avaliações angiográficas foram realizadas por mensurações com paquímetros manuais por operadores experientes. O diâmetro de referência foi considerado como a média dos diâmetros proximal e distal à lesão; a severidade da estenose avaliada imediatamente antes do procedimento em pelo menos duas projeções ortogonais, e considerada aquela com a estenose mais grave; o comprimento da lesão medido em toda a sua extensão (ombro a ombro), e as lesões longas consideradas únicas quando havia menos de 10mm de segmento normal entre elas; o fluxo antes e após o procedimento classificado de acordo com a classificação de TIMI20 e o tipo de estenose conforme critérios do
Quanto ao quadro clínico do paciente antes do procedimento, angina estável foi definida como a estabilidade do padrão de desencadeamento da dor nos últimos dois meses; angina instável como a piora da intensidade e/ou freqüência do padrão de angina nos últimos dois meses antes do procedimento com ou sem dor torácica em repouso; infarto agudo do miocárdio em evolução quando o paciente foi encaminhado para revascularização percutânea em vigência de dor torácica e supradesnivelamento do segmento ST. Quanto à indicação da implantação do "stent", foi considerado procedimento eletivo quando indicada a colocação do "stent" antes do procedimento; resultado subótimo quando por lesões residuais importantes ou recolhimento elástico após angioplastia coronariana; salvamento quando o procedimento foi realizado em vigência de oclusão aguda ou ameaça de oclusão de angioplastia coronariana.
Quanto aos resultados do procedimento, sucesso angiográfico foi definido como implante efetivo do "stent" na estenose mais grave pela angiografia com estenose residual < 30% e fluxo normal ao final do procedimento e, sucesso clínico, como sucesso angiográfico sem a ocorrência de infarto agudo do miocárdio, necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio de urgência ou óbito.
Quanto aos desfechos do estudo, foi analisada a ocorrência dos seguintes eventos no seguimento clínico em um ano: eventos cardiovasculares maiores, revascularização do vaso alvo (angioplastia coronariana ou cirurgia de revascularização do miocárdio), infarto agudo do miocárdio e óbito, sendo eventos cardiovasculares maiores definidos como a necessidade de nova revascularização do vaso alvo, óbito ou infarto agudo do miocárdio; revascularização do vaso alvo como nova intervenção percutânea no vaso tratado ou cirurgia de revascularização do miocárdio; infarto agudo do miocárdio como surgimento de ondas Q novas e episódio de dor torácica com duração > 30min ou episódio de síndrome isquêmica aguda com supradesnivelamento do segmento ST e indicação de reperfusão química ou mecânica ou episódio de síndrome isquêmica aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, mas com alterações eletrocardiográficas e elevação enzimática com CK-MB maior do que 3 vezes o controle.
Os pacientes foram seguidos clinicamente no ambulatório, por contatos com seu médico assistente ou por contatos telefônicos, e os desfechos registrados em banco de dados para análise posterior. Angiografia de controle foi realizada somente quando indicada clinicamente pelo médico assistente de cada paciente.
As diferenças entre os dois grupos foram analisadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste t para variáveis contínuas. Os desfechos dos dois grupos foram analisados através da análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier e as diferenças nas taxas da sobrevida avaliadas para significância estatítica pelo teste do log-rank. Modelos de regressão logística foram utilizados para identificar variáveis associadas a eventos cardiovasculares maiores em um ano, insucessos do procedimento e com dissecções23. Para todos os testes, foi considerado estatisticamente significativo um p
Analisamos 907 pacientes submetidos ao implante de 960 (média de 1,06) implantes de "stents" por paciente, constituindo grupo dissecção com 36 pacientes e grupo controle com 871 pacientes.
Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à média de idade de ambos os grupos (dissecção=57,83±9,76 vs. controle=60,28±10,79; p= ns) ou à freqüência de mulheres (dissecção=39% vs. controle=28%; p=ns). Em relação à presença de fatores de risco para cardiopatia isquêmica, intervenções coronarianas prévias e infarto do miocárdio prévio, também não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, bem como na média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo pré-procedimento, número de vasos comprometidos e apresentação clínica (
Não se observou diferença estatisticamente significativa em relação ao vaso tratado ou o local do implante do "stent". O grupo dissecção apresentou vasos significativamente menores do que o grupo controle (dissecção=3,06 ± 0,27 mm vs controle=3,32 ± 0,42 mm; p<0,0001), mas não houve diferenças quanto à severidade da estenose antes do procedimento e diâmetro luminal mínimo antes do procedimento ou comprimento da lesão. Em relação ao fluxo coronariano antes do procedimento, os pacientes do grupo dissecção apresentaram significativamente menos fluxo TIMI 2 ou 3 (dissecção=75,7% vs. controle=87,2 %; p=0,04). Quanto às características da lesão a ser tratada, o grupo dissecção apresentava com maior freqüência lesões do tipo C do que o grupo controle (dissecção=40,5% vs controle=21,5%; p=0,01). Quanto às outras características das lesões intervindas, como trombo, presença de cálcio, ulcerações, excentricidade e tortuosidade excessiva do vaso, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (
As indicações para o implante dos "stents" foram semelhantes nos dois grupos, mas o grupo dissecção foi tratado com "stents" mais longos (dissecção=17,3±4,72 mm vs. controle=15,76± 4,48 mm; p=0,05) e o grupo controle com "stents" de 2a geração (dissecção=16,2% vs controle=43,7%; p=0,04). Não houve diferenças em relação às médias das pressões utilizadas, tamanho do balão ou escore de agressividade, mas a relação balão/artéria foi significativamente maior no grupo dissecção (dissecção=1,07± 0,09 vs controle=1,00±0,09; p<0,0001). O diâmetro luminal ao final do procedimento foi significativamente menor no grupo dissecção (dissecção=3,15±0,35 mm vs controle=3,34± 0,40 mm; p<0,003), mas não houve diferença em relação à estenose residual após o implante (
Durante o período do estudo foram identificados 87 pacientes com insucesso clínico, angiográfico ou complicações isquêmicas maiores nas primeiras 24h do procedimento, não incluídos em nenhum dos grupos avaliados, mas descritos somente para efeito de comparação com a amostra estudada (
Não houve diferenças entre os dois grupos quanto à evolução intra-hospitalar, já que foram selecionados somente pacientes com procedimentos com sucesso e sem complicações. Quanto à incidência de eventos cardiovasculares maiores em um ano, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (dissecção=17,1% vs controle=9,5%; p=0,14) (
O grupo dissecção apresentou tendência não estatisticamente significativa à pior evolução clínica tardia, mas também apresentou mais freqüentemente diversas características clínicas e angiográficas associadas com pior prognóstico. Foi realizada análise multivariada com essas características desfavoráveis, analisando sua relação com os desfechos clínicos. Neste modelo de regressão logística múltipla a variável dependente foi a incidência de eventos cardiovasculares maiores em um ano e, as variáveis independentes, dissecção, diâmetro de referência, estenose residual pós implante, diabetes mellitus tipo do "stent" implantado, tipo da lesão tratada e extensão da lesão. Diâmetro de referência (razão de chance=0,33, intervalo de confiança 0,17-0,65; p=0,001), estenose residual (razão de chance=1,04, intervalo de confiança 1,01-1,07; p=0,01) e extensão da lesão (razão de chance=1,09, intervalo de confiança 1,03-1,15; p=0,002), mas não a presença de dissecção pós implante, foram independentemente associados com a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em um ano (
Modelo de análise multivariada foi realizado para identificar fatores independentemente associados à ocorrência de dissecções. Diâmetro de referência, relação balão/artéria, tipo da lesão e comprimento do "stent" foram as variáveis independentes utilizadas e dissecção a variável dependente. Nesta análise, somente diâmetro de referência e relação balão/artéria foram independentemente associados com dissecção.
Dissecções residuais não complicadas foram associadas a vasos menores e maiores relações balão/artéria, mas esses pacientes não apresentaram pior evolução clínica no seguimento em um ano, quando comparados a um grupo controle sem dissecção. Os fatores independentemente associados a eventos cardiovasculares maiores por análise multivariada foram diâmetro de referência, estenose residual e extensão da lesão, mas não a presença de dissecção.
Embora a ruptura da placa aterosclerótica seja condição
Em nosso estudo, demonstramos que o diâmetro de referência do vaso tratado e a relação balão/artéria empregada no implante do "stent", mas não o tipo da lesão pela classificação do
Alguns estudos demonstraram que não há associação entre dissecções residuais e piores desfechos clínicos tardios em pacientes submetidos à angioplastia coronariana. Leimgruber e cols. relataram taxas semelhantes de reestenose angiográfica em 986 pacientes com ou sem dissecção, exceto aqueles com gradientes transestenóticos finais < 15 mmHg, que apresentaram melhor evolução13. Hermans e cols. estudaram uma série prospectiva de 693 pacientes com seguimento angiográfico em 94% dos casos, demonstrando que uma angioplastia com sucesso com dissecção residual não aumenta a reestenose14. Cappelletti e cols. demonstraram que a maioria das dissecções desaparece no seguimento angiográfico e que pacientes com dissecções não complicadas apresentam menores taxas de reestenose do que os sem dissecções15. Relataram, também, que os pacientes com dissecções não complicadas tratadas com stent apresentaram maiores taxas de reestenose do que aqueles sem implante de "stent" para tratamento da dissecção15. No entanto, esses resultados só são aplicáveis quando a angioplastia é bem sucedida, sem estenose residual significativa, sem retenção importante de contraste e sem comprometimento do fluxo.
Por outro lado, existem poucos estudos que analisaram a evolução clínica a longo prazo de pacientes tratados com "stents" coronarianos. Dissecções residuais, mesmo não complicadas, estão associadas à trombose subaguda após o implante de stents, bem como múltiplos stents9. Cutlip e cols. analisaram a evolução clínica de pacientes com implantes subótimos, seja pela presença de dissecções residuais, implante de múltiplos "stents", comprometimento do fluxo durante o procedimento ou trombo residual24. Por análise multivariada, menor diâmetro luminal final, maior número de "stents" e ausência de tratamento com ticlopidina foram relacionados com eventos cardiovasculares maiores em 30 dias e diâmetro luminal final, maior número de "stents" e diabetes mellitus às taxas de revascularização do vaso alvo em nove meses. Dissecções não foram independentemente associadas a desfechos clínicos adversos em 30 dias ou nove meses. Alfonso e cols. relataram o seguimento clínico de 17 pacientes com dissecções residuais após implante de stents e sem comprometimento do fluxo coronariano. Na angiografia de controle, todas as dissecções tinham desaparecido e mesmo os pacientes com dissecções mais extensas não apresentaram reestenose, concluindo que pacientes com dissecções residuais podem ter uma boa evolução clínica, desde que não haja comprometimento do fluxo coronariano ou estenose residual significativa.
Em nosso estudo, também demonstramos que não houve associação entre a presença de dissecções residuais não complicadas após o implante de stents coronarianos e eventos clínicos adversos no seguimento clínico em um ano. Embora o grupo dissecção tenha apresentado tendência a piores desfechos, a presença de dissecções não foi independentemente associada com eventos cardiovasculares maiores na análise multivariada. Como as dissecções estiveram associadas a vasos menores, "stents" mais longos e lesões mais complexas e estes fatores estão associados às maiores taxas de reestenose, as diferenças de desfecho entre os dois grupos podem ser explicadas por estas diferenças e não pela ocorrência de dissecções. Estudos com seguimento angiográfico têm demonstrado que a maioria das dissecções não oclusivas "cola" em alguns dias ou semanas, explicando o porquê da ausência de relação entre dissecção e reestenose.
Este estudo demonstrou que a presença de dissecções residuais não complicadas após o implante de "stents" não está independentemente associada com piores desfechos clínicos tardios, sugerindo que esses pacientes provavelmente não necessitam de um acompanhamento clínico ou angiográfico mais rigoroso após os primeiros dias do procedimento. Os fatores independentemente associados com reestenose em nosso estudo são semelhantes àqueles já descritos, como diâmetro de referência, estenose residual após o procedimento e extensão da lesão10-12,25-28. Demonstramos também que a relação balão/artéria e vasos de menor calibre estão associados a dissecções, achado que deve alertar os operadores a otimizar o calibre do "stent", principalmente, em pacientes com vasos menores. Estas recomendações são também colaboradas por estudos demonstrando que balões superdimensionados são mais freqüentemente utilizados em pacientes com vasos finos. Finalmente, outra observação importante a ser considerada é que as características morfológicas da lesão a ser tratada não têm influência na ocorrência de dissecções, após o implante de "stents", contrariando o que se observa na angioplastia convencional.
Embora os dados analisados neste estudo tenham sido coletados prospectivamente, a separação dos pacientes em grupos com ou sem dissecção foi realizada retrospectivamente, com os viéses inerentes a este tipo de delineamento. Os achados relatados não ajudam a predizer eventos isquêmicos agudos após as dissecções, já que estudos com maior número de pacientes e especificamente designados para este fim demonstraram que a presença de dissecções, estenoses residuais significativas, comprimento total do(s) "stent"(s) implantado(s) e o diâmetro luminal final são importantes preditores de trombose subaguda. O ultra-som intracoronariano tem se mostrado uma técnica mais sensível para a detecção de dissecções e seu uso poderia fornecer informações adicionais não contempladas nesta análise.
Dr. Alexandre Quadros Unidade de Pesquisa do IC/FUC Av. Princesa Isabel, 395 Cep 90620-001 Porto Alegre - RS E-mail:
Recebido para publicação em 25/2/03
Aceito em 29/9/03
OBJECTIVE: To assess the influence of uncomplicated coronary dissections in the incidence of target vessel revascularization and cardiovascular events after 1 year. METHODS: Patients treated from June 1996 to December 2000, with data prospectively collected and uncomplicated dissections (G1, n=36), were compared with those patients without dissections (G2, n=871). Data were assessed with SPSS 8.0 statistical software, the outcomes were compared with the Kaplan-Meier curve, and the significance level was assessed using the log-rank test. RESULTS: Clinical features were similar in both groups: G1 had lower mean reference diameters (P<0.0001), a greater number of patients with type C lesions (P=0.01), a lower final lumen diameter at the end of the procedure (P=0.003), and a greater balloon/artery ratio (P<0.0001). In the multivariate analysis, only the reference diameter and the artery/balloon ratio were independently associated with the presence of residual dissections. No statistically significant difference existed in the incidence of revascularization of the target vessel and major cardiovascular events, at 1-year clinical follow-up, between the 2 groups of patients. Predictors of adverse clinical events at 1 year were the reference diameter, lesion extension, and residual stenosis, rather than the presence of residual dissection. CONCLUSION: Uncomplicated residual dissections after coronary stents are associated with narrower vessels and a higher balloon/artery ratio. Residual dissections are not associated with worse outcomes at 1-year clinical follow-up.
Clinical meaning of uncomplicated coronary dissections after stent implantation
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia
Porto Alegre; RS - Brazil
Angiographically visible dissections occur in 30% of cases after balloon coronary angioplasty 1-3 and in 5 to 10% of patients when the procedure involves stent implantation 4. These dissections may be extensive and complicated, with contrast retention rapidly evolving to occlusion of the treated vessel, or they can be limited, without contrast retention and flow compromise 5-8. Cutlip et al 9 demonstrated that dissections, even the uncomplicated ones, are one of the main predictors of subacute thrombosis following stent implantation. These residual dissections are generally treated with a second stent, but the total length of the implanted stent is also associated with a greater risk of adverse events 9 and is consistently reported as one of the factors most strongly associated with restenosis 10-12.
The studies 13-15 that analyzed the influence of uncomplicated residual dissections after coronary angioplasty in long-term follow-up do not suggest that a greater risk of restenosis exists in these patients. On the other hand, late follow-up of patients with uncomplicated coronary dissections after stent implantation is rarely studied 16,17. Thus, the objective of this study was to assess the influence of uncomplicated residual dissections after coronary stent implantation in the incidence of major cardiovascular events after 1 year.
The patients in this study had symptomatic ischemic heart disease and were treated with coronary stent implantation, from June 1996 to December 2000, at the Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS. Of 1149 patients treated with 1221 stents, 145 patients with coil stents were excluded. The other exclusion criteria were patients who had at least one of the following features: residual stenosis
Patients included in the dissection group had clinically successful stent implantation without greater cardiovascular complications, and nonocclusive dissections (types A, B, or C of ACC) 8 not treated with a second stent. Patients included in the control group had clinical success, without major cardiovascular complications and residual dissections. All patients were prospectively included in an Access database, and their clinical and angiographic characteristics were assessed.
Stent implantation was performed according to standard techniques 18,19, and in most cases predilation with balloon angioplasty was performed. High-pressure use, type and number of stents used, coronary angioplasty in another lesion or another vessel, other devices used, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, and the other technical criteria were decided by the operators. All patients were treated during platelet inhibition using acetylsalicylic acid and thienopyridine; these drugs were administered during or soon after the procedure, in emergency cases. Stents used were the Multilink (Guidant/Advanced Cardiovascular Systems, Santa Clara, California) = 310 implants; Tenax (Biotronik, Berlin, Germany) = 266 implants; BX Velocity (Cordis/Johnson & Johnson Interventional, Warren, New Jersey) = 97 implants; NIR (Medinol Ltd., Tel Aviv, Israel) = 75 implants; Vflex (Cook Group Inc, Broomfield, CO, USA) = 68 implants; AVE GFX (Arterial Vascular Engineering, Inc., Santa Rosa, California) = 67 implants; Iris (Uni-Cath Inc, Saddle Brook, NJ, USA) = 35 implants; Jostent (JOMED AB, Helsinborg, Sweden) = 9 implants; Palmaz Schatz (Cordis/Johnson & Johnson Interventional, Warren, New Jersey) = 7 implants.
Angiographic evaluations were performed through measurements with a manual pachymeter by experienced operators; the reference diameter was the average of the proximal and distal diameters of the lesion. The severity of the stenosis was assessed immediately after the procedure in at least 2 orthogonal projections, considering the lesion with the most severe stenosis. The length of the lesion was measured along its entire extension (shoulder to shoulder), and long lesions were considered as single when there was less than 10mm of normal segment between them. The flow before and after the procedure was classified according to the TIMI 20 classification and the stenosis type according to criteria of the American College of Cardiology 21. Thrombus was defined as a intraluminal defect; the lesion was considered eccentric when the stenosis was observed in the middle of a supposed normal lumen in at least 1 projection. The balloon/artery ratio was the ratio between the nominal diameter of the balloon used to expand the stent according to the manufacturer and the reference diameter of the vessel, as specified above. The aggressiveness score was the product of the balloon/artery ratio and the maximum pressure to implant the stent 22. Regarding the type of stent, the sample was divided into the following 3 groups: first-generation stents (Palmaz Schatz, Vflex, Iris, Jostent, Wallstent, NIR, GFX), second-generation stents (Multilink, BX Velocity), and silicon carbide coated stents (Tenax).
Concerning the patient's clinical presentation before the procedure, stable angina was defined as stability in the pattern of triggering of the pain in the last 2 months. Unstable angina was considered as the worse intensity and/or frequency of the pattern of angina in the last 2 months before the procedure with or without chest pain at rest. Acute myocardial infarction was considered when the patient was sent for percutaneous revascularization due to chest pain and ST segment evolution. Regarding the indication for stent implantation, it was considered an elective procedure when the stent placement was indicated before the procedure. Suboptimal indication occurred when it was recommended after coronary angioplasty because of important residual lesions or elastic recoil, or as bailout when the procedure was performed with acute occlusion or a threat of coronary angioplasty occlusion.
Regarding the procedure results, angiographic success was defined as effective stent implantation in the most severe stenosis with residual stenosis < 30% and normal flow at the end of the procedure, and clinical success was defined as angiographic success without acute myocardial infarction, or the need for emergency revascularization, or death.
Regarding the results of the study, the occurrence of the following events was assessed at 1-year follow-up: major cardiovascular events, target vessel revascularization (coronary angioplasty or myocardial revascularization surgery), acute myocardial infarction and death. Major cardiovascular events were defined as the need for a new revascularization of the target vessel, acute myocardial infarction or death; target vessel revascularization as a new percutaneous intervention in the treated vessel or myocardial revascularization surgery; acute myocardial infarction as the appearance of new Q waves and chest pain lasting > 30 minutes or an episode of acute ischemic syndrome with ST segment depression and an indication of chemical or mechanical reperfusion, or an episode of acute ischemic syndrome without ST segment depression, but with electrocardiographic alterations and an enzyme increase with CK-MB 3 times greater than that of the control.
The patients were clinically followed-up in the outpatient ward, with personal assistance or by telephone with their attending physician, and the results were recorded in a dedicated database for later analysis. Control angiography was performed only when it was clinically indicated by each patient's attending physician.
The differences between the 2 groups were assessed by chi-square test or Fisher's exact test for categorical variables and the
We assessed 907 patients undergoing implantation of 960 stents (mean, 1.06 stent implantations per patient). The dissection group comprised 36 patients and the control group -comprised 871 patients.
There was no statistically significant difference regarding the mean age of both groups (dissection=57.83±9.76 vs. control=60.28±10.79; P=ns) or female frequency (dissection=39% vs. control=28%; P=ns). Regarding the presence of risk factors for ischemic heart disease, previous coronary intervention, and previous acute myocardial infarction, a statistically significant difference did not occur between the 2 groups, nor did it occur in the mean left ventricular ejection fraction before the procedure, the number of involved vessels, and clinical presentation (
A statistically significant difference was not observed regarding the vessel treated or the site of stent implantation. The dissection group had significantly smaller vessels than did the control group (dissection = 3.06±0.27 mm vs. control. = 3.32±0.42 mm; P<0.0001); however, there were no differences regarding the severity of the stenosis before the procedure, and minimal luminal diameter before the procedure or lesion length. Regarding the coronary flow before the procedure, the patients in the dissection group had significantly less TIMI flow grade 2 or 3 (dissection = 75.7% vs. control. = 87.2 %; P=0.04). As for the characteristics of the lesion to be treated, the dissection group had type C lesions more frequently than did the control group (dissection = 40.5% vs. control. = 21.5%; P=0.01). There were no statistically significant differences between the 2 groups regarding the other characteristics of the lesions, such as thrombus, presence of calcium, ulcerations, eccentricity, and excessive tortuosity of the vessel (
The indications for stent implantation were similar in both groups; however, the dissection group was treated with longer stents (dissection = 17.3±4.72 mm vs. = 15.76±4.48 mm; P=0.05), and the control group with second-generation stents (dissection = 16.2% vs. control = 43.7%; P=0.04). There were no differences regarding the mean of the pressures used, the size of the balloon, or the aggressiveness score, but the balloon/artery ratio was significantly greater in the dissection group (dissection = 1.07±0.09 vs. control = 1.00±0.09; P<0.0001). Luminal diameter at the end of the procedure was significantly lower in the dissection group (dissection = 3.15±0.35 mm vs. control = 3.34±0.40 mm; P<0.003), but there was no difference regarding residual stenosis after the implant (
During the study period, 87 patients were identified with clinical or angiographic failure, or with major ischemic complications within the first 24 hours of the procedure. They were not included in the groups assessed but were described only for comparison with the sample studied (
No differences were found between the 2 groups regarding in-hospital outcomes, because we only selected patients with successful procedures and no complications. Regarding the incidence of major cardiovascular events at 1 year, there was no statistically significant difference between the 2 groups (dissection = 17.1% vs. control = 9.5%; P=0.14) (
The dissection group had a nonsignificant tendency towards worse outcomes, but it also more frequently had several clinical and angiographic characteristics associated with a worse prognosis. Multivariate analysis was performed with these unfavorable characteristics, analyzing their relationship with clinical outcomes. In this multiple logistic regression model, the incidence of major cardiovascular events at 1 year was the dependent variable; the dissection, reference diameter, postimplant residual stenosis, diabetes mellitus, type of stent implanted, type of treated lesion, and extension of the lesion were the independent variables. Reference diameter (odds ratio = 0.33, confidence interval 0.17-0.65; P=0.001), residual stenosis (odds ratio=1.04, confidence interval 1.01-1.07; P=0.01) and lesion extension (odds ratio = 1.09, confidence interval 1.03-1.15; P=0.002) were independently associated with major cardiovascular events at 1 year rather than the presence of postimplant dissection (
Multivariate analysis was performed to identify factors independently associated with dissections. Reference diameter, balloon/artery ratio, type of lesion, and stent length were the independent variables used; dissection was the dependent variable. In this analysis, only the reference diameter and the balloon/artery ratio were independently associated with dissection.
Uncomplicated residual dissections were associated with smaller vessels and a greater balloon/artery ratio. One-year clinical follow-up of patients with residual dissections was not significantly different from the control group. The factors independently associated with major cardiovascular events in the multivaried analysis were reference diameter, residual stenosis, and lesion extension, rather than the presence of dissection.
Although atherosclerotic plaque rupture is a sine qua non condition for an effective coronary angioplasty, the incidence of angiographically visible dissections is 30% after balloon angioplasty and 5 to 10% after stent implantation 1-4,14. The factors associated with coronary dissections after conventional angioplasty are angiographic calcification 2, lesion extension 2,14, balloon/artery ratio 1,2, complex lesions 7-15, presence of other lesions in the same vessel 2, female gender 13, low cholesterol 14, stable angina 14, right coronary artery intervetion 14, lesions in a curve 14, postprocedure thrombus 14, high pressures 14, and noncompliant balloon 14. The predictive factors for severe ischemic complications secondary to dissections were balloon/artery ratio 1, dissection extension 5,7,8, presence of a significant residual stenosis 6,7, and the type of dissection according to the ACC 8 classification. Despite the importance of these angiographic data, most studies demonstrate that the clinical status of the patient at the time of angioplasty, that is, the presence of angina, electrocardiogram alterations, and/or hemodynamic involvement, is the greatest predictor of acute ischemic complications.
In our study, we have demonstrated that the reference diameter of the treated vessel and the balloon/artery ratio rather than the lesion type, were independently associated with dissections. These results emphasize the importance of a proper balloon/artery ratio in the prevention of dissections, especially in narrower vessels. Also, the type of lesion is not associated with the dissections after stent implantation, unlike what is seen after conventional angioplasty.
Some studies demonstrate that no association exists between residual dissections and worse late clinical outcomes in patients undergoing coronary angioplasty. Leimgruber et al 13 reported similar rates of angiographic restenosis in 986 patients with or without dissection, with the exception of those with final transstenotic gradients < 15 mmHg, who experienced better evolvement. Hermans et al 14 studied a prospective series of 693 patients with angiographic follow-up in 94% of cases, demonstrating that a successful angioplasty with residual dissection does not increase restenosis. Cappelletti et al 15 demonstrated that most dissections disappear during angiographic follow-up and that patients with uncomplicated dissections have lower restenosis rates than do those without dissections. They have also reported that patients with uncomplicated dissections treated with a stent have higher restenosis rates than do those without stent implantation to treat the dissection 15. However, these results are only applicable when angioplasty is successful, without significant residual stenosis, or significant contrast retention or flow compromise.
On the other hand, a few studies have assessed long-term clinical follow-up of patients treated with coronary stents. Even uncomplicated residual dissections are associated with subacute thrombosis after stent implantation, or implant of multiple stents 9. Cutlip et al 24 assessed the clinical follow-up of patients with suboptimal implants, either by the presence of residual dissections, multiple stents, flow involvement during the procedure, or residual thrombus. Through multivariate analysis, lower final luminal diameter, a higher number of stents, and the absence of treatment with ticlopidine were related to cardiovascular events in 30 days. Final luminal diameter, a higher number of stents, and diabetes mellitus were related to revascularization rates of the target vessel at 9 months. Dissections were not independently associated with adverse clinical outcomes in 30 days or 9 months. Alfonso et al 17 reported the clinical follow-up of 17 patients with residual dissections after stent implantation and without coronary flow compromise. In the control angiography, all dissections had disappeared, and even the patients with more extensive dissections did not have restenosis, concluding, therefore, that patients with residual dissections may have a good clinical follow-up, as long as no coronary flow involvement or significant residual stenosis are present.
In our study, we have also demonstrated that there was no association between the presence of uncomplicated residual dissections after coronary stent implantation and adverse clinical events at 1-year follow-up. Although the dissection group has a tendency toward poorer outcomes, the presence of dissections was not independently associated with major cardiovascular events in the multivariate analysis. As the dissections were associated with smaller vessels, longer stents, and more complex lesions, and these factors are associated with greater restenosis rates, the differences in outcomes between the 2 groups may be explained by these differences rather than by the occurrence of dissections. Studies with angiographic follow-up have demonstrated that most nonocclusive dissections "seal" in some days or weeks, which explains the absence of a correlation between dissection and restenosis.
This study demonstrates that the presence of uncomplicated residual dissections after stent implantation is not independently associated with worse late clinical outcomes, therefore, suggesting that these patients probably do not need a more strict angiographic or clinical follow-up after the first days of the procedure. The factors independently associated with restenosis in our study are similar to those already described, such as reference diameter, residual stenosis after the procedure, and lesion extension 10-12,25-28. We have also demonstrated that higher balloon/artery ratios and narrower vessels are associated with dissections; this finding should direct technicians to optimize the stent size, especially in patients with smaller vessels. These recommendations are also corroborated by previous studies, demonstrating that oversized balloons are more frequently used in patients with smaller vessels. Finally, another important observation to be considered is that morphologic characteristics of the treated lesion do not influence the occurrence of dissections after stent implantation, in contrast with that observed after conventional angioplasty.
Although the data assessed in this study have been prospectively collected, the classification of the patients into groups (with or without dissection) was retrospectively performed, with the biases resulting from this kind of division. The findings reported do not help to predict acute ischemic events after dissections, because studies with a larger number of patients have already demonstrated that the presence of dissections, significant residual stenosis, total length of the implanted stent, and the luminal diameter are important predictors of subacute thrombosis. Intracoronary ultrasound has proven to be a sensitive technique for detecting dissections, and its use could add additional information that was not taken into account in this analysis.
Correspondence to Alexandre Schaan de Quadros Unidade de Pesquisa do IC/FUC Av. Princesa Isabel, 395 Cep 90620-001 - Porto Alegre, RS – Brazil E-mail:
Received: 2/25/2003
Accepted: 9/29/2003