OBJETIVO: Avaliar estratégia de titulação para prescrever uma dose de propranolol que seria eficiente em reduzir isquemia do miocárdio em idosos. MÉTODOS: Foram estudados 14 homens idosos (73,6 ± 5,3 anos), portadores de doença coronariana estável, documentada pela cinecoronariografia, com resposta isquêmica ao teste ergométrico e função ventricular esquerda preservada. O propranolol foi titulado a fim de atingir redução de 15% na freqüência cardíaca, ao final da carga de 50 W (correspondente às atividades diárias normais de idosos), em testes ergométricos semanais e feito estudo cintilográfico sincronizado das câmaras cardíacas, em repouso e durante exercício, antes e após seu uso. RESULTADOS: As reduções da freqüência cardíaca na carga de 50 W e em repouso foram semelhantes (21% vs 20%; p=0,5100). O propranolol melhorou a duração do exercício (12,2 ± 2,0 min vs 13,1 ± 1,8 min; p=0,0313) e aboliu as alterações do segmento ST induzidas pelo exercício em 8 (57%) pacientes. Em repouso, a fração de ejeção não foi modificada pelo betabloqueador. Durante o exercício máximo, o propranolol reduziu o índice de volume sistólico final e aumentou a fração de ejeção. CONCLUSÃO: A estratégia de empregar betabloqueadores para reduzir a freqüência cardíaca em 15% na carga de 50 W é segura e benéfica nos idosos com isquemia miocárdica e função ventricular preservada. A dose utilizada reduziu a isquemia miocárdica e melhorou a tolerância ao exercício, sem prejudicar o desempenho ventricular durante exercício máximo.
Estratégia para individualizar uma dose eficiente de betabloqueador em pacientes idosos com isquemia miocárdica e função ventricular esquerda preservada
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP São Paulo, SP
Admite-se que as drogas bloqueadoras beta-adrenérgicas, freqüentemente utilizadas na terapêutica da doença coronariana e da insuficiência cardíaca1,2, são capazes de reduzir o risco de mortalidade por infarto agudo do miocárdio e de reinfarto3. Apesar dos reconhecidos benefícios, seu emprego no idoso - condição etária mais acometida pela doença coronariana - é menos comum do que no indivíduo mais jovem, devido ao receio de ocorrência de efeitos adversos, inclusive desenvolvimento de insuficiência cardíaca4.
De fato, no indivíduo jovem, em repouso e durante exercício, está bem estabelecido que há significante redução da freqüência cardíaca e aumento dos volumes diastólico final, sistólico e sistólico final sob a ação de droga bloqueadora beta-adrenérgica5. Por outra, tanto o envelhecimento
A metabolização e a eliminação das drogas costumam estar alteradas nos idosos devido a reduções nas funções hepática e renal. Essas alterações associadas à heterogeneidade das respostas farmacológicas são responsáveis por uma ampla variabilidade interindividual nos níveis plasmáticos dos betabloqueadores. Ademais, pacientes mais velhos são mais suscetíveis a efeitos adversos de droga e o conhecimento da dose ideal torna-se necessário, muito embora estudos importantes sobre betabloqueadores após infarto do miocárdio não tenham incluído ajustes de dosagem7-10, permanecendo desconhecida a dose ideal de betabloqueadores nos idosos. Um estudo mostrou que doses mais altas de betabloqueadores podem ser associadas a um risco maior de desenvolver insuficiência cardíaca em idosos11. Assim, definir uma estratégia para prescrever betabloqueadores para pacientes idosos seria de significativo valor clínico. O objetivo deste estudo foi avaliar uma estratégia de titulação para prescrever dose de propranolol eficiente em reduzir a isquemia miocárdica em idosos com doença arterial coronariana e com função de ventrículo esquerdo preservada.
Estudados 14 indivíduos do sexo masculino, com idade superior a 65 (idade média = 73,6 ± 5,3) anos, portadores de doença coronariana documentada pela cinecoronariografia, com sintomatologia de angina de peito estável e exibindo resposta isquêmica ao teste ergométrico (
Os pacientes selecionados receberam, durante duas semanas, como medicação anti-anginosa: dinitrato de isossorbida, 40 mg duas vezes ao dia, por via oral e/ou dinitrato de isossorbida, 5 mg por via sublingual. Após esse período, realizava-se um primeiro teste ergométrico até o final do estágio correspondente à carga de 50 W e após 48h, estudo cintilográfico das câmaras cardíacas, em repouso e durante exercício. A partir desses exames, foi prescrito a cada paciente propranolol, por via oral, em dose diária inicial de 30 a 40 mg ao dia. O controle da dose administrada baseou-se na freqüência cardíaca ao final da carga de 50 W, em testes ergométricos semanais. Considerou-se como efeito eficiente do bloqueador beta-adrenérgico, a redução em 15% da freqüência cardíaca em relação à obtida no primeiro teste. Quando não era observado o efeito pretendido, aumentava-se a dose diária de propranolol para 80 mg ao dia na 2ª semana e para 120 mg ao dia na 3ª semana. Esse efeito foi obtido na 1ª semana em quatro casos, na 2ª em oito casos e na 3ª semana em dois casos. Atingida a redução da freqüência cardíaca desejada, os pacientes submetiam-se a um novo estudo cintilográfico das câmaras cardíacas, em repouso e durante exercício. Todos os exames foram realizados após interrupção do uso do nitrato durante pelo menos 48h.
Nos exames para o controle da dose de propranolol utilizou-se bicicleta ergométrica MFE, modelo 400L, consistindo em dois estágios de exercício - 25 e 50 W – com duração de 4min cada, mantendo-se velocidade constante de 70 rotações/minuto. Considerou-se como resposta isquêmica durante o esforço a ocorrência de depressão do segmento ST, com morfologia horizontal ou descendente,
Nos estudos cintilográficos foi utilizado cicloergômetro eletromagnético
Imagens cintilográficas, em projeção oblíqua anterior esquerda (aproximadamente 40º), foram obtidas em repouso e a cada estágio de exercício, com o paciente em posição sentada. A marcação das hemácias foi realizada por meio da administração venosa de 12,0 mg de pirofosfato estanoso e 3,4 mg de cloreto estanoso diluídos em 2 ml de solução fisiológica, e seguida, 20 a 30min após, pela administração de 1.111 MBq de pertecnetato de sódio. Utilizou-se câmara cintilográfica
As determinações dos volumes do ventrículo esquerdo, diastólico final e sistólico final, foram feitas a partir da conversão das contagens do respectivo ventrículo em unidades de volume, utilizando-se uma amostra de sangue, coletada com o paciente em repouso, submetida à contagem com o mesmo sistema câmara-colimador12. A contagem da amostra foi corrigida para o tempo decorrido entre a coleta e o início da contagem. Correção quanto à atenuação das contagens foi efetuada individualmente com o uso de uma imagem estática obtida em projeção ântero-posterior. Essa imagem também foi utilizada para medir a distância entre o centro do ventrículo esquerdo e uma fonte de tecnésio colocada sobre o tórax do paciente ao nível da região correspondente ao centro deste ventrículo, em projeção oblíqua anterior esquerda.
A freqüência cardíaca, a pressão arterial, o índice do volume diastólico final (IVDF), o índice do volume sistólico final (IVSF), o índice cardíaco (IC), o índice de contratilidade (ICTR) - obtido pelo quociente entre o valor da pressão sistólica e o valor do IVSF – e fração de ejeção foram analisados por meio do cálculo de médias e desvios-padrão. Esses dados foram comparados pela análise de variância para medidas repetidas com múltiplas comparações em repouso e durante exercício máximo. Teste não-paramétrico foi utilizado para a análise da duração de exercício e utilizado teste de Wilcoxon para comparar a redução da freqüência cardíaca em repouso e em 50 W. Para os testes considerou-se o nível de significância de 5%. Os cálculos foram realizados pelo
Após a titulação da dose de propranolol, média = 73,6 ± 27,6 mg ao dia, a freqüência cardíaca reduziu similarmente em repouso e na carga de 50 W (21% versus 24%, respectivamente; p=0,272). Durante a cintilografia, a redução da freqüência cardíaca também foi similar em repouso e na carga de 50 W (21% versus 20%, respectivamente; p=0,510). Observou-se que o propranolol promoveu redução significativa da pressão arterial média durante exercício máximo (140,4 ± 18,5 mmHg versus 130,0 ± 14,3 mmHg; p=0,0100). Na fase pós-propranolol, observou-se que oito pacientes (57%), à eletrocardiografia de esforço, não apresentaram alteração compatível com isquemia do miocárdio, ao passo que essa alteração foi verificada nos seis pacientes restantes, sendo que, em dois deles (14%), surgiu apenas em cargas superiores às da fase pré-propranolol. Demonstrou-se, assim, que 71% dos pacientes apresentaram melhora da isquemia miocárdica após o emprego do propranolol. Verificou-se aumento significante (p=0,0313) da duração do exercício entre as fases pré (12,2 ± 2,0 min) e pós o emprego de propranolol (13,1 ± 1,8 min).
O emprego do propranolol promoveu aumento significante nos volumes ventriculares. O IVDF aumentou de 67,5 ± 12,9 ml/m2 para 76,2 ± 11,6 ml/m2 (p=0,0088) e o IVSF de 29,1 ± 8,2 ml/m2 para 33,8 ± 9,7 ml/m2 (p=0,0440). Observou-se, ainda, reduções no IC, de 2,9 ± 0,4 l/min/m2 para 2,6 ± 0,3 l/min/m2 (p=0,0172), e no ICTR, de 5,7 ± 1,6 mmHg/ml/m2 para 4,9 ± 1,8 mmHg/ml/m2 (p=0,0044). A fração de ejeção não se modificou: 57,8 ± 6,4% versus 58,4 ± 7,3% (p=0,4395) (
Durante o exercício máximo, o uso de propranolol reduziu o IVSF de 37,6 ± 10,6 ml/m2 para 34,5 ± 8,9 ml/m2 (p=0,0224), aumentou a FE de 56,2 ± 6,5 % para 60,2 ± 7,2 % (p=0,0033) e não modificou o IVDF (84,8 ± 21,0 ml/m2 versus 86,5 ± 20,6 ml/m2; p=0,5990), o IC (6,0 ± 1,4 l/min/m2 versus 5,5 ± 1,5 l/min/m2; p=0,0866), nem o ICTR (6,0 ± 2,0 mmHg/ml/m2 versus 6,3 ± 2,8 mmHg/ml/m2; p=0,3779) (
Apesar do reconhecido benefício do emprego de betabloqueadores em pacientes com isquemia miocárdica, até na presença de insuficiência cardíaca1-3, esta classe de drogas é subutilizada em pacientes idosos4, como decorrência do medo de ocorrência de depressão da função de ventrículo esquerdo. Além do mais, em pacientes mais velhos, a dose precisa não está bem estabelecida. É prática comum prescrever-se empiricamente doses mais baixas de medicamentos em pacientes idosos devido ao aumento na biodisponibilidade e às reduções nas depurações hepática e renal. Entretanto, o uso de doses mais baixas geralmente não tem eficácia comprovada. Nosso estudo sugere uma estratégia prática e simples para prescrever betabloqueadores, em dose eficiente e segura, a pacientes idosos com isquemia miocárdica e função de ventrículo esquerdo preservada. Um protocolo de titulação foi projetado para determinar a dose de propranolol que reduziria em 15% a freqüência cardíaca em carga de exercício, que corresponde às atividades diárias normais da vida de indivíduos idosos (50 W). O betabloqueio não comprometeu o desempenho do ventrículo esquerdo em repouso, melhorou a tolerância ao exercício, reduziu a isquemia miocárdica durante o exercício, e melhorou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo durante exercício máximo.
Nossos resultados confirmam os efeitos hemodinâmicos esperados do propranolol em idosos com isquemia miocárdica. Em repouso, o uso do propranolol determinou dilatação do ventrículo esquerdo como forma de adaptação para manter o débito cardíaco em decorrência de seu efeito cronotrópico e inotrópico negativo13. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi assim mantida pelo aumento da pré-carga. Durante o exercício máximo, o propranolol melhorou o desempenho do ventrículo esquerdo, aumentando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e reduzindo o índice do volume sistólico final. Esse comportamento refletiu o efeito anti-isquêmico do propranolol confirmado clinicamente pela abolição das alterações do segmento ST induzidas pelo exercício em oito pacientes, pelo aparecimento das alterações do segmento ST induzidas pelo exercício em cargas mais elevadas em dois pacientes, e por um aumento da duração de exercício.
A ação anti-isquêmica dos betabloqueadores é decorrente principalmente da redução no consumo de oxigênio miocárdico. Esse efeito é avaliado clinicamente pela observação das reduções da freqüência cardíaca e da pressão arterial. Freqüentemente, a freqüência cardíaca em repouso é utilizada como um parâmetro para titular a dose destas drogas. Entretanto, o comportamento da freqüência cardíaca em repouso e durante exercício é heterogêneo entre indivíduos idosos14. Ademais, a dose mínima efetiva de betabloqueadores em idosos ainda não foi estabelecida. Apesar da crescente evidência que os betabloqueadores devem ser utilizados em pacientes com isquemia miocárdica e com insuficiência cardíaca, um estudo mostrou que o emprego de doses elevadas em pacientes idosos associou-se a maior risco de hospitalização devido a insuficiência cardíaca11.
A redução de 15% da freqüência cardíaca na carga de 50 W reduziu a isquemia e melhorou a tolerância ao exercício e o desempenho do ventrículo esquerdo. Apesar da grande heterogeneidade, o objetivo em obter esta redução em 50 W correspondeu ao mesmo grau de redução da freqüência cardíaca em repouso. Redução que foi alcançada com uma dose habitualmente utilizada de propranolol, segura e bem tolerada. A correlação entre a resposta da freqüência cardíaca em repouso e a obtida em 50 W, mostra que, na prática clínica diária, não seria necessário a titulação da dose durante exercício.
Como foram incluídos apenas idosos com angina estável e com função de ventrículo esquerdo preservada, os resultados não podem ser aplicáveis a outras populações de pacientes. A ausência de placebo torna-se outra limitação. Assim, a melhora na resposta ao exercício pode ser devida mais ao efeito de condicionamento do que ao efeito de betabloqueio. Embora a população estudada tenha sido bem homogênea, fortalecendo os resultados, não se pode desconsiderar que a casuística tenha sido pequena.
Em conclusão, a estratégia de empregar betabloqueadores numa dose suficiente para reduzir a freqüência cardíaca em 15% na carga de 50 W é segura e benéfica no grupo de pacientes idosos com isquemia miocárdica e função de ventrículo esquerdo preservada. Dose que reduziu a isquemia miocárdica e melhorou a tolerância ao exercício, sem prejudicar o desempenho de ventrículo esquerdo durante exercício máximo. A redução da freqüência cardíaca na carga de 50 W correspondeu à redução em repouso. Esta correlação entre o comportamento em 50 W e em repouso sugere que reduzir a freqüência cardíaca em repouso em 15% é uma boa estratégia a ser empregada em pacientes idosos com isquemia miocárdica e função de ventrículo esquerdo preservada.
Endereço para correspondência João Batista Serro-Azul R. Itacolomi, 601/11 - Cep 01239-020 São Paulo, SP E-mail:
Recebido para Publicação em 16/1/03
Aceito em 7/7/03
OBJECTIVE: To assess the strategy of titration for prescribing an efficient dosage of propranolol to reduce myocardial ischemia in the elderly. METHODS: The study comprised 14 elderly men (73.6 ± 5.3 years) with stable coronary heart disease documented on coronary cineangiography, ischemic response to exercise testing, and preserved left ventricular function. Titration was performed to identify the dosage of propranolol that would cause a 15% reduction in heart rate at the end of a 50 W load (corresponding to normal daily activities in the elderly) in weekly exercise tests. Synchronous scintigraphic study of the cardiac chambers was performed at rest and during exercise prior to and after propranolol use. RESULTS: The reductions in heart rate with the 50 W load and at rest were similar (21% vs 20%; P=0.5100). Propranolol improved the duration of exercise (12.2 ± 2.0 min vs 13.1 ± 1.8 min; P=0.0313) and abolished the changes in the ST segment induced by exercise in 8 (57%) patients. At rest, the ejection fraction was not modified by the beta-blocker. During maximum exercise, propranolol reduced the end-systolic volume index and increased ejection fraction. CONCLUSION: The strategy of using beta-blockers to reduce heart rate by 15% with a 50 W load is safe and beneficial in the elderly patient with myocardial ischemia and preserved ventricular function. The dose of beta-blocker used reduced myocardial ischemia and improved tolerance to exercise without hampering ventricular performance during maximum exercise.
Strategy for identifying an efficient dosage of beta-blocker for elderly patients with myocardial ischemia and preserved left ventricular function
Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the FMUSP São Paulo, SP - Brazil
The beta-adrenergic blockers frequently used for the treatment of coronary heart disease and heart failure1,2 are believed to reduce the risk of mortality due to acute myocardial infarction and reinfarction3. Despite the recognized benefits, its use in the elderly, the age group most frequently affected by coronary heart disease, is less common than in younger individuals, due to the fear of occurrence of adverse effects, including the development of heart failure4.
In fact, in young individuals at rest and during exercise, a significant reduction in heart rate and an increase in the end-diastolic, systolic, and end-systolic volumes have been well established due to the effect of the beta-adrenergic blocker5. On the other hand, both aging per se and myocardial ischemia have been associated with a reduction in the capacity of increasing left ventricular ejection fraction during exercise6.
The metabolism and elimination of drugs are usually altered in the elderly due to reductions in the liver and renal functions. These alterations associated with the heterogeneity of the pharmacological responses account for a wide range of interindividual variability in the serum levels of beta-blockers. In addition, elderly patients are more susceptible to the adverse effects of the drug, and knowledge of the ideal dosage is required, although important studies on beta-blockers after myocardial infarction did not include adjustments in dosage7-10. Therefore, the ideal dosage of beta-blockers in the elderly remains unknown. One study showed that higher dosages of beta-blockers may be associated with a greater risk of developing heart failure in the elderly11. Therefore, the definition of a strategy to prescribe beta-blockers for elderly patients has a significant clinical value. This study aimed at assessing a strategy of titration for prescribing the efficient dosage of propranolol to reduce myocardial ischemia in the elderly with coronary heart disease and preserved left ventricular function.
The study comprised 14 men older than 65 (mean age = 73.6 ± 5.3) years with coronary heart disease documented on coronary cineangiography. These patients had symptoms of stable angina pectoris and ischemic response to exercise testing (
During 2 weeks, the selected patients received the following antianginal medication: isosorbide dinitrate, 40 mg twice a day orally, or isosorbide dinitrate, 5 mg sublingually, or both. After this period, a first exercise test was performed until the end of the stage corresponding to the 50 W load, followed, after 48 hours, by a scintigraphic study of the cardiac chambers at rest and during exercise. Based on these tests, oral propranolol was prescribed to each patient at an initial daily dose of 30 to 40 mg. The control of the dose administered was based on the heart rate at the end of the 50 W load, in weekly exercise tests. A 15% reduction in heart rate in regard to that obtained in the first test was considered the efficient effect of the beta-adrenergic blocker. When the expected effect was not observed, the dose of propranolol was increased to 80 mg per day in the second week, and to 120 mg per day in the third week. The expected effect was obtained in the first week in 4 cases, in the second week in 8 cases, and in the third week in 2 cases. When the desired reduction in heart rate was obtained, the patients underwent a new scintigraphic study of the cardiac chambers at rest and during exercise. All tests were performed after suspension of the nitrate for at least 48 hours.
In the tests to control the propranolol dose, an MFE ergometric bicycle, 400L model, was used. The test comprised 2 exercise stages (25 and 50 W) with a duration of 4 minutes each, and a constant velocity of 70 rotations/minute was maintained. An ischemic response during effort consisted of the following: depression of the ST segment, with horizontal or descending morphology,
In the scintigraphic studies, a Nuclear associates/Collins electromagnetic cycloergometer, 17571 model, with an approximate inclination of 45º was used.
Scintigraphic images in left anterior oblique projection (approximately 40º) were obtained at rest and at each exercise stage with the patient in a sitting position. Labeling of red blood cells was performed through the venous administration of 12.0 mg of stannous pyrophosphate and 3.4 mg of stannous chloride diluted in 2 mL of saline solution, followed, after 20 to 30 minutes, by the administration of 1,111 MBq of sodium pertechnate. A Siemens scintigraphic camera, LEM + model, with a crystal of sodium iodide activated with thallium was used, with a useful field of 25.9 cm in diameter and collimator with parallel orifices and high sensitivity. The images were stored in a magnetic disk and later underwent processing, always with the same observer.
The end-diastolic and end-systolic left ventricular volumes were determined based on the conversion of the countings of the respective ventricle into volume units, using one blood sample collected with the patient resting. The blood sample underwent counting with the same camera-collimator system12, and the counting was corrected for the time elapsed between blood collection and the beginning of the counting. Correction regarding the attenuation of the countings was performed individually with the use of a static image obtained in the anteroposterior projection. This image was also used to measure the distance between the center of the left ventricle and one technetium source placed on the chest of the patient at the level of the region corresponding to the center of the ventricle in the left anterior oblique projection.
Heart rate, blood pressure, end-diastolic volume index (EDVI), end-systolic volume index (ESVI), cardiac index (CI), contractility index (CTRI) - obtained with the quotient between the systolic blood pressure value and the ESVI value – and ejection fraction were analyzed by calculating the means and standard deviations. These data were compared by analyzing the variance for repeated measures with multiple comparisons at rest and during maximum exercise. The nonparametric test was used to assess the duration of the exercise, and the Wilcoxon test was used to compare the reduction in heart rate at rest and with the 50 W load. The significance level adopted for the tests was 5%. The calculations were performed with the Statistical Analysis System.
After titration of the propranolol dosage, mean = 73.6 ± 27.6 mg per day, heart rate decreased similarly at rest and with a 50 W load (21% versus 24%, respectively; P=0.272). During scintigraphy, the reduction in heart rate was also similar at rest and with a 50 W load (21% versus 20%, respectively; P=0.510). Propranolol was observed to cause a significant reduction in mean blood pressure during maximum exercise (140.4 ± 18.5 mmHg versus 130.0 ± 14.3 mmHg; P=0.0100). In the postpropranolol phase, 8 (57%) patients showed no alterations compatible with myocardial ischemia on exercise electrocardiography; on the other hand, that kind of alteration was observed in the 6 remaining patients, and, in 2 (14%) of them, the alteration appeared only in loads greater than that in the prepropranolol phase. Seventy-one percent of the patients showed an improvement in myocardial ischemia after the use of propranolol. A significant (P=0.0313) increase in exercise duration was observed between the pre- (12.2 ± 2.0 min) and postpropranolol (13.1 ± 1.8 min) phases.
The use of propranolol caused a significant increase in ventricular volumes. The EDVI increased from 67.5 ± 12.9 mL/m2 to 76.2 ± 11.6 mL/m2 (P=0.0088) and the ESVI from 29.1 ± 8.2 mL/m2 to 33.8 ± 9.7 mL/m2 (P=0.0440). Reductions in the CI from 2.9 ± 0.4 L/min/m2 to 2.6 ± 0.3 L/min/m2 (P=0.0172) and in the CTRI from 5.7 ± 1.6 mm Hg/mL/m2 to 4.9 ± 1.8 mm Hg/mL/m2 (P=0.0044) were observed. The ejection fraction did not change: 57.8 ± 6.4% versus 58.4 ± 7.3% (P=0.4395) (
During maximum exercise, the use of propranolol reduced the ESVI from 37.6 ± 10.6 mL/m2 to 34.5 ± 8.9 mL/m2 (P=0.0224), increased the EF from 56.2 ± 6.5% to 60.2 ± 7.2% (P=0.0033), and did not change the EDVI (84.8 ± 21.0 mL/m2 versus 86.5 ± 20.6 mL/m2; P=0.5990), the CI (6.0 ± 1.4 L/min/m2 versus 5.5 ± 1.5 L/min/m2; P=0.0866), and the CTRI (6.0 ± 2.0 mm Hg/mL/m2 versus 6.3 ± 2.8 mm Hg/mL/m2; P=0.3779) (
Despite the recognized benefit of the use of beta-blockers in patients with myocardial ischemia, even in the presence of heart failure 1-3, this class of drugs is underused in the elderly patients4, due to the fear of depression of left ventricular function. In addition, the precise dosage for elderly patients has not been well established. It is common practice to empirically prescribe lower doses of medications to elderly patients due to the increase in bioavailability and the reductions in the liver and renal clearances. However, the efficacy of lower doses has not been confirmed. Our study suggests a practical and simple strategy for prescribing beta-blockers at an efficient and safe dosage to elderly patients with myocardial ischemia and preserved left ventricular function. A protocol of titration was designed to determine the dosage of propranolol that would cause a 15% reduction in heart rate with an exercise load, which corresponds to the normal daily life activities of the elderly (50 W). The beta-blockade did not impair left ventricular performance at rest; however, it improved tolerance to exercise, reduced myocardial ischemia during exercise, and improved left ventricular ejection fraction during maximum exercise.
Our results confirm the expected hemodynamic effects of propranolol in the elderly with myocardial ischemia. At rest, the use of propranolol caused left ventricular dilation as a form of adaptation to maintain cardiac output due to its negative chronotropic and inotropic effect13. Left ventricular ejection fraction was maintained by an increase in the preload. During maximum exercise, propranolol improved left ventricular performance, increasing left ventricular ejection fraction and reducing the end-systolic volume index. This behavior reflected the antiischemic effect of propranolol, which was clinically confirmed by the abolition of changes in the ST segment induced by exercise in 8 patients, by the appearance of changes in the ST segment induced by exercise with greater loads in 2 patients, and by an increase in exercise duration.
The antiischemic action of beta-blockers results mainly from the reduction in the consumption of myocardial oxygen. This effect is clinically assessed by the reductions in heart rate and blood pressure. Frequently, heart rate at rest is used as a parameter to perform titration of the dosage of these drugs. However, the behavior of heart rate at rest and during exercise is heterogeneous among the elderly14. In addition, the effective minimum dosage of beta-blockers in the elderly has not yet been established. Despite the increasing evidence that beta-blockers should be used in patients with myocardial ischemia and heart failure, one study showed that the use of high doses in elderly patients was associated with a higher risk of hospitalization due to heart failure11.
The 15% reduction in heart rate at the 50 W load reduced ischemia and improved tolerance to exercise and left ventricular performance. Despite the great heterogeneity, the objective to obtain this reduction at 50 W corresponded to the same degree of reduction in heart rate at rest. This reduction was obtained with the safe and well-tolerated dosage of propranolol usually used. The correlation between the response of heart rate at rest and that obtained with a 50 W load shows that, in daily clinical practice, titration of the dose during exercise is not required.
Because only the elderly with stable angina and preserved left ventricular function were included in this study, the results cannot be applied to other populations of patients. The absence of placebo is another limitation. Therefore, the improvement in the response to exercise may be due more to the conditioning effect than to the beta-blocking effect. Although the population studied was very homogeneous, supporting the results, one cannot ignore that the case series was small.
In conclusion, the strategy to use beta-blockers at a dosage sufficient to reduce heart rate by 15% at the 50 W load is safe and beneficial in the group of elderly patients with myocardial ischemia and preserved left ventricular function. That dose reduced myocardial ischemia and improved tolerance to exercise, without hindering left ventricular performance during maximum exercise. The reduction in heart rate with a 50 W load corresponded to the reduction in heart rate at rest. This correlation between the behavior at 50 W load and at rest suggests that a 15% reduction in heart rate is a good strategy for elderly patients with myocardial ischemia and preserved left ventricular function.
Correspondence to João Batista Serro-Azul R. Itacolomi, 601/11 Cep 01239-020 São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received: 1/16/03
Accepted: 7/7/03
English version by Stela Maris Costalonga