OBJETIVO: Conhecer o comportamento da mortalidade por doenças cardiovasculares em idosos residentes em Maringá-PR. MÉTODOS: Foram analisadas as causas de morte num período de 20 anos, segundo sexo, idade e agrupamentos da Classificação Internacional de Doenças, 9ª e 10ª Revisões, utilizando-se banco de dados de mortalidade do Ministério da Saúde. RESULTADOS: Em relação ao total de óbitos em idosos, a mortalidade proporcional por doenças cerebrovasculares e doença isquêmica do coração diminuiu 42,5% e 34,4% e aumentou de 119% para a hipertensão que passou de 2,1% para 4,6%. Houve queda do risco de morte por doença cerebrovascular, doença isquêmica do coração e outras formas de doenças do coração de 51,2%, 44,6% e de 12,5%, respectivamente. Para a doença cerebrovascular e doença isquêmica do coração, a queda na estimativa do risco de morte foi maior para as mulheres e, para as outras formas de doenças do coração, a queda foi maior para os homens. Em relação às faixas etárias observou-se que os riscos de óbito são crescentes à medida que avança a idade para cada uma das doenças cardiovasculares, em ambos os sexos. CONCLUSÃO: As doenças cardiovasculares continuam sendo importantes na morbimortalidade da população idosa, exigindo ainda maiores esforços dos serviços de saúde para sua prevenção e tratamento.
Doenças cardiovasculares na população idosa. Análise do comportamento da mortalidade em município da região Sul do Brasil no período de 1979 a 1998
Universidade Estadual de Maringá – Departamento de Enfermagem
Maringá, PR
O crescimento, em números absolutos e relativos, de pessoas acima de 60 anos de idade, é um fenômeno mundial. Segundo o censo de 2000, o número de idosos no Brasil, era de 14.546.029 pessoas, representando um aumento de 35,6% em relação ao ano de 1991. As estimativas apontam para a possibilidade de, nos próximos 20 anos, no Brasil, o número de idosos ultrapasse os 30 milhões de pessoas devendo representar quase 13% da população. A queda da taxa de fecundidade ainda é a principal responsável pela redução do número de crianças, mas o aumento da expectativa de vida vem contribuindo, gradativamente, para o aumento de idosos na população1. Assim, torna-se necessário conhecer a situação de saúde desta parcela da população e uma das mais valiosas fontes de dados é representada pelas estatísticas de mortalidade que constituem também, o mais tradicional e um dos mais eficientes métodos para avaliação do estado de saúde das populações2.
As análises sobre causas de morte para pessoas > 65 anos de idade têm demonstrado que, para os Estados Unidos, as doenças do coração, o câncer e a doença cerebrovascular são as mais importantes, com percentuais de 41,6%, 20,7% e 8,7%, respectivamente3. Segundo Beaglehole4, a doença isquêmica do coração é a principal causa de morte nos países industrializados, responsável por 30% de todas as mortes cada ano.
No Brasil, a redução da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, entre 1930 e 1985, foi de 471%, e as doenças cardiovasculares e as neoplasias aumentaram 208% e 322%, respectivamente, no mesmo período5. Na década de 80, o coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares aumentou 13,3% e, nos primeiros anos da década de 90, estas representavam a primeira causa de morte, sendo responsáveis por, aproximadamente, 34% dos óbitos no país6.
A descrição ou conhecimento da situação de saúde, mesmo que avaliada indiretamente através dos dados de mortalidade, é importante, pois pode propiciar a geração de hipóteses causais além de contribuir para elaboração de programas e políticas de saúde e, especificamente neste estudo, para a população idosa.
Maringá é um município de porte médio, situado a noroeste do estado do Paraná, com 288.653 habitantes1 e tem experimentado, assim como em outras localidades, aumento do número de idosos. Em 1960 os idosos eram 3,5% do total e em 1996 esse percentual chegou a 7,9%7,8. Por isso as características de saúde da população idosa devem ser conhecidas, o que foi feito neste estudo, por meio da análise do comportamento da mortalidade por doenças cardiovasculares, para a população de 60 anos e mais de idade.
Foram analisados os óbitos de residentes em Maringá com 60 anos e mais de idade, no período de 1979 a 1998, agrupados em quatro triênios. Os dados de óbitos foram obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, que congrega informações provenientes das declarações de óbito em forma de CD-ROM9. As declarações de óbito são preenchidas pelos médicos e codificadas pela equipe do Setor de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde. As causas básicas de óbito foram analisadas por sexo e idade e estudadas segundo os agrupamentos da Classificação Internacional de Doenças, 9ª e 10ª Revisões (CID-9 e CID-10)10,11. As causas de óbito estudadas foram: doenças cerebrovasculares (CID-9: 430.0 - 438.9; CID-10: I60.0 - I69.9), doença isquêmica do coração (CID-9: 410.0 – 414.9; CID-10: I20.0 – I25.9), outras formas de doença do coração (tais como as cardiomiopatias e a insuficiência cardíaca) (CID-9: 420.0 – 429.9; CID-10: I30.0 – I52.9) e hipertensão (CID-9: 401.0 – 405.9; CID-10: I10.0 – I15.9). Os dados de população foram obtidos dos Anuários Estatísticos da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística8,12,13 e para os anos intercensitários foram utilizadas estimativas elaboradas pelo Núcleo de Estudos de População da UNICAMP14.
A análise da mortalidade em idosos residentes em Maringá, segundo causas conhecidas apontou como as mais freqüentes para um perfil característico dessa faixa de idade, as doenças do aparelho circulatório, neoplasias e doenças do aparelho respiratório, mantendo a mesma ordem de importância durante o período. Entretanto algumas mudanças foram observadas, destacando-se a queda de 23,6% no peso relativo das doenças do aparelho circulatório, mantendo-se ainda, como a principal causa de óbito entre os idosos.
No 1
A
A doença isquêmica do coração continua sendo a segunda causa de óbito em idosos, representando, no final do período, 10,2% e 11,2% de todos os óbitos em homens e mulheres, respectivamente, embora tenha sido observada queda de 34,4% no coeficiente de mortalidade, que passou de 739,2 para 409,8 óbitos para cada 100.000 habitantes, maior para a população feminina (de 48,8% contra 39,7%, da masculina) (
Em relação à idade, os coeficientes de mortalidade, para os homens, só não decresceram na faixa de 65 a 69 anos, ao passo que para as mulheres houve queda em todas as idades (
A mortalidade proporcional por outras formas de doença do coração aumentou 3,3%, passando de 9,2% para 9,5% dos óbitos em idosos (
A mortalidade proporcional por hipertensão aumentou 119% e o coeficiente 87,8% (
As doenças do aparelho circulatório constituem, em todos os países, um conjunto de afecções com etiologias e manifestações clínicas diversas e de grande importância na estrutura de morbimortalidade15. Dados sobre mortalidade, para o Brasil, indicam que em 1994, excluindo-se as causas mal definidas, as doenças cerebrovasculares representaram 11,3% do total de óbitos contra 9,3% das doenças isquêmicas e, entre as doenças do aparelho circulatório, as cerebrovasculares contribuíram com 33,9% contra 28% das isquêmicas do coração16.
Para a mortalidade na população em geral, as doenças isquêmicas do coração vêm assumindo maior importância substituindo as doenças cerebrovasculares. Segundo Lessa e cols.17, existe uma tendência de inversão nas causas de morte, com as doenças cerebrovasculares passando para segundo plano, como vem ocorrendo no Brasil em regiões e capitais de melhor situação social e econômica (Sul e Sudeste).
Lotufo18 conclui, que a transição na tendência da mortalidade para o Estado de São Paulo foi mais acelerada do que para o restante do país, predominando as doenças isquêmicas do coração sobre as cerebrovasculares, o que segundo o autor, é determinado tanto pela urbanização e adoção de estilos de vida ocidentais, como também pela composição étnica da população paulista.
No município paulista de Botucatu esse fenômeno foi também observado para a mortalidade na população idosa. No ano de 1970 a mortalidade proporcional para as cerebrovasculares e isquêmicas era de 22,58% e 17, 97% e em 1993 de 10,47% e 14,48%, respectivamente19.
Em Maringá provavelmente, esteja ocorrendo o início desse processo de inversão, com a queda na diferença ou aproximação dos valores relativos e dos coeficientes de mortalidade por doenças cerebrovasculares e isquêmicas do coração. De fato, embora no final do período, a mortalidade proporcional por doenças cerebrovasculares seja ainda maior do que por doenças isquêmicas do coração (13,8% contra 10,7%), a diferença entre elas, do primeiro para o último triênio, reduziu-se de 7,7 para 3,1 pontos percentuais (
Estudo desenvolvido por Uemura e Pisa20, para o período de 1950 a 1985, mostrou que, em muitos países, houve um decréscimo consistente da mortalidade por doença cerebrovascular desde o início dos anos 50, ocorrido mais rapidamente na segunda metade do período. A queda relativa nas taxas de mortalidade foi maior que 50% no Japão (67%), Austrália (55%), Estados Unidos (55%) e Israel (52%), para os homens, e maior que 60% para as mulheres no Japão (66%) e Malta (68%).
Nos Estados Unidos, resultados do
Para o Estado de São Paulo, no período de 1970 a 1989, Lotufo18 encontrou que as taxas para as doenças cerebrovasculares não se alteraram nas idades mais jovens, mas tiveram significativo descenso para as faixas etárias > 60 anos, em ambos os sexos, e comenta que o declínio observado foi o menor se comparado com o de outros países, ficando em situação intermediária com os países do Leste Europeu. O fato de não ter havido nenhuma melhora nos coeficientes de mortalidade nas idades mais jovens, o autor atribuiu à maior prevalência nessa faixa de idade, a hemorragia subaracnoídea com maior letalidade por seus determinantes genéticos menos preveníveis. A compreensão do declínio nas idades > 60 anos encontrado no estudo não é tarefa fácil, pois envolve desde a falta de informação sobre o tipo de acidente vascular cerebral, que determinou o óbito, modificações na qualidade do preenchimento da declaração de óbito, até ao controle da hipertensão arterial e melhora na assistência médica dispensada ao paciente18.
As discussões a respeito das causas que diretamente têm contribuído para a queda na mortalidade por doença cerebrovascular envolvem alguns fatores, como a importância do tratamento antihipertensivo, que tem aumentado, pelo menos em comunidades onde existem estudos que acompanham tais variáveis. No que diz respeito à gravidade, os acidentes vasculares cerebrais do tipo hemorrágico são sempre os mais graves e, segundo Lessa22, a hipertensão arterial não tratada, não controlada, ou mesmo desconhecida do paciente, está presente em cerca de 100% desses casos.
Entretanto, uma das conclusões do
Existem evidências de que a prevalência do hábito de fumar tem diminuído desde 1964, nos Estados Unidos23 o que pode ter influenciado diretamente, o declínio nas taxas de mortalidade. Além do mais, se existe a constatação de que o hábito de fumar está também, relacionado com o grau de escolaridade, seria importante explorar a relação do nível socioeconômico e mortalidade por derrame cerebral23. Outro resultado relatado pelo
Existe ainda a possibilidade da redução na mortalidade por doenças do coração nas últimas décadas ter, indiretamente, contribuído para o declínio na mortalidade por doença cerebrovascular. Segundo Wolf24 e Benjamin e cols.25, a fibrilação atrial, o infarto do miocardio e a função ventricular esquerda reduzida podem gerar trombose cardíaca, resultando em acidente vascular cerebral. Lotufo18 afirma que, embora esse impacto deva ser melhor avaliado, a utilização de drogas anti-agregantes plaquetárias, como o ácido acetilsalicílico, após os episódios isquêmicos cerebrais transitórios tornou-se popular entre os médicos, como prevenção primária, concorrendo também, para influenciar na história natural da doença cerebrovascular.
É possível que todos esses fatores possam ser extrapolados para a população residente em Maringá, se consideradas as tendências de tratamento, técnicas de diagnóstico e condutas médicas são gradativamente incorporadas pelos serviços de saúde.
Em todas as regiões do Brasil, a doença isquêmica do coração é importante causa de óbito e ainda persistem altas taxas, apesar do declínio que vem sendo observado em algumas capitais de áreas metropolitanas26. Foi observado declínio da mortalidade a partir de 20 anos de idade para o município de São Paulo, entre 1976 e 198327, para a população idosa de Botucatu, entre 1970 e 199319 e para o município de Goiânia, de 1980 a 199428.
Em Maringá, os coeficientes de mortalidade por doença isquêmica do coração, no último triênio estudado, apresentaram valores maiores para os homens, com exceção dos 70 a 74 anos e 85 anos e mais, cujo risco foi maior para as mulheres (472,1 contra 445,8 óbitos por 100.000 habitantes de 70 a 74 anos e 1614,8 contra 1139,6 óbitos por 100.000 habitantes de 85 anos e mais) (
No Brasil, a diferença entre homens e mulheres, vítimas de doença coronariana é das menores. Lotufo26 afirma que tal fato decorre das altas taxas de mortalidade entre as mulheres e não das taxas reduzidas entre os homens. Essa afirmação corrobora conclusão sobre os mitos relativos às doenças cardiovasculares segundo Laurenti e Buchalla29, que comentam que estudos clínicos e epidemiológicos mostram claramente que a doença isquêmica do coração não é doença fundamentalmente do homem, mas que ocorre, também, de maneira significativa entre as mulheres. A idéia arraigada na população de que esse grupo de doenças incide mais em homens pode também, contribuir para que as mulheres subestimem alguns sintomas específicos, impedindo que se faça diagnóstico precoce.
Para Simons30, a queda na mortalidade por doença isquêmica do coração, nos grupos de idade mais jovens, parece ser atribuída mais à redução da incidência da doença do que à redução do número de casos fatais. Para os idosos, segundo o autor, a explicação pode estar na melhora dos níveis de colesterol plasmáticos, hábitos alimentares e hábito de fumar. Além disso, acredita-se que a divulgação dos resultados de estudos sobre fatores de risco para doenças isquêmicas do coração, como o de Framingham, influenciaram na mudança de estilos de vida na população e nas intervenções terapêuticas pelos serviços de saúde levando à redução da mortalidade por esta causa31.
Estudos mostram que para os Estados Unidos, entre 1968 e 1976, 60% do declínio da mortalidade foi atribuído às mudanças no estilo de vida, principalmente na redução nos níveis de colesterol sérico e no controle do tabagismo e 40% decorrente de intervenção médica específica32.
Não existem estudos em relação à história natural da doença isquêmica do coração e da diminuição da prevalência dos fatores de risco, especificamente para a população idosa em nosso meio. Entretanto, é possível supor que os mesmos fatores, como a queda nos níveis de colesterol sérico e, principalmente, a melhoria da assistência médica ao infartado, possam ser extrapolados para a população de Maringá, resultando em nítida queda no risco de morrer nestes 20 anos estudados.
Embora o risco de óbito por doenças cardiovasculares tenha diminuído, comportamento distinto vem sendo observado quando a tendência da mortalidade é descrita para período mais recente. Estudo desenvolvido por Lotufo33 levanta uma importante discussão a respeito da mortalidade por doenças cardiovasculares, em especial da doença isquêmica do coração. O autor apresenta resultados sobre mortalidade em adultos de 40 a 79 anos de idade residentes em áreas metropolitanas do Brasil, no período de 1979 a 1998. Enquanto as taxas de mortalidade por doenças cerebrovasculares vinham declinando, as relativas às doenças isquêmicas parece que atingiram um limite a partir do qual não têm mostrado evidência de queda. Observando também essa tendência para o município de Maringá, constatou-se declínio na mortalidade por doença cerebrovascular, mesmo na década de 90, mas o mesmo não foi observado para a mortalidade por doença isquêmica do coração que, a partir de 1992, mostrou tendência estacionária, principalmente nas mulheres (
Para as outras formas de doença do coração, os resultados encontrados em Maringá, com queda mais importante na faixa de 75 a 79 anos e aumento a partir de 80 anos de idade, para as mulheres, foram também descritos por Sutherland e cols.36, em análise da mortalidade proporcional para os Estados Unidos, entre 1950 e 1986, onde foi encontrado queda no percentual de óbitos por doença isquêmica do coração e aumento nos óbitos por outras formas de doença do coração, particularmente na faixa de 85 anos e mais.
A hipertensão arterial, se considerada como causa isolada, é a doença mais freqüente na população adulta, em todo mundo industrializado e em países em desenvolvimento, principalmente em áreas urbanas22.
Segundo Lessa22 não existe nenhum estudo que possibilite qualquer inferência sobre a prevalência da hipertensão arterial para o Brasil, pois os que existem não retratam os atributos da população, considerando que as macrorregiões apresentam-se social e economicamente extremamente heterogêneas com desigualdades importantes em vários indicadores de saúde, mas afirma que a prevalência da hipertensão arterial é elevada, muitas vezes entre 20 e 30%, após análise dos estudos existentes para regiões do Brasil.
Quando analisada como causa de morte, a hipertensão arterial já não é tão importante como no passado, devido ao reconhecimento de sua associação com a maioria das doenças cardiovasculares que nesses casos têm prioridade na codificação22. Nos Estados Unidos, por exemplo, é de apenas 3% a participação da hipertensão no total dos óbitos37. Para o Brasil, em 1979, essa participação foi de 2,39% para pessoas > 15 anos de idade38 e, para 1988, de 2,8%22.
Para a população idosa de Maringá, uma das possibilidades para o aumento da mortalidade proporcional e dos coeficientes de mortalidade por hipertensão, poderia ser atribuída à adoção da 10ª Revisão da CID11 para codificação das causas de óbito, iniciada em 1996 no município. Entretanto, observações relativas aos triênios intermediários (não apresentadas neste trabalho) mostraram que essas modificações já vinham ocorrendo no triênio 1990-1992, período ainda sob vigência da 9ª Revisão da CID10.
Como a literatura aponta para uma queda constante nesses indicadores nas últimas décadas18,38 é possível que o comportamento da mortalidade por hipertensão não seja homogêneo para todos os grupos populacionais. Segundo Laurenti38, a mortalidade por hipertensão aumenta com a idade atingindo na população entre 65 a 74 anos, 100 ou mais vezes do que a população de 25 a 34 anos. Assim, a tendência de aumento dos indicadores de mortalidade encontrada em Maringá pode refletir características particulares da população estudada, considerando que na análise de tendência da mortalidade por doenças cardiovasculares é importante que seja analisado se as mudanças observadas em uma determinada causa poderiam ser explicadas por mudanças em outras, devido às variações no uso dos diagnósticos39.
As conclusões sobre a tendência observada no município Maringá devem ser analisadas, examinando também a magnitude das mudanças estudadas, considerando que as doenças crônicas no idoso interagem entre si e de maneira complexa. Um dado importante neste estudo, foi o aumento do risco de óbito por hipertensão, principalmente nas mulheres (
Cabe lembrar que a queda da mortalidade por doenças cardiovasculares, encontrada em outras localidades e na população idosa residente em Maringá, não reflete necessariamente a menor prevalência desses agravos na população, principalmente se essa redução estiver adaptada ao tratamento e não à prevenção de novos casos.
De qualquer forma, a queda na mortalidade por doenças cardiovasculares deve ser considerada uma grande conquista e o aumento da sobrevida da população idosa deve ser reconhecido e divulgado e esforços devem ser instensificados para melhorar ainda mais essa realidade. É importante ainda que os serviços de saúde estejam preparados, considerando que são co-responsáveis por complicações e mortes, muitas delas precoces, decorrentes da qualidade do atendimento oferecido aos pacientes com doenças cardiovasculares40.
Thais Aidar de Freitas Mathias Avenida Colombo, 5790 Maringá – PR – Cep 87020-900 E-mail:
Recebido para Publicação em 20/2/03
Aceito em 16/6/03
OBJECTIVE: To know the behavior of mortality due to cardiovascular diseases in the elderly living in the municipality of Maringá, in the Brazilian state of Paraná. METHODS: The causes of death over 20 years were studied according to sex, age, and groupings of the International Classification of Diseases, 9th and 10th Revisions, using the mortality database of the Ministry of Health. RESULTS: In regard to total deaths in the elderly, the proportional mortality due to cerebrovascular disease and ischemic heart disease decreased 42.5% and 34.4%, respectively, while that due to hypertension increased 119%, increasing from 2.1% to 4.6%. A 51.2%, 44.6%, and 12.5% decrease occurred, respectively, in the risk of death due to cerebrovascular disease, ischemic heart disease, and other forms of heart disease. For cerebrovascular disease and ischemic heart disease, the decrease in the estimate of the risk of death was greater among women, while for the other forms of heart disease, the decrease was greater among men. In regard to age groups, the risk of death increases as age advances for each cardiovascular disease in both sexes. CONCLUSION: Cardiovascular diseases continue to play an important role in morbidity and mortality in the elderly population, requiring even greater effort from health care providers for their prevention and treatment.
Cardiovascular diseases in the elderly. Analysis of the behavior of mortality in a municipality in the Southern Region of Brazil from 1979 to 1998
Universidade Estadual de Maringá – Departamento de Enfermagem Maringá, PR - Brazil
The absolute and relative increase in the population over the age of 60 years is a worldwide phenomenon. According to the 2000 census, the elderly in Brazil comprised 14,546,029 people, representing a 35.6% increase compared with the number in 1991. The estimates point towards the possibility that in the next 20 years the elderly will exceed 30 million in Brazil, accounting for approximately 13% of the population. The drop in the fertility rate is still the major cause of the reduction in the number of children, but the increase in life expectancy has progressively contributed to the increase in the elderly population 1. Therefore, it is necessary to know the health status of this part of the population, and one of the most valuable sources of data is represented by mortality statistics, which also constitute the most traditional and one of the most effective methods for assessing the health status of populations 2.
The analyses of the causes of death of people aged > 65 years have shown that, in the United States, heart diseases, cancer, and cerebrovascular disease are the major causes of death, accounting for 41.6%, 20.7%, and 8.7%, respectively 3. According to Beaglehole 4, ischemic heart disease is the major cause of death in industrialized countries, accounting for 30% of all deaths each year.
In Brazil, the reduction in mortality due to infectious and parasitic diseases between 1930 and 1985 was 471%, while cardiovascular diseases and neoplasias increased 208% and 322%, respectively, in the same period 5. In the 1980s, the coefficient of mortality due to cardiovascular diseases increased 13.3%, and, in the first years of the 1990s, those diseases were the first cause of death, accounting approximately for 34% of the deaths in the country 6.
Description or knowledge of the health status of the population, even when indirectly assessed through data on mortality, is important, because it may propitiate the generation of causal hypotheses, in addition to contributing to the development of health programs and policies, specifically in this study, for the elderly population.
Maringá is a medium-sized municipality in the northwest of the state of Paraná. It has 288,653 inhabitants 1, and it, as well as other places, has experienced an increase in its elderly population. In 1960, the elderly were 3.5% of the total population, and, in 1996, this percentage reached 7.9% 7,8. Therefore, the health characteristics of the population needed to be known. This study provided such information by analyzing the behavior of mortality due to cardiovascular diseases for the population aged 60 years or more in the municipality of Maringá.
Deaths from 1979 to 1998 of residents of Maringá aged 60 years or more were analyzed and grouped into 4 triennia. Data on death were obtained from the System of Information on Mortality of the Ministry of Health, which compiles information from death certificates in the CD-ROM format 9. The death certificates are completed by physicians and encoded by a team from the Sector of Epidemiology of the Municipal Secretariat of Health. The basic causes of death were analyzed according to sex and age and were studied according to groupings of the International Classification of Diseases, 9th and 10th Revisions (ICD-9 and ICD-10) 10,11. The causes of death studied were as follows: cerebrovascular disease (ICD-9: 430.0 - 438.9; ICD-10: I60.0 - I69.9), ischemic heart disease (ICD-9: 410.0 – 414.9; ICD-10: I20.0 – I25.9), other forms of heart disease (such as cardiomyopathies and heart failure) (ICD-9: 420.0 – 429.9; ICD-10: I30.0 – I52.9) and hypertension (ICD-9: 401.0 – 405.9; ICD-10: I10.0 – I15.9). The data on population were obtained from the statistical yearly publication of the Brazilian Institute of Geography and Statistics 8,12,13, and, for the years between the census, data estimated by the Nucleus of Population Studies of the UNICAMP were used 14.
The analysis of mortality in the elderly residents of Maringá showed that the most frequent known causes in decreasing order of importance in that age group were as follows: diseases of the circulatory system, neoplasias, and diseases of the respiratory system. However, some changes were observed, among which a 23.6% drop in the relative weight of the diseases of the circulatory system stands out; these, however, remain the major cause of death among the elderly.
In the first triennium, cerebrovascular disease accounted for 24% of the deaths, but with a 42.5% drop, it declined to 13.8% in the last triennium, remaining the major cause of death in the elderly population of Maringá. A significant change in mortality regarding sex occurred as follows: in the beginning of the period, the relative participation was greater for women (26.2%) as compared with that for men (22.3%); at the end, however, as a more significant decrease occurred in the mortality of women, the mortality of men became slightly greater than that of women (14.2% versus 13.3%, respectively). In regard to coefficients, a greater decrease was observed for women (57.8%) than for men (44%) (
Ischemic heart disease continues to be the second cause of death among the elderly. It accounts for, at the end of the period, 10.2% and 11.2% of all deaths among men and women, respectively. However, a 34.4% decrease was observed in the mortality coefficient, which decreased from 739.2 to 409.8 deaths for each 100,000 inhabitants, greater for the female population (48.8%) than the male population (39.7%) (
In regard to age, the mortality coefficients for men decreased, except for the age group of 65 to 69 years; on the other hand, for women, a decrease was observed in all age groups (
The proportional mortality due to other forms of heart disease increased 3.3%, increasing from 9.2% to 9.5% of the deaths in the elderly (
The proportional mortality due to hypertension increased 119%, and the coefficient increased 87.8% (
In all countries, the diseases of the circulatory system are a set of affections with diverse etiologies and clinical manifestations, playing an important role in the structure of morbidity and mortality 15. Data on mortality in Brazil show that, in 1994, excluding the ill-defined causes, cerebrovascular disease accounted for 11.3% of all deaths, while ischemic heart diseases accounted for 9.3%. Of the diseases of the circulatory system, cerebrovascular disease contributed with 33.9%, while ischemic heart diseases contributed with 28% 16.
Considering mortality in the general population, ischemic heart diseases have assumed a greater importance, replacing cerebrovascular disease. According to Lessa et al 17, a tendency towards inversion exists in the causes of death, with cerebrovascular disease decreasing in importance, as occurred in Brazil in regions and capitals with better social and economic situations (south and southeast).
Lotufo 18 concludes that the transition in mortality trends for the state of São Paulo was more accelerated than that for the rest of the country, with ischemic heart diseases predominating over cerebrovascular disease, which, according to the author, results both from urbanization and adoption of western lifestyles, and also the ethnic composition of the population of the state of São Paulo.
In the municipality of Botucatu, also in the state of São Paulo, this phenomenon in mortality was also observed in the elderly population. In 1970, the proportional mortality for cerebrovascular and ischemic diseases was 22.58% and 17.97%, respectively, and, in 1993, it was 10.47% and 14.48%, respectively 19.
In the municipality of Maringá, this inversion process may be beginning with a drop in the difference or approximation in the relative values and in the coefficients of mortality due to cerebrovascular and ischemic heart diseases. In fact, although at the end of the period, proportional mortality due to cerebrovascular disease is still greater than that due to ischemic heart disease (13.8% versus 10.7%), the difference between them, from the first to the last triennium, decreased from 7.7 to 3.1 percentage points (
Uemura and Pisa 20, in a study carried out from 1950 to 1985, reported that, in several countries, a consistent decrease in mortality due to cerebrovascular disease had been observed since the beginning of the 1950s, occurring faster in the second half of the period. The relative decrease in mortality rates was greater than 50% in Japan (67%), Australia (55%), the United States (55%), and Israel (52%) for men, and greater than 60% for women in Japan (66%) and Malta (68%).
In the United States, the results of the Minnesota Heart Survey showed that, from 1960 to 1990, the coefficients for mortality due to cerebrovascular disease dropped more than 50%, while the mean blood pressure in the population also decreased, and the antihypertensive treatment increased from 1973 to 1987 21.
Lotufo 18 reported that, in the State of São Paulo from 1970 to 1989, the rates for cerebrovascular disease did not change in the younger, but showed a significant decrease for those aged > 60 years, in both sexes. That author also reported that the decrease observed was smaller than that in other countries, being in an intermediate situation with that in eastern European countries. That author attributed the lack of improvement in the mortality coefficients in the younger to the greater prevalence of subarachnoid hemorrhage in that age group with a greater lethality due to less preventable genetic determinants. Understanding the decline at ages > 60 years found in the study is not an easy task, because it involves a series of facts ranging from the lack of information on the type of the stroke causing death, to changes in the quality of filling out the death certificate, control of hypertension, and improvement in the medical care to patients 18.
The discussions about the causes that have directly contributed to the drop in mortality due to cerebrovascular disease involve other factors, such as the importance of antihypertensive treatment, which has increased, at least in the communities where studies accompanying these variables are conducted. Strokes of the hemorrhagic type are always more severe, and, according to Lessa 22, arterial hypertension, which is untreated, noncontrolled, or even unknown to the patient, is present in 100% of these cases.
However, one of the conclusions of the Minnesota Heart Survey reported that the antihypertensive treatment had a small effect on the decline in mortality rates due to cerebrovascular disease, because the use of medications only partially explains the decline in the mean blood pressure of the population 23. The potential of the antihypertensive treatment has not yet been reached in the community studied, because between 3 and 10 hypertensive individuals continue without treatment, and, in addition, the time interval between the first diagnosis and the beginning of treatment may still be reduced, improving the relation between blood pressure levels and mortality due to stroke 23. In addition, the causes of drops in the mean blood pressure observed in a population level, even considering the increase in antihypertensive treatment, remained unclear. The increase in physical activity, better weight control, and drop in alcohol and salt consumption are relevant factors that deserve to be studied.
Evidence exists that the prevalence of smoking has decreased since 1964 in the United States 23, and this may have directly influenced the decline in mortality rates. In addition, as smoking has also been related to educational level, it is important to explore the relation of socioeconomic level and mortality due to stroke 23. Another result reported by the Minnesota Heart Survey is the drop in the mean serum levels of total cholesterol in the population between 1973 and 1987, which may be related, even if to a minor extent, to the reduction in mortality due to thromboembolic strokes.
Another possibility is that the reduction in mortality due to heart diseases in recent decades may have indirectly contributed to the decline in mortality due to cerebrovascular disease. According to Wolf 24 and Benjamin et al 25, atrial fibrillation, myocardial infarction, and the reduction in left ventricular function may generate heart thrombosis, resulting in stroke. Lotufo 18 states that, although this impact should be better assessed, the use of antiplatelet agents, such as acetylsalicylic acid, after transient cerebral ischemic episodes became popular among physicians as primary prevention, also influencing the natural history of cerebrovascular disease.
All these factors may be extrapolated to the population residing in Maringá, if the treatment trends, diagnostic techniques, and medical managements progressively incorporated into the health services are considered.
In all Brazilian regions, ischemic heart disease is an important cause of death with persistent high rates, despite the decline that has been observed in some metropolitan area capitals 26. A decline in mortality has been observed from the age of 20 years onwards in the municipality of São Paulo between 1976 and 1983 27, for the elderly population of Botucatu between 1970 and 1993 19, and in the municipality of Goiânia between 1980 and 1994 28.
In Maringá, the coefficients of mortality due to ischemic heart disease in the last triennium studied showed greater values for men, except for the ages 70 to 74 years and 85 years or more, whose risk was greater for females (472.1 versus 445.8 deaths per 100,000 inhabitants aged 70 to 74 years, and 1614.8 versus 1139.6 deaths per 100,000 inhabitants aged 85 years or more) (
In Brazil, the difference between men and women with coronary heart disease is one of the smallest. Lotufo 26 states that this fact results from the high mortality rates among women and not from the reduced rates among men. This statement confirms the conclusion about the myths regarding cardiovascular diseases according to Laurenti and Buchalla 29, who reported that clinical and epidemiological studies clearly showed that ischemic heart disease is not fundamentally a disease of men, but it also affects women significantly. The false belief that this group of diseases affects mainly men may also have led women to underestimate some specific symptoms, preventing an early diagnosis from being made.
For Simons 30, the drop in mortality due to ischemic heart disease in the younger seems to be attributed more to a reduction in the incidence of the disease then to a reduction in the number of fatal cases. For the elderly, according to the author, the explanation may lie in the improvement of serum cholesterol levels, dietary habits, and smoking habit. In addition, the report of the results of studies on risk factors for ischemic heart disease, such as the Framingham study, is believed to have influenced the change in lifestyle of the population and therapeutic interventions by the health services leading to a reduction in mortality due to that cause 31.
Studies have shown that in the United States, between 1968 and 1976, 60% of the decline in mortality was attributed to changes in lifestyle, mainly the reduction in serum cholesterol levels and smoking cessation, and 40% of the decline was attributed to specific medical intervention 32.
No studies on the natural history of ischemic heart disease and of the prevalence of risk factors exist, specifically for the elderly population in Brazil. However, one may think that the same factors, such as the drop in serum cholesterol levels, and, mainly, the improvement in medical care to the infarcted patient, may be extrapolated to the population of Maringá, resulting in a clear reduction in the risk of death over the 20 years studied.
Although the risk of death due to cardiovascular diseases has decreased, a distinct behavior has been observed in regard to mortality trends reported for a more recent period. A study developed by Lotufo 33 raised an important discussion about mortality due to cardiovascular diseases, mainly ischemic heart disease. The author reported results on mortality in adults aged from 40 to 79 years living in Brazilian metropolitan areas from 1979 to 1998. While the mortality rate due to cerebrovascular diseases has been declining, the mortality rate due to ischemic diseases seems to have reached a limit from which no trend towards a decline has been evidenced. This trend has also been observed for the municipality of Maringá, in which a decline in mortality due to cerebrovascular disease occurred, even in the 1990s. This decline, however, was not observed for mortality due to ischemic heart disease, which, from 1992 onwards, showed a stationary trend, mainly among women (
For the other forms of heart disease, the results found in Maringá, with a more important drop in the age group from 75 to 79 years and an increase in the age group of 80 years and over for females, were similar to those reported by Sutherland et al 36. These authors, in a study on proportional mortality in the United States between 1950 and 1986, found a reduction in the percentage of deaths due to ischemic heart disease and an increase in the deaths due to other forms of heart disease, mainly in the age group of 85 years and over.
Arterial hypertension, if considered in isolation, is the most frequent disease in the adult population in the entire industrialized world and in developing countries, mainly in urban areas 22.
According to Lessa 22, no study exists enabling the inference about the prevalence of arterial hypertension in Brazil, because the existing ones do not portray the characteristics of the population, because the macroregions are socially and economically extremely heterogeneous with significant inequalities in several health indicators. That author, however, states that the prevalence of arterial hypertension is elevated, many times between 20 and 30%, after analyzing the existing studies for the Brazilian regions.
When analyzed as a cause of death, arterial hypertension is not as important as it was in the past, due to the recognition of its association with most cardiovascular diseases, which are prioritized in codification 22. In the United States, for example, the participation of hypertension in the total of deaths is only 3% 37. For Brazil, in 1979, this participation was 2.39% of the people > 15 years of age 38, and, in 1988, it was 2.8% 22.
For the elderly population of Maringá, one of the possibilities for the increase in proportional mortality and in the coefficients of mortality due to hypertension could be the adoption of the 10th Revision of the ICD 11 for codifying the causes of death, initiated in 1996 in the municipality. However, observations relative to the intermediate triennium (not presented in this study) showed that these modifications had already occurred in the 1990-1992 triennium, a period still under the 9th Revision of the ICD 10.
As the literature has pointed to a constant decrease in these indicators in recent decades 18,38, the behavior of mortality due to hypertension may not be homogeneous for all population groups. According to Laurenti 38, mortality due to hypertension increases with age, reaching, in the population aged 65 to 74 years, 100 or more times that in the population aged 25 to 34 years. Therefore, the trend towards an increase in the indicators of mortality found in Maringá may reflect particular characteristics of the population studied, considering that in the analysis of the trends in mortality due cardiovascular diseases, it is important to assess whether the changes observed in a certain cause may be explained by changes in another due to variations in the use of diagnoses 39.
The conclusions about the trend observed in the municipality of Maringá should be analyzed examining also the magnitude of the changes studied, considering that the chronic diseases in the elderly interact among themselves in a complex manner. An important finding in this study was the increase in the risk of death due to hypertension, mainly in women (
It is worth noting that the decrease in mortality due to cardiovascular diseases found in other places and in the elderly population living in Maringá does not necessarily reflect the smaller prevalence of these aggravating elements in the population, mainly if this reduction is adapted to treatment and not prevention of new cases.
Nevertheless, the drop in mortality due to diseases should be considered a great achievement and the increase in survival of the elderly population should be recognized and spread, and efforts should be intensified to improve even more this reality. It is important that health care providers be prepared, considering that they are co-responsible for complications and deaths, which are sometimes early, resulting from the quality of the health care provided for cardiovascular diseases 40.
Correspondence to Thais Aidar de Freitas Mathias Av. Colombo, 5790 Maringá, PR, Brazil - Cep 87020-900 E-mail:
Received: 20/2/03
Accepted: 16/6/03
English version by Stela Maris Costalonga