OBJETIVO: Determinar os fatores preditores ecocardiográficos de morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 148 crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática diagnosticadas entre setembro/1979 a março/2003. Critérios para inclusão: insuficiência cardíaca e redução da contratilidade no ecocardiograma, na ausência de cardiopatia congênita ou secundária. Foram analisados 470 exames, durante 244,8 meses de evolução. Parâmetros analisados: dimensão do átrio esquerdo (DAE), relação átrio esquerdo/aorta (DAE/Ao), dimensão sistólica (DSVE) e diastólica (DDVE) do VE, massa do VE (massa), dimensão do ventrículo direito (DVD), fração de ejeção do VE (FE), percentagem de encurtamento do VE (%EC), gravidade da insuficiência das valvas atrioventriculares e da valva pulmonar e medida da pressão sistólica (PsVD) e diastólica (PdVD) do VD. Foi considerado significativo erro alfa <0,05. RESULTADOS: Idade média de 2,37 anos, ocorridos 35 óbitos (23,7% - IC95=17,1% a 31,2%). ANOVA demonstrou: DAE (p<0,0001), DAE/Ao (p<0,0001), DSVE (p=0,0061), DDVE (p=0,0086), massa (p<0,0001), FE (p=0,0074), %EC (p=0,0072) e DVD (p<0,0001). O agravamento da insuficiência mitral (IM) (p=0,0113) e tricúspide (IT) (p=0,0044) foram marcadores de óbito e a presença de IM, IT e insuficiência pulmonar moderada/grave foram deletérias à sobrevida. A análise de Cox demonstrou como preditores independentes da morte: DAE/Ao (p=0,0487), FE (<0,0001) e presença de IM moderada/grave (p=0,0419). CONCLUSÃO: Os pacientes com aumento progressivo da DAE/Ao, redução da FE e agravamento progressivo da IM, a despeito do tratamento clínico, devem ser considerados precocemente em programa de transplante cardíaco.
Como o ecocardiograma pode ser útil em predizer a morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática?
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras e Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ
A cardiomiopatia dilatada idiopática na criança é causa importante de insuficiência cardíaca na ausência de cardiopatia congênita. Antes dos 2 anos de idade é responsável por até 29% dos atendimentos 1, com taxas de mortalidade variando de 16% 2 em 10 anos, até 49% 3, 66% 4 e 80% 5, em 5 anos.
O transplante cardíaco é o tratamento de escolha nos pacientes que não responderam ao tratamento clínico. As taxas de sobrevida no transplante cardíaco são 75 a 80% em 1 ano e 60 a 75 % em 5 anos 6-8. Foram feitos diversos estudos internacionais 2-4, 9-11 a fim de determinar parâmetros que indicassem o prognóstico desfavorável, auxiliando na indicação precoce de transplante cardíaco. O ecocardiograma é ferramenta importante no diagnóstico e no acompanhamento da cardiomiopatia dilatada idiopática e auxiliar na indicação do transplante cardíaco, muito embora não haja consenso nos resultados 12-16.
Objetivando determinar preditores ecocardiográficos de óbito em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática, foi realizado estudo retrospectivo de todas as crianças admitidas no Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras ao longo de 24 anos, e analisados os dados ecocardiográficos evolutivos do período. Fatores de risco suspeitos foram selecionados e submetidos à análise estatística.
Foi consultado banco de dados para análise retrospectiva de 148 pacientes consecutivos com cardiomiopatia dilatada idiopática diagnosticados entre setembro/1979 e março/2003, e analisados os laudos ecocardiográficos de todos os pacientes.
O critério de inclusão foi a presença de insuficiência cardíaca, associada a cardiomegalia na telerradiografia de tórax e/ou dilatação do ventrículo esquerdo (VE) com redução da contratilidade visibilizada ao ecocardiograma modo M nos primeiros 8 pacientes e bidimensional nos demais 140 casos, sendo que nestes últimos foram utilizados transdutores de 5 e 7,5 MHz que viabilizaram a visibilização da origem e bifurcações iniciais das artérias coronárias. Foram excluídos os pacientes com cardiopatias congênitas, origem anômala das artérias coronárias, doença de Kawasaki, cardiomiopatia arritmogênica ventricular, lesão isquêmica por asfixia neonatal ou após ressuscitação cardiorrespiratória, uso de droga antineoplásica, erro inato do metabolismo, arritmias primárias, lesões orovalvares por doença reumática, doenças neuromusculares, hipertensão arterial sistêmica, septicemia, infecção pelo HIV, doença de Chagas e difteria. Nos pacientes em que o ecocardiograma bidimensional apresentou limitações no descarte da origem anômala das artérias coronárias e nos primeiros 8 pacientes que realizaram ecocardiograma modo M, foi realizado estudo hemodinâmico para excluí-la.
Pacientes com diagnóstico clínico de miocardite não foram excluídos do estudo. Os critérios clínicos sugestivos de miocardite utilizados foram: febre; dor torácica; eletrocardiograma com baixa voltagem do complexo QRS ou anormalidades de condução ou de ritmo e elevação laboratorial da creatinafosfoquinase (CK) e sua fração miocárdica (CKmb) 1. Não foram realizadas biopsias endomiocárdicas (BEM) para o diagnóstico de miocardite, uma vez que apresentam certos riscos, especialmente nos lactentes; a amostra retirada pode ser de área sã1; uma proporção das crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática recupera-se espontaneamente e no momento não há tratamento específico disponível para miocardite ou cardiomiopatia dilatada idiopática3, 17. Atualmente, a biópsia endomiocárdica vem sendo substituída com sucesso pela cintilografia miocárdica com galium 67, que apresenta alta correlação, sem apresentar os riscos inerentes à mesma 17. Não foi empregada terapia imunossupressora nos pacientes diagnosticados como portadores de miocardite, já que na literatura há controvérsias em sua eficácia 18-20.
O tratamento medicamentoso empregado foi otimizado durante o período do estudo, e utilizado o clássico no tratamento da insuficiência cardíaca que incluiu: digoxina oral, furosemide, espironolactona, captopril e ácido acetilsalicílico na prevenção de eventos tromboembólicos. A análise da influência do tratamento na evolução do paciente, contudo, não foi o objetivo deste estudo.
Os dados analisados foram: dimensão do átrio esquerdo (DAE), relação átrio esquerdo/aorta (DAE/Ao), relação átrio esquerdo/superfície corporal (DAE/SC), dimensão sistólica (DSVE) e diastólica (DDVE) do VE, as relações DSVE/SC e DDVE/SC, massa do VE (massa), relação massa do VE/superfície corporal (massa/SC), dimensão do ventrículo direito (DVD), fração de ejeção do VE (FE) e percentagem de encurtamento do VE (%EC). A FE foi obtida a partir do registro DSVE e DDVE no corte paraesternal esquerdo transversal ou longitudinal pela fórmula: FE={[(DDVE)³ - (DSVE)³]/(DDVE)³} x 100 e a %EC foi calculada através da fórmula: % EC=[(DDVE-DSVE)/DDVE] x 100, utilizada na análise de todos os exames. Além do exposto foi detectada e avaliada a gravidade da insuficiência das valvas atrioventriculares e da valva pulmonar através do Doppler, classificando-as em lesão ausente/leve e moderada/grave. Nos 148 pacientes incluídos no estudo foram analisados 470 exames ao longo de até 244,8 meses de evolução.
A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa Epi Info 6.04 do CDC (
As características epidemiológicas da amostra, o intervalo de confiança de 95% e a significância encontram-se na
Os valores ecocardiográficos médios, o desvio padrão e a significância entre grupos, estão resumidos na
Quando o fator tempo foi considerado e realizada a ANOVA para medidas repetidas. Foram observadas diferenças significativas entre grupos: DAE (p<0,0001), DAE/Ao (p<0,0001) (
A freqüência das alterações ecocardiográficas em relação à gravidade da insuficiência das valvas atrioventriculares e da valva pulmonar através do Doppler por grupo está na
Graduando a regurgitação valvar em ausente, leve, moderada e grave e realizando a ANOVA, observou-se ao longo de 72 meses de evolução que a insuficiência mitral no grupo óbito evoluiu de leve a moderada, no início da observação atingindo moderada a grave, a partir do 2º ano de observação, enquanto no grupo sobrevivente não ultrapassou a intensidade leve (p=0,0113) e não se observou sobreposição dos grupos, considerando o IC95 (
As interações entre DAE/Ao, CF e gravidade da IM podem ser observadas na
Através da regurgitação valvular direita foi possível calcular a pressão sistólica (PsVD) (100 medidas: vivo=63 e óbito=37) e diastólica (PdVD) (52 medidas: vivo=31 e óbito=21) do ventrículo direito. A PsVD foi superior no grupo óbito (45,4 ± 15,8 mmHg
Na análise pelo método de Kaplan-Meier e do teste de
Foi realizada a análise multivariada de regressão pelo método de Cox, tendo como variáveis independentes: DAE/Ao, a massa do VE; FE; DSVE; DDVE, DVD e a presença de IM e IT moderada/grave, sendo a variável dependente o tempo de evolução até o momento da realização do ecocardiograma. A análise demonstrou como preditor ecocardiográficos independente da morte a DAE/Ao (p=0,0487), a FE (p<0,0001) e a presença de IM moderada/grave (p=0,0419) (
A idade média do estudo foi de 2,37 anos21 sendo semelhante a maioria dos relatos da literatura 3, 4,10, 22, 23-28, apesar de alguns autores encontrarem médias superiores2, 5, 14, 24. Na amostra estudada foi observada preferência do início da doença pela faixa etária < 2 anos (73,0%), comparado ao grupo
Não foi observada diferença na incidência em relação ao sexo 21, concordando com a literatura 1-5, 9, 11, 26-28. A etnia não apresentou diferença na incidência, sendo que outras referências bibliográficas não foram obtidas.
No momento inicial do diagnóstico, a maioria dos pacientes, foi considerada grave (CF III e IV), e todos os 35 óbitos ocorreram neste grupo. No relato de Ciszewski e cols.24 não houve diferença na distribuição da gravidade dos pacientes (p=0,8274) e no relato de Silva e cols.11 houve predomínio dos pacientes menos graves, em CF I e II.
A DAE média foi superior 42,5% no grupo óbito, com aumento progressivo no grupo. Foi descrito na literatura aumento da DAE entre 43% e 54%, porém nenhum autor observou relação da DAE e o óbito 2, 4, 12, 29. Arola e cols.3 observaram aumento da DAE em 44% da amostra relacionada fracamente ao óbito. A relação AE/Ao média foi superior 36,5% no grupo óbito ocorrendo aumento progressivo neste grupo e redução nos sobreviventes. Cabrera e cols.27 observaram relação AE/Ao média de 1,50 ± 0,3, sem fazer menção à sua importância evolutiva. A relação AE/SC média foi superior 25,7% no grupo óbito, porém não houve diferença evolutiva entre grupos. Não foi encontrada, na literatura, análise abordando a relação AE/SC nas crianças.
A DSVE (49,3%) e a DDVE (30,7%) foram superiores no grupo óbito. Hauwaert e cols.30 observaram DSVE (ICC=70%
A massa média do VE (85,5%) e a massa/SC (64,6%) foram superiores no grupo óbito e a ANOVA demonstrou diferenças para a massa, mas não para massa/SC. Lipshultz e cols.31 descreveram massa média do VE na apresentação de 45,5g, acima dos valores esperados para a idade. Kimball e cols.13 observaram diminuição progressiva e significativa da relação massa/SC no grupo recuperado (101
A FE média e a %EC foram superiores no grupo sobrevivente em 56,3% e 80,1% respectivamente, e a diferença confirmada pela ANOVA. A FE média foi descrita entre 26 e 30% 4, 22, 27 e a % EC média entre 9 e 16% 3-5, 10, 12, 32. Em relação à evolução Chen e cols.33 observaram diferença significativa da %EC na apresentação em relação ao óbito (11,5
A dimensão média do ventrículo direito (DVD) foi superior 80,0% no grupo óbito e a ANOVA demonstrou diferença em relação ao óbito. Na literatura apenas Friedman e cols.2 relataram que o ventrículo direito encontrava-se aumentado.
A insuficiência orovalvar moderada/grave foi marcadora de óbito. A literatura apresenta freqüência variável de insuficiência mitral: 23,5% 27, 48,0% 3 e 81,0% 12, contudo nenhum autor relaciona a presença de insuficiência mitral ao óbito. Em relação à IT, Cabrera e cols.27 observaram-na em 17,6% de sua amostra, entretanto não a correlacionaram ao óbito. A literatura não descreve a incidência e influência da IP na evolução.
É interessante questionar se o aumento da DAE/Ao ocorre pela presença de insuficiência mitral moderada a grave, secundária à dilatação do ventrículo esquerdo por disfunção sistólica, ou por disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. Na presença de insuficiência mitral moderada a grave o aumento da DAE/Ao não dependeu da CF, porém na sua ausência ou na insuficiência mitral leve, o aumento da DAE/Ao dependeu da CF. Pode-se inferir que a disfunção diastólica foi mais importante em determinar o aumento da DAE/Ao na insuficiência mitral ausente ou leve e que a disfunção sistólica foi mais importante no aumento da DAE/Ao quando a insuficiência mitral foi moderada a grave. Observa-se que o aumento da relação DAE/Ao acompanha a piora progressiva da insuficiência mitral no grupo óbito (
Em relação às pressões calculadas do ventrículo direito Cabrera e cols.27 observaram, através de estudo hemodinâmico, pressão sistólica do ventrículo direito média igual a 96 ± 11 mmHg (4 pacientes), porém não a correlacionaram ao óbito. Outros estudos analisando a pressão diastólica calculada do ventrículo direito não foram encontrados na literatura.
A análise multivariada pelo método de Cox dos parâmetros ecocardiográficos permitiu determinar como preditores independentes do óbito a relação AE/Ao (p=0,0487), a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (p<0,0001) e a evolução da gravidade da insuficiência mitral (p=0,0418). Akagi e cols.5 relataram a FE diminuída, observação compartilhada por Chen e cols.33 e por Nogueira e cols.28; já no relato de Matitiau et al 1 a menor FE e a forma esférica do VE; na análise de Carvalho et al 15 a baixa relação parede posterior do VE/DDVE influenciaria o óbito e Lewis et al 25 consideraram a pressão diastólica de VE acima de 25 Toor.
Considerando o conjunto de dados analisados, este estudo sugere que as crianças com estes preditores ecocardiográficos de morte e que não respondem à terapêutica convencional, necessitam de um acompanhamento de perto e que, confirmando-se os dados sugeridos por estes índices através do uso de parâmetros clínicos e dos novos parâmetros Doppler ecocardiográficos, como o índice Tei, devem ser consideradas para o transplante cardíaco.
Este estudo apresenta limitações, sendo a primeira o desenho retrospectivo, com utilização dos dados do laudo ecocardiográfico, não sendo possível a revisão dos registros em vídeo. A avaliação do índice de desempenho miocárdico (índice Tei) foi descrita recentemente 34-38, não tendo sido possível a sua inclusão no estudo, por carência dos registros das imagens ecocardiográficas. Foi possível avaliar a função diastólica apenas indiretamente pela relação AE/Ao e pela pressão diastólica do ventrículo direito, pois a avaliação direta da disfunção diastólica historicamente só recebeu atenção, mais recentemente, quando foram introduzidos novos parâmetros Doppler ecocardiográficos.
Dr. Vitor Manuel Pereira Azevedo R: Visconde de Ouro Preto, 39/304 Botafogo - Cep 22250-180 Rio de Janeiro – RJ E-mail:
Recebido para Publicação em 9/9/02
Aceito em 11/11/03
OBJECTIVE: To determine the echocardiographic predicting factors of death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy. METHODS: A retrospective study of 148 children with idiopathic dilated cardiomyopathy diagnosed between September 1979 and March 2003 was carried out. The inclusion criteria were as follows: heart failure and a reduction in contractility on the echocardiogram in the absence of congenital or secondary heart disease. Four hundred and seventy examinations during a period of 244.8 months of evolution were analyzed. The following parameters were assessed: left atrial dimension (LAD); left atrium/aorta ratio (LAD/Ao); left ventricular systolic (LVSD) and diastolic (LVDD) dimensions; left ventricular mass (LVmass); right ventricular dimension (RVD); left ventricular ejection fraction (LVEF); left ventricular shortening fraction (% SH); severity of the insufficiency of the atrioventricular and pulmonary valves; and right ventricular systolic (RVSP) and diastolic (RVDP) pressures. The significance level adopted was alpha < 0.05. RESULTS: The mean age was 2.37 years, and 35 patients died (23.7% - 95 CI = 17.1% to 31.2%). The analysis of variance showed the following: LAD (p<0.0001); LAD/Ao (p<0.0001); LVSD (p=0.0061); LVDD (p=0.0086); LVmass (p<0.0001); LVEF (p=0.0074); %SH (p=0.0072); and RVD (p<0.0001). Worsening of mitral (MI) (p=0.0113) and tricuspid (TI) insufficiencies (p=0.0044) were markers of death, and the presence of MI, TI, and moderate/severe pulmonary insufficiency were deleterious to survival. The Cox proportional hazards regression model showed the following independent predictors of death: LAD/Ao (p=0.0487); LVEF (<0.0001); and the presence of moderate/severe MI (p=0.0419). CONCLUSION: Patients with a progressive increase in LAD/Ao, a reduction in LVEF, and progressive worsening of MI, regardless of the clinical treatment, should be considered for early heart transplantation.
How can the echocardiogram be useful for predicting death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy?
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras and Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ - Brazil
Idiopathic dilated cardiomyopathy in children is an important cause of heart failure in the absence of congenital heart disease. It accounts for up to 29% of the medical interventions before the age of 2 years 1, and its mortality rates range from 16% 2 in 10 years to 49% 3, 66% 4, and 80% 5 in 5 years.
Cardiac transplantation is the treatment of choice in patients who do not respond to clinical treatment. The survival rates in cardiac transplantation range from 75 to 80% in 1 year, and from 60 to 75% in 5 years 6-8. Several international studies 2-4,9-11 were carried out to determine the indicators of an unfavorable prognosis, helping in the early indication of cardiac transplantation. The echocardiogram is an important tool not only for the diagnosis and follow-up of idiopathic dilated cardiomyopathy, but also for the indication of cardiac transplantation, despite the lack of consensus in the results 12-16.
Aiming at determining echocardiographic predictors of death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy, a retrospective study was carried out comprising all children admitted to the Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras over a period of 24 years, and their evolutional echocardiographic data in the period were analyzed. Suspected risk factors were selected and submitted to statistical analysis.
The databank was consulted for the retrospective analysis of 148 consecutive patients with idiopathic dilated cardiomyopathy diagnosed between September 1979 and March 2003. The echocardiographic results of all patients were analyzed.
The criterion of inclusion was the presence of heart failure associated with cardiomegaly on chest teleradiography or left ventricular dilation, or both, with a reduction in contractility visualized on M mode echocardiography in the first 8 patients and on 2-dimensional echocardiography in the remaining 140 cases. In the latter, 5- and 7.5-MHz transducers were used to enable the visualization of the origin and initial bifurcations of the coronary arteries. Patients with the following characteristics were excluded from the study: congenital heart diseases; anomalous origin of the coronary arteries; Kawasaki's disease; ventricular arrhythmogenic cardiomyopathy; ischemic lesion due to neonatal asphyxia or following cardiopulmonary resuscitation; use of an antineoplastic drug; inborn errors of metabolism; primary arrhythmias; orovalvular lesions due to rheumatic disease; neuromuscular diseases; systemic arterial hypertension; septicemia; HIV infection; Chagas' disease; and diphtheria. In patients in whom the 2-dimensional echocardiogram showed limitations in ruling out the anomalous origin of the coronary arteries and in the first 8 patients undergoing M-mode echocardiography, a hemodynamic study was performed to exclude it.
Patients with a clinical diagnosis of myocarditis were not excluded from the study. The clinical criteria suggestive of myocarditis were as follows: fever; chest pain; electrocardiogram with low-voltage QRS complex or abnormalities in conduction or rhythm; and an elevation in creatine phosphokinase (CK) and in its myocardial fraction (CK-MB) in laboratory tests 1. Endomyocardial biopsies (EMB) were not performed for the diagnosis of myocarditis, because of the following reasons: they involve risks, especially in infants; the sample collected may represent a healthy area 1; a portion of children with idiopathic dilated cardiomyopathy recovers spontaneously; and, up to the present time, no specific treatment is available for myocarditis or idiopathic dilated cardiomyopathy 3,17. Currently, the endomyocardial biopsy has been successfully replaced by gallium-67 myocardial scintigraphy, which has a high correlation without the risks of endomyocardial biopsy 17. No immunosuppressive therapy was used in the patients diagnosed with myocarditis, because the literature is still controversial in regard to its efficacy 18-20.
The medicamentous treatment used was optimized during the study period. The classical treatment for heart failure was used as follows: oral digoxin, furosemide, spironolactone, captopril, and acetylsalicylic acid for preventing thromboembolic events. The analysis of the influence of treatment in the evolution of the patient, however, was not the objective of this study.
The following parameters were analyzed: left atrial dimension (LAD); left atrium/aorta ratio (LAD/Ao); left atrium/body surface ratio (LAD/BS); left ventricular systolic (LVSD) and diastolic (LVDD) dimensions; the LVSD/BS and LVDD/BS ratios; left ventricular mass (LVmass); the LVmass/body surface ratio (LVmass/BS); right ventricular dimension (RVD); LV ejection fraction (LVEF); and the LV shortening fraction (%SH). The LVEF was obtained based on the LVSD and LVDD recordings in the transverse or longitudinal left parasternal view using the formula: EF = {[(LVDD)³ - (LVSD)³]/(LVDD)³} x 100. The %SH was calculated with the formula: %SH = [(LVDD-LVSD)/LVDD] x 100, used for analyzing all the examinations. In addition, the severity of the insufficiency of the atrioventricular and pulmonary valves was detected and assessed by using Doppler echocardiography, and classified as absent/mild lesion or moderate/severe lesion. Four hundred and seventy examinations of 148 patients performed during a period of up to 244.8 months of evolution were analyzed in this study.
The statistical analysis was performed using the Epi Info 6.04 program from the Centers for Disease Control & Prevention and the Statistica 6.0 program from Statsoft Inc. The dichotomous data were assessed by using the chi-square test, and, when applicable, the 95% confidence interval (95CI) was calculated. The descriptive data were expressed as mean ± standard deviation (SD) and range of values and analyzed with the Student
The epidemiological characteristics of the sample, the 95% confidence interval, and the significance are shown in
The mean echocardiographic values, the standard deviation, and the significance between groups are summarized in
When the time factor was considered and ANOVA was performed for the repeated measures, significant differences were observed in the following parameters: LAD (p<0.0001), LAD/Ao (p<0.0001) (
The frequency of the echocardiographic alterations in regard to the severity of the atrioventricular and pulmonary valve insufficiency obtained on Doppler echocardiography in each group is shown in
Valvular regurgitation was graded as absent, mild, moderate, and severe, and ANOVA was performed. Over a period of 72 months, the mitral insufficiency in the deceased group was observed to evolve from mild to moderate at the beginning of the observation to moderate to severe from the second year of observation onwards. On the other hand, in the survivor group, mitral insufficiency did not exceed the mild intensity (p = 0.0113), and no overlapping was observed in the groups, considering the 95CI (
The interactions between LAD/Ao, functional class, and severity of mitral insufficiency are shown in
Based on right valvular regurgitation, the right ventricular systolic (RVSP) (100 measurements: survivor = 63 and deceased = 37) and diastolic (RVDP) (52 measurements: survivor = 31 and deceased = 21) pressures could be calculated. The RVSP was greater in the deceased group (45.4 ± 15.8 mmHg vs 32.8 ± 14.5 mmHg) (p < 0.0001), and the same was observed in regard to RVDP (25.5 ± 8.8 mmHg vs 14.0 ± 9.9 mmHg) (p<0.0001).
According to the analysis using the Kaplan-Meier method and the log-rank test, the presence of moderate/severe mitral insufficiency (MI) (p = 0.0118), moderate/severe tricuspid insufficiency (TI) (p = 0.0007), and moderate/severe pulmonary insufficiency (PI) (p = 0.0177) at any time of the evolution proved to be deleterious to survival. The regression multivariate analysis using the Cox model confirmed the predictive value of moderate/severe MI (p<0.0001) and of moderate/severe TI (p = 0.0024), but ruled out moderate/severe PI (p = 0.9037).
Cox proportional hazards regression model was performed with the following independent variables: LAD/Ao, LVmass; LVEF; LVSD; LVDD; RVD; and the presence of moderate/severe MI and TI. The dependent variable was the time of evolution until the moment of echocardiography. The analysis showed the following independent echocardiographic predictors of death: LAD/Ao (p = 0.0487); LVEF (p < 0.0001); and the presence of moderate/severe MI (p = 0.0419) (
In this study, the mean age was 2.37 years 21, similar to that reported in most studies in the literature 3,4,10,22,23-28, although some authors reported greater means 2,5,14,24. In our sample, the disease started preferably below the age of 2 years (73.0%) 21. This trend was observed in the studies by Griffin et al 9 and Burch et al 10, but not in other reports 11,25. This trend may be explained by the greatest susceptibility of children below the age of 2 years for having respiratory viral diseases more often than those aged 2 years or more.
No difference in incidence was observed regarding sex 21, in accordance with the literature 1-5,9,11,26-28. Ethnicity showed no difference in regard to incidence, but no other bibliographic references were obtained.
In an early stage of diagnosis, most patients were considered severe (FC III and IV), and all 35 deaths occurred in the same group. In the study by Ciszewski et al 24, no difference was observed in the distribution of the severity of the disease (p = 0.8274), and in the study by Silva et al 11, less severely ill patients (FC I and II) predominated.
The mean LAD was greater than 42.5% in the deceased group, with a progressive increase. An increase in LAD between 43% and 54% has been reported in the literature, but no author observed any relation between LAD and death 2,4,12,29. Arola et al 3 reported an increase in LAD in 44% of the sample weakly related to death. The mean LA/Ao ratio was greater than 36.5% in the deceased group, with a progressive increase in that group and a reduction in the survivors. Cabrera 27 reported a mean LA/Ao ratio of 1.50 ± 0.3, but did not mention its importance in the patient's evolution. The mean LA/BS ratio was greater than 25.7% in the deceased group, but no difference in evolution between the groups was observed. No analysis on the LA/BS ratio in children was found in the literature.
The LVSD (49.3%) and LVDD (30.7%) were greater in the deceased group. Hauwaert et al 30 reported increased LVSD (CHF = 70% vs recovery = 14%) and LVDD (44% vs 9%) in regard to the values expected for age. Ghafour 29 reported a 50% increase in LVSD and LVDD, while First 12 reported a 59% increase in LVDD. The mean value of LVSD reported was 3.3 ± 1.2 cm, and LVDD was between 4.2 ± 0.7cm and 7.1 ± 2.2 cm 3,27. ANOVA showed a progressive reduction in LVSD and LVDD in the group with a good evolution and an increase in the group with a poor evolution 3,13, but these findings are not shared by all authors 24. Lewis 25, using the "
The mean left ventricular mass (85.5%) and the LVmass/BS ratio (64.6%) were greater in the deceased group, and ANOVA showed differences for the LVmass, but not for the LVmass/BS ratio. Lipshultz et al 31 reported a mean LVmass of 45.5 g at presentation, above the values expected for age. Kimball et al 13 reported a progressive, significant reduction in the LVmass/BS ratio in the survivor group (101 vs 54 g/m²) and a progressive, although not significant, increase in the group with a poor evolution (122 vs 198 g/m²). Lewis 25 reported no difference in evolution in the LVmass/BS ratio in the survivor and deceased groups.
The mean LVEF and the %SH were greater in 56.3% and 80.1% of the survivor group, respectively, the difference being confirmed by ANOVA. The mean LVEF was reported between 26 and 30% 4,22,27, and the mean %SH was between 9 and 16% 3-5,10,12,32. In regard to evolution, Chen et al 33 reported a significant difference in the %SH at presentation in regard to death (11.5 vs 20.9%), a finding not shared by other authors 24,25,28. Hauwaert et al 30 reported a mean %SH of 22.6% in those who evolved with heart failure and of 32.4% in those who recovered. Arola et al 3 reported a progressive increase in %SH in the group with a good evolution, and Kimball et al 13 reported a difference in the evolution of %SH: recovered (from 15% to 29%) versus poor evolution (from 17% to 20%). Nogueira et al 28 and Lewis 25 reported an increase in %SH in the survivor group 6 months after presentation.
The mean right ventricular dimension (RVD) was greater than 80.0% in the deceased group, and ANOVA showed a difference in regard to death. In the literature, only Friedman et al 2 reported an enlargement in the right ventricle.
Moderate/severe orovalvular insufficiency was a marker of death. The literature reports a varied frequency of mitral insufficiency: 23.5% 27, 48.0% 3, and 81.0% 12; however, no author relates the presence of mitral insufficiency to death. In regard to TI, Cabrera 27 reported a 17.6% incidence of TI in his sample; however, he did not correlate it to death. Reports on the incidence and influence of PI in the evolution of patients could not be found in the literature.
It is worth questioning whether the increase in the LAD/Ao ratio occurs due to the presence of moderate to severe mitral insufficiency secondary to left ventricular dilation due to systolic dysfunction, or due to left ventricular diastolic dysfunction. In the presence of moderate to severe mitral insufficiency, the increase in the LAD/Ao ratio did not depend on functional class; however, when mitral insufficiency was absent or mild, the increase in the LAD/Ao ratio depended on functional class. One may infer that the diastolic dysfunction was more important for determining the increase in the LAD/Ao ratio when mitral insufficiency was absent or mild, and that the systolic dysfunction was more important for determining the increase in the LAD/Ao ratio when the mitral insufficiency was moderate to severe. The increase in the LAD/Ao ratio was observed to accompany the progressive worsening of mitral insufficiency in the deceased group (
In regard to calculated right ventricular pressures, Cabrera 27, using hemodynamic analysis, reported a mean right ventricular systolic pressure of 96 ± 11 mmHg (4 patients), but he did not correlate it to death. Other studies assessing the calculated right ventricular diastolic pressure could not be found in the literature.
The multivariate analysis using Cox proportional hazards regression model of the echocardiographic parameters allowed for determination of the following independent predictors of death: the LA/Ao ratio (p = 0.0487); left ventricular ejection fraction (p < 0.0001); and evolution of the severity of mitral insufficiency (p = 0.0418). Akagi et al 5 reported a decrease in the EF as an independent predictor of death, a finding shared by Chen et al 33 and by Nogueira 28. On the other hand, still considering the independent predictors of death, Matitiau et al 1 reported the lower EF and the spherical form of the LV; Carvalho et al 15 reported that a low LV posterior wall/LVDD ratio influences death, and Lewis 25 considered that an LV diastolic pressure above 25 torr influences death.
Considering the data analyzed, we suggest that children with these echocardiographic predictors of death, who do not respond to conventional therapy, need a closer follow-up, and, if the data suggested by these indices are confirmed through the use of clinical and new Doppler echocardiographic parameters, such as the Tei index, they should be considered for cardiac transplantation.
This study has limitations, the first being its retrospective design, with the use of data from echocardiographic results, which hindered the review of video recordings. Assessment of the myocardial performance index (Tei index) has been recently reported 34-38, and it could not be included in this study due to the lack of recordings of echocardiographic images. The diastolic function could only be indirectly assessed through the LA/Ao ratio and right ventricular diastolic pressure, because the direct assessment of diastolic dysfunction only recently received attention, when new Doppler echocardiographic parameters were introduced.
Correspondence to Vitor Manuel Pereira Azevedo Rua Visconde de Ouro Preto, 39/304 - Cep 22250-180 Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail:
Received for publication: 9/9/02
Accepted for publication: 11/11/03
English version by Stela Maris Costalonga