abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil qyXGQTh87CHhXPKLYhGFg5q 00009 S0066-782X2004000500009 S0066-782X(04)08200509 10.1590/S0066-782X2004000500009 Artigos Originais Os ramos ventriculares posteriores das artérias coronárias no homem Ortale José Roberto Keiralla Luisa Carolina Borges Sacilotto Luciana Campinas São Paulo Pontifícia Universidade Católica de Campinas Brazil 05 2004 82 5 463 467 30 04 2003 05 08 2003 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Descrever os ramos ventriculares posteriores no tecido adiposo epicárdico e propor um novo critério de análise da distribuição desses ramos, conforme a classificação tradicional, a fim de determinar a predominância ou o equilíbrio entre as artérias coronárias no suprimento arterial do coração. MÉTODOS: Dissecados 40 corações obtidos de necroscopias de adultos, fixados em solução de formol e a face posterior de cada ventrículo dividida em oito áreas, aproximadamente iguais, para a classificação morfológica da circulação coronariana. Foram considerados os três tipos tradicionais: A) dominância da direita, B) tipo balanceado e C) dominância da esquerda e analisados o número, o diâmetro e as áreas de terminação dos ramos ventriculares posteriores no epicárdio. RESULTADOS: Os ramos verificados e sua freqüência foram: ramo marginal esquerdo - 100%; ramos posteriores do ventrículo esquerdo: lateral - 75%, intermédio - 82,5% e medial - 87,5%; ramo interventricular posterior - 95%; ramos posteriores do ventrículo direito: medial - 40%, intermédio - 32,5% e lateral - 40%; ramo diagonal posterior do ventrículo direito - 17,5%; ramo marginal direito - 95%. Foram encontrados 62,5% de dominância da artéria coronária direita, 25% de tipo balanceado e 12,5% de dominância da coronária esquerda. CONCLUSÃO: O método adotado permitiu-nos uma classificação mais precisa dos casos analisados nos tipos de distribuição coronariana. O tipo de dominância da artéria coronária direita foi o prevalente, seguido do equilíbrio e da dominância esquerda.

 circulação coronariana coração anatomia 08 06 2004

ARTIGO ORIGINAL

Os ramos ventriculares posteriores das artérias coronárias no homem

José Roberto Ortale; Luisa Carolina Borges Keiralla; Luciana Sacilotto

Pontifícia Universidade Católica de Campinas - Campinas, SP

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Descrever os ramos ventriculares posteriores no tecido adiposo epicárdico e propor um novo critério de análise da distribuição desses ramos, conforme a classificação tradicional, a fim de determinar a predominância ou o equilíbrio entre as artérias coronárias no suprimento arterial do coração.

MÉTODOS: Dissecados 40 corações obtidos de necroscopias de adultos, fixados em solução de formol e a face posterior de cada ventrículo dividida em oito áreas, aproximadamente iguais, para a classificação morfológica da circulação coronariana. Foram considerados os três tipos tradicionais: A) dominância da direita, B) tipo balanceado e C) dominância da esquerda e analisados o número, o diâmetro e as áreas de terminação dos ramos ventriculares posteriores no epicárdio.

RESULTADOS: Os ramos verificados e sua freqüência foram: ramo marginal esquerdo - 100%; ramos posteriores do ventrículo esquerdo: lateral - 75%, intermédio - 82,5% e medial - 87,5%; ramo interventricular posterior - 95%; ramos posteriores do ventrículo direito: medial - 40%, intermédio - 32,5% e lateral - 40%; ramo diagonal posterior do ventrículo direito - 17,5%; ramo marginal direito - 95%. Foram encontrados 62,5% de dominância da artéria coronária direita, 25% de tipo balanceado e 12,5% de dominância da coronária esquerda.

CONCLUSÃO: O método adotado permitiu-nos uma classificação mais precisa dos casos analisados nos tipos de distribuição coronariana. O tipo de dominância da artéria coronária direita foi o prevalente, seguido do equilíbrio e da dominância esquerda.

Palavras-chave: circulação coronariana, coração, anatomia.

O estudo anatômico dos ramos ventriculares das artérias coronárias encontra aplicação clínica na execução e interpretação dos métodos de exame e no planejamento e realização do tratamento de doenças cardiovasculares1-6.

Em 1940, Schlesinger1 fundamentou o conceito anatômico de balanceamento ou predominância na circulação coronariana na face diafragmática do coração, utilizando como referência a região da crux cordis, definida como o ponto de encontro do sulco coronariano com os sulcos interatrial e interventricular. De acordo com o autor1, a artéria coronária direita era predominante quando fornecia o ramo interventricular posterior e supria sangue para a maior parte da parede posterior do ventrículo esquerdo. Entretanto, esse critério não quantifica o limite dessa maior parte. No tipo balanceado, a artéria coronária direita irrigava somente o ventrículo direito e parte posterior do septo interventricular, não fornecendo ramos significantes para o ventrículo esquerdo, enquanto este era irrigado pela artéria coronária esquerda. O critério permaneceu subjetivo, pois não definiu o conceito de ramos significantes, uma vez que na dominância esquerda, a artéria coronária esquerda fornecia, juntamente com a direita, ramos interventriculares posteriores paralelos, ou apenas a esquerda originava um ramo interventricular posterior e, em alguns casos, enviava ramos para o ventrículo direito.

Blunk e DiDio7 consideraram dominância da artéria coronária direita todos os casos em que ela fornecia ramos para a face posterior do ventrículo direito. Há trabalhos mais recentes de Falci Júnior e cols.8 , segundo os quais na dominância direita, a artéria coronária direita atingia e ultrapassava a crux cordis, dando um ou mais ramos para o ventrículo esquerdo; na circulação balanceada, atingindo esse ponto, mas não o ultrapassando e, na dominância esquerda, a artéria coronária esquerda atingia a crux cordis, originando ou não ramos para o ventrículo direito. Dessa maneira, não consideram a possibilidade de os ramos que ultrapassavam a crux cordis, serem pouco significativos.

Essas classificações, ademais, não consideravam o fato de que, em alguns casos, o ramo interventricular anterior contornava o ápice do coração e ascendia no sulco interventricular posterior, o que, segundo Cavalcanti e cols.9 ocorria em 28,18% dos casos e Lima Júnior e cols.10 em 50%. Assim, julgamos pertinente incluir a análise do ramo interventricular anterior entre nossos critérios de classificação.

Pino e cols6 elaboraram uma divisão dos ventrículos entre o sulco coronariano e o ápice do coração em terços superior, médio e inferior. No entanto, julgamos que o acréscimo de uma subdivisão de cada terço tornaria mais rigorosa a determinação dos limites de distribuição dos ramos interventriculares posteriores.

Assim, nosso objetivo foi descrever os ramos coronarianos na face diafragmática do coração e propor um critério para classificar a predominância ou o equilíbrio da circulação das artérias coronárias com base no conjunto de estudos citados, acrescentando a divisão dos ventrículos em áreas.

Métodos

Foram dissecadas as artérias coronárias e seus ramos ventriculares posteriores no epicárdio da face diafragmática de 40 corações obtidos de necroscopias de adultos, fixados a 5% e conservados a 10% em solução de formol, provenientes do Instituto Médico Legal de Campinas e do Laboratório de Anatomia do Centro de Ciências da Vida da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

Para classificar a distribuição dos ramos ventriculares posteriores das artérias coronárias, de acordo com o seu trajeto superficial, a face posterior de cada ventrículo foi dividida em 8 áreas, por meio de duas linhas longitudinais, que separavam os terços medial, intermédio e lateral e duas linhas transversais, que subdividiam cada terço em áreas superior, média e inferior, aproximadamente iguais (fig.1).

Conforme a sua distribuição para o terço medial, intermédio ou lateral, os ramos posteriores de cada ventrículo receberam o respectivo nome11. Quando havia mais de um ramo para a mesma área, eram acrescidos ao nome algarismos romanos12. Por exemplo: ramo posterior do ventrículo esquerdo intermédio I, ramo posterior do ventrículo esquerdo intermédio II e assim por diante. Já os ramos que se originavam da artéria coronária direita e cruzavam obliquamente a face posterior do ventrículo direito em direção ao sulco interventricular foram nomeados ramo diagonal posterior do ventrículo direito13.

Foram medidos os diâmetros no ponto de origem das artérias coronárias direita e esquerda, dos ramos interventricular anterior e circunflexo da artéria coronária esquerda e de cada ramo superficial presente na face posterior dos ventrículos, bem como feito o registro das áreas em que os ramos aprofundavam no miocárdio. Foi verificada a existência ou não de anastomose por inosculação entre os ramos interventriculares anterior e posterior.

Para o estabelecimento dos três tipos básicos de circulação coronariana, seguimos fundamentalmente os critérios de Schlesinger1, para o estudo da dominância ou equilíbrio na distribuição das artérias coronárias: A) dominância da direita, B) tipo balanceado e C) dominância da esquerda.

No tipo de circulação dominantemente direita, a artéria coronária direita fornecia o ramo interventricular posterior, ultrapassava a crux cordis e emitia ramos para, no mínimo, a parte medial média (áreas 1 e 4) da face posterior do ventrículo esquerdo (fig. 1A).

Nos casos de circulação balanceada e de dominância esquerda, consideramos necessária a elaboração de novos critérios que tornaram mais acurada a classificação dos tipos de distribuição coronariana. No tipo balanceado determinaram-se dois subtipos: B1) a artéria coronária direita fornecia o ramo interventricular posterior, que se estendia até o 1/3 inferior do sulco interventricular posterior, sendo que em alguns casos ela fornecia raminhos para a área superior medial (área 1) da face posterior do ventrículo esquerdo (fig.1 B1 e B2) a artéria coronária direita terminava bifurcando-se em ramo interventricular posterior para a metade do sulco e ramo posterior do ventrículo esquerdo medial para as áreas 1 e 4 da face posterior do ventrículo esquerdo, enquanto o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda terminava no 1/3 inferior do sulco interventricular posterior (fig. 1 B2).

O tipo de dominância da artéria coronária esquerda também compreendia dois subtipos: C1) a artéria coronária esquerda fornecia o ramo interventricular posterior, independentemente de dar ou não ramos para a face posterior do ventrículo direito (fig. 1 C1 e C2) o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda ultrapassava o ápice do coração e terminava no 1/3 inferior do sulco interventricular posterior, enquanto os 2/3 superiores do sulco eram irrigados por ramos terminais da artéria coronária direita: ramo diagonal do ventrículo direito e ramo interventricular posterior, podendo ou não dar raminhos para a área medial superior (área 1) do ventrículo esquerdo (fig. 1 C2).

Por fim, quantificamos em cada tipo específico de circulação coronariana, o número de ramos das artérias coronárias direita ou esquerda, que ultrapassavam a crux cordis, e percorriam a face diafragmática do ventrículo oposto.

As medidas foram efetuadas com paquímetro digital Mitutoyo e os valores relatados como mínimo, máximo, média e desvio-padrão. Para cada peça foi feita uma representação diagramática.

Resultados

A artéria coronária direita, presente em todos os casos, originou-se do seio aórtico direito e os diâmetros foram de 1,8-5,3 mm; 3,6±0,8 mm. A artéria coronária esquerda, presente em todos os casos, originou-se do seio aórtico esquerdo, sendo que os diâmetros foram de 3,1-7,1 mm; 4,6±0,9 mm e os comprimentos de 4,5-18,4 mm; 11,5±3,9 mm. Em todos os casos esteve presente seu ramo interventricular anterior, cujos diâmetros foram de 2,4-5,9 mm; 3,6±0,8mm e seu ramo circunflexo, cujos diâmetros foram de 1,9-6,2 mm; 3,5±0,9 mm. A tabela I mostra a freqüência, a origem, o diâmetro e o número dos ramos ventriculares posteriores.

Com base na distribuição dos ramos das artérias coronárias situadas no epicárdio da face posterior dos ventrículos, foram considerados três tipos de circulação coronariana: A-dominantemente direita; B- balanceada e C- dominantemente esquerda (fig. 1).

A tabela II apresenta a origem e o diâmetro dos ramos ventriculares posteriores nos tipos de dominância da artéria coronária direita, balanceada e de dominância da artéria coronária esquerda. A figura 2 A a D resume a localização dos pontos de penetração no miocárdio dos ramos ventriculares posteriores nos três tipos de circulação coronariana.

Nos casos de dominância da artéria coronária direita (Fig 1A) encontrados em 25/40 casos ou 62,5%, esta ultrapassava a crux cordis e fornecia em 21/25 casos o ramo posterior do ventrículo esquerdo medial, em 19/25 casos o ramo posterior do ventrículo esquerdo intermédio e em 4/25 casos o ramo posterior do ventrículo esquerdo lateral.

A circulação coronariana balanceada (fig. 1 B1 e B2) foi verificada em 10/40 casos (25%) sendo que 9/10 eram do subtipo B1 e 1/10 casos do subtipo B2. A artéria coronária direita ultrapassava a crux cordis e fornecia em 8/10 casos o ramo posterior do ventrículo esquerdo medial, que se ramificava na área superior medial (área 1) do ventrículo esquerdo. Em 2/10 casos esse ramo se originava da artéria coronária esquerda e percorria até a área 4 do ventrículo esquerdo.

A dominância da artéria coronária esquerda (fig. 1 C1 e C2) foi observada em 5/40 casos (12,5%) sendo 3/5 do subtipo C1 e 2/5 do subtipo C2, dos quais em 1/2 casos ocorreram raminhos desta artéria destinados à área 1 da face posterior do ventrículo direito. Em 3/5 casos a artéria coronária esquerda fornecia o ramo interventricular posterior, o qual percorria em 2/3 casos o terço superior do sulco e em 1/3 casos, até o terço médio; em 2/5 casos o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda contornava o ápice do coração e irrigava o terço inferior do sulco interventricular posterior. Nesses 2/5 casos, em 1/2 casos o ramo interventricular posterior originou-se da artéria coronária direita e percorreu o terço superior do sulco, enquanto o ramo diagonal da artéria coronária direita se dirigiu para o seu terço médio (fig. 1 C2); em 1/2 casos não havia o ramo interventricular posterior e o ramo diagonal da artéria coronária direita percorria o terço médio do sulco. Quanto ao ramo posterior do ventrículo direito medial nos casos de dominância esquerda, ele esteve presente na área superior medial (área 1) do ventrículo direito em 2/5 casos, sendo que se originou em um caso da artéria coronária direita e em outro do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda.

Em 4/25 casos de dominância da área coronária direita havia uma anastomose por inosculação entre os ramos interventriculares anterior e posterior.

Discussão

Em nossos resultados, a média dos diâmetros da artéria coronária esquerda foi maior que a média dos diâmetros da artéria coronária direita, em concordância com James3. O ramo circunflexo da artéria coronária esquerda forneceu o ramo interventricular posterior em 3/40 ou 7,5% dos casos, freqüência intermediária entre as obtidas pelos outros autores3,5,7,10,14. O ramo interventricular anterior terminou anastomosando-se boca a boca com o ramo interventricular posterior da artéria coronária direita em freqüência de valor intermediário entre os verificados por Hadziselimovic e Secerov15 e Cavalcanti e cols.9

Em nenhum dos casos observados, verificamos a variação anatômica de artéria coronária esquerda única, irrigando todo o coração com ausência de artéria coronária direita, segundo Koizumi e cols.16.

Quanto à classificação dos tipos de circulação coronariana em dominância direita, balanceada e esquerda, a tabela III estabelece comparações entre a freqüência dos tipos de circulação coronariana verificados por nós e por diversos autores1,6-8,10. Encontramos percentuais próximos aos relatados por Pino e cols.6, provavelmente devido esses autores terem estabelecido uma divisão dos ventrículos.

A freqüência obtida por nós para a dominância direita foi menor que as mencionadas por Blunk e DiDio7, Lima Jr. e cols.10 e Falci Jr. e cols.8, pois os autores incluíram neste tipo todos os casos em que a artéria coronária direita forneceu ramos para a face posterior do ventrículo esquerdo, enquanto excluímos os casos em que esse suprimento se restringia à área medial superior (área 1), já que tais ramos apresentavam pequeno calibre, exercendo pouca influência na distribuição da circulação coronariana. Em relação a Schlesinger1 cremos que a nossa maior percentagem obtida seja devida ao fato de termos fixado para a dominância da artéria coronária direita, o suprimento de, no mínimo, a parte medial média (área 4) da face posterior do ventrículo esquerdo, enquanto o autor baseou-se na maior parte dessa face, sem especificá-la.

No tipo balanceado, segundo Schelesinger1, a artéria coronária direita não fornecia ramos significantes para a metade posterior do ventrículo esquerdo, enquanto consideramos ramos pouco significantes aqueles que se restringiam à área medial superior ou área 1 (subtipo B1), assim como Falci Jr. e cols.8, justificando nossa percentagem menor em relação a Schelesinger1 e próximas às de Falci Jr. e cols.8. Provavelmente, nossa freqüência foi pouco maior que a desses autores, pois acrescentamos ao tipo balanceado, os corações nos quais, apesar da artéria coronária direita fornecer ramos para as áreas 1 e 4 do ventrículo esquerdo, o ramo interventricular anterior ascendia no sulco posterior e irrigava as áreas ínfero-mediais dos ventrículos ou área 7 (subtipo B2).

No que se refere à dominância esquerda, Schelesinger1 a verificou em 18% dos casos, enquanto a encontramos em 12,5% dos casos. Em nenhum dos corações por nós analisados, a artéria coronária direita e o ramo circunflexo da artéria coronária esquerda terminaram em ramos interventriculares posteriores paralelos conforme relatou o autor1. Além dos casos de dominância esquerda, devido à presença do ramo interventricular posterior originário da artéria coronária esquerda, enviando ou não ramos para o ventrículo direito (subtipo C1), incluímos nessa classificação as peças nas quais o ramo interventricular posterior da artéria coronária direita era insuficiente para irrigar toda a extensão do sulco, sendo o seu terço inferior ocupado pela terminação do ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda (subtipo C2).

Assim, após desenvolver uma divisão padronizada do coração em áreas, tornou-se mais fidedigna a classificação da distribuição da circulação coronariana.

Endereço para correspondência

José Roberto Ortale

Rua Francisco de Assis Pupo, 245/32

13035-000 Campinas, SP

E-mail:

ortalejr@uol.com.br

Recebido para Publicação em 30/4/03

Aceito em 5/8/03

1. Schlesinger, MJ. Relation of the anatomic pattern to pathologic conditions of the coronary arteries. Arch Path 1940; 30: 403-15. Relation of the anatomic pattern to pathologic conditions of the coronary arteries Arch Path 1940 403 15 30 Schlesinger, MJ 2. Smith, GT. The anatomy of coronary circulation. Am J Cardiol 1962; 9: 327-42. The anatomy of coronary circulation Am J Cardiol 1962 327 42 9 Smith, GT 3. James, TN. Anatomy of the coronary arteries in health and disease. Circulation 1965; 32: 1020-33. Anatomy of the coronary arteries in health and disease Circulation 1965 1020 33 32 James, TN 4. Hood, JH. Anatomy of the coronary arteries. Seminars Roentgen 1973; 8: 3-17. Anatomy of the coronary arteries Seminars Roentgen 1973 3 17 8 Hood JH 5. Nguyen, H, Nguyen, TD, Doutriax, M, Hong, T. Artères ventriculaires inférieures. Bull Ass Anat 1977; 61: 369-87. Artères ventriculaires inférieures Bull Ass Anat 1977 369 87 61 Nguyen H Nguyen, TD Doutriax M Hong T 6. Pino, JH, Riffo, EO, Vargas, FM, Vargas, JE. Disposicion de las ramas arteriales ventriculares em corazones de indivíduos chilenos. An Anat Nor 1987; 5: 67-72. Disposicion de las ramas arteriales ventriculares em corazones de indivíduos chilenos An Anat Nor 1987 67 72 5 Pino JH Riffo EO Vargas FM Vargas JE 7. Blunk, JN, DiDio, LJA. Types of coronary circulation in human hearts. Ohio State Med J 1971; 67: 596-607. Types of coronary circulation in human hearts Ohio State Med J 1971 596 607 67 Blunk JN DiDio LJA 8. Falci Júnior, R, Guimarães, MH, Santos, APS, Cabral, RH, Jatene, FB, Prates, NEVB. Estudo comparativo do padrão de circulação coronariana entre peças anatômicas e pacientes cirúrgicos. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo 1996; 51: 224-7. Estudo comparativo do padrão de circulação coronariana entre peças anatômicas e pacientes cirúrgicos Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo 1996 224 7 51 Falci Júnior R Guimarães MH Santos APS Cabral RH Jatene FB Prates NEVB 9. Cavalcanti, JS, Oliveira, ML, Melo JR, AVP, Balaban, G., Oliveira, CLA, Oliveira, EL. Contribuição ao estudo das variações anatômicas das artérias coronárias. Arq Bras Cardiol 1995; 65: 489-92. Contribuição ao estudo das variações anatômicas das artérias coronárias Arq Bras Cardiol 1995 489 92 65 Cavalcanti JS Oliveira ML Melo JR AVP Balaban G. Oliveira CLA Oliveira EL 10. Lima Júnior, R, Cabral, RH, Prates, NEVB. Tipos de circulação e predominância das artérias coronárias em corações de brasileiros. Rev Bras Cir Cardiovasc 1993; 8: 9-19. Tipos de circulação e predominância das artérias coronárias em corações de brasileiros Rev Bras Cir Cardiovasc 1993 9 19 8 Lima Júnior R Cabral RH Prates NEVB 11. Baptista, CAC, DiDio, LJA, DAVIS, JT, Teofilovsci - Parapid, G. The cardiac apex and its superficial blood supply. Surg Radiol Anat 1988; 10: 151-60. The cardiac apex and its superficial blood supply Surg Radiol Anat 1988 151 60 10 Baptista CAC DiDio LJA DAVIS JT Teofilovsci - Parapid G 12. Falci Junior, R, Prates, NEVB Anatomia das artérias coronárias. Rev. Med. São Paulo 1994; 72: 21-4. Anatomia das artérias coronárias Rev. Med. São Paulo 1994 21 4 72 Falci Junior R Prates NEVB 13. Nerantzis, CE, Gribizi, JE, Margaris, NG, Antonelis, JP, Salahas, TI, Koroxenidis, GT. Posterior right diagonal artery. Anat Rec 1994; 238: 528-32. Posterior right diagonal artery Anat Rec 1994 528 32 238 Nerantzis CE Gribizi JE Margaris NG Antonelis JP Salahas TI Koroxenidis GT 14. Leguerrier, A, Bourgin T, Marcade, E, Duval, JM, Rioux, C, Logeais, Y. Les branches ventriculaires de l'artère circonflexe du coeur. Bull Assoc Anat 1980; 64: 415-23. Les branches ventriculaires de l'artère circonflexe du coeur Bull Assoc Anat 1980 415 23 64 Leguerrier, A Bourgin T Marcade, E Duval, JM Rioux, C Logeais, Y 15. Hadziselimovic, H, Secerov, D. Superficial anastomoses of blood vessels in the human heart. Acta Anat 1979; 104: 268-78. Superficial anastomoses of blood vessels in the human heart Acta Anat 1979 268 78 104 Hadziselimovic H Secerov D 16. Koizumi, M, Kawai, K, Honma, S, Kodama, K. Anatomical study of a left single coronary artery with special reference to the various distribution patterns of bilateral coronary arteries. Ann Anat 2000; 182: 549-57. Anatomical study of a left single coronary artery with special reference to the various distribution patterns of bilateral coronary arteries Ann Anat 2000 549 57 182 Koizumi M Kawai K Honma S Kodama K Original Articles The posterior ventricular branches of the coronary arteries in the human heart

OBJECTIVE: To describe the trajectory of the posterior ventricular branches of the coronary arteries in the epicardial adipose tissue, and to propose a new criterion for analyzing the distribution of these branches, according to the traditional classification, to determine the predominance or balance of the coronary arteries in the arterial supply to the heart. METHODS: Forty hearts obtained from autopsies of adults were dissected and fixed in a formol solution. The posterior face of each ventricle was divided into 8 approximately equal areas for the morphological classification of the coronary circulation. The following 3 traditional types were considered: A) right dominance, B) balanced, and C) left dominance. The number, diameter, and terminal areas of the posterior ventricular branches in the epicardium were analyzed. RESULTS: The following branches and respective frequencies were found: left marginal branch - 100%; posterior left ventricular branches: lateral - 75%, intermediate - 82.5%, and medial - 87.5%; interventricular posterior branch - 95%; posterior right ventricular branch: medial - 40%, intermediate - 32.5%, and lateral - 40%; posterior diagonal branch of the right ventricle - 17.5%; right marginal branch - 95%. In regard to dominance, the following values were found: dominance of the right coronary artery - 62.5%; balanced type - 25%; and dominance of the left coronary artery - 12.5%. CONCLUSION: The method adopted allowed a more precise classification of the types of coronary artery distribution found. The right coronary artery dominance type was the most prevalent, followed by the balanced type and the left coronary artery dominance.

 coronary circulation heart anatomy

ORIGINAL ARTICLE

The posterior ventricular branches of the coronary arteries in the human heart

José Roberto Ortale; Luisa Carolina Borges Keiralla; Luciana Sacilotto

Pontifícia Universidade Católica de Campinas - Campinas, SP - Brazil

Correspondence

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the trajectory of the posterior ventricular branches of the coronary arteries in the epicardial adipose tissue, and to propose a new criterion for analyzing the distribution of these branches, according to the traditional classification, to determine the predominance or balance of the coronary arteries in the arterial supply to the heart.

METHODS: Forty hearts obtained from autopsies of adults were dissected and fixed in a formol solution. The posterior face of each ventricle was divided into 8 approximately equal areas for the morphological classification of the coronary circulation. The following 3 traditional types were considered: A) right dominance, B) balanced, and C) left dominance. The number, diameter, and terminal areas of the posterior ventricular branches in the epicardium were analyzed.

RESULTS: The following branches and respective frequencies were found: left marginal branch - 100%; posterior left ventricular branches: lateral - 75%, intermediate - 82.5%, and medial - 87.5%; interventricular posterior branch - 95%; posterior right ventricular branch: medial - 40%, intermediate - 32.5%, and lateral - 40%; posterior diagonal branch of the right ventricle - 17.5%; right marginal branch - 95%. In regard to dominance, the following values were found: dominance of the right coronary artery - 62.5%; balanced type - 25%; and dominance of the left coronary artery - 12.5%.

CONCLUSION: The method adopted allowed a more precise classification of the types of coronary artery distribution found. The right coronary artery dominance type was the most prevalent, followed by the balanced type and the left coronary artery dominance.

Key words: coronary circulation, heart, anatomy

The clinical application of the anatomical study of the ventricular branches of coronary arteries is the execution and interpretation of examination methods and the planning and performing of cardiovascular disease treatment 1-6.

In 1940, Schlesinger 1 developed the anatomical concept of balance or predominance in coronary artery circulation in the diaphragmatic face of the heart, using the crux cordis region as a reference. The crux cordis is defined as the point where the coronary sulcus meets the interatrial and interventricular sulci. According to the author 1, the right coronary artery was predominant when it provided the posterior interventricular branch and supplied blood for most of the left ventricular posterior wall. However, this criterion did not quantify the limit of this region in the posterior wall. In the balanced type, the right coronary artery irrigated only the right ventricle and the posterior part of the interventricular septum, and did not provide significant branches for the left ventricle, which was irrigated by the left coronary artery. The criterion remained subjective, because it did not define the concept of significant branches, because, for example, in left dominance, the left coronary artery provided, along with the right coronary artery, parallel posterior interventricular branches, or only the left coronary artery provided a posterior interventricular branch, sometimes sending branches to the right ventricle.

Blunk and DiDio 7 considered dominance of the right coronary artery to be all cases in which the right coronary artery provided branches for the posterior face of the right ventricle. More recent studies by Falci Junior et al 8 reported that in right dominance, the right coronary artery reached and extended beyond the crux cordis, providing 1 or more branches to the left ventricle; in balanced circulation, the right coronary artery reached that point, but did not extend beyond it; and, in left dominance, the left coronary artery reached the crux cordis, originating, or not, branches to the right ventricle. For this reason, they did not consider the possibility that the branches extending beyond the crux cordis were of little significance.

In addition, these classifications did not consider the fact that sometimes the anterior interventricular branch surrounded the apex of the heart and extended upward in the posterior interventricular sulcus, which, according to Cavalcanti et al 9 occurred in 28.18% of the cases, and according to Lima Júnior et al 10 in 50%. Therefore, we found it pertinent to include the analysis of the anterior interventricular branch among our classification criteria.

Pino et al 6 reported a division of the ventricles between the coronary sulcus and the apex of the heart into superior, middle, and inferior thirds. However, we believe that the addition of 1 subdivision to each third would make the determination of the limits of distribution of the posterior interventricular branches more precise.

Therefore, our objective was to describe the trajectory of coronary artery branches in the diaphragmatic face of the heart, and to propose a criterion for classifying the predominance or balance of the coronary circulation based on the studies cited, adding the division of the ventricles into areas.

Methods

The coronary arteries and their posterior ventricular branches in the epicardium of the diaphragmatic face of 40 hearts obtained from autopsies of adults were dissected, fixed in a 5% formol solution and conserved in a 10% formol solution. These hearts came from the Legal Medical Institute of Campinas and from the Laboratory of Anatomy of the Center of Life Sciences of the Pontifícia Universidade Católica of Campinas, in the state of São Paulo.

For classifying the distribution of the posterior ventricular branches of the coronary arteries according to their superficial trajectory, the posterior face of each ventricle was divided into 8 areas by 2 longitudinal lines, which separated the medial, intermediate, and lateral thirds, and 2 transverse lines, which subdivided each third into approximately equal superior, middle, and inferior areas (fig.1).

According to their distribution to the medial, intermediate, or lateral third, the posterior branches of each ventricle received their respective names 11. When more than 1 branch existed in the same area, roman numerals were added to the name 12. For example: left ventricular posterior intermediate I branch, left ventricular posterior intermediate II branch, and so forth. On the other hand, the branch originating from the right coronary artery and obliquely crossing the left ventricular posterior face towards the interventricular sulcus was named the right ventricular posterior diagonal branch 13.

The following diameters were measured: at the point of origin of the right and left coronary arteries; of the anterior interventricular and circumflex branches of the left coronary artery; of each superficial branch present in the posterior face of the ventricles. The areas in which the branches deepened in the myocardium were recorded. The presence or absence of anastomosis due to inosculation between the anterior and posterior interventricular branches was verified.

For establishing the 3 basic types of coronary circulation, we followed the criteria of Schlesinger 1 for studying dominance or balance in the distribution of coronary arteries: A) right dominance; B) balanced type; and C) left dominance.

In the right dominance type of circulation, the right coronary artery originates the posterior interventricular branch, extends beyond the crux cordis, and branches towards at least the middle medial part (areas 1 and 4) of the left ventricular posterior face (fig. 1A).

In the cases of balanced circulation and left dominance, the development of new criteria is required for making the classification of the types of coronary artery distribution more accurate. In the balanced type, 2 subtypes were determined: B1) the right coronary artery originates the posterior interventricular branch that extends to the inferior third of the posterior interventricular sulcus, but in some cases it originates small branches to the medial superior area (area 1) of the left ventricular posterior face (fig. 1 B1 and B2) the right coronary artery ends by bifurcating into the posterior interventricular branch to half of the sulcus and the posterior branch of the medial left ventricle to areas 1 and 4 of the left ventricular posterior face, while the anterior interventricular branch of the left coronary artery ends in the inferior third of the posterior interventricular sulcus (fig. 1 B2).

The type of dominance of the left coronary artery also comprises 2 subtypes: C1) the left coronary artery originates the posterior interventricular branch, independently of originating, or not originating, branches to the right ventricular posterior face (fig. 1 C1 and C2) the anterior interventricular branch of the left coronary artery extends beyond the apex of the heart and ends in the inferior third of the posterior interventricular sulcus, while the superior two thirds of the sulcus are irrigated by the terminal branches of the right coronary artery (diagonal branch of the right ventricle and posterior interventricular branch), and may or may not branch to the superior medial area (area 1) of the left ventricle (fig. 1 C2).

Finally, in each specific type of coronary circulation, the number of branches of the right and left coronary arteries extending beyond the crux cordis and running through the diaphragmatic face of the opposite ventricle was assessed.

The measurements were performed with a Mitutoyo digital pachymeter, and the values were reported as minimum, maximum, mean, and standard deviation. A diagrammatic representation was performed for each specimen.

Results

The right coronary artery, present in all cases, originated from the right aortic sinus, with diameters ranging from 1.8 to 5.3 mm (mean of 3.6±0.8 mm). The left coronary artery, present in all cases, originated from the left aortic sinus, with diameters ranging from 3.1 to 7.1 mm (mean of 4.6±0.9 mm) and lengths ranging from 4.5 to 18.4 mm (mean of 11.5±3.9 mm). In all cases, its anterior interventricular branch was present, with diameters ranging from 2.4 to 5.9 mm (mean of 3.6±0.8 mm), as was its circumflex branch, with diameters ranging from 1.9 to 6.2 mm (mean of 3.5±0.9 mm). Table I shows the frequency, origin, diameter, and number of the posterior ventricular branches.

Based on the distribution of the coronary artery branches located in the epicardium of the posterior face of the ventricles, 3 types of coronary circulation were considered: A -right dominant; B - balanced; and C - left dominant (fig. 1).

Table II shows the origin and diameter of the posterior ventricular branches in the 3 types of coronary circulation: dominance of the right coronary artery, balanced, and dominance of the left coronary artery. Figures 2 A to D summarize the location of the points where the posterior ventricular branches penetrate the myocardium in the 3 types of coronary circulation.

Right coronary artery dominance (fig. 1A) was found in 25/40 cases (62.5%). In these cases, the right coronary artery extended beyond the crux cordis. In 21/25 cases, the right coronary artery provided the posterior branch of the medial left ventricle; in 19/25 cases, it provided the posterior branch of the intermediate left ventricle; and, in 4/25 cases, it provided the posterior branch of the lateral left ventricle.

Balanced coronary circulation (fig. 1 B1 and B2) was observed in 10/40 cases (25%), being of the B1 subtype in 9/10 cases and of the B2 subtype in 1/10 cases. The right coronary artery extended beyond the crux cordis, and, in 8/10 cases, provided the posterior branch of the medial left ventricle, which branched in the medial superior area (area 1) of the left ventricle. In 2/10 cases, this branch originated from the left coronary artery and ran until area 4 of the left ventricle.

Dominance of the left coronary artery (fig. 1 C1 and C2) was observed in 5/40 cases (12.5%), being of the C1 subtype in 3/5 of the cases, and of the C2 subtype in 2/5 of the cases, of which, in 1 case, branches of this artery were destined to area 1 of the posterior face of the right ventricle. In 3/5 cases, the left coronary artery originated the posterior interventricular branch, which, in 2/3 cases, ran through the superior third of the sulcus, and, in 1/3 cases, extended until the middle third. In 2/5 cases, the anterior interventricular branch of the left coronary artery surrounded the apex of the heart and irrigated the inferior third of the posterior interventricular sulcus. Of these 2/5 cases, in 1 case, the posterior interventricular branch originated from the right coronary artery and ran through the superior third of the sulcus, while the diagonal branch of the right coronary artery ran towards its middle third (fig. 1 C2). In the other case, the posterior interventricular branch did not exist, and the diagonal branch of the right coronary artery ran through the middle third of the sulcus. In regard to the posterior branch of the medial right ventricle in the cases of left dominance, it was present in the medial superior area (area 1) of the right ventricle in 2/5 cases, originating, in 1 case, from the right coronary artery, and, in another, from the circumflex branch of the left coronary artery.

In 4/25 cases of right coronary artery dominance, 1 anastomosis due to inosculation existed between the anterior and posterior interventricular branches.

Discussion

In our results, the mean diameter of the left coronary artery was greater than the mean diameter of the right coronary artery, in accordance with James' results 3. The circumflex branch of the left coronary artery originated from the posterior interventricular branch in 3/40 or 7.5% of the cases, a frequency between those obtained by other authors 3,5,7,10,14. The anterior interventricular branch ended in a termino-terminal anastomosis with the posterior interventricular branch of the right coronary artery in a frequency intermediate between those reported by Hadziselimovic and Secerov 15 and Cavalcanti et al 9.

In no case was the anatomical variation of a left single coronary artery observed irrigating the entire heart with the absence of the right coronary artery, as reported by Koizumi et al 16.

In regard to the classification of the types of coronary circulation into right or left dominance, and balanced, table III shows the comparison between the frequency of types of coronary circulation observed by us and other authors 1,6-8,10. Our percentages were similar to those reported by Pino et al 6, probably because those authors established a division of the ventricles.

Our frequency of right dominance was lower than those reported by Blunk and DiDio 7, Lima Junior et al 10, and Falci Junior et al 8, because these authors included in this type all cases in which the right coronary artery branched towards the posterior face of the left ventricle. We, on the other hand, excluded the cases in which this supply was restricted to the superior medial area (area 1), because these branches had a small caliber, exerting little influence on coronary circulation distribution. In regard to Schlesinger 1, we believe that our greater percentage was due to the fact that we had fixed for right coronary artery dominance the minimum supply of the middle medial part (area 4) of the left ventricular posterior face. That author, on the other hand, based the supply on the largest region of that face, without specifying it.

In the balanced type, according to Schlesinger 1, the right coronary artery did not originate significant branches to the posterior half of the left ventricle, while we considered little significant branches those restricted to the superior medial area or area 1 (B1 subtype), like Falci Junior et al 8 did, which justified our smaller percentage as compared with that of Schlesinger 1 and close to that of Falci Junior et al 8. Our frequency may have been a little greater than that of these authors 8, because we added to the balanced type the hearts in which the anterior interventricular branch ascended in the posterior sulcus and irrigated the infero-medial areas of the ventricles or area 7 (B2 subtype), although the right coronary artery originated branches to the left ventricular areas 1 and 4.

In regard to left dominance, Schlesinger 1 reported an incidence of 18%, while we found an incidence of 12.5%. In none of the hearts that we studied did the right coronary artery and the circumflex branch of the left coronary artery end in parallel posterior interventricular branches, as reported by that author 1. In addition to the cases of left dominance, due to the presence of the posterior interventricular branch originating from the left coronary artery sending or not branches to the right ventricle (C1 subtype), we included into this classification the specimen in which the posterior interventricular branch of the right coronary artery was insufficient to irrigate the entire extension of the sulcus, its inferior third being occupied by the end of the anterior interventricular branch of the left coronary artery (C2 subtype).

Thus, after developing a standardized division of the heart into areas, the classification of the distribution of the coronary circulation became more reliable.

References

José Roberto Ortale

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13035-000 – Campinas, SP, Brazil

E-mail:

ortalejr@uol.com.br

Received: 4/30/03

Accepted: 8/5/03

English version by Stela Maris C. e Gandour