abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil C7BHnYNsM33C8fKZ7zns7Jg 00008 S0066-782X2004000500008 S0066-782X(04)08200508 10.1590/S0066-782X2004000500008 Artigos Originais Concordância do sistema de pontos para controle de colesterol e gordura no sangue Nacif Marcia de Araujo Leite Abreu Edeli Simioni de Torres Elizabeth Aparecida Ferraz da Silva São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo Brazil 05 2004 82 5 455 458 28 07 2003 27 02 2003 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar a compreensão do sistema de pontos para controle de colesterol e gordura no sangue, como instrumento de intervenção dietética para pacientes hipercolesterolêmicos. MÉTODOS: Estudados 153 indivíduos de ambos os sexos, com idades entre 20 e 65 anos, atendidos em um hospital e uma unidade básica de saúde, divididos em três grupos: hipercolesterolêmicos; sem diagnóstico de hipercolesterolemia e profissionais da área de saúde. Aplicado recordatório de 24h em cada indivíduo, que fazia a pontuação de índice de colesterol e gordura saturada de sua dieta, consultando o sistema de pontos, e a pesquisadora confirmava os cálculos de cada participante, sendo esta considerada o padrão de referência. O entendimento do sistema foi avaliado pela comparação entre a medida de referência e os dados obtidos pelos entrevistados, utilizando-se o coeficiente de correlação intraclasse. RESULTADOS: Os pacientes sem diagnóstico obtiveram alta correlação em todas as refeições. O café da manhã, a merenda e a ceia foram as refeições que obtiveram maior correlação (r=1). Nos hipercolesterolêmicos, a ceia foi a refeição que mais concordou com a pontuação de referência (r=1) e quanto aos profissionais de saúde obteve-se coeficiente de correlação de 1 em todas as refeições, exceto o almoço (r=0,99). CONCLUSÃO: O sistema de pontos mostrou-se rápido, simples e fácil de ser compreendido e aceito pela população estudada.

 índice de colesterol lipídios sistema de pontos 08 06 2004

ARTIGO ORIGINAL

Concordância do sistema de pontos para controle de colesterol e gordura no sangue

Marcia de Araujo Leite Nacif; Edeli Simioni de Abreu; Elizabeth Aparecida Ferraz da Silva Torres

Faculdade de Saúde Pública, Faculdade de Ciências Farmacêuticas e Faculdade de Economia e Administração da USP - São Paulo, SP

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a compreensão do sistema de pontos para controle de colesterol e gordura no sangue, como instrumento de intervenção dietética para pacientes hipercolesterolêmicos.

MÉTODOS: Estudados 153 indivíduos de ambos os sexos, com idades entre 20 e 65 anos, atendidos em um hospital e uma unidade básica de saúde, divididos em três grupos: hipercolesterolêmicos; sem diagnóstico de hipercolesterolemia e profissionais da área de saúde. Aplicado recordatório de 24h em cada indivíduo, que fazia a pontuação de índice de colesterol e gordura saturada de sua dieta, consultando o sistema de pontos, e a pesquisadora confirmava os cálculos de cada participante, sendo esta considerada o padrão de referência. O entendimento do sistema foi avaliado pela comparação entre a medida de referência e os dados obtidos pelos entrevistados, utilizando-se o coeficiente de correlação intraclasse.

RESULTADOS: Os pacientes sem diagnóstico obtiveram alta correlação em todas as refeições. O café da manhã, a merenda e a ceia foram as refeições que obtiveram maior correlação (r=1). Nos hipercolesterolêmicos, a ceia foi a refeição que mais concordou com a pontuação de referência (r=1) e quanto aos profissionais de saúde obteve-se coeficiente de correlação de 1 em todas as refeições, exceto o almoço (r=0,99).

CONCLUSÃO: O sistema de pontos mostrou-se rápido, simples e fácil de ser compreendido e aceito pela população estudada.

Palavras-chave: índice de colesterol/gordura saturada, lipídios, sistema de pontos

Dados do perfil de mortalidade no Brasil indicam que as doenças do aparelho circulatório representam a primeira causa de morte no país1-3. A participação das enfermidades cardiovasculares na mortalidade vem crescendo desde meados do século XX. Em 1950, apenas 14,2% das mortes ocorridas nas capitais brasileiras eram atribuídas às moléstias circulatórias1,4. Em 1999, as cardiopatias contribuíram com 32% de todos os óbitos5.

Diversos estudos epidemiológicos, a partir do estudo de Framingham, têm fornecido uma visão sobre os fatores de risco envolvidos na etiologia das doenças cardiovasculares6,7. Os fatores de risco, hoje conhecidos, podem ser classificados em dois grandes grupos: não modificáveis e modificáveis4,7-10. São fatores não modificáveis: idade, sexo, raça, herança genética e, os modificáveis: dislipidemias, hábito alimentar, hipertensão arterial, tabagismo, etilismo, vida sedentária, diabetes mellitus, obesidade, estresse, hiper-homocisteinemia.

A dieta habitual tem sido apontada como elemento fundamental de análise dos determinantes da susceptibilidade para o aparecimento de doenças crônicas não transmissíveis. Sabe-se que o potencial hiperlipidêmico e aterogênico dos alimentos está relacionado ao seu conteúdo de colesterol e gorduras saturadas, bem como ao total energético da dieta11-13.

A influência do colesterol e gordura saturada da dieta é tão importante, que foi desenvolvido por Connor e cols.12 um índice de colesterol/gordura saturada (cholesterol/saturated-fat index), que verifica o efeito dos alimentos na taxa de colesterol sérico. Baseado neste índice, foi desenvolvida por Torres14 uma tabela contendo o valor energético e de índice de colesterol/gordura saturada de 187 alimentos e preparações normalmente consumidos pela população brasileira. A partir desses dados, Abreu e cols. (dados não publicados) elaboraram o sistema de pontos para controle de colesterol e gordura no sangue, objetivando servir como instrumento de intervenção dietética para pacientes hipercolesterolêmicos, bem como prevenir as doenças relacionadas ao consumo excessivo de colesterol e gordura saturada.

Este instrumento contém uma lista de alimentos em medidas caseiras que receberam pontuações para o índice de colesterol/gordura saturada, a fim de constituir um sistema de pontos e material explicativo pelo qual o indivíduo recebe instruções detalhadas para determinar sua pontuação alvo, bem como orientações para uma alimentação saudável (fig. 1). Vale destacar, que as ferramentas de intervenção dietética podem ser teoricamente corretas, mas se incompreendidas, para as pessoas destinadas, não cumprirão seu propósito15. Neste sentido, o presente estudo avaliou a compreensão pela população do sistema de pontos para controle de colesterol e gordura no sangue.

Métodos

Realizado estudo metodológico avaliando 153 indivíduos, de ambos os sexos, com idades entre 20 e 65 anos, moradores do município de Ourinhos, em 2002, atendidos em hospital e unidade básica de saúde. Selecionaram-se três grupos distintos: pacientes hipercolesterolêmicos; pacientes sem diagnóstico de hipercolesterolemia e profissionais da área de saúde (médicos, nutricionistas, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem). Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos indivíduos analfabetos ou incapazes de escrever, devido à necessidade do sistema de pontos ser lido e entendido, além de ter que anotar a pontuação dos alimentos; pessoas incapazes de fazer contas – pelo fato de ter que realizar operações de soma e multiplicação, para proceder à pontuação de índice de colesterol/gordura saturada e os impossibilitados de responder à entrevista e realizar a respectiva pontuação por serem portadores de problemas visuais, auditivos ou neurológicos.

Para o desenvolvimento do presente estudo, adotou-se a metodologia adaptada de uma pesquisa desenvolvida na Universidade de Washington16. Para verificar se o instrumento em questão era compreendido pela população-alvo, foi obtido o registro da dieta dos entrevistados, por meio do método de coleta de dados de consumo alimentar, o recordatório de 24h, aplicado pela própria pesquisadora. Para cada tipo de alimento mencionado pelos indivíduos foram solicitadas informações adicionais sobre o tipo, o tamanho da porção, a quantidade consumida e os utensílios utilizados. A fim de auxiliar o entrevistado na estimativa da quantidade de alimentos consumidos utilizou-se um kit de utensílios e medidas caseiras, mostrados aos indivíduos, quando surgiam dúvidas a respeito.

Após a aplicação do recordatório de 24h, a pesquisadora apresentou aos entrevistados o sistema de pontos para controle de colesterol e gordura no sangue, e foi solicitado aos participantes que, a partir do registro de sua dieta, calculassem sua pontuação de índice de colesterol/gordura saturada com base na lista de alimentos do sistema de pontos. O tempo que cada participante levou para fazer a pontuação de sua dieta foi registrado. Em seguida, a pesquisadora também fez o cálculo de índice de colesterol/gordura saturada do recordatório de 24h de cada participante. Os valores da pesquisadora foram considerados o padrão de referência.

O entendimento do sistema de pontos pela população foi avaliado pela comparação entre a medida de referência e os dados obtidos pelos entrevistados.

Este sistema é constituído por uma listagem de 240 alimentos em medidas caseiras, que receberam pontuações para índice de colesterol/gordura saturada (CSI), calculado por meio da metodologia citada em Connor e cols.12 pela fórmula: CSI = (1,01 x g de gordura saturada) + (0,05 x mg de colesterol). Um índice baixo significa alta capacidade de redução das hiperlipidemias. Possui formato de cartilha, contendo 22 páginas, acompanhadas de material explicativo, pelo qual o indivíduo recebe instruções detalhadas para escolher os alimentos e determinar a pontuação alvo de índice de colesterol/gordura saturada diário, por meio de tabelas simplificadas e de fácil utilização, sem proibição de nenhum alimento. Há, ainda, mensagens claras e objetivas em relação à necessidade de se manter o peso saudável, além dos passos a serem seguidos para uma alimentação equilibrada.

A análise estatística foi feita com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 10.0 para Windows17. Com o objetivo de comparar a pontuação do índice de colesterol/gordura saturada nas seis diferentes refeições: desjejum, café da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar, ceia e também a pontuação geral, entre o entrevistado e o entrevistador, foi estimado o coeficiente de correlação intraclasse18. As estimativas desses coeficientes foram feitas para cada grupo de estudo e nas diferentes classes de escolaridade. A comparação do tempo médio de pontuação do índice de colesterol/gordura saturada entre os vários níveis de escolaridade foi feita inicialmente por meio do cálculo de médias e desvio-padrão e, posteriormente, pela análise de variância19. Para a comparação entre as médias de tempo de pontuação do índice de colesterol/gordura saturada o segundo nível de escolaridade utilizou-se o teste de Bonferroni.

Resultados

As figuras 2 e 3 demonstram a distribuição da pontuação dos indivíduos e do pesquisador, segundo os grupos de estudo e tempo de estudo, respectivamente.

As tabelas I e II apresentam a comparação entre a pontuação de índice de colesterol/gordura saturada nas seis diferentes refeições e também na pontuação geral, entre o entrevistado e o entrevistador, para cada grupo de estudo e nas diferentes classes de escolaridade.

De acordo com a tabela I observou-se que os pacientes sem diagnóstico de hipercolesterolemia obtiveram alta correlação, ou seja, o número de acertos em relação a pontuação de índice de colesterol/gordura saturada calculada pelos entrevistados e pela pesquisadora foi muito elevado, em todas as refeições. O café da manhã, lanche da tarde e a ceia foram as refeições que obtiveram maior correlação (r=1), embora as outras também sejam adequadas. Os pacientes hipercolesterolêmicos, também, obtiveram correlação alta. A ceia foi a refeição que mais concordou com a pontuação de referência (r=1), embora as outras refeições apresentem alta concordância. Quanto aos profissionais da área da saúde, obteve-se um coeficiente de correlação intraclasse de 1 em todas as refeições, com exceção do almoço, demonstrando que a maioria dos participantes desse grupo concordou com a pontuação de referência.

A tabela II apresenta o coeficiente de correlação segundo os níveis de escolaridade. Quanto aos indivíduos que estudaram até 4 anos, pôde-se notar que em todas as refeições os coeficientes de correlação foram adequados. O desjejum foi a refeição que apresentou menor concordância. Em relação aos indivíduos que tiveram até 8 anos de instrução, constatou-se que o desjejum também foi a refeição com menor correlação. Quando se observa a correlação entre a pontuação de índice de colesterol/gordura saturada e indivíduos com até 11 anos de estudo, verifica-se uma forte correlação em todas as refeições. O coeficiente obtido no café da manhã, lanche da tarde, jantar e ceia foi r=1, demonstrando uma correlação perfeita. As análises revelaram que os indivíduos com mais de 11 anos de estudo, também obtiveram uma correlação muito alta, destacando-se o desjejum, lanche da tarde e ceia como as refeições com maior nível de acertos (r=1). O café da manhã foi a refeição que apresentou a menor correlação (r=0,8537).

A tabela III demonstra o tempo de pontuação (em minutos) do índice de colesterol/gordura saturada, considerando o nível de escolaridade dos indivíduos. Os resultados da análise de variância revelaram que os tempos médios de pontuação do índice de colesterol/gordura saturada não são estatisticamente iguais entre os vários níveis de escolaridade (p=0,003).

Por meio das comparações múltiplas de médias verificou-se que indivíduos com até 4 anos de instrução, obtiveram um tempo de pontuação de índice de colesterol/gordura saturada semelhante aos dos que possuíam até 8 anos de estudo (p<0,99). Em relação aos outros níveis de escolaridade, notou-se que indivíduos que estudaram até 4 anos levaram mais tempo para fazer a pontuação de índice de colesterol/gordura saturada, do que aqueles que possuíam 11 anos ou mais de estudo (p<0,05). Entretanto o tempo de pontuação de índice de colesterol/gordura saturada para o grupo de indivíduos com até 8 anos de estudo e aqueles com até 11 anos de estudo ou mais não diferiu estatisticamente (p = 0,06).

Discussão

No presente estudo a concordância do sistema de pontos para controle de colesterol e gordura no sangue foi avaliada pela comparação da pontuação de índice de colesterol/gordura saturada dos recordatórios de 24h pelo entrevistado e pelo entrevistador. Para a análise estatística procedeu-se o cálculo do coeficiente de correlação intraclasse18. Embora a distribuição das variáveis de estudo não seja normal, a técnica estatística utilizada foi adequada para atingir os objetivos do estudo.

Pôde-se notar diferenças nos valores de correlação entre as diferentes refeições (desjejum, café da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia) para cada grupo de estudo (colesterol alto, colesterol baixo e profissionais da área da saúde) e nas diferentes classes de escolaridade (tab. I e II). Verificou-se que os profissionais da área da saúde obtiveram coeficientes de correlação mais altos dos que os dos outros dois grupos. Notou-se também que os hipercolesterolêmicos obtiveram menores coeficientes de correlação em algumas refeições e na pontuação geral, quando comparados aos indivíduos sem diagnóstico de hipercolesterolemia.

Constatou-se que os indivíduos com até 4 anos de instrução obtiveram menores coeficientes de correlação, quando comparados aos outros grupos. Para os indivíduos que estudaram até 8 anos encontraram-se correlações menores do que aquelas dos indivíduos que estudaram 11 anos ou mais e entre estes dois grupos os coeficientes de correlação foram semelhantes.

Em relação às diferentes refeições, verificou-se que algumas foram melhor pontuadas do que outras. O desjejum foi uma das refeições que apresentou menor coeficiente de correlação entre a população estudada, que pode ser explicado pela presença de alimentos habitualmente consumidos pelos indivíduos, como manteiga, margarina, geléia, queijo e presunto. No sistema de pontos, estes alimentos estão expressos em uma unidade de medida caseira, como por exemplo, uma colher de sopa ou uma ponta de faca, tendo que efetuar operações matemáticas para encontrar o valor de índice de colesterol/gordura saturada do alimento consumido.

Em relação ao almoço e jantar, os coeficientes de correlação foram maiores que no desjejum, pois a maioria dos indivíduos consome apenas uma porção de alguns alimentos protéicos, por exemplo 1 bife ou 1 ovo e eram essas as quantidades de alimentos expressos em medidas caseiras no sistema de pontos, o que facilitava a pontuação do índice de colesterol/gordura saturada. Notou-se também que nessas refeições muitos indivíduos consumiam hortaliças e frutas e no instrumento em questão há uma mensagem que esclarece que esses alimentos possuem índice de colesterol/gordura saturada =0, o que facilitou a pontuação.

Quanto ao lanche da tarde, café da manhã e ceia, os altíssimos coeficientes de correlação devem-se ao fato de que a maioria da população não tem o hábito de fazer estas refeições e quando as faz, são poucos os alimentos consumidos, como uma fruta, um iogurte, um copo de leite, o que facilita a pontuação de índice de colesterol/gordura saturada.

O tempo médio de pontuação dos indivíduos foi de aproximadamente 5 minutos. As análises estatísticas revelaram que quanto maior o nível de escolaridade dos indivíduos, menor o tempo de pontuação de índice de colesterol/gordura saturada. Mitchell e cols.16 encontraram média de 10 minutos (média = 3 a 25 min). Este dado, somado aos altos coeficientes de correlação encontrados neste estudo, indicam que o sistema de pontos é um instrumento de orientação alimentar rápido e fácil de ser compreendido pela população.

Agradecimentos

Às Dras. Sonia Tucunduva Philippi e Betsabeth Slater Villar, Silvia M. F. Cozzolino e a bióloga Geni Rodrigues Sampaio, pela colaboração recebida.

Endereço para correspondência

Profa. Assoc. Elizabeth A.F.S. Torres

Faculdade de Saúde Pública USP

Av. Dr. Arnaldo, 715

Cep 01246-904 – São Paulo, SP

Recebido para Publicação em 27/2/03

Aceito em 28/7/03

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OBJECTIVE: To evaluate the comprehension of the scoring system for controlling the serum levels of cholesterol and fat as an instrument of dietary intervention for hypercholesterolemic patients. METHODS: The study comprised 153 individuals of both sexes, with ages ranging from 20 to 65 years, who sought medical care in a hospital or in a basic health unit. They were divided into the following 3 groups: hypercholesterolemic individuals, individuals with no diagnosis of hypercholesterolemia, and health care professionals. A 24-hour recall was used with each individual, who applied the cholesterol/saturated-fat index to their diets, consulting the scoring system. The researcher confirmed the calculation of each participant, considering her calculation as the a reference pattern. Understanding of the system was assessed through comparison between the reference pattern and the data obtained by the interviewees, using the intraclass correlation coefficient. RESULTS: The patients without a diagnosis of hypercholesterolemia obtained a high correlation in all meals. The morning and afternoon snacks and supper were the meals with the greatest correlation (r=1). In hypercholesterolemic individuals, supper was the meal with the greatest concordance with the reference score (r=1), and the health care professionals obtained a correlation coefficient of 1 in all meals, except lunch (r=0.99). CONCLUSION: The scoring system was fast, simple, and easy to be understood and accepted by the population studied.

 cholesterol lipids score system

ORIGINAL ARTICLE

Concordance of the scoring system for controlling the serum levels of cholesterol and fat

Marcia de Araujo Leite Nacif; Edeli Simioni de Abreu; Elizabeth Aparecida Ferraz da Silva Torres

Faculdade de Saúde Pública, Faculdade de Ciências Farmacêuticas and Faculdade de Economia e Administração of USP - São Paulo, SP - Brazil

Correspondence

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the comprehension of the scoring system for controlling the serum levels of cholesterol and fat as an instrument of dietary intervention for hypercholesterolemic patients.

METHODS: The study comprised 153 individuals of both sexes, with ages ranging from 20 to 65 years, who sought medical care in a hospital or in a basic health unit. They were divided into the following 3 groups: hypercholesterolemic individuals, individuals with no diagnosis of hypercholesterolemia, and health care professionals. A 24-hour recall was used with each individual, who applied the cholesterol/saturated-fat index to their diets, consulting the scoring system. The researcher confirmed the calculation of each participant, considering her calculation as the a reference pattern. Understanding of the system was assessed through comparison between the reference pattern and the data obtained by the interviewees, using the intraclass correlation coefficient.

RESULTS: The patients without a diagnosis of hypercholesterolemia obtained a high correlation in all meals. The morning and afternoon snacks and supper were the meals with the greatest correlation (r=1). In hypercholesterolemic individuals, supper was the meal with the greatest concordance with the reference score (r=1), and the health care professionals obtained a correlation coefficient of 1 in all meals, except lunch (r=0.99).

CONCLUSION: The scoring system was fast, simple, and easy to be understood and accepted by the population studied.

Key words: cholesterol/saturated-fat index, lipids, score system

Data on the mortality profile in Brazil indicate that diseases of the circulatory system are the major cause of death in our country 1-3. The participation of cardiovascular diseases in mortality has been increasing since the mid 20th century. In 1950, only 14.2% of the deaths occurring in Brazilian capitals were attributed to circulatory diseases 1,4. In 1999, heart diseases contributed to 32% of all deaths 5.

Several epidemiological studies, from the Framingham study onwards, have provided opinions about the risk factors involved in the etiology of cardiovascular diseases 6,7. The currently known risk factors may be classified into 2 basic groups: the unmodifiable and the modifiable 4,7-10. The unmodifiable risk factors are as follows: age, sex, race, and genetic heritage. The modifiable risk factors are as follows: dyslipidemias, dietary habit, arterial hypertension, smoking, alcoholism, sedentary lifestyle, diabetes mellitus, obesity, stress, hyperhomocysteinemia.

The usual diet has been considered a fundamental element of analysis of the determinants of susceptibility for the appearance of nontransmissible chronic diseases. The hyperlipidemic and atherogenic potential of the diet is related to its content of cholesterol and saturated fat, as well as to the total amount of energy in the diet 11-13.

The influence of dietary cholesterol and saturated fat is so important that Connor et al 12 developed a cholesterol/saturated-fat index to assess the effect of the diet on serum cholesterol levels. Based on this index, Torres 14 developed a table containing the caloric value and the cholesterol/saturated-fat index of 187 food items and preparations usually used by the Brazilian population. Based on these data, Abreu et al (unpublished data) developed a scoring system to control the serum levels of cholesterol and fat, aiming at providing an instrument of dietary intervention for hypercholesterolemic patients, and also at preventing the diseases related to the excessive consumption of cholesterol and saturated fat.

This instrument presents a list of food items measured with household utensils with a score based on the cholesterol/saturated-fat index, constituting a scoring system and explanatory material with detailed instructions for individuals to determine their target score, and also recommendations for a healthy diet (fig. 1). It is worth noting that the tools for dietary intervention can be theoretically correct, but, if not understood, they will not fulfill their purpose 15. Therefore, the present study assessed the understanding of the population about the scoring system for controlling the serum levels of cholesterol and fat.

Methods

We carried out a methodological study assessing 153 individuals of both sexes, with ages ranging from 20 to 65 years, residents in the municipality of Ourinhos in 2002, who sought medical care at the hospital or in basic health care units. They were divided into the following 3 groups: hypercholesterolemic patients; patients without a diagnosis of hypercholesterolemia; and health care professionals (physicians, nutritionists, nurses, nurse's aides, and technicians). All participants signed a written informed consent. The following individuals were excluded from the study: illiterate individuals or those unable to write, because the scoring system required reading and understanding skills, in addition to taking note of the food score; individuals who could not calculate, because the method required addition and multiplication for composing the cholesterol/saturated-fat index; individuals who could not answer the interview and calculate their score due to visual, auditory, or neurological problems.

The methodology of this study was adapted from research carried out at Washington University16. To assess whether the instrument in question was understood by the target population, the researcher used the 24-hour recall, which consisted of recording the dietary ingestion of the interviewees in the preceding 24 hours. For each type of food item mentioned by the individuals, further information was asked about its type, size of the portion, the amount consumed, and the utensils used. To help the interviewees in estimating the amount of food ingested, a kit of household utensils and measuring spoons was shown to the individuals in case of doubt.

After applying the 24-hour recall, the researcher showed the scoring system for controlling serum levels of cholesterol and fat to the interviewees, and asked them to calculate their cholesterol/saturated-fat index based on the food list. The time required for each participant to calculate the dietary score (the scoring time) was recorded. Then, the researcher also calculated the cholesterol/saturated-fat index of the 24-hour recall for each participant. The researcher values were considered as reference points.

Understanding of the population about the scoring system was assessed by comparing the reference values with the values obtained by the interviewees.

This system comprises a list with 240 food items measured with household utensils, which were scored for cholesterol/saturated-fat index (CSI), calculated according to the methodology cited in the study by Connor et al12 with the formula: CSI = (1.01 x g of saturated fat) + (0.05 x mg of cholesterol). A low index means a high capacity to reduce hyperlipidemias. The list has a brochure-like format with 22 pages and is accompanied by explanatory material with detailed instructions about how to choose food and how to determine the score of daily cholesterol/saturated-fat index with simplified easy-to-use tables and no food restrictions. In addition, it contains clear and objective messages in regard to the need for maintaining a healthy weight and steps to be followed to obtain a balanced diet.

Statistical analysis was performed with the aid of the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 10.0 for Windows17. Aiming at comparing the score of the cholesterol/saturated-fat index in the 6 different meals (breakfast, morning snack, lunch, afternoon snack, dinner, and supper) and also the overall score, obtained by the interviewee and by the interviewer, the intraclass correlation coefficient was estimated18. These coefficients were estimated for each study group and in different educational levels. The comparison of the mean scoring time for the cholesterol/saturated-fat index in the different educational levels was initially performed by calculating the means and standard deviations, and later with analysis of variance 19. For comparing the means of the scoring time for the cholesterol/saturated-fat index according to educational level, the Bonferroni test was used.

Results

Figures 2 and 3 show the score distribution provided by the individuals and by the researcher, according to the groups studied and educational level, respectively.

Tables I and II compare the score for the cholesterol/saturated-fat index in 6 different meals and also the overall score provided by the interviewee and the interviewer for each group studied in different educational levels.

According to table I, the patients without a diagnosis of hypercholesterolemia obtained a high correlation, ie, the number of right answers in relation to the score for the cholesterol/saturated-fat index calculated by the interviewees and by the researcher was very high in all meals. The morning snack, afternoon snack, and supper were the meals with the greatest correlation (r=1), although the others were also adequate. The hypercholesterolemic patients also obtained a high correlation. Supper was the meal with the greatest concordance with the reference score (r=1), although the other meals had a high concordance. The health care professionals obtained an intraclass correlation coefficient of 1 in all meals, except for lunch, showing that most participants in this group agreed with the reference score.

Table II shows the correlation coefficient according to educational levels. The individuals who studied up to 4 years had adequate correlation coefficients in all meals. The breakfast showed the lowest concordance. In regard to individuals whose educational level was up to 8 years, their breakfast was also the meal with the lowest correlation. When the correlation between the score for the cholesterol/saturated-fat index and individuals whose educational level was up to 11 years, a strong correlation was observed in all meals. The coefficient obtained for the morning snack, afternoon snack, dinner, and supper was r=1, which shows a perfect correlation. The analyses revealed that individuals whose educational level exceeded 11 years also had a very high correlation, mainly for breakfast, afternoon snack, and supper as the meals with the highest level of correct answers (r=1). The morning snack was the meal with the lowest correlation (r=0.8537).

Table III shows the scoring time for the cholesterol/saturated-fat index, considering the educational level of the individuals. The result of the analysis of variance revealed that the mean scoring times for the cholesterol/saturated-fat index are not statistically equal in several educational levels (P=0.003).

The multiple comparisons of the means showed that individuals with up to 4 years of education had a scoring time for the cholesterol/saturated-fat index similar to those with up to 8 years of education (P < 0.99). In regard to the other educational levels, the scoring time for the cholesterol/saturated-fat index was longer for individuals with up to 4 years of education than for individuals with 11 years or more (P < 0.05). However, the scoring time for the cholesterol/saturated-fat index for individuals with up to 8 years of education and for those with up to 11 years or more did not differ statistically (P = 0.06).

Discussion

In the present study, the concordance of the scoring system for controlling the serum levels of cholesterol and fat was assessed by comparing the score for the cholesterol/saturated-fat index of the 24-hour recall obtained by the interviewee and that obtained by the interviewer. The intraclass correlation coefficient was calculated for statistical analysis 18. Although the distribution of the variables studied is not normal, the statistical technique used was adequate for fulfilling the objectives of the study.

Differences were observed in the values of correlation between the meals (breakfast, morning snack, lunch, afternoon snack, dinner, and supper) for each group studied (high cholesterol, low cholesterol, and health care professionals) in the different educational levels (tab. I and II). The health care professionals had greater correlation coefficients than the individuals in the other 2 groups. The hypercholesterolemic individuals also had lower correlation coefficients in some meals and in the overall score as compared with individuals without a diagnosis of hypercholesterolemia.

Individuals who studied up to 4 years had lower correlation coefficients as compared with those in other groups. Individuals who studied up to 8 years had lower correlations than those who studied 11 years or more, and, in these 2 groups the correlation coefficients were similar.

In regard to the different meals, some obtained a higher score than others did. Breakfast was the meal with the lowest correlation coefficient in the population studied, which may be explained by the presence of foods, such as butter, margarine, jam, cheese, and ham. In the scoring system, these food items are expressed in units of household utensil measurements, such as 1 soupspoon or a knife tip, and some mathematical operations have to be performed to find the cholesterol/saturated-fat index of the food item ingested.

In regard to lunch and dinner, the correlation coefficients were greater than that for breakfast, because most individuals ingest only 1 portion of some protein food items, such as 1 piece of beef or 1 egg, and these were the amounts of food expressed in household measurements in the scoring system, which facilitated scoring the cholesterol/saturated fat index. We also observed that in these meals many individuals ingested vegetables and fruits, which, according to what is written in the scoring system, have a cholesterol/saturated fat index = 0, which also facilitated scoring.

In regard to morning and afternoon snacks and supper, the very high correlation coefficients are due to the fact that most of the population does not usually have these meals, and, when they do, few are the food items ingested, such as 1 serving of yogurt and a glass of milk, which facilitates the scoring of the cholesterol/saturated-fat index.

The mean scoring time of the individuals was approximately 5 minutes. The statistical analyses revealed that the higher the educational level of the individuals, the shorter the scoring time for the cholesterol/saturated-fat index. Mitchell et al16 found a mean of 10 minutes (range = 3 to 25 minutes). These data, in addition to the high correlation coefficients found in this study, indicate that the scoring system is a fast instrument of dietary orientation easily understood by the population.

Acknowledgments

We thank Drs Sonia Tucunduva Philippi and Betsabeth Slater Villar, Silvia M. F. Cozzolino, and biologist Geni Rodrigues Sampaio for their support.

References

Correspondence to

Faculdade de Saúde Pública da USP

Profa. Assoc. Elizabeth A.F.S. Torres

Av. Dr. Arnaldo, 715

Cep 01246-904

São Paulo, SP, Brazil

Received: 2/27/03

Accepted: 7/28/03

English version by Stela Maris C. e Gandour