OBJETIVO: Estudar prospectivamente os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico de portadores de claudicação intermitente que não obtiveram melhora clínica com o tratamento conservador, acompanhados, em média, por 6 anos. MÉTODOS: De janeiro/1992 a janeiro/2002 foram acompanhados 26 pacientes tratados cirurgicamente de um grupo de 1380 portadores de claudicação intermitente, admitidos num ambulatório de doença arterial obstrutiva periférica e claudicação intermitente, representando 1,88% do total. RESULTADOS: Não referiam limitação para deambular após a cirurgia 16 pacientes. Experimentaram melhora nove, porém com algum grau de limitação, e dois, pequena melhora na distância máxima de marcha. Não houve mortalidade intra-operatória. Três pacientes apresentaram trombose da artéria tratada 6,48 e 60 meses após o procedimento e passaram a apresentar claudicação intermitente para as distâncias prévias à cirurgia. Durante o seguimento a longo prazo observamos uma mortalidade de 23,0% devido a infarto agudo do miocárdio (4 casos), insuficiência renal (um) e acidente vascular cerebral (um). Dois pacientes foram submetidos a revascularização do miocárdio 2 e 4 anos após a reconstrução arterial e um ainda necessitou angioplastia coronariana com 3 anos de seguimento. O tempo de seguimento médio foi de 73 meses. CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico diminuiu sintomas isquêmicos da claudicação intermitente em muitos pacientes, com excelente taxa de patência (88,4%) dos enxertos, tornando-se em pacientes que não apresentam melhora com tratamento clínico, boa alternativa com baixas taxas de complicações e bons resultados a longo prazo.
Tratamento cirúrgico para claudicação intermitente em pacientes que não melhoram com o tratamento clínico
Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da FMUSP - São Paulo, SP
OBJETIVO: Estudar prospectivamente os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico de portadores de claudicação intermitente que não obtiveram melhora clínica com o tratamento conservador, acompanhados, em média, por 6 anos.
MÉTODOS: De janeiro/1992 a janeiro/2002 foram acompanhados 26 pacientes tratados cirurgicamente de um grupo de 1380 portadores de claudicação intermitente, admitidos num ambulatório de doença arterial obstrutiva periférica e claudicação intermitente, representando 1,88% do total.
RESULTADOS: Não referiam limitação para deambular após a cirurgia 16 pacientes. Experimentaram melhora nove, porém com algum grau de limitação, e dois, pequena melhora na distância máxima de marcha. Não houve mortalidade intra-operatória. Três pacientes apresentaram trombose da artéria tratada 6,48 e 60 meses após o procedimento e passaram a apresentar claudicação intermitente para as distâncias prévias à cirurgia. Durante o seguimento a longo prazo observamos uma mortalidade de 23,0% devido a infarto agudo do miocárdio (4 casos), insuficiência renal (um) e acidente vascular cerebral (um). Dois pacientes foram submetidos a revascularização do miocárdio 2 e 4 anos após a reconstrução arterial e um ainda necessitou angioplastia coronariana com 3 anos de seguimento. O tempo de seguimento médio foi de 73 meses.
CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico diminuiu sintomas isquêmicos da claudicação intermitente em muitos pacientes, com excelente taxa de patência (88,4%) dos enxertos, tornando-se em pacientes que não apresentam melhora com tratamento clínico, boa alternativa com baixas taxas de complicações e bons resultados a longo prazo.
Palavras-chave: tratamento cirúrgico, claudicação, tratamento clínico
Pacientes com isquemia grave decorrente de obstrução arterial crônica em membros inferiores encontram, nas revascularizações, os procedimentos de escolha, a fim de salvar o membro, sendo os métodos utilizados1,2 os enxertos arteriais e os procedimentos endovasculares. Já nos pacientes com claudicação intermitente, o tratamento tem como objetivo a melhora da sua qualidade de vida através do aumento das distâncias de marcha, sem dor.
A relativa benignidade da claudicação intermitente3, no que diz respeito à sua evolução natural, e os resultados cirúrgicos duvidosos obtidos nas décadas de 60 e 704 têm justificado uma conduta conservadora para a maioria dos casos. Assim, no nosso serviço, a abordagem clínica é a conduta escolhida. No estágio inicial de tratamento é indicado o tratamento clínico, e após um período de treinamento físico, a resposta terapêutica é reavaliada. Quando não ocorre melhora na distância de marcha, e o paciente encontra-se em boas condições clínicas, a revascularização é indicada, permitindo benefícios imediatos5-7.
O emprego de revascularizações em casos de claudicação intermitente vem aumentando progressivamente, porém os trabalhos prospectivos que estudam os seus resultados em indivíduos que não obtiveram melhora com o tratamento clínico não são freqüentes e muito menos em nosso meio, especialmente aqueles com seguimento a longo prazo.
O objetivo deste trabalho é estudar, prospectivamente, os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico de portadores de claudicação intermitente que não obtiveram melhora clínica com o tratamento conservador, acompanhados por um longo período de tempo (média de 6 anos).
No período de janeiro/1992 a janeiro/2002 foram acompanhados 26 pacientes tratados cirurgicamente, de um grupo de 1380 portadores de claudicação intermitente, admitidos num ambulatório de doença arterial obstrutiva periférica e claudicação intermitente, representando 1,88% do total.
Todos os pacientes tratados em nosso serviço obedeceram à seqüência de alternativas terapêuticas apresentadas no
A abordagem clínica (treinamento físico não supervisionado e correção dos fatores de risco da doença arterial obstrutiva periférica) foram utilizadas na fase inicial do tratamento. Após um período de tratamento clínico de, no mínimo, 6 meses de duração, observou-se a resposta terapêutica. Quando insatisfatória e as condições clínicas do paciente permitiam, a abordagem cirúrgica passou a ter seu papel8.
Seguindo essa seqüência terapêutica, observamos que dos 1380 pacientes tratados por claudicação intermitente em nossa instituição, apenas 380 (27,5%) evoluíram sem aumento nas distâncias de marcha após um período mínimo de 6 meses de exercício físico não supervisionado. Desses 380 com mau resultado, evoluíram para isquemia grave 55 (4%) pacientes, e indicada a revascularização, como forma terapêutica para salvamento de membro. Para os 325 (23,5%) restantes foi sugerida a revascularização para melhoria das distâncias de marcha. A maioria desses pacientes (237 ou 17,2%) preferiu continuar o tratamento clínico, para evitar riscos inerentes aos procedimentos de revascularização e os 88 (6,2%) restantes aceitaram essa alternativa. Foram realizados 62 (4,4%) procedimentos endovasculares e 26 (1,8%) procedimentos cirúrgicos, apresentados neste trabalho.
A média de idade foi de 56,4 (43 a 68) anos sendo 88,4% tabagistas, 38,4% hipertensos e 26,9% diabéticos. Dezenove eram do sexo masculino.
O tempo médio da claudicação, desde o seu aparecimento até o momento da cirurgia, foi de 25 meses. variando de 7 a 72 meses.
Nenhum paciente incluído neste estudo apresentava dor isquêmica de repouso, perda tecidual ou gangrena de causa isquêmica. O índice tornozelo-braço médio foi de 0,55. Nenhum paciente apresentava pressão arterial em artérias tibiais < 40mmHg.
Todos pacientes foram submetidos à arteriografia digital pré-operatória para determinar, em cada caso, o tipo de revascularização arterial a ser empregado. Foram operados os pacientes que apresentavam doença obstrutiva em segmento arterial com extensão superior a 5cm. Já os casos que apresentavam lesões com extensão inferior a 5cm foram tratados por métodos endovasculares. Foram constatadas doença aorto-ilíaca em 21 casos e doença fêmoro-poplítea nos outros 5.
Para se estudar objetivamente a intensidade da claudicação, foi medida a distancia máxima de marcha, realizada através de teste de esteira com esforço progressivo, em velocidade constante de 3,2 Km/h, inicialmente no estágio 0, com um aumento progressivo de 2% na inclinação a cada 2min. O teste era realizado até a ocorrência de dor que impedisse a marcha9.
Antes do tratamento cirúrgico, os pacientes apresentavam distância máxima de marcha média de 135m, variando de 10 a 200m.
A evolução vascular foi determinada por valores de distância percorrida, obtida em teste de esforço progressivo realizado em todos os retornos e considerada evolução favorável (F) quando houve aumento da distância percorrida de mais de 50m. Os demais casos foram considerados como apresentando evolução desfavorável.
As técnicas cirúrgicas empregadas encontram-se na
As variáveis analisadas foram o funcionamento do enxerto e a evolução na distância máxima de marcha.
Ocorreu apenas um caso de falência primária do enxerto, em paciente submetido a revascularização aorto-bi-femoral e imediatamente submetido a trombectomia da prótese associada a enxerto fêmoro-poplíteo supragenicular, para melhora do deságüe distal (
Quanto aos resultados imediatos em relação às distâncias de marcha, observamos que 16 pacientes não referiam limitação remanescente para deambular após a cirurgia (completaram o teste de marcha com uma distância de 1000m). Oito pacientes experimentaram melhora significativa (media de 650m e desvio padrão de 200m), porém com algum grau de limitação e dois apresentaram pequena melhora (menos de 50m) na distância máxima de marcha. Assim sendo, 24 pacientes apresentaram evolução favorável e, apenas 2, desfavorável.
Durante o seguimento, 3 pacientes apresentaram trombose da artéria tratada, 6, 48 e 60 meses após o procedimento e passaram a apresentar claudicação intermitente para as distâncias prévias à cirurgia, sem afetar suas atividades básicas diárias. Observamos recidiva aos níveis prévios de claudicação em outros três pacientes por progressão da doença em segmento fêmoro-poplíteo em casos previamente submetidos a enxertos aorto-bi-femorais.
Quatro pacientes sofreram infarto agudo do miocárdio e faleceram 21, 48, 52 e 72 meses após a cirurgia. Um paciente faleceu por insuficiência renal, 48 meses após o procedimento, e outro devido a acidente vascular cerebral, 32 meses após a cirurgia. Dois pacientes foram submetidos a revascularização do miocárdio, 2 e 4 anos após, e um paciente necessitou de angioplastia coronariana com 3 anos de seguimento. Os 3 casos obtiveram sucesso cirúrgico e clínico. Os resultados da patência dos enxertos a longo prazo estão apresentados na
No início da era das revascularizações (décadas de 60 e 70), acreditava-se que a evolução natural da claudicação intermitente era a progressão inexorável da isquemia até a conseqüente perda de membro, justificando o tratamento cirúrgico precoce. No entanto, as técnicas e equipamentos cirúrgicos naquele momento tinham menor desenvolvimento que atualmente, e os resultados eram então menos satisfatórios que nos dias de hoje4. Embora o risco de perda de membro no tratamento conservador exista, estudos com grandes casuísticas demonstraram que essa progressão é incomum. Boyd e cols. estudaram 1440 pacientes com claudicação intermitente e verificaram que depois de 10 anos 12,2% necessitaram amputação10. No estudo de Framingham, apenas 1,6% de claudicantes necessitaram amputação em um período de 8,3 anos11.
Uma vez que os pacientes tratados clinicamente apresentavam baixos índices de amputação, essa abordagem passou a ser empregada com mais tranqüilidade, segurança e freqüência, a partir da década de 703, relegando o tratamento cirúrgico a um segundo plano. Reduzir o risco de perda de membro passou a não ser o objetivo principal do tratamento, mas sim a melhora da qualidade de vida dos portadores de claudicação intermitente, reduzindo suas limitações físicas, sempre respeitando os riscos e benefícios de cada procedimento12.
Baseados nestas premissas, no nosso serviço passamos a utilizar a seqüência de alternativas terapêuticas apresentadas no
Na nossa casuística, observamos que 80,7% dos pacientes apresentavam doença aorto-ilíca e apenas 19,3% no segmento infra-inguinal, devendo esse fato às revascularizações em segmentos mais proximais (aorto-femorais) que favorecem a boa evolução13, motivo pelo qual a indicação desses procedimentos está balizada em melhores prognósticos e é feita com maior freqüência.
A derivação arterial com prótese é o procedimento cirúrgico mais freqüentemente utilizado nos pacientes com lesões arteriais obstrutivas extensas no segmento aorto-ilíaco. De modo geral, o substituto sintético é colocado em posição aorto-bi-femoral ou aorto-bi-ilíaca ou ilíaco-femoral, fato observado em 76,9% dos nossos casos.
Na doença arterial obstrutiva fêmoro-poplítea, tem-se demonstrado que enxertos fêmoro-poplíteos acima do joelho feitos com veia safena invertida ou não invertida, prótese de dacron ou politetrafluoretileno e endarterectomia de artéria femoral superficial têm resultados semelhantes. Já o enxerto fêmoro-poplíteo abaixo do joelho tem resultados, evidentemente melhores, com substituto arterial autógeno, em comparação com substitutos sintéticos14. Observamos que dos 4 enxertos fêmoro-poplíteos, 2 foram realizados com prótese e os outros dois, além do enxerto fêmoro-tibial, com veia safena invertida.
As técnicas e os materiais cirúrgicos vêm apresentando grande melhora no passar dos anos, permitindo melhora nos resultados cirúrgicos imediatos, observada na literatura em geral15,16 e também em nossa casuística, onde tivemos patência primária de 96%, secundária de 100%, e 88,4% de enxertos patentes após 73 meses de seguimento médio.
Do ponto de vista evolutivo, deve-se ficar atento para complicações tardias obstrutivas e não obstrutivas (infecção e pseudo-aneurisma). Complicações não obstrutivas ainda não foram observadas nesta casuística. O fato de terem sido operados pacientes sem isquemia grave, sugere tratar-se de pacientes com leitos arteriais menos acometidos pela doença arterial obstrutiva periférica e, possivelmente, com melhor prognóstico do que aqueles com comprometimento e manifestações clínicas mais severas. Por outro lado, como todas as operações neste estudo foram realizadas em caráter eletivo, em todas, os pacientes se apresentavam nas suas melhores condições clínicas possíveis.
Progressão da doença aterosclerótica é uma razão importante da recorrência de sintomas isquêmicos nos membros inferiores17. Em nossas séries, mesmo com controle dos fatores de risco e seguimento rigoroso; três (11,5%) pacientes apresentaram trombose da artéria tratada, três (11,5%) sofreram oclusão distal, provavelmente devido ao longo período de seguimento, o que permitiu a progressão da doença aterosclerótica.
Apesar desses pacientes serem considerados como de risco para cirurgia, não observamos mortalidade intra-operatória na nossa casuística, provavelmente por ser pequena. Já durante o seguimento a longo prazo observamos, como em outras casuísticas18, uma mortalidade de 23,0% num tempo de seguimento médio de 73 meses. A principal causa de óbito foi o infarto agudo do miocárdio (15,3%). Além disso, 3 pacientes ainda foram submetidos a revascularização cardíaca nesse período. Nossos dados confirmam aqueles encontrados em literatura e confirmam o consenso de que a doença oclusiva de membros inferiores é um importante marcador de doença coronariana associada.
O tratamento da claudicação intermitente vem evoluindo e sendo aprimorado com o conhecimento da história natural e com a utilização de técnicas de treinamento físico e técnicas cirúrgicas cada vez mais desenvolvidas.
A abordagem clínica tem a seu favor o caráter não-invasivo, com baixa incidência de complicações19, além de ação sistêmica, tende a melhorar as distâncias de marcha de forma lenta e gradual, traz benefícios a todo o sistema cardiovascular, interrompendo ou, pelo menos, diminuindo a progressão da doença aterosclerótica20-24. Entretanto para se obter o efeito desejado é necessário grande esforço por parte do paciente e longo tempo de tratamento.
A abordagem cirúrgica é defendida pela rapidez com que seus benefícios surgem e podem ser aproveitados25-28. Na nossa casuística, 92% dos pacientes apresentaram melhora da sintomatologia imediatamente após o procedimento cirúrgico. Do ponto de vista sócio-econômico, a rápida reintegração do paciente às suas atividades habituais, inclusive ao trabalho, principalmente nas faixas etárias mais jovens, justificaria a adoção deste tipo de terapêutica com maior freqüência29. Outra vantagem obtida com o tratamento cirúrgico reside nos benefícios adquiridos pelos pacientes com a operação durante o período isento das complicações tardias. Esses pacientes obtém uma qualidade de vida adequada imediatamente após a cirurgia e se beneficiam até que um evento cardiovascular venha a ocorrer (46% da nossa casuística).
Os dados obtidos da literatura e de nossa experiência dos últimos dez anos, permitem informar ao portador de claudicação intermitente, com grande margem de segurança, dados atuais a respeito de seu prognóstico com o tratamento clínico. Por outro lado, os resultados do presente estudo e aqueles encontrados em outros trabalhos a respeito do tratamento cirúrgico para claudicação intermitente levam à conclusão de que se trata de uma abordagem terapêutica já bastante amadurecida, em decorrência da sofisticação e aprimoramento de técnicas e tecnologias. Embora a indicação cirúrgica para claudicação intermitente ainda seja uma exceção, os resultados contrastam muito com aqueles que obrigaram a relegar o tratamento cirúrgico a essa posição.
Analisando detalhadamente nossa casuística, nota-se que só foram tratados pacientes com resposta insatisfatória ao tratamento clínico e, portanto, possivelmente de prognóstico mais reservado em relação àqueles de melhor evolução diante da mesma abordagem. É possível que os pacientes aqui estudados apresentem um leito arterial mais comprometido, doença de caráter mais agressivo ou condições musculares menos favoráveis que os pacientes que melhoram com o tratamento clínico. Assim, considerando os bons resultados obtidos com esta casuística, podemos inferir que o tratamento cirúrgico de pacientes que não obrigatoriamente não apresentem melhora com o tratamento clínico, possivelmente tragam resultados iguais ou ainda mais promissores. Acreditamos que o papel do tratamento cirúrgico no tratamento da claudicação intermitente deva ser reconsiderado no sentido de expandir sua abrangência.
Concluímos em nosso estudo que o tratamento cirúrgico diminuiu sintomas isquêmicos na claudicação intermitente em um significativo número de pacientes, com excelentes taxas de patência dos enxertos. Trata-se de uma boa alternativa para os pacientes que não apresentam melhora com tratamento clínico, com baixas taxas de complicações e bons resultados a longo prazo.
Endereço para correspondência Dr. Marco Antonio S. Munia Av. Ceci 1184 Cep 04065-001 – São Paulo – SP E-mail:
Recebido para Publicação em 8/5/03
Aceito em 22/9/03
OBJECTIVE: To study the results obtained with surgical treatment of patients with intermittent claudication (IC) who did not clinically improve with conservative treatment, accompanied by a long follow-up (average 6 years). METHODS: From January 1992 to January 2002, 26 patients treated surgically in a group of 1380 IC patient, representing 1.88% of the total. RESULTS: Sixteen patients did not experience walking limitations after the surgery. Nine patients improved, however, with some degree of limitation. No intraoperative mortalities occurred. Three patients experienced thrombosis of the treated artery 6, 48, and 60 months after the procedure and started to suffer IC with onset at the same distances as before the surgery. During the long-term follow-up, we observed a mortality rate of 23.0% due to myocardial infarctions (4 patients), renal insufficiency (1 patient), and cerebral infarction (1 patient). Two patients underwent coronary bypasses 2 and 4 years after the vascular surgery, and one underwent coronary angioplasty after 3 years of follow-up. The mean follow-up was 73 months. CONCLUSION: In our study, the results from surgical treatment of IC brought about a lasting regression of the ischemic conditions in a significant number of patients, with excellent patency rates (88.4%). We conclude that this is a good alternative for select patients, with low rates of complications and positive long-term results.
Surgical treatment for intermittent claudication in patients who do not improve with clinical treatment
Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
For patients with ischemic limb loss, the treatment of choice is revascularization with the aim of saving the limb. Arterial grafting and endovascular procedures are the methods utilized 1,2. On the other hand, in patients with intermittent claudication (IC), the goal of treatment is to improve quality of life through increasing walking distances.
The relative benign natural evolution of IC 3 and the dubious surgical results obtained in the 1960s and 1970s 4 have justified conservative treatment for the majority of cases. Thus, in our service, a clinical approach is used in the initial stage of treatment. After a period of physical training, the therapeutic response is evaluated. When a good response is not achieved and the patient is in good physical condition, revascularization is proposed, which allows immediate benefits to be obtained 5-7.
The use of revascularization in cases of IC has been progressively increasing. However, few prospective studies analyze its results among individuals who have not obtained improvement through clinical treatment, and even fewer in our environment, especially among patients with long-term follow-up.
The goal of this work was to prospectively study the results obtained through surgical treatment of patients with IC who did not improve clinically with conservative treatment, and with long-term follow-up (average of 6 years).
From January 1992 to January 2002, 26 patients who were surgically treated for IC were followed up. These formed part of a group of 1380 patients with this condition, who were admitted during this period to an outpatient service for peripheral obstructive arterial disease and IC. The patients operated on represented 1.88% of the total.
All the patients treated in our service followed the sequence of therapeutic options presented in
The clinical approach (unsupervised physical training and treatment of the risk factors for peripheral obstructive arterial disease) was utilized in the initial phase of treatment. After a period of clinical treatment lasting at least 6 months, the therapeutic response was analyzed. When it was unsatisfactory and the patient's clinical condition so allowed, the surgical approach came into play 6.
In following this therapeutic sequence, we observed that, of the 1380 patients treated for IC in our institution, only 380 (27.5%) progressed without increasing their walking distance capability after a minimum period of 6 months of unsupervised clinical treatment. Of these 380 with poor results, 55 patients (4%) evolved to limb loss ischemia, and for these, revascularization was indicated as a form of therapy for saving the limb. For the remaining 325 (23.5%), revascularization was suggested for improving the walking distances. The majority of these patients (237 or 17.2%) preferred to continue with the clinical treatment because they did not want to run the risks inherent in the revascularization procedures, while the other 88 (6.2%) decided to avail themselves of this alternative. Thus, 62 endovascular procedures (4.4%) and 26 surgical procedures (1.8%) were performed. The latter is presented in this work.
Of these 26 patients who underwent surgical procedures, the average age was 56.4 years (43 to 68 years), with 88.4% of them smokers, 38.4% hypertensive and 26.9% diabetic. Nineteen were male.
The average duration of the claudication, from its appearance until the time of the surgery was 25 months, with a range of 7 to 72 months.
No patient included in this study experienced ischemic rest pain, tissue loss, or gangrene of ischemic cause. The average ankle-arm index was 0.55. No patient had arterial pressure lower than 40 mmHg in the tibial arteries.
All the patients underwent preoperative digital arteriography to determine the type of arterial revascularization to be used in each case. Surgery was performed on the patients who had obstructive disease in arterial segments of lengths greater than 5 cm. Cases that had lesions of lengths less than 5 cm were treated via endovascular methods. Aortoiliac disease was observed in 21 cases and femoropopliteal disease in the other 5.
To objectively assess the severity of IC, we measured the maximum walking distance (MWD) by using a progressive treadmill test. This was done at a constant velocity of 3.2 km, initially on the level (0 degrees) with a progressive increase of 2% in the inclination every 2 minutes. The test was performed until pain prevented the patient from continuing to walk, and this formed a comparison standard during the follow-up 7.
The vascular evolution was determined by means of the walking distance values obtained in progressive treadmill tests performed at all return visits. The evolution was considered favorable when an increase of more than 50 meters occurred in the distance walked. The remaining cases were considered to have unfavorable evolution.
The surgical techniques used are shown in
Patients were reevaluated after 3 months, 6 months, and every 6 months thereafter. Follow-up duration ranged from 6 to 123 months, with an average of 73 months. At each visit, the treadmill test was performed and MWD determined. The functioning of the grafts was confirmed by physical examination and color duplex scan.
The variables analyzed were the functioning of the graft and the evolution in the maximum walking distance.
Only 1 primary failure occurred, which was in a patient who received an aortobifemoral graft. This patient immediately underwent thrombectomy of the graft, associated with femoropopliteal grafting above the knee, to improve the runoff.
No worsening of the degree of ischemia or necessity of amputation occurred in this group.
Sixteen patients did not mention any remaining limitation to walking distances after the surgery. Eight patients experienced a significant improvement, although with some degree of limitation, and 2 had a little improvement in their maximum walking distance (less than 50 meters). Thus, 24 patients had a favorable evolution and only 2 had an unfavorable evolution.
During the follow-up, 3 patients experienced thrombosis of the treated artery, which occurred 6, 48, and 60 months after the procedure. After this occlusion, these patients started to suffer IC with onset at the distances that applied before the surgery. These were walking distances that did not inhibit their basic activities. We observed relapse to previous claudication levels in another 3 patients, due to disease progression in the femoropopliteal segment. These were patients who had previously undergone aortobifemoral grafting.
Four patients suffered acute myocardial infarctions 21, 48, 52, and 72 months after surgery, and died. One patient died because of renal insufficiency 48 months after the surgery, and 1 died 32 months after the surgery due to cerebral infarction. Two patients underwent coronary bypasses 2 and 4 years after the vascular surgery, and 1 patient required coronary angioplasty after 3 years of follow-up.
Results of the long-term patency are shown in
At the beginning of the revascularization era, in the 1960s and 1970s, it was thought that the natural evolution of IC would be an inexorable progression of the ischemia until consequent loss of the limb, which appeared to justify early surgical treatment. However, the surgical techniques and equipment available at that time were less developed than those of today, and the results were debatable 4. Although the risk of losing the limb with conservative treatment does exist, studies using large samples have demonstrated that this progression is unusual. Boyd 10 studied 1440 patients with IC and saw that, after 10 years, 12.2 % had required amputation. In the Framingham study, only 1.6 % of claudication patients required amputation within a period of 8.3 years 8.
Because patients treated clinically had low amputation rates, the clinical approach came to be utilized more reassuredly, safely, and frequently from the 1970s onwards 3, thus relegating surgical treatment to a secondary position.
Reduction in the risk of limb loss has ceased to be the main objective of treatment. Instead, the objective has become improvement in the quality of life of IC sufferers, by reducing their physical limitations while always respecting the risks and benefits of each procedure 9.
Based on such premises, we have begun in our service to utilize the sequence of therapeutic options presented in
In our sample, we observed that 80.7% of the patients had aortoiliac disease, and only 19.3% had disease in the infra-inguinal segment. This is because revascularization in more proximal (aortofemoral) segments favors good evolution 10, which is why the indication of such procedures is marked by better prognoses and is done more frequently.
Bypass with an arterial prosthesis is the surgical procedure most frequently used in patients with extensive obstructive arterial lesions in the aortoiliac segment. The synthetic substitute is generally placed in an aortobifemoral, aortoiliac, or iliac-femoral position, which was observed in 76.9% of our cases.
In femoropopliteal obstructive arterial disease, it has been demonstrated that femoropopliteal grafts above the knee performed using the inverted or noninverted saphenous vein, a Dacron or polytetrafluoroethylene prosthesis, and endarterectomy of the superficial femoral artery have similar results. On the other hand, femoropopliteal grafting up to just below the knee has had results that are evidently better by using an autogenous arterial substitute, in comparison with synthetic substitutes 11. We observed that, of the 4 femoropopliteal grafts, 2 were performed using a prosthesis and the other 2 used an inverted saphenous vein, as well as femorotibial grafting.
Surgical techniques and materials have provided great improvements over the years. This has allowed improvements in the immediate surgical results, and this is seen both in the literature in general 12,13 and in our sample, in which we had primary patency of 96% and secondary of 100%, and 88.4% of the grafts showed patency after an average of 73 months of follow-up.
In relation to the evolution, attention must be paid to obstructive and nonobstructive late complications (infection and pseudo-aneurysm). Nonobstructive complications have not yet been seen in our sample. The fact that the patients operated on did not have serious ischemia suggests that these were patients with artery margins less affected by peripheral obstructive arterial disease and possibly with a better prognosis than for those that are more compromised and have more severe clinical manifestations. On the other hand, since all the operations in this study were performed on an elective basis, all our patients experienced their best possible clinical conditions.
Atherosclerotic disease progression is a significant reason for recurrence of ischemic symptoms in the lower limbs 14. In our series, even with the control of risk factors and close follow-up, 3 patients (11.5%) had thrombosis in the treated artery, and 3 other patients (11.5%) had distal occlusions, probably because of the longer follow-up period, which had allowed evolution of the atherosclerotic disease.
Despite the fact that these patients were considered at moderate surgical risk, we did not observe intraoperative mortality among this sample, probably because it was a small sample. On the other hand, during the long-term follow-up, we observed, as in other samples 15, a mortality rate of 23.0% over our average follow-up time of 73 months. The main cause of death was acute myocardial infarct (15.3%). In addition to this, 3 patients underwent cardiac revascularization during this period. These data confirm data found in the literature and confirm the consensus that occlusive disease of lower limbs is an important marker for associated coronary disease.
The treatment of IC has been evolving and is being refined with knowledge of the natural history of the condition, and with the utilization of physical training techniques and surgical techniques that are steadily becoming more developed.
The clinical approach has in its favor its noninvasive nature, with a low incidence of complications 16, as well as its systemic action. It tends to improve walking distance capability in a slow and gradual manner, bringing benefits to the whole cardiovascular system and interrupting or at least diminishing the progression of the atherosclerotic disease 17-24. Nonetheless, to obtain the desired effect, great effort is required on the part of the patient, and the treatment takes a long time.
The surgical approach is defended because of the rapidity with which its benefits emerge and can be made use of 18-27. In our sample, 92% of the patients experienced immediate improvement in their symptomatology after the surgical procedure. From a socioeconomic point of view, the rapid reintegration of patients into their habitual activities, including work and especially among younger patients, justifies the adoption of this type of therapy more frequently 19.
The data obtained from the literature and our personal experience over the last 10 years allows us to give patients with IC up-to-date information regarding their prognosis with a large safety margin. On the other hand, the results from the present study and those from other work regarding the surgical treatment of IC lead to the conclusion that this is a therapeutic approach that is now very mature, as a result of the sophistication and refinement of techniques and technologies. Although the indication of surgery for IC is still the exception, the results contrast greatly with those that obliged the relegation of surgical treatment to a secondary position.
In making a detailed analysis of our sample, it can be noted that only the patients with an unsatisfactory response to clinical treatment underwent surgery. Thus, these patients possibly had a more reserved prognosis in relation to those who had better evolution when approached in the same way. It is possible that the patients studied here had arterial margins that were more compromised, disease of a more aggressive character or muscle conditions that were less favorable than those in the patients who improved with clinical treatment. In this way, considering the good results obtained with this sample, we may infer that the surgical treatment of patients who do not necessarily experience improvement with clinical treatment will possibly bring results that are equal to or even more promising than clinical treatment. We believe that the role of surgery in the treatment of IC must be reconsidered in the sense of expanding its coverage.
In our study, the results from surgical treatment of IC brought about a lasting regression of the ischemic conditions in a significant number of patients, with excellent patency rates. We conclude that this is a good alternative for select patients, with low rates of complications and positive long-term results.
Correspondence to Marco Antonio S. Munia Av. Ceci, 1184 Cep 04065-001 São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received: 5/8/03
Accepted: 9/22/03