abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil fVMs96t8xx5YhpT9xSNQwtp 00006 S0066-782X2004000500006 S0066-782X(04)08200506 10.1590/S0066-782X2004000500006 Artigos Originais Uma comparação entre a intervenção coronariana percutânea de resgate e primária realizadas no infarto agudo do miocárdio: relato multicêntrico de 9.371 pacientes Mattos Luiz Alberto Sousa Amanda G.M.R. Pinto Ibraim M.F. Silva Expedito R. Carneiro José Klauber Sousa J. Eduardo Mangione José Armando Caramori Paulo Lima Valter Bueno Ronaldo L. São Paulo SP Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Brasil São Paulo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Brazil 05 2004 82 5 434 439 24 11 2003 11 06 2003 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Análise comparativa dos resultados hospitalares em pacientes infartados reperfundidos por meio de uma intervenção coronariana percutânea de resgate ou primária. MÉTODOS: Selecionados pacientes consecutivos, submetidos a uma intervenção percutânea no infarto do miocárdio (< 24h), entre 1997 e 2000, incluídos no registro nacional multicêntrico CENIC, comparando os resultados hospitalares, entre aqueles submetidos ao procedimento de resgate (n=840) ou primário (n=8.531). RESULTADOS: Os pacientes que realizaram intervenção de resgate eram significativamente mais jovens, com infarto anterior, associado à presença de disfunção ventricular, porém com menor porcentual de doença coronariana multiarterial, comparados aos primários. As taxas de implante de stents foram similares (56,9% vs. 54,9%; p=0,283), mas o sucesso do procedimento foi menor nos casos de resgate (88,1% vs. 91,2%; p<0,001), cursando com maior mortalidade (7,4% vs. 5,6%; p=0,034), comparado à intervenção primária; nova revascularização (< 0,5%), cirurgia de emergência (< 0,3%) e reinfarto (< 2,6%) foram similares. A análise multivariada identificou o procedimento de resgate como preditor de mortalidade ao final da fase hospitalar [RC (IC=95%) = 1,60 (1,17-2,19); p=0,003]. CONCLUSÃO: Neste registro nacional, a intervenção de resgate apresentou uma maior mortalidade hospitalar, comparada ao procedimento primário.

 angioplastia infarto do miocárdio reperfusão trombólise stent antiplaquetários 08 06 2004

ARTIGO ORIGINAL

Uma comparação entre a intervenção coronariana percutânea de resgate e primária realizadas no infarto agudo do miocárdio. Relato multicêntrico de 9.371 pacientes

Luiz Alberto Mattos; Amanda G.M.R. Sousa; Ibraim M.F. Pinto; Expedito R. Silva; José Klauber Carneiro; J. Eduardo Sousa; José Armando Mangione; Paulo Caramori; Valter Lima; Ronaldo L. Bueno

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, São Paulo, SP, Brasil - em nome dos investigadores CENIC/SBHCI. São Paulo, SP

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Análise comparativa dos resultados hospitalares em pacientes infartados reperfundidos por meio de uma intervenção coronariana percutânea de resgate ou primária.

MÉTODOS: Selecionados pacientes consecutivos, submetidos a uma intervenção percutânea no infarto do miocárdio (< 24h), entre 1997 e 2000, incluídos no registro nacional multicêntrico CENIC, comparando os resultados hospitalares, entre aqueles submetidos ao procedimento de resgate (n=840) ou primário (n=8.531).

RESULTADOS: Os pacientes que realizaram intervenção de resgate eram significativamente mais jovens, com infarto anterior, associado à presença de disfunção ventricular, porém com menor porcentual de doença coronariana multiarterial, comparados aos primários. As taxas de implante de stents foram similares (56,9% vs. 54,9%; p=0,283), mas o sucesso do procedimento foi menor nos casos de resgate (88,1% vs. 91,2%; p<0,001), cursando com maior mortalidade (7,4% vs. 5,6%; p=0,034), comparado à intervenção primária; nova revascularização (< 0,5%), cirurgia de emergência (< 0,3%) e reinfarto (< 2,6%) foram similares. A análise multivariada identificou o procedimento de resgate como preditor de mortalidade ao final da fase hospitalar [RC (IC=95%) = 1,60 (1,17-2,19); p=0,003].

CONCLUSÃO: Neste registro nacional, a intervenção de resgate apresentou uma maior mortalidade hospitalar, comparada ao procedimento primário.

Palavras-chave: angioplastia, infarto do miocárdio, reperfusão, trombólise, stent, antiplaquetários

A terapia fibrinolítica e a intervenção coronariana percutânea primária são métodos efetivos utilizados para a reperfusão coronariana em pacientes com o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST1. Um porcentual variável de pacientes não obtém restabelecimento do fluxo coronariano epicárdico normal (TIMI classe 3) após a administração intravenosa de fibrinolíticos2,3. A realização de uma intervenção coronariana percutânea de resgate é uma das estratégias utilizadas frente ao insucesso da fibrinólise. Contudo, os resultados previamente relatados são inferiores quando comparados com aqueles observados após a efetivação de uma intervenção coronariana percutânea primária, isto é, aquela realizada sem o uso de fibrinolítico prévio4-9.

Nosso objetivo foi analisar comparativamente a mortalidade hospitalar em pacientes admitidos consecutivamente com infarto agudo do miocárdio, submetidos a intervenção coronariana percutânea de resgate ou primária, incluídos em registro multicêntrico brasileiro.

Métodos

O registro CENIC (Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares) é uma iniciativa da SBHCI (Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista), criado em 1991. O envio de dados é espontâneo, por parte dos sócios titulares e habilitados para a prática da cardiologia invasiva, membros efetivos da SBHCI. A consistência dos dados pode ser julgada por meio das publicações prévias10-13. Os procedimentos de intervenção coronariana percutânea foram coletados a partir de 1992; os novos instrumentos percutâneos, diversos da angioplastia coronariana com o balão, foram incorporados, iniciando-se em 1996. De janeiro de 1997 até dezembro de 2000 a CENIC recebeu informação consecutiva de 68.236 pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea no Brasil, seja com angioplastia coronariana com o balão ou com o implante de stents, realizados por 215 cardiologistas intervencionistas diferentes, em 185 hospitais, compreendendo todas as cinco regiões geográficas brasileiras. O perfil demográfico e o resultado do procedimento (sucesso e ocorrência de desfechos adversos ao final da fase hospitalar) foram enviados para o centro coordenador da CENIC, localizado na sede da SBHCI em São Paulo, por correio ou de forma eletrônica, em ficha pré-especificada e idêntica para todos os centros participantes, podendo informações adicionais serem obtidas no endereço eletrônico da SBHCI (www.sbhci.org.br).

Analisamos apenas as fichas com dados completos, que indicavam a realização de intervenção coronariana percutânea na vigência do infarto agudo do miocárdio (< 24h do início dos sintomas), de resgate ou primária, itens estes, com preenchimento específico na ficha de coleta de dados. Foram apresentados todos os dados disponíveis na ficha de coleta de dados. Informações adicionais não encontravam-se disponíveis ou exibiam preenchimento incorreto, não permitindo sua análise. O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi efetivado de acordo com os critérios conhecidos, pelo centro participante.

Nos pacientes que realizaram intervenção coronariana percutânea de resgate, a fibrinólise foi efetivada com a estreptoquinase, alteplase ou combinações. A indicação do procedimento de resgate seguiu critérios utilizados em cada centro. Incluímos apenas aqueles enfermos que realizaram o procedimento em período < às primeiras 24h do infarto associado a porcentual de estenose coronariana no vaso-alvo > a 90% na cinecoronariografia. A intervenção coronariana percutânea primária compreende os pacientes submetidos a um procedimento de reperfusão coronariana sem o uso prévio de fibrinolíticos. Durante este período 9.371 (13,7% do total de intervenção coronariana percutâneas) pacientes preencheram estes critérios e tiveram seus dados analisados de forma comparativa: 840 (1,2%) submetidos à intervenção coronariana percutânea de resgate e 8.531 (12,5%) ao procedimento primário.

Em mais de 90% dos pacientes submetidos às modalidades de intervenção coronariana percutânea, foi administrado o ácido acetilsalicílico, associado a um tienopiridínico, em caso de implante de stent coronariano. A utilização de abciximab foi uma decisão do médico operador; o momento ou local da sua administração não foi discriminado. Até o período desta análise, este inibidor da glicoproteína IIb/IIIa foi o único aferido pelo registro CENIC. Classificamos os infartos como anteriores ou não, correlacionando com o tratamento percutâneo da artéria descendente anterior, fosse nativa ou por meio de um enxerto cirúrgico. A função ventricular esquerda e o diâmetro da estenose do vaso-alvo foram analisados qualitativamente, nos centros participantes, sem a interferência do centro coordenador da CENIC.

As definições utilizadas foram: sucesso do procedimento (porcentual do diâmetro da estenose do vaso-alvo < 50% e fluxo coronariano no vaso-alvo TIMI classe > 214) e ocorrência de desfechos adversos maiores até o final da internação hospitalar: reinfarto, nova revascularização do vaso-alvo [necessidade de realizar uma nova intervenção coronariana percutânea para o vaso-alvo ou cirurgia de revascularização], cirurgia de revascularização de emergência (procedimento efetivado em período < 24h após o final do procedimento percutâneo) e mortalidade. Estas definições foram julgadas pelos centros participantes sem interferência da CENIC.

A análise estatística foi realizada com o programa de software SPSS versão 10.0. As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão; as categóricas em números absolutos e seu porcentual. A análise univariada das variáveis categóricas foi efetivada por meio do teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher; variáveis contínuas foram analisadas por meio do teste t-Student. A influência das variáveis demográficas (clínicas e angiográficas) na mortalidade hospitalar foi avaliada pelo teste de log rank. A análise de regressão logística proporcional de Cox foi utilizada para determinar os preditores independentes relacionados à mortalidade hospitalar. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05.

Resultados

A estreptoquinase foi o fibrinolítico mais utilizado nos pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea de resgate [n=733 (87,3%)], seguido da alteplase [n=61 (7,3%)]. Em 46 (5,4%) pacientes, foi utilizada uma combinação. A intervenção coronariana percutânea de resgate foi efetivada em pacientes mais jovens, mais freqüentemente do sexo masculino, com infarto de localização anterior, quando comparados com a intervenção coronariana percutânea primária (tab. I). Em relação às variáveis angiográficas, aqueles submetidos a intervenção coronariana percutânea de resgate exibiam uma pior qualificação da fração de ejeção, porém com menor incidência de doença coronariana multiarterial. Trombo coronariano foi observado em um grande porcentual de casos (>69%), para ambas as formas de intervenção coronariana percutânea, predominando o tratamento de um vaso-alvo nativo, que exibiam oclusão, em mais de 90% dos mesmos (tab. I).

O abciximab foi administrado em porcentual inferior a 15% (tab. II), mas foi ainda menor naqueles submetidos a intervenção coronariana percutânea de resgate, comparados à primária (4,6% vs. 15,2%; p<0,001). Em mais da metade dos pacientes tratados, um stent coronariano foi implantado (tab. II), em taxas similares para ambas às estratégias percutâneas (56,9% vs. 54,9%; p=0,283). O sucesso do procedimento foi significativamente menor nos casos submetidos a intervenção coronariana percutânea de resgate (tab. II), comparados ao procedimento primário (88,1% vs. 91,2%; p=0,003) e o porcentual médio final da estenose coronariana foi significativamente menor nos casos de intervenção coronariana percutânea de resgate (13,2±12% vs. 15,9± 14%; p<0,001).

A necessidade de realizar uma cirurgia de revascularização de emergência foi incomum (<0,5%), assim como uma nova revascularização do vaso-alvo, para ambas estratégias (tab. III). O reinfarto foi relatado em menos de 3% dos pacientes, em taxas similares, seja para intervenção coronariana percutânea de resgate ou primária (2,3% vs. 2,6%; p=0,552). A mortalidade hospitalar foi significativamente maior nos pacientes que realizaram intervenção coronariana percutânea de resgate (tab. III), comparados com aqueles que efetivaram um procedimento primário (7,4% vs. 5,6%; p=0,034). A permanência hospitalar foi, em média, próxima de uma semana, para ambas as estratégias percutâneas (7,36±3,0 dias vs. 7,26±3,2 dias; p=0,360).

A tabela IV demonstra a influência das diversas variáveis demográficas relatadas, na ocorrência de óbito ao final da fase hospitalar. Por meio da análise multivariada, a intervenção coronariana percutânea de resgate foi identificada como um dos preditores de maior mortalidade hospitalar [RC (IC=95%)=1,60 (1,17-2,19), p=0,003]. A taxa de mortalidade foi semelhante entre aqueles pacientes qualificados como insucessos da intervenção coronariana percutânea, seja no procedimento de resgate [23 (23,0%)] ou primário [173 (32,1%); p=0,977].

Discussão

Esta é uma série expressiva de pacientes infartados, relatando os resultados após a efetivação de uma intervenção coronariana percutânea de resgate e, é ainda, uma estratégia bem menos freqüente, quando comparada à prática do procedimento primário15,16.

Neste registro nacional consecutivo, os pacientes encaminhados para a intervenção coronariana percutânea de resgate eram mais jovens, com infarto agudo do miocárdio de localização anterior, e com maior grau de disfunção ventricular esquerda, quando comparados àqueles submetidos a intervenção coronariana percutânea primária. Por outro lado, os pacientes que realizaram ICP primária eram mais idosos e mais freqüentemente portadores de doença coronária múltipla. Ambos os grupos apresentaram um porcentual semelhante de oclusão do vaso-alvo (>90%). Assim, observamos um balanceamento entre as variáveis demográficas analisadas, consideradas desfavoráveis e relacionadas a taxas elevadas de óbito imediato. Estas diferenças demográficas podem estar relacionadas à seleção dos candidatos para cada um dos métodos em questão, como a ICP de resgate, mais freqüente nos infartos de localização anterior, e a ICP primária, nos pacientes longevos.

O abciximab foi empregado em taxas reduzidas e sua administração associada a ICP de resgate é 50% menos freqüente. A maior utilização de estreptoquinase prévia, um fibrinolítico não-específico de primeira geração, pode ter inibido seu uso, devido ao temor de elevar a ocorrência de complicações hemorrágicas. O implante de stents foi similar para as duas estratégias, > 50%, e novamente foi reconhecido com um preditor para o sucesso do procedimento13. O sucesso imediato do procedimento foi significativamente menor nos pacientes que realizaram uma intervenção coronariana percutânea de resgate, comparada ao procedimento primário.

A taxa de ocorrência de eventos adversos, ao final do período de internação hospitalar foi similar entre as duas estratégias de intervenção coronariana percutânea (nova revascularização vaso-alvo, cirurgia de emergência e reinfarto), com exceção da mortalidade. Na análise univariada, o grupo submetido a intervenção coronariana percutânea de resgate exibiu uma mortalidade quase 25% mais elevada, quando comparada à intervenção coronariana percutânea primária. Na análise multivariada, o procedimento de resgate foi reconhecido como um dos preditores independentes de mortalidade. Uma possível relação entre a maior taxa de insucesso no procedimento de resgate e a maior mortalidade não foi comprovada, visto ambas serem muito semelhantes, seja frente à ausência de sucesso na intervenção coronariana percutânea de resgate ou primária.

A análise dos resultados, após a utilização da intervenção coronariana percutânea primária no Brasil, se assemelha à de outros registros já publicados, seja em relação ao sucesso (>90%) ou às taxas de mortalidade hospitalar (<6%)17-19. Contudo, esses resultados não foram transferidos para os pacientes que necessitam um procedimento de resgate após a fibrinólise. Estudos randomizados já apresentados, que recrutaram pacientes submetidos a fibrinólise e foram transferidos para a realização de intervenção coronariana percutânea (PRAGUE I e II)8,20, corroboram os achados do registro CENIC, com a evidência de maior mortalidade. Esses estudos se aproximam mais da nossa realidade, devido à escolha da estreptoquinase, como o fibrinolítico de eleição. Contudo, essas séries tiveram como objetivo a análise da transferência de pacientes após a fibrinólise, e não somente aqueles com insucesso clínico da fibrinólise21.

Séries consecutivas e estudos randomizados prévios relataram os resultados da intervenção coronariana percutânea, predominantemente com a utilização do cateter balão e denotaram também a ocorrência de maior mortalidade, quando comparadas àquelas obtidas com a intervenção coronariana percutânea primária4-6,22-26. Nos estudos RESCUE I e II, as taxas de mortalidade foram superiores a 5%, próximas de 10%7. As elevadas taxas de reoclusão (20-30%), relacionadas apenas a angioplastia coronariana com o balão, devem explicar, em parte, a maior incidência de óbito. O implante de stents coronariano reduz a ocorrência de isquemia recorrente hospitalar, que geralmente, promove a reoclusão do vaso-alvo27.

A exceção desses estudos relaciona-se aos resultados apresentados por um registro holandês, que também comparou o resgate com o procedimento primário: 317 intervenções coronarianas percutâneas de resgate e 442 casos de primária. A mortalidade hospitalar foi semelhante (4,7% vs. 6,6%, p=0,37)24, com taxa de utilização de stents < 40%. Os autores atribuem seus bons resultados ao retardo reduzido de tempo dispendido desde o início dos sintomas até a efetivação da intervenção coronariana percutânea (<3h). Repetindo os métodos utilizados neste registro, encontramos um resultado diverso em relação à mortalidade imediata. A justificativa pode estar relacionada à interação de variáveis não passíveis de análise, no momento atual, no registro brasileiro CENIC.

Qual a justificativa para a maior mortalidade após a realização da intervenção coronariana percutânea de resgate? Esses pacientes possivelmente apresentavam um pior prognóstico, talvez relacionado a maior extensão e severidade da ruptura na placa aterosclerótica, associado ao dano miocárdico, especialmente à microvasculatura28,29. Análise derivada de estudos randomizados recentes enfatiza a importância da qualidade na reperfusão coronariana, mensurada pelo índice de perfusão coronariana tecidual, na redução da mortalidade imediata e tardia, após a efetivação de uma intervenção coronariana percutânea de resgate. No estudo TIMI 10B (n=865)30, os pacientes que apresentaram índice de perfusão miocárdica elevado (TMPG graus 2 ou 3), apresentaram menor mortalidade ao final de dois anos de evolução, após a intervenção coronariana percutânea de resgate, comparados aos índices nulos ou de grau 1 (9,1% vs. 4,8%, p=0,038). Estes achados corroboram achados de séries prévias31,32.

Como é possível otimizar os resultados da intervenção coronariana percutânea de resgate? É provável que a utilização mais liberal de antiplaquetários (inibidores da glicoproteína IIb/IIIa) possa auxiliar estes pacientes, visto sua ação benéfica na microcirculação coronariana. Seu uso ainda é infreqüente, principalmente quando da administração prévia de trombolíticos não fibrino-específicos, como a estreptoquinase. Uma metanálise recente de 12 estudos que utilizaram fibrinolíticos de 2º e 3º gerações (fibrino-específicos), reuniu resultados associados ao uso mais liberal desta classe de antiplaquetários3. Em 3.418 intervenções coronarianas percutâneas de resgate, 1.032 pacientes receberam dose plena de fibrinolíticos. Esses casos obtiveram uma tendência para redução da mortalidade aos 30 dias [4,6% vs. 6,6%; RC=0,71 (IC95%)=0,49-1,01], sem elevar as taxas de sangramente cerebral [0,4% vs. 0,9%; RC=1,64 (IC95%)=0,19-1,90], comparados com os pacientes que não receberam um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa. Contudo, a soma total de sangramentos definidos como moderados ou severos foi maior nesses pacientes [10,2% vs. 8,1%; RC=1,64 (IC95%)=1,24-2,16]. É provável que o procedimento de resgate após o insucesso da fibrinólise necessite, com mais freqüência, do uso de farmacologia antiplaquetária, assim como de novos instrumentos percutâneos, que agem diretamente na profilaxia da embolização de trombos para microcirculação (filtros) ou extratores de trombo da circulação coronariana epicárdica27,33-35. Estudos futuros devem verificar estes resultados e o seu impacto associado a intervenção coronariana percutânea de resgate.

O registro CENIC possibilita a análise de um grande número consecutivo de pacientes tratados no Brasil, em curto período de tempo. Análises prévias em pacientes infartados já foram publicadas e apresentadas, seja no Brasil ou em Congressos Norte-Americanos10-13. Contudo, o registro apresenta suas limitações: a ficha não contempla uma série de variáveis clínicas e hemodinâmicas (classe Killip), angiográficas (classificação do fluxo coronariano TIMI) e relacionadas à ocorrência de complicações (hemorragias e suas conseqüências), e outras que apresentam baixa aferição (retardo, tipo e número de stents). Associado, o envio de dados é espontâneo, podendo não contemplar todo o universo de procedimentos brasileiros, e a sua avaliação é efetivada pelo próprio operador. Uma nova fase do registro deverá aperfeiçoar estas limitações.

Concluímos nesta análise comparativa entre a intervenção coronariana percutânea de resgate com a primária, realizada na vigência do infarto do miocárdio, que o procedimento de resgate apresenta um menor sucesso e maior mortalidade. A intervenção coronariana percutânea de resgate foi identificada como um preditor independente de maior mortalidade hospitalar.

Agradecimentos

Aos Drs. Wilson C. Coelho pela contribuição irrestrita com o registro CENIC e aos cardiologistas intervencionistas, que contribuíram com este registro, de 1997 até 2000: Adnam Salmam, Adriano Caixeta, Alberto Najjar, Alberto Sottomayor, Alcides Zago, Aldegio Caldeira, Aldo Duarte, Alexandre Abizaid, Alexandre Azmuz, Alexandre Varela, Álvaro Moura, André Labrunie, André Pessanha, Ângelo de Paola, Ângelo Tedeschi, Anselmo Salgado, Antenor Queiroga, Antenor Portela, Antenório Aiolfi, Antônio Carlos Silva, Antônio Forte, Antônio Ferreira, Antônio Esteves Filho, Antônio Godinho, Antônio Souza, Antônio Secches, Antônio Botelho Silva, Antônio Azevedo, Antônio Muniz, Antônio Vianna, Ari Mandil, Arthur Barreto, Augusto Lima, Caio Pessoa, Carlos Zapata, Carlos Gottschall, Carlos Areas, Carlos Cardoso, Carmine Scianni, Charles Vieira, Clacir Staudt, Cláudia Alves, Celso Takimura, Celmo Souza, Clemente Greguolo, Costantino Costantini, Deborah Nercolini, Décio Salvadori, Edgar Victor, Edson Bocchi, Edson Peixoto, Ederval Key, Edmur Araújo, Eduardo Nogueira, Eduardo Costa, Eduardo Nicolelo, Elias Ayres Neto, Enio Gueiros, Esmeralci Ferreira, Euler Mesquita, Eulógio Martinez, Evandro Osterne, Expedito Ribeiro, Fábio Brito, Fausto Feres, Fernando Santana, Fernando DeVito, Flávio Barbosa, Flávio Leboute, Francisco Cardoso, Francisco Cruz, Francisco Falcão, Francisco Stella, Frederico Silva, Galo Maldonado, Gilberto Nunes, Gilvan Dourado, Gustavo Alvarez, Gustavo Ramalho, Haroldo Glavan, Heitor Carvalho, Hélio Castello Jr, Hélio Figueira, Helman Martins, Itamar Oliveira, Ivan Lessa, James Glesser, Jamil Saad, João Batista Loures, João Batista Guimarães, João Batista Oliveira, João Otávio de Freitas, João Roberto Carvalho, Jocelino Soares, Jorge Guimarães, Jorge Camargo Neto, Jorge Buchler, José Alfredo Sejópoles, José Domingos Almeida, José Klauber Carneiro, José Albino Souza, José Antônio Jatene, José Marin Neto, José Mangione, José Augusto de Souza, José Augusto Araújo, José Gomes Filho, José Barreto, José Breno de Souza Filho, José Carlos Mello, José Carlos Brito, José Eduardo Sousa, José Henrique Mota, José Luiz Attab, José Marconi Souza, José Maiello, José Maria Bastos, José Maria Gomes, José Ribeiro de Souza, José Silvério Guimarães, José Tadeu Mourão, José Nogueira Paes, José Walter Nogueira, Júlio Cesar Andrea, Júlio Teixeira, Klermann Lopes, La Hore Rodrigues, Lázaro Garcia, Lélio Silva, Leônidas Alvarenga Henriques, Leslie Aloan, Luciano Abreu, Luciano Façanha, Ludmilla Oliveira, Luis Campos, Luis Maria Yordi, Luiz Lessa, Luiz Alberto Mattos, Luiz Alberto Maneschy, Luiz Antônio Gubolino, Luiz Bastos, Luiz Finzi, Luiz Lavalle, Luiz São Thiago, Luiz Fernando Morrone, Luiz Kajita, Marcelo Cantarelli, Marcelo Queiroga, Márcio Truffa, Márcio Silva, Marco Perin, Marcos Flávio Ribeiro, Marcos Marino, Marcos Gama, Mário Salles, Maurício Barbosa, Miguel Ratti, Milton Soares Neto, Milton Ferreira Filho, Moisés Lima, Murilo Furukawa, Nahaniel Rodrigues, Newton Stradler, Nílton Machado, Nílton Oliveira, Nílson Ramos, Norberto Duda, Norival Romão, Noriaki Takeshita, Paulo Jorge, Paulo Almeida, Paulo de Andrade, Paulo Caramori, Paulo Galvão, Paulo Sérgio de Oliveira, Paulo Soares, Pedro Abílio Rezek, Pedro Horta, Pedro Beltrão, Pedro de Andrade, Pedro Pascoli, Pierre Labrunie, Rafael Przytyk, Raimundo de Melo, Raul Mora, Ricardo Barbosa, Ricardo Cavalcanti, Rinaldo Carneiro, Roberto César, Roberto Freire, Roberto Otsubo, Roberto Botelho, Rodolfo Alencar, Rodolfo Staico, Rogério Guimarães, Ronaldo Bueno, Ronaldo Villela, Ronei Matos, Salvador Cristovão, Samuel Silva, Sérgio Berti, Sérgio Leandro, Sérgio Prata, Siguemituzo Arie, Valter Lima, Vasco Miller, Vicente Mota, Virgílio Mares, Walkimar Veloso, Wilson Coelho, Wilson Oliveira, Wilson Pimentel e Wilson Vieira.

Endereço para correspondência

Dr. Luiz A Mattos

Avenida Jandira 550/121

Cep 04080-003, São Paulo, SP, Brasil

E-mail:

pivmattos@uol.com.br

Recebido para Publicação em 11/6/03

Aceito em 24/11/03

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OBJECTIVE: To perform a comparative analysis of in-hospital results obtained from AMI patients who underwent rescue or primary PTCA. METHODS: From the Brazilian Interventional National Registry (CENIC), we selected all consecutive patients who underwent a percutaneous coronary intervention for myocardial infarction (< 24 hours), between 1997 and 2000, analyzing those undergoing a rescue (n=840) or a primary (n=8,531) procedure, and comparing their in-hospital results. RESULTS: Rescue patients were significantly younger males with anterior wall infarctions, associated with left ventricular dysfunction, but had less multivessel disease, compared with those treated with primary intervention. Coronary stents were implanted in at similar rates (56.9% vs. 54.9%; P=0.283). Procedural success were lower for rescue cases (88.1% vs. 91.2%; P<0.001), with higher mortality (7.4% vs. 5.6%; P=0.034), compared with the primary intervention group; target vessel revascularization (< 0.5%), emergency bypass surgery (< 0.3%) and reinfarction (< 2.6%) rates were similar for both strategies. Multivariate analysis identified the rescue procedure as a predictor of in-hospital death [OR(CI=95%) = 1.60 (1.17-2.19); P=0.003]. CONCLUSION: Patients who underwent a rescue coronary intervention had higher in-hospital death rates compared with those who underwent a primary coronary intervention.

 angioplasty myocardial infarction reperfusion thrombolysis stent platelet inhibitors

ORIGINAL ARTICLE

A comparison of rescue and primary percutaneous coronary interventions for acute myocardial infarction. A multicenter registry report of 9,371 patients

Luiz Alberto Mattos, Amanda G.M.R. Sousa; Ibraim M.F. Pinto; Expedito R. Silva; José Klauber Carneiro; J. Eduardo Sousa; José Armando Mangione; Paulo Caramori; Valter Lima; Ronaldo L. Bueno

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, São Paulo, SP, Brasil - in the name off all investigators CENIC/SBHCI. São Paulo, SP - Brazil

Correspondence

ABSTRACT

OBJECTIVE: To perform a comparative analysis of in-hospital results obtained from AMI patients who underwent rescue or primary PTCA.

METHODS: From the Brazilian Interventional National Registry (CENIC), we selected all consecutive patients who underwent a percutaneous coronary intervention for myocardial infarction (< 24 hours), between 1997 and 2000, analyzing those undergoing a rescue (n=840) or a primary (n=8,531) procedure, and comparing their in-hospital results.

RESULTS: Rescue patients were significantly younger males with anterior wall infarctions, associated with left ventricular dysfunction, but had less multivessel disease, compared with those treated with primary intervention. Coronary stents were implanted in at similar rates (56.9% vs. 54.9%; P=0.283). Procedural success were lower for rescue cases (88.1% vs. 91.2%; P<0.001), with higher mortality (7.4% vs. 5.6%; P=0.034), compared with the primary intervention group; target vessel revascularization (< 0.5%), emergency bypass surgery (< 0.3%) and reinfarction (< 2.6%) rates were similar for both strategies. Multivariate analysis identified the rescue procedure as a predictor of in-hospital death [OR(CI=95%) = 1.60 (1.17-2.19); P=0.003].

CONCLUSION: Patients who underwent a rescue coronary intervention had higher in-hospital death rates compared with those who underwent a primary coronary intervention.

Key words: angioplasty, myocardial infarction, reperfusion, thrombolysis, stent, platelet inhibitors

Fibrinolytic therapy and primary percutaneous transluminal coronary angioplasty are effective methods used to promote myocardial reperfusion in acute myocardial infarction (AMI) 1. However, the re-establishment of normal epicardial flow (TIMI grade 3) is not achieved in a significant number of patients who undergo fibrinolytic treatment 2,3. The strategy of a rescue percutaneous coronary intervention (PCI) early after failure of fibrinolytic treatment has a logical indication; however, the clinical impact and the selection of the precise strategy is still controversial and still has inferior results when compared with the results of a primary procedure 4-8. Therefore, primary PCI, when available, is considered the gold standard for coronary reperfusion 9.

The objective of this study was to perform a comparative analysis of in-hospital results obtained from AMI patients who underwent rescue or primary PTCA, consecutively included in a national registry of interventional cardiology (CENIC - Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares).

Methods

The CENIC registry was created in 1991 and sponsored by the Brazilian Society of Interventional Cardiology (SBHCI). The procedures were established in a spontaneous fashion. The consistency of the results have been analyzed in former publications10-13. The PCI procedures started being gathered in a central nationwide database in 1992; the new coronary percutaneous device technology was incorporated in 1996. From January 1997 until December 2000, the CENIC databank received consecutive information on 68,236 patients who underwent PCI, either with balloon or coronary stent implantation, performed by 215 invasive cardiologist members of SBHCI, in 185 different hospitals, encompassing all 5 different geographic regions in Brazil. The PCI procedure report was sent to the CENIC coordinating center in Sao Paulo, by conventional or electronic mail, on a prespecified and equal database sheet. This file contains the clinical and angiographic baseline plus the procedural results, as well as the occurrence of major in-hospital adverse cardiac events. Additional information may be obtained at the SBHCI Web site (www.sbhci.org.br).

We analyzed files that indicated that a primary or a rescue PCI had been performed in the first 24 hours after AMI onset. Only complete files were analyzed. All the information obtained from the files was displayed. Data with consistent and frequent flaws were discarded. The diagnosis of AMI was performed in each center. During this period, 9,371 (13.7% of the total) patients fulfilled these criteria, and their data were then analyzed in a comparative fashion: 840 (1.2%) underwent a rescue and 8,531 (12.5%) a primary PCI.

In the rescue group, patients were previously treated with streptokinase, alteplase, or with a combination. Patients underwent rescue PCI according to the discretion of the clinician, during the first 24 hours of the acute event. We analyzed only patients with a culprit AMI vessel clearly identified and with a visual estimation of a lesion < 90%. All primary PCI patients were analyzed (patients who did not receive previous fibrinolytics).

In more than 90% of the patients, aspirin were administered plus ticlopidine or clopidogrel, in the event of a coronary stent implantation. Abciximab was administered at the operator's discretion, and was the only IIb/IIIa blocker recorded in the registry. We classified the AMI location as being anterior or nonanterior related to the culprit AMI vessel presentation, either the left anterior descending or a surgical graft. The left ventricular ejection fraction and the diameter of stenosis of the vessels were analyzed with a qualitative method (visual), performed in each center without interference from the CENIC center.

The PCI success was defined as a final stenosis diameter less than 50% with TIMI flow grade 2 or 3 14, and major adverse events were considered until hospital discharge: reinfarction as recurrent chest pain associated with any secondary increase in the creatinine kinase, new target vessel-revascularization (TVR) as the performance of a new PCI of the culprit vessel or coronary bypass surgery in patients with recurrent ischemic symptoms, emergency surgical revascularization as the need for the patient to undergo a coronary bypass revascularization within the first 24 hours after the index procedure, and all-cause deaths were considered.

The statistical analysis was done with SPSS 10.0 statistical software. All continuous variables were expressed as mean ± SD. Univariate analysis included the chi-square test for evaluating dichotomous variables and the Student t test for continuous variables. Cox progressive regression analysis was performed to identify the independent influence of each baseline variable in the in-hospital death rate. P values < 0.05 were considered significant.

Results

Streptokinase was the fibrinolytic agent more frequently administered before rescue PCI was performed [n=733 (87.3%)], followed by alteplase [n=61 (7.3%)]. In 46 (5.4%) patients, the fibrinolytic strategy was combination of these. Rescue PCI procedures were performed in younger patients, more frequently men, with significantly more infarctions located in the anterior wall, when compared with those who underwent a primary procedure, without previous fibrinolytic therapy (tab. I). The angiographic variables demonstrated that by the time of the rescue procedure, significantly more patients had a severe reduction in ejection fraction, but with fewer diagnoses of multivessel coronary heart disease (tab. I). A higher incidence of visible thrombi (>70%) was noted for both PCI strategies, with the treatment of a native coronary artery in the vast majority of the cases (>90%), represented by complete occlusion (TIMI 0-1) of the culprit vessel (>90%), in either forms of PCI in AMI. Overall, abciximab usage was below 15%, but even lower in the rescue PCI group compared with its use in primary procedures (4.6% vs. 15.2%, P<0.001). At least half of the patients received a coronary stent implant, in similar rates either for rescue or primary intervention (56.9% vs. 54.9%, P=0.283) (tab. II).

The achievement of procedural success was significantly higher in patients who had not received previous fibrinolytic therapy (91.2% vs. 88.1%, P=0.003). The final diameter of stenosis was significantly lower in patients who underwent primary versus rescue PCI (13.2±12% vs. 15.9±14%, P<0.001) (tab. II).

The need for emergency bypass surgery or a new and urgent TVR were uncommon events, for both PCI strategies (<0.5%). Reinfarctions were observed in less than 3% of the patients, similarly for rescue or primary PCI (2.3% vs. 2.6%, P=0.552). In-hospital death rates were significantly higher for patients who underwent rescue PCI, after the failure of previous fibrinolytic therapy (7.4% vs. 5.6%, P=0.034). The association of PCI failure and in-hospital mortality indicated similar casualties for both groups [23 (23.0%) vs. 173 (23.1%); P=0.977]. Hospital discharge was effective at the end of the first week either for rescue or primary PCI (7.36±3.0 vs. 7.26±3.2 days, p=0.360) (tab. III).

Multivariate analysis identified independent predictors for in-hospital mortality. Patients who underwent a rescue procedure had a higher chance of suffering a fatal event until hospital discharge [OR (95%CI) = 1.60 (1.17-2.19); P=0.003]. Other demographic variables were also identified, most of them already known as independent predictors of a worse procedural and clinical outcome (tab. IV).

Discussion

Rescue PCI remains an uncommon procedure in this recent national registry analysis, when compared with primary coronary intervention in myocardial infarction 15,16.

Patients who underwent a PCI after fibrinolytic failure were identified as more likely to be young, with an anterior myocardial infarction, and with more extensive left ventricular dysfunction, when compared with patients admitted for primary PCI. Otherwise, primary patients were older and with a more frequent diagnosis of multivessel coronary heart disease. More than 90% of the AMI patients had a totally occluded vessel. We observed a balance between the adversity of the baseline variable distribution between both groups, regarding the ones considered more prone to the occurrence of death. Probably they reflected the bias of the indication of each procedure, for example, the anterior MI location for rescue patients and older age for those undergoing a primary procedure.

Abciximab was not used very often and even less in rescue procedures compared with its use in primary PCI. The predominance of streptokinase as the fibrinolytic of first choice might have warranted its use related to the fear of the occurrence of major bleeding events. Despite coronary stent implantation in more than half of the patients, like primary procedures, the success was significantly lower for rescue patients.

In-hospital major adverse events occurred at similar rates but with the exception of mortality. In-hospital death was nearly 25% higher in rescue patients. The relationship between procedural failure and death was not demonstrated because both mechanical strategies had similar rates, up to 20%. After multivariate analysis, rescue PCI was identified as an independent predictor for higher hospital mortality.

The analysis of primary PCI results resembles other results already published, either regarding procedural success (>90%) or in-hospital deaths (<6%) 17-19. However, these results were not transferred for patients who underwent rescue PCI. Randomized trials that studied the performance of PCI after fibrinolytic treatment (PRAGUE 1 and 2 8,20) corroborate these findings, with a significant trend toward higher death rates in these patients. These trials may be a good comparison with the Brazilian registry because the fibrinolytic regimen was the same (streptokinase). A word of caution should be mentioned, regarding the inclusion criteria of the PRAGUE 1 and 2 trials in which the analysis was focused on transferring patients to PCI centers and not only on those with failure of lytic treatment 21.

Former consecutive series and randomized trials reported the results obtained after rescue PCI, using in the vast majority of patients, only the balloon. These series also showed higher death rates when rescue was compared with primary PCI 4-6,22-26. In the RESCUE I-II study, the death rates were greater than 5% and close to 10% 7. The higher reocclusion rates (20-30%) might be responsible for that, a reflection of the balloon PCI era. Coronary stent implantation had strongly reduced the in-hospital rates of recurrent ischemia and as a consequence, vessel reocclusion 27.

One Dutch registry is the exception. This study 24 also compared rescue and primary PCI with similar in-hospital mortality rates (4.7% vs. 6.6%, P=0.37) in a scenario of a lower rate of stent usage (<40%). The authors speculated that lower time to treatment delay might have helped them (<3 hours). Our results were different, and one of the multiple explanations might be the interaction of the baseline variables, some not reported in the CENIC registry.

How can we explain the higher death rate after a rescue PCI? These patients had a worse prognosis related to a more extensive and thicker atherosclerotic plaque, associated with extensive myocardial damage, especially to microvascular circulation 28,29. Former analysis of randomized data emphasizes the importance of the protection of the distal coronary circulation, measured by the tissue myocardial perfusion grade (TMPG). In the TIMI 10B trial 30, patients who achieved a higher TMPG score (grade 2 or 3) had a lower mortality rate in the 2-year follow-up after a rescue PCI, compared with those with lower (0 or 1) TMPG scores (9.1% vs. 4.8%, P=0.038) 31,32.

Is it possible to optimize rescue PCI results? There is a strong trend toward the more liberal use of potent antiplatelet agents (IIb/IIIa inhibitors) in these high-risk AMI patients, justified by their capacity to protect the microvascular coronary circulation. Their use is still not frequent, but most often is related to the administration of the nonfibrin- specific agents, like streptokinase. A recent metaanalysis of 12 trials that included AMI patients who underwent treatment with the last generation of fibrin-specific agents, demonstrated a more liberal and concomitant use of IIb/IIIa inhibitors 3. In 3,418 rescue procedures, 1,032 patients had a trend toward a reduced 30-day death rate [4.6% vs. 6.6%; OR (CI=95%)=0.71 (0.49-1.01)], without significantly increasing the cerebral vascular bleeding rate [0.4% vs. 0.9%; OR (CI=95%) 1.64 (0.19-1.90)], compared with those who did not receive IIb/IIIa agents. However, the total sum of moderate or severe bleeding rates was higher in these patients [10.2% vs. 8.1%; OR=(CI=95%)= 1.64(1.24-2.16)]. The prescription of these agents (IIb/IIIa inhibitors) to patients who are undergoing rescue PCI is expanding, as is the association of new percutaneous devices that enhance distal microcirculation protection like thrombi extractors or distal vessel filters 27,33-35. Ongoing trials will clarify and stratify the use of these new pharmacological and mechanical strategies for those patients undergoing rescue PCI.

The CENIC registry promoted the possibility of analyzing a large cohort of patients in a short period, reflecting the real and daily practice of PCI in Brazil. Former analyses were performed and the results published, already proving the consistency of these data 10-13. However, the registry has its own pitfalls. Many other clinical, angiographic, and procedural variables were not collected, such as the Killip class, AMI vessel TIMI flow, and the occurrence of other major adverse events like bleeding with their consequences. Other important variables were registered but frequently had flaws, like time to treatment delay and the size and number of percutaneous devices used. Also, it has already been mentioned that this is a spontaneous registry that might not reflect all the nationwide PCI procedures, and finally, the judgment of the PCI results was performed at each center and not by an independent center. We hope to optimize and correct these limitations in the near future.

We concluded from this comparative analysis between 2 different strategies of PCI performance in AMI patients that rescue PCI had less procedural success with higher in-hospital death rates. Rescue PCI was identified as an independent predictor of a higher death rate. Future research should be focused on improving the results in this subgroup of patients who still exhibit worse results when compared with those treated with the gold standard, primary PCI.

Acknowledgment

The following 215 Brazilian interventional cardiologists contributed to this registry in the following period, 1997 to 2000, data originating from 185 different invasive cardiology centers: Adnam Salmam, Adriano Caixeta, Alberto Najjar, Alberto Sottomayor, Alcides Zago, Aldegio Caldeira, Aldo Duarte, Alexandre Abizaid, Alexandre Azmuz, Alexandre Varela, Álvaro Moura, André Labrunie, André Pessanha, Angelo de Paola, Ângelo Tedeschi, Anselmo Salgado, Antenor Queiroga, Antenor Portela, Antenório Aiolfi, Antônio Carlos Silva, Antônio Forte, Antônio Ferreira, Antônio Esteves Filho, Antônio Godinho, Antônio Souza, Antônio Secches, Antônio Botelho Silva, Antônio Azevedo, Antônio Muniz, Antônio Vianna, Ari Mandil, Arthur Barreto, Augusto Lima, Caio Pessoa, Carlos Zapata, Carlos Gottschall, Carlos Areas, Carlos Cardoso, Carmine Scianni, Charles Vieira, Clacir Staudt, Cláudia Alves, Celso Takimura, Celmo Souza, Clemente Greguolo, Costantino Costantini, Deborah Nercolini, Décio Salvadori, Edgar Victor, Edson Bocchi, Edson Peixoto, Ederval Key, Edmur Araújo, Eduardo Nogueira, Eduardo Costa, Eduardo Nicolelo, Elias Ayres Neto, Enio Gueiros, Esmeralci Ferreira, Euler Mesquita, Eulógio Martinez, Evandro Osterne, Expedito Ribeiro, Fábio Brito, Fausto Feres, Fernando Santana, Fernando DeVito, Flávio Barbosa, Flávio Leboute, Francisco Cardoso, Francisco Cruz, Francisco Falcão, Francisco Stella, Frederico Silva, Galo Maldonado, Gilberto Nunes, Gilvan Dourado, Gustavo Alvarez, Gustavo Ramalho, Haroldo Glavan, Heitor Carvalho, Hélio Castello Jr, Hélio Figueira, Helman Martins, Itamar Oliveira, Ivan Lessa, James Glesser, Jamil Saad, João Batista Loures, João Batista Guimarães, João Batista Oliveira, João Otávio de Freitas, João Roberto Carvalho, Jocelino Soares, Jorge Guimarães, Jorge Camargo Neto, Jorge Buchler, José Alfredo Sejópoles, José Domingos Almeida, José Klauber Carneiro, José Albino Souza, José Antônio Jatene, José Antonio Marin Neto, José Armando Mangione, José Augusto de Souza, José Augusto Araújo, José Gomes Filho, José Barreto, José Breno de Souza Filho, José Carlos Mello, José Carlos Brito, José Eduardo Sousa, José Henrique Mota, José Luiz Attab, José Marconi Souza, José Maiello, José Maria Bastos, José Maria Gomes, José Ribeiro de Souza, José Silvério Guimarães, José Tadeu Mourão, José Nogueira Paes, José Walter Nogueira, Júlio Cesar Andrea, Júlio Teixeira, Klermann Lopes, La Hore Rodrigues, Lázaro Garcia, Lélio Silva, Leônidas Alvarenga Henriques, Leslie Aloan, Luciano Abreu, Luciano Façanha, Ludmilla Oliveira, Luis Campos, Luis Maria Yordi, Luiz Lessa, Luiz Alberto Mattos, Luiz Alberto Maneschy, Luiz Antônio Gubolino, Luiz Bastos, Luiz Finzi, Luiz Lavalle, Luiz São Thiago, Luiz Fernando Morrone, Luiz Kajita, Marcelo Cantarelli, Marcelo Queiroga, Márcio Truffa, Márcio Silva, Marco Perin, Marcos Flávio Ribeiro, Marcos Marino, Marcos Gama, Mário Salles, Maurício Barbosa, Miguel Ratti, Milton Soares Neto, Milton Ferreira Filho, Moisés Lima, Murilo Furukawa, Nahaniel Rodrigues, Newton Stradler, Nílton Machado, Nílton Oliveira, Nílson Ramos, Norberto Duda, Norival Romão, Noriaki Takeshita, Paulo Jorge, Paulo Almeida, Paulo de Andrade, Paulo Caramori, Paulo Galvão, Paulo Sérgio de Oliveira, Paulo Soares, Pedro Abílio Rezek, Pedro Horta, Pedro Beltrão, Pedro de Andrade, Pedro Pascoli, Pierre Labrunie, Rafael Przytyk, Raimundo de Melo, Raul Mora, Ricardo Barbosa, Ricardo Cavalcanti, Rinaldo Carneiro, Roberto César, Roberto Freire, Roberto Otsubo, Roberto Botelho, Rodolfo Alencar, Rodolfo Staico, Rogério Guimarães, Ronaldo Bueno, Ronaldo Villela, Ronei Matos, Salvador Cristovão, Samuel Silva, Sérgio Berti, Sérgio Leandro, Sérgio Prata, Siguemituzo Arie, Valter Lima, Vasco Miller, Vicente Mota, Virgílio Mares, Walkimar Veloso, Wilson Coelho, Wilson Oliveira, Wilson Pimentel e Wilson Vieira.

References

Correspondence to

Luiz Alberto Mattos

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E-mail:

pivmattos@uol.com.br

Received: 6/11/03

Accepted: 11/24/03