OBJETIVO: Avaliar se as pressões, medidas na raiz da aorta, são fatores de risco para doença aterosclerótica coronariana grave em mulheres com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (AI/IAMSS). MÉTODO:As pressões, assim como os fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC) foram prospectivamente coletados de março/1993 a agosto/2001 em 593 mulheres com diagnóstico de AI/IAMSS submetidas à cinecoronariografia. Lesões coronarianas definidas como graves estenoses > 70%. RESULTADOS: Idade média de 59,2±11,2 anos, significantemente mais alta nas pacientes com DAC: 61,9 ± 10,8 anos vs 56.4 ± 10,8 anos; tabagismo, diabetes e climatério foram mais freqüentes nas pacientes com DAC. As médias das pressões sistólica e arterial média foram iguais nos dois grupos, entretanto as médias das pressões diastólicas do ventrículo esquerdo (17.6 ± 8.7 x 15.1 ± 8.1, p=0.001) e da pressão de pulso aórtica foram significantemente maiores nas pacientes com DAC (75.5 ± 22 x 70 ± 19, p=0.002), enquanto a média da pressão diastólica aórtica foi significantemente mais alta nas pacientes sem DAC (75.3 ± 17.5 x 79.8 ± 16, p=0.003). Na análise multivariada a pressão de pulso > 80 mmHg e pressão sistólica > 165 foram independentemente associadas a DAC com razão de chance de 2.12 e 2.09, p<0.05, respectivamente. CONCLUSÃO: A doença arterial coronariana está associada à pressão de pulso mais elevada e pressão diastólica mais baixa em mulheres com AI/IAMSS. Embora a média da pressão sistólica não tenha se associado com DAC, valores dicotomisados de pressão de pulso > 80 mmHg e pressão sistólica > 165 mmHg determinaram risco duas vezes maior de lesão coronariana grave.
Avaliação das pressões sistólica, diastólica e pressão de pulso como fator de risco para doença aterosclerótica coronariana grave em mulheres com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST
Universidade Federal de São Paulo e Hospital Santa Marcelina - São Paulo, SP
RESULTADOS: Idade média de 59,2±11,2 anos, significantemente mais alta nas pacientes com DAC: 61,9 ± 10,8 anos vs 56.4 ± 10,8 anos; tabagismo, diabetes e climatério foram mais freqüentes nas pacientes com DAC. As médias das pressões sistólica e arterial média foram iguais nos dois grupos, entretanto as médias das pressões diastólicas do ventrículo esquerdo (17.6 ± 8.7 x 15.1 ± 8.1, p=0.001) e da pressão de pulso aórtica foram significantemente maiores nas pacientes com DAC (75.5 ± 22 x 70 ± 19, p=0.002), enquanto a média da pressão diastólica aórtica foi significantemente mais alta nas pacientes sem DAC (75.3 ± 17.5 x 79.8 ± 16, p=0.003). Na análise multivariada a pressão de pulso
CONCLUSÃO: A doença arterial coronariana está associada à pressão de pulso mais elevada e pressão diastólica mais baixa em mulheres com AI/IAMSS. Embora a média da pressão sistólica não tenha se associado com DAC, valores dicotomisados de pressão de pulso
Palavras-chave: doença aterosclerótica coronariana grave, angina instável, infarto agudo do miocárdio, hipertensão
As pressões sistólica, diastólica e a de pulso estão bem estabelecidas como fator de risco cardiovascular1. A pressão de pulso é o resultado da contração cardíaca e das propriedades da circulação arterial, representando o componente pulsátil da pressão arterial2, é influenciada pela fração de ejeção, rigidez das grandes artérias, redução precoce da onda de pulso e também pela freqüência cardíaca2. A pressão arterial média representa o componente fixo da pressão arterial e é uma função da contratilidade ventricular esquerda, freqüência cardíaca e da resistência vascular sistêmica3.
Dados do estudo de Framingham4 demonstram que a pressão sistólica aumenta continuamente com a idade em todos os grupos, ao passo que a pressão diastólica aumenta até os 60 anos, diminuindo a seguir. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que os aumentos da pressão sistólica e da pressão de pulso estão mais relacionados a eventos coronarianos, enquanto a hipertensão diastólica aos acidentes vasculares cerebrais5,6. Essas pressões podem ser verificadas não invasivamente através do manguito de pressão e, de forma invasiva, em uma artéria periférica ou na raiz da aorta. Não está claro ainda que tipo de pressão, isolada ou combinada, apresenta melhor correlação com eventos cardiovasculares. Em homens jovens (<60 anos) foi demonstrado recentemente7 que a média das pressões sistólica, diastólica e média foi um potente preditor de doença cardiovascular, ao passo que a média de pressão sistólica ou pressão de pulso foi o preditor mais importante em homens mais velhos (>60 anos).
O objetivo deste estudo foi avaliar as pressões medidas na raiz da aorta, como fator de risco para doença aterosclerótica coronariana grave, em mulheres com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.
De março de 1993 a agosto de 2000 foram realizados 6.135 cateterismos cardíacos, em hospital terciário do estado de São Paulo, dos quais 645 realizados em mulheres com diagnóstico de AI/IAMSS.
Antes do procedimento, as pacientes foram submetidos à história clínica padronizada, contendo dados referentes aos antecedentes e fatores de risco cardiovascular de acordo com o relato da paciente. Nesses fatores foram incluídos: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 1 ou 2, tabagismo, uso de anticoncepcional oral, sedentarismo, história familiar para doença cardiovascular, climatério e dislipidemia.
Foram consideradas diabéticas as pacientes com história de diabetes, tratadas com dieta ou hipoglicemiantes orais, insulina ou ambos.
Foi considerada história familiar de doença cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica e acidente vascular cerebral.
Foi considerado infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento ST: história clínica compatível associada a aumento nas enzimas cardíacas (CPK total e CK-MB) acima de duas vezes o valor padrão utilizado no hospital, sem a presença de novas ondas Q no eletrocardiograma.
No final do cateterismo cardíaco eram registradas em papel milimetrado as pressões do ventrículo esquerdo e da aorta.
Neste estudo foram analisadas as pressões sistólica e diastólica final do ventrículo esquerdo e as pressões sistólica e diastólica da aorta. Foi calculada ainda a pressão de pulso aórtica, definida como a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica aórtica, assim como a pressão arterial média calculada pela fórmula: 2xPD/3+PS/3, sendo PD=Pressão diastólica e PS=Pressão sistólica.
A coronariografia foi realizada pela técnica de Sones ou Judkins e as coronárias filmadas em múltiplas projeções ortogonais. Todos os vasos coronarianos principais e seus ramos, pontes de safena e enxerto de mamária foram analisados visualmente por dois cardiologistas intervencionistas experientes, de forma cega para qualquer dado do paciente, inclusive o diagnóstico de angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, já que todos os exames realizados no serviço durante o período da coleta foram analisados conjuntamente. Estenose vascular
A fração de ejeção foi calculada através da ventriculografia esquerda em projeção oblíqua anterior direita, no laboratório de hemodinâmica da Universidade Federal de São Paulo, pelo método de Stanford, sempre pelo mesmo técnico, com treinamento específico para esse procedimento. O método utiliza os contornos angiográficos em sístole e diástole, tendo como controle uma placa milimetrada ou uma esfera com diâmetro conhecido. Nos casos em que esses dois marcadores não são utilizados a referência passa a ser o diâmetro do cateter utilizado na realização do procedimento. Um fator de calibração que varia de acordo com a referência usada tem que ficar em limites previamente definidos para evitar distorções. Nos casos em que a ventriculografia não foi realizada a fração de ejeção foi determinada pelo ecocardiograma.
As variáveis não categóricas foram comparadas por meio do teste do qui quadrado; variáveis contínuas com distribuição normal foram comparadas através da média, pelo teste t de Student, e variáveis contínuas sem distribuição normal foram comparadas pela média e analisadas pelo teste de Mann-Whitney. Na análise dos fatores de risco, foi construído um modelo de regressão logística envolvendo todos os fatores de risco e todas as pressões que foram comparados pelo qui quadrado. Vários modelos de regressão foram construídos incluindo apenas uma pressão e associações de pressões. O modelo que mais contribuiu foi quando se analisou a pressão sistólica dicotomizada
Neste estudo foram analisadas 593 mulheres e excluídas 52 por falta de dados na ficha antes do exame ou por registro da manometria incompleto. Das 593 pacientes quase metade, 48%, era proveniente da enfermaria, um terço de sua residência e apenas 16,5% provinham da UTI. Angina instável foi o diagnóstico em 512 (86,3%) pacientes e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST em 81 (13,7%). Não houve diferença entre os dois grupos (com e sem doença arterial coronariana grave) em relação ao diagnóstico. Infarto agudo do miocárdio sem supra e angina instável foi o diagnóstico de 47 (16,1%) e 245 (83,9%) pacientes com doença arterial coronariana versus 34 (11,3%) e 267 (88,7%) pacientes sem a doença, respectivamente.
A média de idade foi de 59,2±11,2 anos, com variação de 29 a 90 anos. As pacientes com doença arterial coronariana foram significantemente mais idosas: 61,9 ± 10,8 anos versus 56,4 ± 10,8 anos. Dos fatores de risco, o tabagismo, diabetes e climatério foram significantemente mais freqüentes nas pacientes com doença arterial coronariana. Não houve diferença significante em relação aos outros fatores de risco. História prévia de infarto agudo do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica foram mais comuns nas pacientes com doença arterial coronariana, entretanto não houve diferença significante entre os grupos em relação à presença de angioplastia prévia (
Nos pacientes internados, o estudo hemodinâmico foi realizado em média seis dias após a internação. As médias das pressões sistólica e arterial média foram iguais nos dois grupos, entretanto as médias das pressões diastólicas do ventrículo esquerdo e da pressão de pulso aórtica foram significantemente mais elevadas nas pacientes com doença arterial coronariana, enquanto a média da pressão diastólica aórtica foi significantemente mais alta nas pacientes sem a doença. (
Na análise univariada de pressão dicotomizada em valores crescentes de 5 mmHg, observou-se que não houve diferença entre os dois grupos na faixa de pressão diastólica aórtica
Em relação à pressão sistólica não houve nenhum valor na análise univariada que se correlacionasse com doença aterosclerótica, entretanto a pressão de pulso para qualquer valor > 75 mmHg predominou nas pacientes com doença arterial coronariana (55,8% x 44,0%), p=0.004. A pressão arterial média apresentou comportamento irregular.
Na análise multivariada, levando-se em consideração a interação entre a pressão sistólica e a idade, com todos os fatores de risco e as pressões sistólica, diastólica, média e de pulso não houve qualquer correlação com doença arterial coronariana em nenhuma dessas pressões. Quando apenas uma pressão entrou no modelo de regressão, a pressão de pulso
O principal achado deste estudo é a associação da pressão de pulso, em análise univariada, a partir de 75 mmHg e na análise multivariada a partir de 80 mmHg, com doença arterial coronariana grave em mulheres com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento. Além disso, a pressão sistólica acima de 165 mmHg também se associou à doença grave sendo essas duas pressões, a partir desses valores, preditores independentes de doença arterial coronariana.
O valor prognóstico da pressão de pulso já foi avaliado na população geral4,10,11, em pacientes hipertensos12,13, e em pacientes com déficit da função ventricular com ou sem infarto agudo do miocárdio prévio14,15 . A pressão de pulso medida ao nível da artéria braquial mostrou-se preditor independente da massa ventricular esquerda, hipertrofia vascular, eventos coronarianos e insuficiência cardíaca10,16-19.
Nosso estudo demonstra que pressão de pulso
A maioria dos estudos da literatura que avaliou as várias pressões como fatores de risco para doença cardiovascular foram estudos de coortes. Sesso e cols.7 analisaram as pressões sistólica, diastólica, média e pressão de pulso como preditores de risco para eventos cardiovasculares, incluídos infarto do miocárdio, angina, cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia coronariana percutânea, acidente vascular cerebral e morte cardíaca. Nesse estudo 11.150 homens foram acompanhados por 10,8 anos em média. Nos pacientes < 60 anos a pressão sistólica, diastólica e média foram preditores importantes de risco cardiovascular ao passo que nos homens acima de 60 anos, apenas as pressões sistólica e de pulso foram associados com esse risco. A diferença entre nosso estudo e este último é que mesmo corrigindo para a idade, a pressão sistólica e de pulso foram fatores de risco independente para doença arterial coronariana grave. Outro fator é que nossa população é exclusivamente feminina, o que pode explicar esse resultado, já que nas mulheres a pressão sistólica continua aumentando até cerca de 80 anos de forma que hipertensão sistólica isolada é mais freqüente nas mulheres do que nos homens18.
Em outro estudo Pope e cols.19 avaliaram 10.689 pacientes com quadro de dor precordial, tendo verificado uma associação entre a pressão de pulso mais alta e os pacientes que tiveram um diagnóstico final de isquemia (P<0,001); já no estudo de Framingham 4, a pressão de pulso foi um preditor mais potente de eventos cardiovasculares do que a pressão diastólica ou a sistólica isoladamente. Mais recentemente, Millar e Lever 20 estudando homens hipertensos, desenvolveram um modelo de regressão logística empírico e complexo que levou em consideração a interação das pressão sistólica e diastólica bem como da pressão de pulso na determinação do risco de eventos coronarianos. Esses autores demonstraram que a pressão de pulso foi o fator preditivo mais potente para determinação do risco cardíaco, todavia foi difícil de discerni-la da pressão sistólica. Em todos esses estudos a pressão de pulso foi medida de maneira não invasiva, o que difere do nosso estudo em que essa avaliação foi central, medida na raiz da aorta, podendo neste caso ser menor do que a medida periférica, já que a pressão sistólica periférica é um pouco mais alta do que a central 21.
Com relação à pressão diastólica como fator de risco nos dois grupos, a nossa casuística corrobora alguns estudos epidemiológicos, que demonstraram uma associação inversa entre a pressão diastólica e doença arterial coronariana. De acordo com o estudo de Framingham, a pressão sistólica aumenta com a idade em todos os grupos populacionais, ao passo que a pressão diastólica eleva-se até os 60 anos e diminui a seguir.
A pressão de pulso é um índice da rigidez da parede arterial, que se altera com a idade; assim, além da pressão sistólica, a pressão de pulso pode representar um fator mais importante associado à doença arterial coronariana também em mulheres com angina instável/infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Além disso, a hipertensão sistólica é mais importante nas mulheres, o que pode também ter influenciado este resultado. É importante ressaltar que todos os estudos citados previamente avaliaram as várias pressões como fatores de risco para eventos coronarianos de qualquer natureza, diferente deste estudo em que essas pressões foram avaliadas como risco para doença arterial coronariana grave.
O nosso estudo apresenta algumas limitações: foi um estudo retrospectivo, não discriminando quem tomava ou não medicações antihipertensivas; o diagnóstico de hipertensão não foi de acordo com os critérios estabelecidos pela AHA/ACC e a população foi heterogênea em relação a este diagnóstico. Entretanto este é o primeiro estudo numa população específica de pacientes a demonstrar a importância da pressão de pulso não para o diagnóstico de eventos cardiovasculares, mas para a presença de doença aterosclerótica coronariana grave.
Endereço para correspondência Dr. José Marconi Almeida de Sousa R: Vicente Felix, 60/121 – Cerqueira César São Paulo, SP Cep 01410-020 E-mail:
Recebido para Publicação em 7/1/03
Aceito em 3/4/03
OBJECTIVE: To evaluate pressures assessed at the aortic root as risk factors for severe atherosclerotic coronary heart disease in women with unstable angina/compatible clinical history associated with increase in cardiac enzymes (total CPK and CK-MB) 2 times greater than the standard value used in the hospital, with the absence of new Q waves on the electrocardiogram (UA/NSTEMI). METHODS: Five hundred and ninety-three female patients with clinical diagnosis of UA/NSTEMI underwent cinecoronariography from March 1993 to August 2001, and the risk factors for CHD were studied. During examination the pressures, at the aortic root, and coronary obstructions were visually assessed by 2 interventional cardiologists, and those stenosis over 70% were considered severe. RESULTS: Eight-one per cent of the population was white and 18.3% was black. Mean age was 59.2±11.2 years, and it was significantly higher in patients with severe coronary lesions: 61.9 ± 10.8 years versus 56.4 ± 10.8 years; smoking, diabetes mellitus and climacteric were more frequent in patients with CHD. The average mean arterial pressure and mean systolic blood pressure was the same in both groups, however, average left ventricle diastolic pressure (17.6 ± 8.7 x 15.1 ± 8.1, p=0.001), and aortic pulse pressure were significantly greater in patients with CHD (75.5 ± 22 x 70 ± 19, p=0.002), while average aortic diastolic pressure was significantly greater in patients without CHD (79.8 ± 16 x 75.3 ± 17.5, p=0.003). In the multivariated analysis, pulse pressure > 80 mmHg and systolic blood pressure > 165 were independently associated with severe CHD with odds ratio of 2.12 and 2.09, p<0.05, respectively. CONCLUSION: CHD is associated with increased pulse pressure and lower diastolic blood pressure in women with UA/NSTEMI. Although average systolic blood pressure has not been associated with CHD in this population, dichotomized values of pulse pressure > 80 mmHg and systolic blood pressure > 165 mmHG determined risk two times greater of severe coronary disease.
Evaluation of systolic, diastolic, and pulse pressure as risk factors for severe coronary arteriosclerotic disease in women with unstable angina non-ST-elevation acute myocardial infarction
Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP and Hospital Santa Marcelina - São Paulo, SP - Brazil
Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure are well established as risk factors for cardiovascular disease 1. Pulse pressure is the result of cardiac contraction and the properties of arterial circulation, representing the pulsatile component of blood pressure 2. It is influenced by ejection fraction, large artery stiffness, early reduction of pulse wave, and also by heart rate 2. Mean blood pressure represents the steady component of blood pressure and is a function of left ventricular contractility, heart rate, and systemic vascular resistance 3.
Data from the Framingham study 4 show that systolic blood pressure increases continuously with age in all groups, whereas diastolic blood pressure increases until the age of 60 and then decreases. Epidemiological studies have shown that the increase in systolic blood pressure and pulse pressure is more often related to coronary events, while diastolic hypertension is more often related to stroke 5,6. These pressures may be assessed noninvasively with a sphygmomanometer and, invasively, in a peripheral artery or at the aortic root. It is still not clear what kind of pressure, isolated or combined, has a better correlation with cardiovascular events. A recent study 7 showed that the average of systolic, diastolic, and mean blood pressure was a strong predictor of cardiovascular disease in young men (<60 years), whereas average systolic blood pressure or pulse pressure was a more important predictor in older men (>60 years).
The objective of this study was to evaluate pressures assessed at the aortic root as risk factors for severe atherosclerotic coronary heart disease in women with unstable angina/compatible clinical history associated with increase in cardiac enzymes (total CPK and CK-MB) 2 times greater than the standard value used in the hospital, with the absence of new Q waves on the electrocardiogram (UA/NSTEMI).
From March 1993 to August 2001, 6,135 cardiac catheterizations were performed in an acute care hospital in São Paulo State, of which 645 were performed in women with a diagnosis of UA/NSTEMI.
Before the procedure, patients underwent a standard clinical history that included data concerning previous cardiovascular risk factors. We included in these factors: systemic arterial hypertension, diabetes mellitus type 1 or 2, smoking status, use of oral contraceptive, lack of exercise, family history of cardiovascular disease, climacteric, and dyslipidemia (information provided by the patient).
Diabetes mellitus – We considered diabetic patients to be those with a history of diabetes mellitus, treated with diet or oral hypoglycemic drugs, insulin, or both.
Family history of cardiovascular disease (CVD) – We included in the family history of CVD, systemic blood hypertension and stroke. The age of occurrence was not investigated.
NSTEMI – Compatible clinical history associated with an increase in cardiac enzymes (total CPK and CK-MB) 2 times greater than the standard value used in the hospital, with the absence of new Q waves on the electrocardiogram.
At the end of cardiac catheterization, left ventricle (LV) and aortic pressures were recorded on millimetric paper.
Left ventricle systolic and diastolic blood pressures, as well as aortic systolic and diastolic blood pressures were studied. Aortic pulse pressure was also assessed, defined as the difference between aortic systolic pressure and aortic diastolic pressure, similar to mean blood pressure calculated by the formula: 2xDP/3+SP/3, in that, DP = diastolic pressure and SP = systolic pressure.
Coronariography was performed using Sones or Judkins techniques, and the coronaries were recorded in several orthogonal projections. All main coronary vessels and their branches, bypass, and mammary grafts were visually analyzed by 2 experienced interventional cardiologists, without knowledge of the patient's data, including the diagnosis of unstable angina (UA) or NSTSEMI. Vascular stenosis visually
Ejection fraction was assessed through left ventriculography in the right anterior oblique projection at the hemodynamic laboratory of the Universidade Federal de São Paulo (University of São Paulo), using the Stanford method. It was always performed by the same technician, with specific training for this procedure. This method used angiographic contours during systole and diastole with a millimetric plate or a sphere of known diameter. When these 2 markers are not used, the catheter's diameter used in the procedure becomes the reference. A caliper factor that varies according to the reference used has to have previously set limits to avoid distortions. In cases where ventriculography was not performed, ejection fraction was determined with echocardiography.
Non categorical variables were compared using the chi-square test; continuous variables with normal distribution were compared through the average, using the Student
A significant statistical difference was considered when P was < 0.05.
We analyzed 593 women; 52 patients were excluded due to lack of data in the chart before the examination or due to incomplete manometry records. Of the 593 patients, almost half (48%) came from the hospital ward, a third came from their houses, and only 16.5% came from the ICU. Unstable angina was present in 512 (86.3%) patients, and NSTEMI was present in 81 (13.7%). No difference existed in the diagnosis in either group (with or without severe CHD). Non-ST segment elevation myocardial infarction and unstable angina was the diagnosis in 47 patients (16.1%) and 245 patients (83.9%) with severe CHD versus 34 patients (11.3%) and 267 patients (88.7%) without severe CHD, respectively.
The mean age of this cohort was 59.2±11.2 years, ranging from 29 to 90 years. Patients with CHD were significantly older: 61.9 ± 10.8 years versus 56.4 ± 10.8 years. Of the risk factors for CHD, smoking, diabetes mellitus, and climacteric were more frequent in patients with CHD. No significant difference existed in relation to other risk factors. A previous history of AMI and myocardial revascularization surgery were more frequent in patients with CHD; however, no significant difference occurred between the groups in relation to the presence of previous angioplasty (
In admitted patients, a hemodynamic study was performed, on average, 6 days after admittance. The average mean systolic blood pressure and mean arterial pressure were the same in both groups; however, the average left ventricle diastolic blood pressure and aortic pulse pressure were significantly greater in patients with CHD, while the average aortic diastolic pressure was significantly greater in patients without CHD (
In the univariate analysis of dichotomized pressure in crescent values of 5 mmHg, we observed that no difference existed between the 2 groups in the diastolic aortic pressure spectrum
Regarding systolic blood pressure, no value in the univariate analysis correlated with atherosclerotic disease; however, pulse pressure for any value >75 mmHg was predominant in patients with CHD (55.8% x 44.0%), P = 0.004. Mean arterial pressure had an irregular behavior.
In multivariate analysis (taking into account interaction between systolic blood pressure and age), with all risk factors, and, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean pressure, and pulse pressure, CHD was not correlated with any of these pressures. When we used only 1 pressure in the regression model, pulse pressure
The main finding of this study is the association of pulse pressure, in univariate analysis, above 75 mmHg, and in the multivariate analysis above 80 mmHg, with severe CHD in women with UA/NSTEMI. Additionally, systolic blood pressure >165 mmHg was also associated with severe CHD, and above these values, were independent predictors of severe CHD.
The prognostic value of pulse pressure has already been assessed in the population 4,10,11 of hypertensive patients 12,13, and in patients with ventricular function impairment with or without previous acute myocardial infarction 14,15. Pulse pressure assessed at the level of the brachial artery proved to be an independent predictor of left ventricular mass, vascular hypertrophy, coronary events, and heart failure 10,16-19.
Our study shows that pulse pressure
The majority of studies reported in the literature that assessed several pressures as risk factors for cardiovascular diseases were cohort studies. Sesso et al 7 analyzed systolic, diastolic, mean arterial pressures, and pulse pressure as predictors of risk for cardiovascular events, including myocardial infarction, angina, myocardial revascularization, percutaneous coronary angioplasty, stroke, and cardiac death. In this study, 11,150 men were followed-up for 10.8 years on average. In patients under age 60, systolic, diastolic, and mean arterial pressure were important predictors of cardiovascular risk, while in men over 60, only systolic blood pressure and pulse pressure were associated with this risk. The difference between our study and the latter is that regardless of age, systolic blood pressure, and pulse pressure were independent risk factors for severe CHD. Another factor is an exclusively female population, which may explain this result, because in women systolic blood pressure increases up to about age 80, thus systolic hypertension is more frequent in women than it is in men 18.
In another study, Pope et al 19 assessed 10,689 patients with a clinical picture of precordial pain, verifying an association between higher PP and those patients who had a final diagnosis of ischemia (P<0.001). In the Framingham study 4, pulse pressure was a stronger predictor of cardiovascular events than was diastolic or systolic blood pressure alone. Recently, Millar and Lever 20, studying hypertensive men, developed an empirical and complex model of logistic regression that took into account the interaction between systolic and diastolic blood pressure as well as pulse pressure to determine risk of coronary events. These authors showed that pulse pressure was the strongest predictive factor to determine cardiac risk; however, it was difficult to distinguish it from systolic blood pressure. In all these studies, pulse pressure was assessed noninvasively, distinguishing our study in which this evaluation was central, assessed at the aortic root, and in this case it can be lower than the peripheral measure, since peripheral systolic pressure is slightly higher than central systolic pressure 21.
Regarding diastolic blood pressure as a risk factor in the 2 groups, our sample corroborates some epidemiological studies that showed an inverse association between diastolic blood pressure and CHD. According to the Framingham study, systolic blood pressure increases with age in all population groups, but diastolic blood pressure increases up to age 60 and then decreases.
Pulse pressure is an index of arterial wall stiffness, which changes with age; thus, besides systolic blood pressure, pulse pressure can represent a more important risk factor associated with CHD in women with UA/NSTEMI. Additionally, systolic hypertension is more important in women, which may have also influenced this result. It is important to stress that all previously mentioned studies assessed each and all pressures as risk factors for coronary events of any nature, which is different from our study where pressures were assessed as risks for severe CHD.
Our study has some limitations: it was a retrospective study, we did not eliminate those who were taking antihypertensive medications; diagnosis of hypertension was not done according to the criteria established by AHA/ACC, and the population was heterogeneous regarding this diagnosis. However, this is the first study in a specific population to demonstrate the importance of pulse pressure not for diagnosis of cardiovascular events, but for the presence of severe coronary disease.
In conclusion, we demonstrated that pulse pressure seems to be the most important component of pressure associated with severe CHD in women with UA/NSTEMI. The implications for a therapeutic approach are clear.
Correspondence to José Marconi Almeida de Sousa Rua Vicente Felix, 60/121 São Paulo, SP – Brazil Cep 01410-020 E-mail:
Received: 1/7/03
Accepted: 4/3/03