Quilopericárdio como complicação de cirurgia cardíaca é raro. Pode ser causado por lesão no ducto torácico, de tributárias do ducto ou pela trombose da confluência das veias jugular e subclávia esquerda, obstruindo a drenagem do ducto torácico. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da duração e do volume drenado. Apresentamos o caso de uma mulher de 24 anos que no pós-operatório tardio de troca da valva mitral (bioprótese) foi internada com quadro de tamponamento cardíaco devido à presença de quilopericárdio. São comentados os aspectos clínicos e o tratamento instituído.
Instituto de Cardiologia RS / Fundação Universitária de Cardiologia
Quilopericárdio como complicação de cirurgia cardíaca é raro. Pode ser causado por lesão no ducto torácico, de tributárias do ducto ou pela trombose da confluência das veias jugular e subclávia esquerda, obstruindo a drenagem do ducto torácico. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da duração e do volume drenado. Apresentamos o caso de uma mulher de 24 anos que no pós-operatório tardio de troca da valva mitral (bioprótese) foi internada com quadro de tamponamento cardíaco devido à presença de quilopericárdio. São comentados os aspectos clínicos e o tratamento instituído.
O acúmulo de líquido quiloso no espaço pericárdico foi descrito pela primeira vez em 1888 por Hasebrock1. Em 1935 Yater, revisando 100 casos de quilotórax não traumático, encontrou três casos de quilopericárdio2. Em 1971, Thomas e McGoon descreveram o primeiro caso de quilopericárdio após cirurgia cardíaca3.
Estima-se que o quilopericárdio represente 0,0004 a 0,15% das complicações de cirurgias cardíacas1,4. Em 1985 treze casos encontravam-se descritos desde a primeira comunicação por Thomas e McGoon, com mortalidade de 15,4%, sendo apenas um caso subsequente à troca valvar na posição aórtica. Nessa ocasião, Grinberg e cols. relataram o primeiro caso após substituição da valva mitral4.
O tratamento do quilopericárdio pode ser cirúrgico ou conservador, dependendo do volume e da duração da drenagem. O conservador é constituído de drenagem pericárdica associada a dieta de triglicerídeos de cadeia média (TCM) e o cirúrgico de ligadura do ducto torácico, através de exploração cirúrgica ou toracoscopia5 e pericardiectomia parcial1.
Nosso relato é o segundo caso encontrado na literatura médica de quilopericárdio após substituição da valva mitral, manejado de forma conservadora, com bom resultado.
Paciente de 24 anos, feminino, foi transferida para o Instituto de Cardiologia do RS / Fundação Universitária de Cardiologia do RS em outubro de 2001 após drenagem de hematoma intracerebral, com diagnóstico de endocardite estafilocócica em valva mitral reumática, disfunção valvar mitral e insuficiência cardíaca congestiva. Submetida à substituição da valva mitral (bioprótese) apresentou boa evolução nos períodos pós-operatório e de tratamento da endocardite.
Em fevereiro de 2002, a paciente retornou à emergência com quadro clínico de tamponamento cardíaco. O radiograma de tórax mostrou um aumento da área cardíaca (
Estabelecido o diagnóstico de quilopericário foi instituída uma dieta sem gorduras e com TCM associada ao acompanhamento ecocardiográfico seriado. No 11º dia refez-se o derrame pericárdico sendo realizada nova drenagem pericárdica associada a suspensão da alimentação por via oral e início de nutrição parenteral total.
A drenagem de líquido pericárdico cessou após 12 dias, possibilitando a retirada do dreno e reinício da alimentação oral com TCM por mais seis dias. Recebeu alta no 31º dia de hospitalização com resolução do quadro clínico.
A linfa é constituída de um material rico em proteínas e gorduras, que é conduzido desde a periferia dos tecidos e intestino ao sistema vascular, inicialmente por pequenos canalículos até a cisterna magna e ducto torácico6-8. Toda a linfa captada no organismo segue esse trajeto, chegando na veia inominada junto à desembocadura da veia jugular interna. A linfa proveniente da metade direita da cabeça e membro superior direito drena em um ducto acessório, à direita, na veia cava superior. Cerca de 1,5 a 2,0 litros de linfa são conduzidos diariamente pelo ducto torácico e desembocam na veia cava superior6-8. Quando a linfa está com maiores teores lipídicos e protéicos denomina-se quilo e quando isto ocorre há aumento do volume total6-8.
A etiologia do quilopericárdio pode ser decorrente de traumas, pancreatites, cirurgias torácicas, linfangiomatose congênita secundária a obstruções no ducto torácico ou na drenagem da veia subclávia esquerda, por neoplasias e tuberculose. Pode também estar associado a síndromes congênitas como a síndrome de Noonan8,9.
A fisiopatologia para o acúmulo de quilo no espaço pericárdico pode ser decorrente de uma comunicação linfopericárdica direta, com presença de fístulas; resultar de refluxo de quilo por hipertensão linfática, ocasionando perda do papel valvular com falência em estabelecer drenagem linfática colateral; ou também secundária a aumento da permeabilidade das paredes dos vasos linfáticos1,8,10.
Verificam-se duas expressões clínicas do quilopericárdio. A primeira, menos freqüente (30,8%), mais precoce, ocorrendo algumas horas (24 a 98h) após o ato cirúrgico e perceptível pela saída de líquido, inicialmente seroso e, a seguir, com aspecto leitoso pelo dreno torácico ainda presente. A segunda, mais comum (69,2%), mais tardia (média de 25 dias) manifesta-se, como em nossa paciente, por tamponamento cardíaco após um período subclínico de acúmulo de quilo no pericárdio. Dispnéia, cianose, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa e edema acentuado em membros inferiores caracterizam a síndrome de restrição diastólica1,4,11.
Linfangiografia, nos casos de quilopericárdio pós-operatório, não é recomendada, pois, não é essencial para o diagnóstico e a possível localização da fístula não altera o tratamento1,11.
Com relação à terapêutica do quilopericárdio, quando é identificado em paciente assintomático, observação e manejo clínico podem ser suficientes12. Caso o derrame pericárdico aumente, evidenciado através de controles ecocardiográficos seriados, ou desenvolva comprometimento cardiorespiratório a pericardiocentese diagnóstica e terapêutica deve ser realizada da maneira tradicional ou pela videopericardioscopia13, além da instituição de uma dieta hipolipídica12,14. Utilizam-se TCM, cuja finalidade é diminuir a formação de linfa. Sabe-se que a absorção dos TCM é feita através da veia porta, diferentemente dos triglicerídeos de cadeia longa que passam por um processo de estearificação e formação de quilomicrons, os quais são absorvidos por via linfática. Com isso, a formação de linfa seria diminuída e o derrame tenderia a desaparecer4,6,8,12. No caso relatado foi realizada pericardiocentese diagnóstica e terapêutica e instituída dieta com TCM, ocorrendo recidiva dos sintomas e do derrame pericárdico em 10 dias.
Havendo recorrência dos sintomas, outra opção terapêutica que pode ser utilizada é a drenagem pericárdica associada ao jejum e a nutrição parenteral prolongada4,6,8,11. Nos casos refratários, a toracotomia exploradora ou a toracoscopia 5 são indicadas, procurando-se realizar a ligadura do ducto torácico acima do diafragma, combinada à pericardiectomia parcial. A pericardiectomia é utilizada para realizar drenagem completa e evitar a evolução para pericardite constritiva8,15. No presente relato foi realizada drenagem pericárdica subxifóide e instituída nutrição parenteral total com cessação da drenagem pericárdica no 12º dia, sendo retirado o dreno no 14º dia e mantida, posteriormente, por mais seis dias dieta exclusiva com TCM, apresentando boa evolução hospitalar.
Pollard e cols.1 relataram quatro casos de quilopericárdio isolado após cirurgia cardíaca: de um homem de 23 anos pós-miotomia e miectomia devido miocardiopatia hipertrófica, que apresentou aumento de drenagem do mediastino depois de iniciada dieta sem restrições (3º dia pós-operatório) sendo submetido a reintervenção cirúrgica e ligadura do ducto torácico; de uma criança de 4 anos pós valvotomia pulmonar por estenose pulmonar com quadro de tamponamento cardíaco no 10º dia pós operatório, submetida a drenagem pericárdica e dieta com TCM com resolução do quadro; de um homem de 57 anos após cirurgia de revascularização miocárdica com drenagem persistente após instituição da alimentação sem restrições, tratado com dieta sem gorduras com resolução do quadro após 8 dias; de um homem de 22 anos submetido a correção de comunicação interventricular com aumento da drenagem após instituição da alimentação sem restrições, realizada restrição de gorduras e, posteriormente, nutrição parenteral total sem sucesso, sendo submetido à ligadura do ducto torácico.
Pereira e cols.14 publicaram o caso de uma menina de 4 anos com quadro de tamponamento no 6º dia de pós-operatório de correção de comunicação interatrial devido a presença de quilopericárdio. Foi submetida a exploração cirúrgica precoce, apresentando como argumento a diminuição do risco de desnutrição.
Grinberg e cols 4 relataram o primeiro caso de quilopericárdio após substituição da valva mitral tratado com pericardiostomia e TCM com resolução da drenagem pericárdica após 35 dias.
Nguyen e cols16 descreveram a experiência de 10 anos no tratamento de quilopericárdio/quilotórax no pós-operatório de cirurgia cardíaca em crianças, constatando que 84% dos casos foram tratados com sucesso através de uma dieta pobre em gorduras ou nutrição parenteral total, com média de 15,7 dias para cessar a drenagem.
Concluímos ser o quilopericárdio uma complicação pouco freqüente da cirurgia de substituição da valva mitral, podendo ser manejado clinicamente com êxito.
Endereço para correspondência Ranieli Pitol Unidade de Pesquisa do IC/FUC Dr. Ranieli Pitol Av. Princesa Isabel, 395 Cep 90.620-001 Porto Alegre - RS E-mail:
Recebido para publicação em 25/9/02
Aceito em 29/4/03
Chylopericardium is a rare complication of cardiac surgery. It may be caused by a lesion in the thoracic duct or its tributaries or by thrombosis in the confluence of the jugular and left subclavian veins, obstructing the drainage of the thoracic duct. The treatment may be conservative or surgical, depending on the duration and on the volume of the effusion. We report the case of a 24-year-old female, who, in the late postoperative period of mitral valve replacement (bioprosthesis), was hospitalized with cardiac tamponade due to the presence of chylopericardium. The clinical findings and treatment performed are discussed.
Instituto de Cardiologia RS/ Fundação Universitária de Cardiologia
Chylopericardium is a rare complication of cardiac surgery. It may be caused by a lesion in the thoracic duct or its tributaries or by thrombosis in the confluence of the jugular and left subclavian veins, obstructing the drainage of the thoracic duct. The treatment may be conservative or surgical, depending on the duration and on the volume of the effusion. We report the case of a 24-year-old female, who, in the late postoperative period of mitral valve replacement (bioprosthesis), was hospitalized with cardiac tamponade due to the presence of chylopericardium. The clinical findings and treatment performed are discussed.
The accumulation of chylous fluid in the pericardial space was first described by Hasebrock in 1888 1. In 1935, Yater, reviewing 100 cases of nontraumatic chylothorax, found 3 cases of chylopericardium 2. In 1971, Thomas and McGoon reported the first case of chylopericardium following cardiac surgery 3.
Chylopericardium has been estimated to represent 0.0004 to 0.15% of the complications of cardiac surgery 1,4. By 1985, 13 cases had been reported since the first communication by Thomas and McGoon, with a mortality rate of 15.4%, and only 1 case occurring after aortic valve replacement. On that occasion, Grinberg et al 4 reported the first Brazilian case after mitral valve replacement.
The treatment may be surgical or conservative, depending on the volume and duration of the effusion. The conservative treatment consists of pericardial drainage associated with a medium-chain-triglyceride-enriched diet (MCT), and the surgical treatment consists of ligature of the thoracic duct through surgical exploration or thoracoscopy 5 and partial pericardiectomy 1.
Ours is the second case reported in the medical literature about chylopericardium after mitral valve replacement, and it was conservatively and successfully managed.
We report the case of a 24-year-old female patient refered to the Instituto de Cardiologia of the Rio Grande do Sul of the Fundação Universitária de Cardiologia of the Rio Grande do Sul in October 2001 after drainage of an intracerebral hematoma. The patient had been diagnosed with staphylococcal endocarditis in a rheumatic mitral valve, mitral valve dysfunction, and congestive heart failure. The patient underwent mitral valve replacement (bioprosthesis) with a good evolution in the postoperative period and during the treatment for endocarditis.
In February 2002, the patient returned to the emergency department of the Instituto de Cardiologia with clinical findings of cardiac tamponade, showing an enlarged cardiac area on a chest radiogram (
The diagnosis of chylopericardium was established, and a hypolipidic MCT diet was instituted in association with serial echocardiographic follow-up. On the 11th day, the pericardial effusion resumed, and pericardial drainage was again performed with maintenance of the drain. Orally ingested food was suspended, and total parenteral nutrition was initiated.
Pericardial fluid production ceased after 12 days, allowing the removal of the drain and reinitiation of an oral diet with MCT for 6 more days. The patient was discharged on the 31st day of hospitalization with resolution of the clinical findings.
Lymph is composed of a material rich in proteins and fat, which is conducted from the periphery of the tissues and intestine to the vascular system, initially inside small canaliculi, and then to the cisterna magna and thoracic duct6-8. All lymph in the body follows this trajectory, reaching the innominate vein near the point where the internal jugular vein arrives. Lymph originating from the right half of the head and right upper limb drains into an accessory duct, to the right, in the superior vena cava. Approximately 1.5 to 2.0 liters of lymph flow daily inside the thoracic duct and discharge into the superior vena cava 6-8. When the lipid and protein contents of lymph are increased, it is called chyle, and when this occurs, the total volume is increased 6-8.
Chylopericardium may result from trauma, pancreatitis, thoracic surgery, congenital lymphangiomatosis, or may be secondary to obstructions in the thoracic duct or in the drainage of the left subclavian vein due to neoplasias and tuberculosis. Chylopericardium may even be associated with congenital syndromes, such as Noonan's syndrome 8,9.
The physiopathology of the accumulation of chyle in the pericardial space may result from one of the following: a direct lymphopericardial communication in the presence of fistulas; reflux of chyle due to lymphatic hypertension, causing loss of valvular function with failure in establishing collateral lymphatic drainage; or secondary to an increase in the permeability of the walls of the lymphatic vessels 1,8,10.
Chylopericardium may have 2 clinical expressions. The first, less frequent (30.8%) and more precocious, appears a few (24 to 98) hours after surgery, being noticed by the flow of an initially serous, and then milky fluid through the still present thoracic drain. The second, more common (69.2%) and later (mean of 25 days), manifests, as in our patient, as cardiac tamponade after a subclinical period of accumulation of chyle in the pericardium. Dyspnea, cyanosis, hypophonesis of the cardiac sounds, painful hepatomegaly, and severe edema in lower limbs characterize the syndrome of diastolic restriction 1,4,11.
Lymphangiography, in cases of postoperative chylopericardium, is not recommended, because it is not essential for the diagnosis and the possible localization of the fistula does not change the treatment 1,11.
Regarding the therapy for chylopericardium, when it is identified in an asymptomatic patient, observation and clinical management may be sufficient 12. If the pericardial effusion increases, which may be evidenced on serial echocardiograms, or if cardiorespiratory impairment develops, diagnostic and therapeutic pericardiocentesis should be performed in the traditional manner or through videopericardioscopy 13. In addition, a hypolipidic MCT diet should be instituted 12,14 with the outcome being a reduction in the formation of lymph. The absorption of MCT is performed through the portal vein, differently from that of long-chain triglycerides, which undergo a process of esterification and formation of chylomicrons, which are absorbed by lymphatic means. This should reduce the formation of lymph and the effusion tends to disappear 4,6,8,12. In the case reported, diagnostic and therapeutic pericardiocentesis was performed and an MCT-enriched diet was instituted, but the symptoms and pericardial effusion recurred in 10 days.
Another therapeutic option when symptoms recur is pericardial drainage associated with fasting and prolonged parenteral nutrition 4,6,8,11. In refractory cases, exploratory thoracotomy or thoracoscopy 5 has been indicated, with ligature of the thoracic duct above the diaphragm, associated with partial pericardiectomy. Pericardiectomy has been used to perform complete drainage and to avoid the evolution to constrictive pericarditis 8,15. In the present case, subxiphoid pericardial drainage was performed and total parenteral nutrition was instituted with cessation of the pericardial drainage on the 12th day, and removal of the drain on the 14th day. The MCT-enriched diet was maintained exclusively for 6 more days, with a good hospital evolution.
Pollard et al 1 reported 4 cases of isolated chylopericardium after cardiac surgery. The first patient was a 23-year-old male in the postoperative period of myotomy and myectomy due to hypertrophic cardiomyopathy with an increase in mediastinal drainage after an unrestricted diet was initiated (3rd postoperative day); then, the patient underwent surgical reintervention and ligature of the thoracic duct. The second patient was a 4-year-old child in the postoperative period of pulmonary valvotomy due to pulmonary stenosis with clinical findings of cardiac tamponade on the 10th postoperative day, who underwent pericardial drainage and a MCT diet, which resolved the problem. The third patient was a 57-year-old man in the postoperative period of myocardial revascularization with persistent drainage after institution of an unrestricted diet, who was treated with a hypolipidic diet, which resolved the problem after 8 days. The fourth patient was a 22-year-old male who underwent correction of an interventricular septal defect with an increase in drainage after institution of an unrestricted diet; then, a hypolipemic diet was instituted, followed by total parenteral nutrition, without success. The patient then underwent ligature of the thoracic duct.
Pereira et al 14 reported the case of a 4-year-old female child with cardiac tamponade on the 6th postoperative day of correction of an interatrial septal defect due to the presence of chylopericardium. The patient underwent early surgical exploration to reduce the risk of malnutrition.
Grinberg et al 4 reported the first case of chylopericardium after mitral valve replacement treated with pericardiostomy and MCT, which eliminated the need for pericardial drainage after 35 days.
Nguyen et al 16 reported their 10-year experience in the treatment of chylopericardium/chylothorax after cardiac surgery in children, stressing that 84% of the cases were successfully treated with a hypolipidic diet or total parenteral nutrition, and a mean of 15.7 days were necessary for the drainage to cease.
In conclusion, chylopericardium is a rare complication of mitral valve replacement that can be clinically managed with success.
Correspondence Ranieli Pitol Unidade de Pesquisa do IC/FUC Av. Princesa Isabel, 395 Cep 90620-001 Porto Alegre - RS - Brazil E-mail:
Received 9/25/02
Accepted 4/29/03
English version by Stela Maris C. e Gandour