OBJETIVO: Identificar características clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas diferenciais em indivíduos com diagnóstico de pericardite secundária e idiopática. MÉTODOS: De janeiro/1999 a dezembro/2001, foram identificados 84 pacientes com diagnóstico clínico e ecocardiográfico de pericardite em clínica de cardiologia. Foram estudados, retrospectivamente, quanto à idade, sexo, características antropométricas, hábitos, pressão arterial casual, causas potenciais, comorbidades, sinais e sintomas, medicação e complicações. Os indivíduos foram divididos em 2 grupos: grupo A constituído de 61 pacientes com causas potenciais conhecidas e grupo B com 23 casos considerados idiopáticos. Os grupos foram comparados, utilizando-se o teste do Qui-quadrado, considerando-se estatisticamente significativas as associações com p < 0,05. RESULTADOS: Os dois grupos foram semelhantes quanto à idade, sexo, medidas antropométricas, hábitos e pressão arterial casual. No grupo B, 23 (100%) casos foram diagnosticados entre os meses de abril e agosto contra 24 (39,4%) no mesmo período no grupo A (p<0,01). No grupo B, 23 (100%) pacientes receberam vacina antiinfluenza previamente contra nenhum no grupo A. Dispnéia (p=0,02) e edema (p=0,01) foram mais freqüentes no grupo A, enquanto fadiga foi mais referida no grupo B (p=0,01). No manejo terapêutico, administrou-se antiinflamatórios não esteróides (AINE) em 5 (8,2%) pacientes do grupo A e em 19 (82,6%) do grupo B (p=0.01). CONCLUSÃO: Os pacientes com pericardite idiopática receberam aplicação prévia de vacina antiinfluenza, apresentaram-se com distribuição sazonal, tiveram menor prevalência de comorbidades, sintomatologia menos exuberante e foram tratados principalmente com AINE.
Pericardite. Série de 84 casos consecutivos
Eletrocor Laboratório Cárdio Diagnóstico e Universidade de Caxias do Sul
A pericardite aguda é uma síndrome caracterizada por inflamação do pericárdio, manifestando-se através de dor torácica, atrito pericárdico e alterações eletro e ecocardiográficas1
Todas as causas de pericardite aguda podem cursar com derrame pericárdico. A efusão pericárdica pode se apresentar em quantidade mínima, clinicamente silenciosa, e até em nível compressivo, desencadeando sintomas de tamponamento cardíaco1 (
Diferentes entidades clínicas podem comprometer o pericárdio. As pericardites têm como principais causas as infecções, o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca, a uremia, as neoplasias e doenças sistêmicas e metabólicas 2.
As etiologias idiopática e viral confundem-se. Nem sempre existem achados clínicos que distinguem a pericardite viral da idiopática e é provável que muitos casos de pericardite idiopática sejam devido a infecções virais não reconhecidas. Torna-se pouco produtivo, de um modo geral, tentar isolar ou identificar os possíveis vírus causadores dos quadros de pericardite4.
A pericardite aguda idiopática geralmente é uma doença auto limitada com duração de 1 a 3 semanas, podendo evoluir com complicações, como miocardite, derrame pericárdico com tamponamento e pericardite constritiva tardia5.
De janeiro/1999 a dezembro/2001, 1.656 pacientes de clínica cardiológica procuraram consulta por cardiopatia suspeita ou diagnosticada. Nesse período, 84 pacientes tiveram diagnóstico clínico e ecocardiográfico de pericardite; desses 61 tinham causas conhecidas e previstas na literatura para o quadro (Grupo A), enquanto que em 23 a etiologia era incerta (Grupo B), sendo, portanto, considerada primeiramente como idiopática. Diante de incidência aumentada de pericardite idiopática nesse período, em relação a anos anteriores, os autores reavaliaram dados de anamnese, exame clínico e exames complementares, objetivando esclarecimento etiológico.
Nesses pacientes, causas conhecidas de pericardite, como infecções, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, neoplasia, uremia e outras doenças sistêmicas e metabólicas foram consideradas e investigadas através da história clínica e/ou exames complementares específicos.
O derrame pericárdico foi identificado pela visibilização de espaços livres de ecos ao redor do coração, graduando-se o mesmo a partir da intensidade de separação dos folhetos pericárdicos, limitando-se à parede posterior nos derrames discretos ou englobando todo o coração e parede anterior nos casos mais volumosos6.
A análise estatística envolveu o estudo da distribuição dos pacientes por idade, sexo, tabagismo, pressão arterial casual segundo os critérios do
Os grupos foram comparados, utilizando-se o teste do Qui-quadrado, considerando-se estatisticamente significativas as associações com p
A população nos dois grupos foi semelhante quanto à idade, sexo, medidas antropométricas, hábitos e medida da pressão arterial casual. Dos 84 indivíduos, 64 (76,2%) tinham 60 anos ou mais, 50 (59,5%) eram mulheres, 56 (66,7%) tinham índice de massa corpórea
A sintomatologia clínica manifestou-se predominantemente em até 3 semanas em ambos os grupos [38 (62,3%) no grupo A e 16 (69,5%) no grupo B]. Dez (16,4%) pacientes do grupo A estavam assintomáticos ao diagnóstico contra 2 (8,7%) do grupo B. No grupo B, 23 (100%) casos foram diagnosticados entre os meses de abril e agosto contra 24 (39,4%) no mesmo período no grupo A (p<0,01) (
Os vírus
Meester e Luwaert10, Streifler e cols11 e Desson e cols12 relataram, respectivamente, 2, 1 e 1 casos de pericardite aguda após a administração de vacina contra influenza. Nesses casos, o diagnóstico foi confirmado por sorologia, eletro e ecocardiograma.
Zanettini e cols.13,14 relataram série de casos de pericardite pós vacina antiinfluenza nos XII e XIII Congressos de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
A incidência de influenza atinge valor máximo durante o inverno, fato que implica na realização de campanhas de vacinação contra a gripe nos meses de outono e inverno. Admite-se que a imunidade conferida pela vacina varie de 60 a 90%, sendo, entretanto, menor em indivíduos idosos e imunossuprimidos15.
Na infecção por influenza, o período de incubação depende do tamanho da dose viral e do estado imunológico do hospedeiro16. Sabe-se que a população alvo das campanhas de vacinação contra a gripe é composta, em grande parte, por indivíduos idosos e portadores de comorbidades.
A vacina está contra indicada a pessoas com alergia à proteína do ovo ou a algum outro componente da vacina e doença febril aguda acompanhada de sintomas. Os efeitos adversos da vacina, descritos pelos fabricantes, incluem dor, vermelhidão, enduração local, febrícula, mal estar, mialgias e reações anafiláticas e de hipersensibilidade, como angioedema, asma e síndrome de Guillian-Barré16.
A literatura ensina que o tratamento da pericardite idiopática é determinado pelas manifestações clínicas. Na vigência de dor pericárdica, usa-se AINE. Quando há evolução para grandes efusões pericárdicas ou tamponamento iminente, a pericardiocentese está indicada, associada ou não a pericardioscopia com biópsia pericárdica. Antivirais específicos estão indicados na pericardite viral ou idiopática em pacientes imunodeprimidos17.
A análise da população do grupo B revelou que os pacientes eram predominantemente idosos, cardiopatas compensados, cujas doenças de base não eram relacionadas ao quadro de pericardite apresentado. Dentre as causas potenciais de pericardite, no grupo B, 13 (56,5%) pacientes tinham valvulopatia mitral, 1 (4,3%) infarto do miocárdio e 1 (4,3%) hipotireoidismo; todos, entretanto, estavam sob tratamento específico e compensados de suas doenças de base (
A sintomatologia, no grupo B, em grande parte, foi branda, benigna e semelhante a pródromos de virose; três, entretanto, necessitaram hospitalização por insuficiência cardíaca.
Todos os indivíduos do grupo B receberam vacina antiinfluenza no mesmo ano e previamente ao quadro de pericardite; todos fizeram uso da vacina por iniciativa própria ou por indicação externa ao serviço sendo que as vacinas utilizadas contra o vírus influenza atendiam às diretrizes e provinham de laboratórios reconhecidos.
Houve sazonalidade no diagnóstico de pericardite nos pacientes do grupo B, coincidindo com a época das campanhas de vacinação antiinfluenza.
Concluindo, os pacientes deste estudo eram predominantemente idosos, mulheres, com índice de massa corpórea e pressão arterial acima do normal. Os indivíduos rotulados por pericardite idiopática encontravam-se compensados de suas doenças de base, tomaram vacina antiinfluenza previamente, tiveram diagnóstico sazonal, apresentaram sinais e sintomas prodrômicos de virose, tiveram regressão clínica com AINE e demonstraram possibilidade de desenvolver insuficiência cardíaca como complicação do quadro, enquanto que os indivíduos com diagnóstico de pericardite secundária foram diagnosticados durante todos os meses do ano, tiveram causas conhecidas de pericardite, sinais e sintomas relacionados às suas doenças de base e regressão do quadro sob uso de medicação específica.
Este estudo, por ser uma série de casos, não tem poder suficiente para estabelecer uma relação de causa-efeito entre pericardite e vacina antiinfluenza. Contudo, diante da aplicação anual da vacina antiinfluenza em milhões de pessoas, estudos epidemiológicos especificamente delineados tornam-se necessários para a investigação desse desfecho.
Endereço para correspondência Marco Tulio Zanettini Rua Bento Gonçalves, 2048 Centro - 2º pavimento Caxias do Sul Cep 95020-412 E-mail:
Recebido para Publicação em 19/11/2002
Aceito em 20/10/03
OBJECTIVE: To identify differential clinical, laboratory, and echocardiographic characteristics in persons with diagnosed idiopathic and secondary pericarditis. METHODS: From January 1999 to December 2001, 84 patients with clinically and echocardiographically diagnosed pericarditis were identified in a heart clinic. These patients were analyzed according to age, sex, anthropometric measurements, body habitus, casual blood pressure (BP), signs and symptoms, morbid history, medicines and complications. The individuals were divided into 2 groups: group A comprised 61 patients with known causes of pericarditis and group B comprised 23 patients with idiopathic causes. The groups were compared with chi-square test. P<0.05 was considered statistically significant. RESULTS: The population of these 2 groups was similar in age, sex, anthropometric measures, body habitus, and casual BP. In group B (idiopathic), 23 (100%) cases were diagnosed between April and August versus 24 (39.4%) in the same period for group A (P<0.01). Twenty-three (100%) group B patients received anti-influenza vaccine versus none in group A. Breathlessness (P=0.02) and swelling (P=0.01) were more frequent in group A, but fatigue was more common in group B (P=0.01). For treatment, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) were prescribed to 5 (8.2%) patients in group A and 19 (82.6%) in group B (P=0.01). CONCLUSION: In this series, patients labeled as having idiopathic pericarditis who had previously taken the influenza vaccine had seasonal distribution, a lower prevalence of previous disease, less exuberant signs and symptoms, and clinical regression with NSAID use.
Eletrocor Laboratório Cárdio Diagnóstico e Universidade de Caxias do Sul
Acute pericarditis is a syndrome characterized by pericardial inflammation and clinical manifestations like thoracic pain, pericardial friction, and electrocardiographic and echocardiographic abnormalities 1. The clinical history frequently reveals thoracic pain and dyspnea 2. Pericardial friction, when present, is a pathognomonic signal of acute pericarditis. Fever, muscle pain, weakness, fatigue, and prostration may already be present 3.
All causes of acute pericarditis can evolve to pericardial effusion. Signs of pericardial effusion can range from minimal to no clinical symptoms to compression leading to symptoms of cardiac tamponade 1 (
Several diseases can evolve in the pericardium. The main causes of pericarditis are infections, myocardial infarction (MI), heart failure (HF), renal failure, cancer, and systemic and metabolic diseases 2.
The viral and idiopathic causes are often confused. The clinical findings do not always distinguish the viral and idiopathic forms, and, probably, many cases of idiopathic pericarditis are unrecognized viral infections. In general, it is not productive to try to isolate or identify the potential virus for this disease 4.
Acute idiopathic pericarditis, in general, is a self-limiting disease lasting 1 to 3 weeks with the potential for complications like myocarditis, cardiac tamponade, and late constrictive pericarditis 5.
From January 1999 to December 2001, 1.656 patients from a heart clinic sought treatment for suspected or diagnosed cardiologic disease. In this period, 84 patients had clinically and echocardiographically diagnosed pericarditis. Of this population, 61 (Group A) had known causes for the disease; on the other hand, 23 (Group B) individuals did not have an explanation for the disease and therefore were labeled as idiopathic. Because of this high incidence of idiopathic pericarditis compared with that in previous years, the authors reevaluated data on anamnesis, clinical examinations, and complementary examinations to clarify the causes.
Of these patients, known causes of pericarditis like infections, myocardial infarction, heart failure, cancer, renal failure, and other systemic and metabolic diseases were considered and investigated through clinical history and/or specific complementary examinations.
The effusion was identified by visualization of spaces around the heart free of echoes, which increased through the level of visceral and parietal pericardial separation, being restricted to the posterior wall where mild effusion was present and around the entire heart where the most significant effusion occurred 6.
The statistical analysis was performed for age, sex, smoking, casual blood pressure based on the VI Report of the JNC classification 7, and body mass index was measured (BMI) in kg/m2. Normal BMI was considered to be from 18.5 to 24.9 kg/m2, overweight from 25.0 to 29.9 kg/m2, obesity level I from 30 to 34.9 kg/m2, obesity level II from 35.0 to 39.9 kg/m2, and morbid obesity above 40 kg/m2 8. Also considered were the month of the diagnosis, signs and symptoms, morbid past, medicines, previous vaccinations and complications of the disease. Specific viral serologic measures were not obtained; in our center, this diagnostic tool is not available.
The groups were compared with chi-square test, with P
The population in the 2 groups was similar for age, sex, anthropometric measures, body habitus, and casual BP. Of the 84 individuals, 64 (76.2%) were 60 years old or more, 50 (59.5%) were women, 56 (66.7%) had BMI
The clinical manifestations occurred, predominantly, for up to 3 weeks in both groups [38 (62.3%) in group A versus 16 (69.5%) in group B]. Ten (16.4%) group A patients were asymptomatic compared with 2 (8.7%) in group B. In 23 (100%) group B patients, the diagnoses were made between April and August compared with 24 (39.4%) at the same time in group A (P<0.01) (
Twenty-three (100%) group B patients were vaccinated against the influenza virus previously and in the same year of the pericarditis versus none on group A. Dyspnea (P=0.02) and swelling (P=0.01) were more frequent in group A, while fatigue was more commonly reported in group B (P=0.01) (
The Coxsackie B virus, Echo type 8, mumps virus, influenza, mononucleosis virus, poliomyelitis virus, zoster, and the hepatitis vaccine are some of main causal agents of acute pericarditis 9.
Meester et al 10, Streifler et al 11, and Desson et al 12 reported, consecutively, 2, 1, and 1 cases of acute pericarditis after anti-influenza vaccine administration. In these cases, the diagnosis was confirmed by serologic, electrocardiographic, and echocardiographic means.
Zanettini et al 13,14 reported on a series of cases of pericarditis after influenza vaccination at the XII and XIII Congress of Cardiology of the Rio Grande do Sul.
The incidence of influenza increases during the winter, leading to massive vaccination during the autumn and winter months. The immunity provided by vaccination varies from 60 to 90%, being lower in the elderly and persons with compromised immune systems 15.
During influenza infection, the incubation period depends on the viral dose and the immunology host stage 16. It is known that the target population in vaccination campaigns is composed, in large part, of the elderly and those with comorbidities.
The vaccine is not indicated for persons who are allergic to egg protein or some other component of the vaccine and have symptomatic acute fever. The adverse effects of the vaccine as described by the laboratories include pain, rush, local swelling, low fever, malaise, muscle pain, anaphylactic and hypersensitivity reactions such as asthma and Guillain Barré syndrome 16.
The literature teaches that idiopathic pericarditis treatment is determined by clinical manifestations. When pericardial pain is present, NSAID should be used. When evaluation of a large effusion or cardiac tamponade is performed, pericardiocentesis is indicated associated or not with pericardioscopy with an epicardial biopsy. Specific antivirals are indicated for treating viral or idiopathic pericarditis in persons with compromised immunity 17.
Analysis of the group B population showed that the patients were mainly elderly, with controlled heart disease in which the basic disease was not related to pericarditis. In group B, 13 (56.5%) patients had mitral valvopathy, 1 (4.3%) previous myocardial infarction, and 1 (4.3%) hypothyroidism; all, however, were under specific treatment and their base disease was compensated (
The clinical findings, in group B, were predominantly mild, benign, and prodromics of viral disease; three individuals, however, required hospitalization due to heart failure.
All group B individuals received anti-influenza vaccine in the same year and before the onset of pericarditis; all either took the initiative to be vaccinated or the vaccination was indicated by external sources. The vaccines were provided by renowned laboratories.
The diagnosis of pericarditis in group B was seasonal and coincided with the period for influenza vaccination.
Concluding, the patients in this study were predominantly elderly women with body mass indexes and blood pressures above normal. The individuals said to have idiopathic pericarditis had compensated heart failure, had previously received an influenza vaccination, and were diagnosed seasonally. These patients had prodromic viral signs and symptoms and experienced clinical regression after taking NSAIDs. They also demonstrated the possibility of developing heart failure as a complication. The persons with secondary pericarditis were diagnosed during all months of the year, had known causes of pericarditis, signs and symptoms related to the base disease with regression of symptoms after the implementation of specific medication.
This study, being a series of cases, does not have sufficient power to establish a cause-effect relation between pericarditis and anti-influenza vaccine. However, in view of the annual vaccination of millions of people, specific delineated epidemiological studies are necessary to investigate this condition.
Correspondence Marco Tulio Zanettini Rua Bento Gonçalves, 2048 2º andar Cep 95020-412 Caxias do Sul, RS, Brazil E-mail:
Received: 11/19/02
Accepted: 10/20/03