OBJETIVO: Analisar a eficácia do isolamento cirúrgico das veias pulmonares para restabelecer ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial secundária à doença mitral. MÉTODOS: 33 pacientes com indicação de correção cirúrgica da valva mitral e com fibrilação atrial permanente, foram submetidos ao isolamento cirúrgico das veias pulmonares, sendo 67% mulheres. Média de idade de 56,3±10 anos, classe funcional NYHA pré-operatória de 3,2±0,6, tamanho de átrio esquerdo de 5,5± 0,9 cm, fração de ejeção de 61,3±13%. A técnica cirúrgica consistiu de incisão circunferencial ao redor das 4 veias pulmonares, excisão do apêndice atrial esquerdo e de incisão perpendicular desde a borda inferior da incisão, isolando as veias pulmonares, até o ânulo da valva mitral. Arritmias precoces foram tratadas, agressivamente, com cardioversão. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 23,9±17 meses e ocorreram 3 óbitos no pós-operatório. Dez pacientes necessitaram de cardioversão elétrica no pós-operatório; 87% apresentavam ritmo sinusal na última consulta e 33% estavam em uso de amiodarona. CONCLUSÃO: Isolamento das veias pulmonares associado à cirurgia da valva mitral é uma técnica efetiva e segura na manutenção de ritmo sinusal em pacientes com fribilação atrial permanente.
Isolamento das veias pulmonares em pacientes com fibrilação atrial permanente secundária a valvopatia mitral
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /Fundação Universitária de Cardiologia
Fibrilação atrial permanente é a arritmia de maior prevalência na população geral, ocorrendo, freqüentemente, em pacientes com doença valvar mitral1, 2. Técnicas cirúrgicas, como a desenvolvida por Cox e cols. chamada de cirurgia do labirinto3, têm se mostrado efetivas no tratamento da fibrilação atrial, mesmo quando a arritmia é secundaria à valvopatia4, 5.
O mecanismo fisiopatológico responsável pela fibrilação atrial associada à valvopatia mitral não é totalmente conhecido. Harada e cols.6 sugeriram que essa associação poderia ser desencadeada por descargas elétricas provenientes do átrio esquerdo. Em trabalho experimental anterior onde fibrilação atrial crônica foi induzida em cães, Morillo e cols.7 demonstraram que a crioablação restrita à parede posterior do átrio esquerdo era suficiente para eliminar a fibrilação atrial e impedir sua reindução. Baseados nesses conhecimentos, Sueda e cols.8,9 descreveram uma modificação da técnica da cirurgia do labirinto, em associação com correção valvar, com incisões cirúrgicas restritas à parte posterior do átrio esquerdo, isolando eletricamente as veias pulmonares e realizando crioablação no ístmo entre a veia cava inferior e a valva tricúspide. Com essa técnica, 86% dos pacientes tiveram alta hospitar em ritmo sinusal, sendo que 94% deles com contração atrial efetiva. Melo e cols.10 relataram sua experiência com a técnica de isolamento das veias pulmonares associada à correção de valvopatia mitral e dois terços da série de 34 pacientes ficaram livres da fibrilação atrial. Estudos recentes demonstraram zonas de gatilho, no interior das veias pulmonares, que se tornam responsáveis pelo início de fibrilação atrial paroxística11. Esses fatos levaram ao desenvolvimento de diversas técnicas direcionadas ao átrio esquerdo, inclusive com ablação por cateter.
Devido à limitação atual dos procedimentos por cateter e à complexidade das incisões necessárias para realização da cirurgia do labirinto, variações simplificadas desta cirurgia têm sido relatadas. Essas variações mostraram-se bem sucedidas. Entre essas abordagens estão o
O objetivo deste trabalho foi relatar a experiência do Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia com uso do isolamento das veias pulmonares em pacientes com fibrilação atrial permanente, secundária à valvopatia mitral, submetidos à cirurgia para correção valvar.
Entre julho/1999 e dezembro/2002, 33 pacientes com fibrilação atrial permanente (duração > 6 meses) e valvopatia mitral com indicação cirúrgica, atendidos no Instituto de Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, foram selecionados para realização do procedimento, após esclarecimento detalhado da cirurgia e obtenção de termo de consentimento. Foram considerados critérios de exclusão para a cirurgia idade < 18 anos, fibrilação atrial paroxística, fração de ejeção ventricular < 20%, cirurgia cardíaca prévia, gestação, adesões pericárdicas ou não concordar com inclusão no protocolo de pesquisa. O estudo foi aprovado pela comissão de ética de nossa Instituição.
No período pré-operatório todos pacientes eram submetidos a eletrocardiograma, anamnese e exame físico, bem como revisão de traçados eletrocardiográficos. Ecocardiogramas (modo-M e Doppler) eram realizados, pelo mesmo operador, antes da cirurgia com intuito de avaliar a dimensão atrial, presença de trombos intracavitários, severidade da doença valvar e fração de ejeção ventricular.
As características clínicas pré-operatórias encontram-se na
O procedimento cirúrgico de isolamento das veias pulmonares consistiu, após o pinçamento aórtico, na realização de atriotomia esquerda com linha de incisão correndo paralelamente ao sulco interatrial. Essa incisão era estendida, fazendo-se com que circundasse as quatro veias pulmonares. Assim a valva mitral era examinada e tratada de acordo com a lesão encontrada. Após o reparo da valva, a incisão que circundava as veias pulmonares era finalizada, isolando-se essa região do resto do coração. A seguir, era feita uma incisão perpendicular, iniciada na borda inferior da incisão, que isola as veias pulmonares, até o ânulo da valva mitral, tendo-se cuidado para não lesar o seio coronariano ou a artéria coronária circunflexa. Eletrocautério era aplicado nos tecidos, junto ao ânulo da valva mitral. Após o término do reparo valvar e de todas as incisões, estas eram suturadas com fio monofilamento de polipropileno 3-0 de forma contínua em camada única. Em seguida, era retirada a pinça aórtica e, durante a reperfusão do miocárdio, o apêndice atrial esquerdo era ressecado e suturado externamente com o mesmo fio e da mesma forma. De modo diferente do procedimento do labirinto, nenhuma incisão era realizada entre a linha de sutura do apêndice atrial esquerdo e a linha de sutura circular que envolvia as veias pulmonares. Não foi Isolamento das Veias Pulmonares em Pacientes com Fibrilação Atrial Permanente Secundária a Valvopatia Mitral utilizada, em nenhum momento, crioablação ou radiofreqüência durante a realização desta técnica. Nenhuma incisão foi feita no átrio direito ou no septo interatrial (
Todos os pacientes foram acompanhados em ambulatório específico para a pesquisa. Durante seguimento eram realizados eletrocardiogramas com 1, 2, 6, 12, 24, 30 e 36 meses após cirurgia. Consultas adicionais foram realizadas conforme necessidade clínica. Função atrial esquerda foi avaliada ecocardiograficamente através da medida da função contrátil atrial, mensurando-se os volumes maior e menor através do método área-comprimento e empregando-se a fórmula volume maior-volume menor / volume maior.
No período pós-operatório imediato (fase hospitalar), as arritmias eram tratadas agressivamente. Bradicardias tratadas com marcapasso temporário e taquiarritmias atriais com cardioversão elétrica. O uso de medicações antiarrítmicas e anticoagulação oral ficaram a critério do médico assistente de cada paciente, sendo os pesquisadores informados das respectivas condutas.
Banco de dados foi confeccionado e armazenado no EPI-INFO (versão 6.0 OMS). Análise estatística realizada pelo SSPS (SSPS inc, Chicago, IL). Variáveis contínuas são expressas em média ± desvio padrão, mediana e quando necessário categorizadas. Comparação entre os períodos pré e pós-operatório foram realizadas usando teste c quadrado para variáveis categóricas e teste t de
Três pacientes dos 33 casos estudados faleceram no pós operatório: um por sangramento não controlado com reintervenção, um por choque séptico e outro por insuficiência cardíaca refratária. Durante o seguimento, um paciente necessitou de implante de marcapasso definitivo (DDD) por bloqueio atrioventricular total, mas permanecendo em ritmo sinusal. A
Durante a cirurgia, o tempo médio de pinçamento aórtico foi de 66±23 min e o de circulação extracorpórea de 91±33 min. Vinte e quatro pacientes foram submetidos à valvoplastia mitral e 9 a implante de prótese valvar (7 biológicas e 2 mecânicas). Cirurgia associada foi realizada em 7 casos. Em 25 pacientes a doença valvar era reumática e nos demais, degenerativa.
No período pós-operatório imediato evidenciou-se presença de ritmo sinusal em 78% dos pacientes (25), fibrilação (3) e flutter atrial (3) em 9% e taquicardia atrial em um paciente. Durante a última visita ambulatorial, com tempo médio de seguimento de 24 meses, 87% (26/30) dos pacientes estavam em ritmo sinusal. A
Terapia antiarrítmica com amiodarona foi utilizada em 33% (n=11) entre o 2º mês pós-operatório e a última revisão clínica. Nenhuma outra droga antiarrítmica foi utilizada. Dez pacientes foram submetidos à cardioversão elétrica após 4 semanas de anticoagulação (RNI 2-3), bem sucedida em todos os casos. Não foi documentado nenhum episódio de reversão espontânea para ritmo sinusal dos pacientes que se encontravam em fibrilação atrial no período pós-operatório.
Na última consulta do seguimento pós-operatório apenas 3 pacientes estavam fazendo uso de anticoagulação oral. Nenhum dos pacientes foi acometido de fenômenos tromboembólicos durante o seguimento.
A análise ecocardiográfica evidenciou tamanho médio do átrio esquerdo no pós-operatório de 4,8 cm com diminuição no tamanho de 0,7 cm em relação ao período pré-operatório (5,5 cm) (p=0,008).
A função atrial esquerda foi avaliada através da medida da função contrátil atrial, como anteriormente descrita, apresentando uma média da fração de ejeção do átrio esquerdo, no período pós-operatório, de 39 ± 13%. Optou-se por não avaliar a onda atrial pois a grande maioria dos pacientes era portadora de estenose mitral reumática e apresentava fluxo diastólico de velocidade elevada para mensuração com o Doppler pulsátil, ou por impossibilidade de distingüir as ondas E e A.
Não houve melhora na fração de ejeção ventricular com a cirurgia.
Fibrilação atrial está presente em 30% a 60 % dos pacientes submetidos à cirurgia valvar16-18. Além disso, cerca de 75% dos pacientes com fibrilação atrial antes da cirurgia permanecem com a arritmia2,19-22, especialmente, se ela for de longa duração. Assim, apesar da melhora hemodinâmica após a cirurgia, a propensão para fibrilação atrial permanece. Troca ou reparo cirúrgico da valva melhoram a função cardíaca23, mas não previnem a fibrilação atrial19,20,22.
A cirurgia do labirinto desenvolvida por Cox e cols.24 demonstrou que o tratamento não farmacológico da fibrilação atrial primária é possível. A associação da técnica de Cox com a correção de doença valvar mitral tornou-se atraente devido a alta prevalência dessas doenças, e tem se mostrado efetiva4,5,25,26. Contudo a complexidade das incisões necessárias para realização do procedimento do labirinto e a necessidade de instrumental adicional (crioablação) frearam sua difusão, levando pesquisadores ao desenvolvimento de técnicas alternativas simplificadas14, 15, 27 .
Com um melhor entendimento dos mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pelo desencadeamento e manutenção da fibrilação atrial6-11, a região posterior do átrio esquerdo e veias pulmonares tornaram-se alvos para abordagens não farmacológicas desta arritmia.
Estudos atuais que avaliaram o controle de ritmo ou freqüência cardíaca na fibrilação atrial28, 29 não mostraram benefício de uma estratégia em relação a outra. Contudo não foram avaliados, em número representativo, pacientes com insuficiência cardíaca e com valvopatia mitral severa, e poucos casos foram tratados com técnicas não farmacológicas.
Assim, apresentamos os resultados a longo prazo de uma técnica para o isolamento elétrico da região posterior do átrio esquerdo e das veias pulmonares, sem o uso de crioablação ou radiofreqüência, para o tratamento de fibrilação atrial permanente, em pacientes submetidos à correção de valvopatia mitral. Os resultados são semelhantes aos já descritos pelo nosso grupo com a cirurgia do labirinto30.
Flugelman e cols.31 demonstraram que após cirurgia para correção valvar em pacientes com fibrilação atrial por mais de 3 anos e com átrios maiores do que 5,2 cm, a reversão e manutenção de ritmo sinusal é muito pequena. Por outro lado, em nossa série, mesmo pacientes com grande átrio esquerdo e com fibrilação atrial de longa duração (> 6 meses) permaneceram em ritmo sinusal por longo período de seguimento.
Sueda e cols.32 demonstraram restauração do ritmo sinusal com procedimento ainda mais simples, sem ressecção do apêndice atrial esquerdo e sem a linha incisional até o ânulo da valva mitral. Realizamos a excisão do apêndice atrial esquerdo para diminuir risco de formação de trombos intracavitários e a incisão na parede posterior do átrio esquerdo até o ânulo mitral, para impedir macro-circuitos reentrantes ao redor da incisão circunferencial envolvendo as veias pulmonares.
A técnica descrita é mais simples do que a cirurgia do labirinto não necessitando de instrumental adicional nem treinamento específico. Apesar do pequeno número de pacientes neste estudo, acreditamos que o isolamento das veias pulmonares, em pacientes com fibrilação atrial submetidos à correção mitral, seja efetivo e seguro para manutenção do ritmo sinusal.
Endereço para correspondência Gustavo G. Lima Instituto de Cardiologia do RS Unidade de Pesquisa Av. Princesa Isabel, 395 Cep 90620-001 Porto Alegre, RS E-mail:
Recebido para Publicação em 6/3/03
Aceito em 5/8/03
OBJECTIVE: To assess the efficacy of surgical isolation of the pulmonary veins for re-establishing sinus rhythm in patients with atrial fibrillation secondary to mitral valve disease. METHODS: Thirty-three (67% were women) patients with permanent atrial fibrillation and indication for surgical correction of the mitral valve underwent surgical isolation of the pulmonary veins. Their mean age was 56.3±10 years, preoperative NYHA functional class was 3.2±0.6, left atrial size was 5.5±0.9 cm, and ejection fraction was 61.3±13%. The surgical technique consisted of a circumferential incision surrounding the 4 pulmonary veins, excision of the left atrial appendage, and a perpendicular incision originating in the inferior margin of the circumferential incision isolating the pulmonary veins down to the mitral valve. Early arrhythmias were aggressively treated with cardioversion. RESULTS: The mean follow-up was 23.9±17 months, and 3 patients died in the postoperative period. Ten patients required electrical cardioversion in the postoperative period; 87% had sinus rhythm in the last medical visit, and 33% were using amiodarone. CONCLUSION: Isolation of the pulmonary veins associated with mitral valve surgery is an effective and safe technique for maintaining sinus rhythm in patients with permanent atrial fibrillation.
Isolation of the pulmonary veins in patients with permanent atrial fibrillation secondary to mitral valve disease
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia
Permanent atrial fibrillation is the most prevalent arrhythmia in the general population, and frequently occurs in patients with mitral valve disease 1, 2. Some surgical techniques, such as the one developed by Cox et al 3, the Maze procedure, have proved to be effective in the treatment of atrial fibrillation, even when the arrhythmia is secondary to valvular heart disease 4, 5.
The pathophysiological mechanism responsible for atrial fibrillation associated with mitral valve disease is not totally understood. Harada et al 6 suggested that this association could be triggered by electric discharges originating in the left atrium. In a previous experimental study, in which chronic atrial fibrillation was induced in dogs, Morillo et al 7 showed that cryoablation restricted to the left atrial posterior wall was sufficient to eliminate atrial fibrillation and to prevent its reinduction.
Based on this knowledge, Sueda et al 8,9 reported a modification in the Maze procedure in association with valvular correction, with surgical incisions restricted to the posterior part of the left atrium, electrically isolating the pulmonary veins and performing cryoablation in the isthmus between the inferior vena cava and the tricuspid valve. Using this technique, 86% of the patients were in sinus rhythm when discharged from the hospital, 94% of them having effective atrial contraction. Melo et al 10 reported their experience with the technique of pulmonary vein isolation in association with correction of the mitral valve disease, and atrial fibrillation was corrected in two thirds of their series of 34 patients. Recent studies have shown triggering zones inside the pulmonary veins responsible for starting paroxysmal atrial fibrillation 11. These facts led to the development of several techniques directed to the left atrium, including catheter ablation.
Due to the current limitation of catheter procedures and the complexity of the incisions necessary for performing the Maze procedure, simplified variations of this surgery have been reported. These variations proved to be successful. The mini-Maze procedure, restricted to the left atrium, or even greater simplifications comprising only pulmonary vein isolation are among those variations 12-15.
This study aimed at reporting our experience at the Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia with pulmonary vein isolation in patients with permanent atrial fibrillation secondary to mitral valve disease, who underwent surgical valvular correction.
From July 1999 to December 2002, 33 patients with permanent atrial fibrillation (duration > 6 months) and mitral valve disease with surgical indication, who had sought the Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, were selected to undergo the procedure after a detailed explanation about the surgery and signing the written informed consent. The exclusion criteria for surgery were as follows: age < 18 years; paroxysmal atrial fibrillation; ventricular ejection fraction < 20%; previous cardiac surgery; pregnancy; pericardial adhesions; or lack of concordance with inclusion in the research protocol. Our institution's ethics committee approved the study.
In the preoperative period, all patients underwent electrocardiography, anamnesis, and physical examination, and the electrocardiographic tracings were reviewed. Echocardiographies (M mode and Doppler) were performed by the same operator prior to surgery, aiming at assessing atrial dimensions, presence of intracavitary thrombi, severity of the valvular disease, and ventricular ejection fraction.
The preoperative clinical characteristics are shown in
After aortic clamping, the surgical procedure of pulmonary vein isolation consisted of left atriotomy with an incision line parallel to the interatrial sulcus. This incision was extended to surround the 4 pulmonary veins. This way, the mitral valve was examined and treated according to the lesion found. After repairing the valve, the incision surrounding the pulmonary veins was finished, isolating this region from the rest of the heart. Then, a perpendicular incision was performed, beginning in the inferior margin of the incision that isolates the pulmonary veins and extending to the mitral valve ring, taking care not to damage the coronary sinus or the circumflex coronary artery. An electrocautery was applied to the tissues next to the mitral valve ring. After finishing the valvular repair and all incisions, these were continuously sutured with a monofilament thread of 3-0 polypropylene in a single layer. Then, the aortic clamp was removed during myocardial reperfusion, and the left atrial appendage was resected and externally sutured with the same thread and in the same way. Differently from the Maze procedure, no incision was performed between the suture line of the left atrial appendage and the circular suture line surrounding the pulmonary veins. Neither cryoablation nor radiofrequency were used during the performance of this technique. No incision was performed in the right atrium or in the interatrial septum (
All patients were followed up in an ambulatory unit dedicated to research. During follow-up, electrocardiograms were performed at 1, 2, 6, 12, 24, 30 and 36 months after surgery. Additional medical visits occurred according to clinical need. The left atrial function was echocardiographically assessed by measuring the atrial contractile function, measuring the greatest and smallest volumes with the area-length method and using the formula: (greatest volume – smallest volume)/greatest volume.
In the immediate postoperative period (hospital phase), arrhythmias were aggressively treated. Bradycardias were treated with a transient pacemaker and atrial tachyarrhythmias were treated with electric cardioversion. The use of antiarrhythmic medications and oral anticoagulation were up to the attending physician, the researchers being informed about the respective managements.
A databank was built and stored in EPI-INFO (version 6.0 WHO). The statistical analysis was performed with SSPS (SSPS inc, Chicago, IL). Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation and median and were categorized when necessary. The pre- and postoperative periods were compared with the chi-square test for categorical variables and the Student
Three of the 33 patients studied died in the postoperative period: 1 due to uncontrolled bleeding with reintervention, 1 due to septic shock, and another due to refractory heart failure. During follow-up, 1 patient required implantation of a definitive pacemaker (DDD) because of total atrioventricular block, but remained in sinus rhythm.
During surgery, the mean time of aortic clamping was 66±23 minutes and that of extracorporeal circulation was 91±33 minutes. Twenty-four patients underwent mitral valvuloplasty, and 9 underwent prosthetic valve implantation (7 biological and 2 mechanical). Associated surgery was performed in 7 patients. In 25 patients, the valvular heart disease was rheumatic, and, in the remaining, it was degenerative.
In the immediate postoperative period, sinus rhythm was evidenced in 78% of the patients (25), atrial fibrillation (3), and flutter (3) in 9%, and atrial tachycardia in 1 patient. During the last ambulatory unit visit, with a mean follow-up time of 24 months, 87% (26/30) of the patients were in sinus rhythm.
Antiarrhythmic therapy with amiodarone was administered to 33% (n=11) of the patients between the second postoperative month and the last clinical review, and no other antiarrhythmic drug was used. Ten patients underwent electrical cardioversion after 4 weeks of anticoagulation (INR 2-3), which was successful in all cases. No episode of spontaneous reversion to sinus rhythm was observed among the patients with atrial fibrillation in the postoperative period.
In the last medical visit of the postoperative follow-up, only 3 patients were receiving oral anticoagulation. None of the patients experienced thromboembolic phenomena during follow-up.
The echocardiographic analysis evidenced a left atrium of middle size in the postoperative period (4.8 cm), representing a 0,7 cm reduction as compared with that in the preoperative period (5.5 cm) (P = 0.008).
Left atrial function was assessed by measuring atrial contractile function, as previously described, and with a mean left atrial ejection fraction of 39±13% in the postoperative period. We chose not to assess the atrial wave because most patients had rheumatic mitral stenosis and an elevated diastolic flow velocity to be measured on pulsed Doppler or because of the impossibility of distinguishing the E and A waves.
No improvement in the ventricular ejection fraction occurred with surgery.
Atrial fibrillation was present in 30% to 60% of the patients undergoing valvular surgery 16-18. In addition, approximately 75% of the patients with atrial fibrillation prior to surgery remain with the arrhythmia 2,19-22, especially when it was a long-term arrhythmia. So, despite the hemodynamic improvement after surgery, the tendency toward atrial fibrillation remain. Valvular replacement or surgical repair improved cardiac function 23, but did not prevent atrial fibrillation from occurring 19,20,22.
The Maze procedure developed by Cox et al 24 showed that the nonpharmacological treatment of primary atrial fibrillation is possible. The association of the Cox technique with mitral valve disease correction became attractive due to the high prevalence of this disease, and it has proved to be effective 4,5,25,26. However, the complexity of the incisions necessary for performing the Maze procedure and the need for additional instrumentation (cryoablation) hindered its diffusion, leading the researchers to develop simplified alternative techniques 14, 15, 27 .
With a better understanding of the electrophysiological mechanisms responsible for triggering and maintaining atrial fibrillation 6-11, the posterior region of the left atrium and pulmonary veins became targets for nonpharmacological approaches to this arrhythmia.
Current studies assessing the control of cardiac rhythm or heart rate in atrial fibrillation 28,29 did not show any benefit of one strategy in relation to the other. However, a representative number of patients with heart failure and severe mitral valve disease were not assessed, and few patients were treated with nonpharmacological techniques.
Thus, we report the long-term results of a technique for electrical isolation of the posterior region of the left atrium and the pulmonary veins, without using cryoablation or radiofrequency, for treating permanent atrial fibrillation in patients undergoing mitral valve correction. The results are similar to those already reported by our group with the Maze procedure 30.
Flugelman et al 31 reported that, after surgery for valve correction in patients with atrial fibrillation for more than 3 years and with atria larger than 5.2 cm, the chances of reversion and maintenance of sinus rhythm are very small. On the other hand, in our case series, even patients with a large left atrium and long-term atrial fibrillation (> 6 months) remained in sinus rhythm for a long follow-up period.
Sueda et al 32 reported recovery of sinus rhythm with an even simpler procedure without resection of the left atrial appendage and without the incisional line down to the mitral valve ring. We excised the left atrial appendage to reduce the risk of formation of intracavitary thrombi and performed the incision in the left atrial posterior wall until reaching the mitral ring to prevent the formation of reentrant macrocircuits around the circumferential incision involving the pulmonary veins.
The technique described is simpler than the Maze procedure and does not require additional instruments or specific training. Despite the reduced number of patients in this study, we believe that isolation of the pulmonary veins in patients with atrial fibrillation undergoing mitral correction is effective and safe for maintaining sinus rhythm.
Correspondence Gustavo G. Lima Instituto de Cardiologia do RS Unidade de Pesquisa Av. Princesa Isabel, 395 Cep 90620-001 Porto Alegre, RS, Brazil E-mail:
Received: 3/6/03
Accepted: 8/5/03
English version by Stela Maris C. e Gandour