Relatamos o caso de uma paciente de 37 anos de idade, que há cinco anos havia sido submetida à operação de Bental-de Bono em nosso serviço e retornou com dor de forte intensidade no toráx, sendo diagnosticada dissecção aguda de aorta do tipo III e tratada clinicamente. Um ano após esse episódio houve expansão dessa dissecção e a paciente foi submetida à cirurgia com interposição de prótese de dacron em aorta descendente. No pós-operatório imediato houve broncopneumonia esquerda e a paciente recebeu alta em boas condições e afebril. Após um mês da alta, retornou com febre e toxemia. Com diagnóstico de empiema pleural, foi submetida à toracotomia exploradora que não confirmou esse diagnóstico, havendo apenas intenso espessamento pleural. Quatro meses após a toracotomia exploradora, foram isolados Klebsiella pneumoniae e Enterobacter sp na hemocultura. A ressonância magnética revelou imagens compatíveis com infecção peri-prótese. Com esse quadro clínico e laboratorial foi indicada a remoção do enxerto e derivação axilo-bifemoral. A operação foi realizada com sucesso, a paciente recebeu alta em boas condições e continua fazendo controle ambulatorial e, atualmente, encontra-se com 57 meses de evolução sem complicações. São discutidos os métodos empregados para o diagnóstico e tratamento da infecção de prótese na cirurgia da aorta torácica.
Infecção de prótese vascular em cirurgia da aorta torácica. Revisão da experiência e relato de caso tratado por técnica não convencional
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Relatamos o caso de uma paciente de 37 anos de idade, que há cinco anos havia sido submetida à operação de Bental-de Bono em nosso serviço e retornou com dor de forte intensidade no toráx, sendo diagnosticada dissecção aguda de aorta do tipo III e tratada clinicamente. Um ano após esse episódio houve expansão dessa dissecção e a paciente foi submetida à cirurgia com interposição de prótese de dacron em aorta descendente. No pós-operatório imediato houve broncopneumonia esquerda e a paciente recebeu alta em boas condições e afebril. Após um mês da alta, retornou com febre e toxemia. Com diagnóstico de empiema pleural, foi submetida à toracotomia exploradora que não confirmou esse diagnóstico, havendo apenas intenso espessamento pleural. Quatro meses após a toracotomia exploradora, foram isolados Klebsiella pneumoniae e Enterobacter sp na hemocultura. A ressonância magnética revelou imagens compatíveis com infecção peri-prótese. Com esse quadro clínico e laboratorial foi indicada a remoção do enxerto e derivação axilo-bifemoral. A operação foi realizada com sucesso, a paciente recebeu alta em boas condições e continua fazendo controle ambulatorial e, atualmente, encontra-se com 57 meses de evolução sem complicações. São discutidos os métodos empregados para o diagnóstico e tratamento da infecção de prótese na cirurgia da aorta torácica.
We report the case of a 37-year-old-female patient who had undergone a Bentall procedure at our service and returned with intense chest pain and acute aortic dissection type III, which was diagnosed and clinically treated. One year after this episode, this dissection expanded, and the patient underwent surgery with interposition of a Dacron graft in the descending aorta. In the immediate postoperative period, the patient experienced left bronchopneumonia and was discharged afebrile and in good condition. One month after discharge, she returned with fever and toxemia. Pleural empyema was diagnosed, and she underwent an exploratory thoracotomy that did not confirm this diagnosis, but revealed intense effusion thickening. Four months after the exploratory thoracotomy, Klebsiella pneumoniae and Enterobacter sp were isolated in a blood culture. Magnetic resonance imaging revealed shapes compatible with perigraft infection. With this clinical and laboratory picture, graft removal was indicated as was axillo-bifemoral grafting. Surgery was successfully performed, the patient was discharged in good condition, and remains well after a 57-month follow-up without complications. The methods used for diagnosis and treatment of prosthesis infection in thoracic aorta surgery are discussed.
Durante os últimos anos, significante progresso foi conseguido no tratamento dos aneurismas e dissecções da aorta1,2. Os avanços se referem às técnicas cirúrgicas, às próteses vasculares, no pós-operatório, antibioticoterapia, assim como nos métodos de investigação diagnóstica com a utilização da tomografia computadorizada e a ressonância magnética3.
Apesar desses avanços, os procedimentos cirúrgicos sobre a aorta ainda apresentam complicações pós-operatórias, eventualmente graves4. Dentre elas, uma das mais graves é a infecção do enxerto que determina grande morbidade e mortalidade3.
Alguns métodos podem ser empregados para tratar essa complicação com resultado favorável3,5. Os autores relatam a experiência do Serviço com infecção em prótese vascular e enfocam o caso de paciente, que evoluiu com infecção da prótese no pós operatório da cirurgia de dissecção distal, com tratamento realizado por técnica cirúrgica alternativa.
Paciente do sexo feminino, de cor branca, com 37 anos de idade, portadora de síndrome de Marfan foi operada em 1985 para tratamento de ectasia ânulo-aórtica, através operação de Bental De Bono. Recebeu alta hospitalar em boas condições e estava em acompanhamento ambulatorial quando, em 1990, retornou com queixa de dor torácica de forte intensidade, sendo feito o diagnóstico de dissecção aguda de aorta tipo III de De Bakey.
Como não havia complicações, foi mantido o tratamento clínico até maio 1991, quando retornou com dor e foi avaliada através de radiografia do tórax, angiografia digital e tomografia computadorizada que revelaram dilatação da aorta torácica descendente com 80mm.
Indicado o tratamento cirúrgico e a paciente foi submetida à correção da dissecção, através de interposição de prótese de dacron em substitutição à aorta, descendente (
A paciente evoluiu com broncopneumonia esquerda, sendo tratada com cefoxitina durante 15 dias, recebendo alta em excelentes condições clínicas.
Estava tendo boa evolução, quando um mês após retornou com quadro febril que na investigação sugeria empiema pleural. Submetida à toracotomia exploradora, que não confirmou o diagnóstico, mas apenas intenso espessamento pleural. Durante esse procedimento foi realizada punção do espaço peri-prótese, porém não houve saída de líquido.
Permanecendo internada para convalescença da toracotomia, a paciente manteve quadro febril com crises de bacteremia. Três meses após, foram isolados,
A paciente continua sendo acompanhada ambulatorialmente, encontra-se assintomática sete anos após, foi submetida a estudo angiográfico tardio que demonstrou a perviabilidade do enxerto e a aorta torácica exclusa (
A infecção de enxerto sintético em pós-operatório de cirurgia da aorta torácica é complicação pouco frequente. Ocorre entre 0,5 e 5% dos pacientes submetidos a esse tipo de operação6,7.
Operações de grande porte, utilizadas para tratar aneurismas tóraco-abdominais ou mesmo nos abdominais que necessitem anastomoses com artérias torácicas e femorais, são potencialmente mais susceptíveis à infecção, principalmente quando existem lesões cutâneas infectadas em região inguinal, assim como o uso inadequado de cateteres venosos centrais1,3.
O processo infeccioso pode ter início no local das suturas, provocando deiscência e formação de pseudo-aneurismas. Esses pseudo-aneurismas podem romper em cavidades ou em orgãos adjacentes, provocando hemoptise, hematêmese ou melena, de acordo com sua localização8.
A infecção de prótese aórtica manifesta-se pela presença de febre e dor torácica e deve-se fazer cuidadosa investigação do processo infeccioso. Investigação que deve consistir em uma série de exames complementares, que juntos, indicarão a conduta adequada. A primeira medida importante é tentar isolar o germe causador do processo, através de hemoculturas seriadas. Os germes mais frequentes em ordem decrescente são o
Exames complementares através de imagens devem ser utilizados, e os mais indicados são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, podendo-se observar a presença de ar e líquido no espaço peri-prótese. Outros métodos podem contribuir para o diagnóstico, tais como o estudo com radiosótopos; a aortografia, nos casos de suspeita de pseudo-aneurisma ou obstrução da aorta; a endoscopia digestiva, quando há suspeita de erosão no estômago, esôfago ou duodeno3.
Invariavelmente, o tratamento dessa complicação é cirúrgico, realizado em geral através de remoção e troca do enxerto, como também remoção do enxerto, seguida de derivação extra-anatômica e, eventualmente, envolve-se a prótese com enxertos vascularizados seguida de derivação extra-anatômica3,4,10.
No nosso caso, o quadro clínico que sugeria infecção peri-prótese foi dificultado pela presença de imagem radiológica que sugeria a presença de empiema encistado em ápice do hemi-tórax esquerdo e fez a paciente ser submetida à toracotomia exploradora, previamente.
Após isolamento dos germes nas hemoculturas, associado ao quadro clínico e os exames através de imagens, a operação estava indicada. Entretanto, os riscos da terceira toracotomia, o quadro geral de desnutrição, a dificuldade de reconstrução com enxerto vascular a partir da aorta descendente doente e aorta ascendente com enxerto, a paraplegia, a intolerância a material sintético11, antes do resultado positivo das hemoculturas, fizeram-nos aguardar demasiadamente para indicar a remoção do enxerto.
Acreditamos que o tempo aumentado de pinçamento e o sangramento, durante a primeira intervenção, tenham sido os fatores que contribuíram para o desenvolvimento da infecção e que outros métodos de investigação como cintilografia com leucócitos marcados poderíam auxiliar na precocidade do tratamento12.
Concluímos que a incidência de infecção peri-prótese em operações para correção de aneurismas da aorta torácica é baixa e, no presente caso, a derivação axilo-bifemoral foi opção adequada com resultados imediato e tardio, excelentes.
Noedir Antônio Groppo Stolf InCor Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 Cep 05403-000 São Paulo, SP E-mail:
Recebido para publicação em 25/11/02
Aceito em 10/3/03
We report the case of a 37-year-old-female patient who had undergone a Bentall procedure at our service and returned with intense chest pain and acute aortic dissection type III, which was diagnosed and clinically treated. One year after this episode, this dissection expanded, and the patient underwent surgery with interposition of a Dacron graft in the descending aorta. In the immediate postoperative period, the patient experienced left bronchopneumonia and was discharged afebrile and in good condition. One month after discharge, she returned with fever and toxemia. Pleural empyema was diagnosed, and she underwent an exploratory thoracotomy that did not confirm this diagnosis, but revealed intense effusion thickening. Four months after the exploratory thoracotomy, Klebsiella pneumoniae and Enterobacter sp were isolated in a blood culture. Magnetic resonance imaging revealed shapes compatible with perigraft infection. With this clinical and laboratory picture, graft removal was indicated as was axillo-bifemoral grafting. Surgery was successfully performed, the patient was discharged in good condition, and remains well after a 57-month follow-up without complications. The methods used for diagnosis and treatment of prosthesis infection in thoracic aorta surgery are discussed.
Vascular prosthesis infection in thoracic aorta surgery. Review of the experience and a case report illustrating treatment with an unconventional technique
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
We report the case of a 37-year-old-female patient who had undergone a Bentall procedure at our service and returned with intense chest pain and acute aortic dissection type III, which was diagnosed and clinically treated. One year after this episode, this dissection expanded, and the patient underwent surgery with interposition of a Dacron graft in the descending aorta. In the immediate postoperative period, the patient experienced left bronchopneumonia and was discharged afebrile and in good condition. One month after discharge, she returned with fever and toxemia. Pleural empyema was diagnosed, and she underwent an exploratory thoracotomy that did not confirm this diagnosis, but revealed intense effusion thickening. Four months after the exploratory thoracotomy, Klebsiella pneumoniae and Enterobacter sp were isolated in a blood culture. Magnetic resonance imaging revealed shapes compatible with perigraft infection. With this clinical and laboratory picture, graft removal was indicated as was axillo-bifemoral grafting. Surgery was successfully performed, the patient was discharged in good condition, and remains well after a 57-month follow-up without complications. The methods used for diagnosis and treatment of prosthesis infection in thoracic aorta surgery are discussed.
In recent years, significant progress has been achieved in the treatment of aneurysms and aortic dissections 1,2. The advances are related to surgical techniques, vascular prostheses in the postoperative period, antibiotic therapy, as well as methods of diagnostic investigation using computed tomography and magnetic resonance 3.
Despite these advances, severe 4 postoperative complications sometimes still occur with surgical procedures in the aorta. Among them, graft infection is one of the most severe, resulting in great morbidity and mortality 3.
Some methods may be used to treat this complication with favorable results 3,5. The authors report their service's experience with vascular prosthesis infection and point out the case of a patient who evolved with prosthesis infection in the postoperative period of distal dissection surgery, with treatment performed with an alternative surgical technique.
A 37-year-old, white female patient with Marfan's syndrome underwent surgery in 1985 to treat annuloaortic ectasia with the Bentall procedure. The patient was discharged in good condition and was being followed-up when she returned in 1990 complaining of intense thoracic pain. A De Bakey type III aortic dissection was diagnosed.
Since no complications were present, clinical treatment was maintained until May 1991, when she returned with pain and underwent a chest X-ray, digital angiography, and CT scan demonstrating an 80-mm dilation of the descending thoracic aorta.
The patient was referred for a surgical procedure and underwent correction of the dissection through interposition of a Dacron graft, replacing the descending aorta (
The patient evolved with bronchopneumonia, received cefoxitin for 15 days, and was discharged in excellent clinical condition.
She was evolving well when she returned to the hospital after 1 month with fever suggesting empyema effusion. She underwent exploratory thoracotomy that did not confirm the diagnosis but demonstrated only intense pleural thickening. During this procedure, puncture of the perigraft region was performed without loss of fluid.
She remained in the hospital to recover from the thoracotomy and experienced fever and bacteremia crises. Three months later,
She is still being followed-up, and she has been asymptomatic for 7 years. A late angiographic study demonstrated that the graft was pervious and the thoracic artery was excluded (
Postoperative infection of a graft in thoracic artery surgery is a rare complication. It has occurred in between 0.5 and 5% of the patients undergoing this type of surgery 6,7.
Large surgeries used to treat thoraco-abdominal or even abdominal aneurysms, requiring anastomoses with femoral and thoracic arteries, are usually more susceptible to infections, especially when infected cutaneous lesions are present in the abdominal region, together with the inadequate use of central venous catheters 1,3.
The infectious process may start in the suture site leading to dehiscence and false aneurysm formation. These false aneurysms may tear in cavities or adjacent organs, leading to hemoptysis, hematemesis, or melena according to their location 8.
Infection of aortic prostheses is evident by the presence of fever and thoracic pain. The infectious process must therefore be carefully investigated. This investigation must entail complementary examinations that will indicate the appropriate conduct. The first important measure is to try to isolate the responsible germ by using serial blood cultures. The most frequently found germs are
Complementary examinations through images must be used, and the most indicated are CT scan, and magnetic resonance, where the presence of air and liquid in the perigraft region can be observed. Other methods may contribute to the diagnosis, such as radioisotope study, aortography in the cases where false aneurysm or aortic obstruction is suspected; digestive endoscopy when stomach, esophagus, or duodenum erosion is suspected 3.
In almost all cases, the treatment for this complication is surgical, performed with graft replacement as well as graft withdrawal followed by extraanatomical derivation, and, occasionally, the prosthesis is covered with vascular grafts followed by extraanatomical derivation 3,4,10.
In our case, the clinical picture that suggested perigraft infection was hindered by the radiologic image, which suggested the presence of empyema in the hemi-thorax apex. The patient previously underwent exploratory thoracotomy.
Surgery was indicated after the germs had been isolated in the blood culture, in association with the clinical picture and the examination using images. However, the risk of a third thoracotomy; the clinical picture of malnutrition; difficulty reconstructing the vascular graft from the diseased descending aorta; the ascending aorta with graft, paraplegia, and also the intolerance to synthetic material 11; before the positive result of blood cultures made us wait too long before withdrawing the graft.
We believe that the increased time of clamping and bleeding during the first intervention were the factors that contributed to the development of infection and that other investigation methods, such as radiology with labelled leukocytes, could help early treatment 12.
We have concluded that the incidence of perigrafts in surgeries to correct thoracic aorta aneurysms is low and, in the present case, axillo-bifemoral was the adequate option with excellent late and immediate results.
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Noedir Antônio Groppo Stolf InCor Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 Cep 05403-000 São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received: 11/25/2002
Accepted: 3/10/2003