Mulher de 70 anos, com antecedentes de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, em acompanhamento ambulatorial por anemia crônica após cirurgia corretiva de angiodisplasia de jejuno proximal, apresentou imagem de mixoma em átrio esquerdo em exame ecocardiográfico transtorácico de rotina. Foi submetida a investigação ecocardiográfica transesofágica multiplanar e a estudo ecocardiográfico tridimensional. O ecocardiograma tridimensional propiciou melhor detalhamento anatômico da tumoração. A paciente foi submetida a exérese da massa, com confirmação anatomopatológica. O ecocardiograma tridimensional mostrou ser técnica que apresenta contribuição adicional à investigação diagnóstica das cardiopatias estruturais.
Mixoma de átrio esquerdo. Avaliação ecocardiográfica tridimensional
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Mulher de 70 anos, com antecedentes de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, em acompanhamento ambulatorial por anemia crônica após cirurgia corretiva de angiodisplasia de jejuno proximal, apresentou imagem de mixoma em átrio esquerdo em exame ecocardiográfico transtorácico de rotina. Foi submetida a investigação ecocardiográfica transesofágica multiplanar e a estudo ecocardiográfico tridimensional. O ecocardiograma tridimensional propiciou melhor detalhamento anatômico da tumoração. A paciente foi submetida a exérese da massa, com confirmação anatomopatológica. O ecocardiograma tridimensional mostrou ser técnica que apresenta contribuição adicional à investigação diagnóstica das cardiopatias estruturais.
The patient was a 70-year-old female with antecedents of diabetes mellitus and hypertension, being followed up in the outpatient care clinic due to chronic anemia after corrective surgery for angiodysplasia of the proximal jejunum, in whom an image suggestive of left atrial myxoma was found on routine transthoracic echocardiography. Then multiplanar transesophageal echocardiography and 3-dimensional echocardiography were performed, showing the latter better anatomical details of the tumor. The patient underwent exeresis of the mass with anatomicopathological confirmation of the tumor. Three-dimensional echocardiography proved to be a technique that can provide additional contributions to the diagnostic investigation of structural heart diseases.
O mixoma de átrio esquerdo caracteriza-se por ser o tumor cardíaco primário mais comum1, encontrado de forma ocasional em exames de rotina em pacientes assintomáticos. Poucos casos foram descritos na literatura, demonstrando as imagens ecocardiográficas tridimensionais de mixomas de átrio esquerdo2-4. Relatamos o caso de paciente apresentando mixoma de átrio esquerdo em que o ecocardiograma tridimensional mostrou-se útil no detalhamento anatômico da tumoração.
Mulher de 70 anos, cor branca, com história pregressa de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, em acompanhamento ambulatorial por anemia crônica após cirurgia corretiva de angiodisplasia de jejuno proximal, com queixa de dispnéia aos grandes esforços, apresentou imagem de massa em átrio esquerdo após exame ecocardiográfico transtorácico de rotina. No momento da internação, a paciente apresentava-se em bom estado geral, mucosas hipocoradas ++/4, afebril, com pressão arterial de 140x90 mmHg, freqüência cardíaca de 82 bpm, 16 incursões respiratórias/min. À ausculta cardíaca evidenciava a presença de sopro diastólico ++/4 e sopro sistólico +/4 em área mitral. O exame dos sistemas respiratório, neurológico e do abdome era normal. Os exames laboratoriais encontravam-se dentro da normalidade. O eletrocardiograma demonstrava ritmo sinusal, com alterações inespecíficas da repolarização ventricular. O ecocardiograma transtorácico foi repetido 5 dias após a primeira investigação ecocardiográfica e confirmou a presença de massa em átrio esquerdo com densidade homogênea, contornos irregulares, bastante móvel, medindo 5,9 cm x 3,2 cm, com movimento diastólico através da valva mitral em direção ao ventrículo esquerdo (
A aquisição de imagens para o exame ecocardiográfico tridimensional foi realizada com o emprego de transdutor transesofágico multiplanar, segundo técnica convencional, utilizando-se sistema de ecocardiografia comercialmente disponível de fabricação da empresa Philips (modelo Sonos 5500), Andover, MA, EUA. As imagens transesofágicas multiplanares bidimensionais foram obtidas nos planos longitudinal e transversal, 4 câmaras, 2 câmaras, com visibilização do septo interatrial e da junção mitro-aórtica, e no plano gástrico longitudinal. A aquisição das imagens foi realizada com o emprego da varredura ecocardiográfica bidimensional multiplanar de 0º a 180º a cada 3 graus, associada a sistema de captação determinada pela variação respiratória do paciente, captada a partir do sinal eletrocardiográfico e da variação de impedância do tórax do paciente durante o movimento respiratório, e integrada em programa de computador desenvolvido pela Philips. As imagens foram registradas e armazenadas em disco óptico e, em seguida, transferidas para o sistema de reconstrução e análise tridimensional de mapeamento volumétrico, comercialmente disponível, de fabricação da empresa
A ecocardiografia tridimensional foi desenvolvida na década de 70, como método de mensuração do volume ventricular5. Para esta finalidade utilizava-se análise laboriosa das imagens obtidas através de exame ecocardiográfico transtorácico bidimensional. Essa metodologia apresentava dificuldades, imprecisões e inadequações. A evolução da técnica levou ao emprego de braço mecânico para o mapeamento ultra-sônico, depois, ao emprego de apoio eletromagnético, ao mapeamento em paralelo, ao mapeamento em varredura rotacional e, mais recentemente, ainda em fase de desenvolvimento, ao mapeamento volumétrico em tempo real5-7,o que propiciou a progressiva melhora da qualidade das imagens obtidas. A ecocardiografia tridimensional, empregando transdutores transesofágicos e a tecnologia digital, possibilitou a melhor definição estrutural cardíaca, sendo empregada na avaliação pré-operatória e na sala cirúrgica, como apoio diagnóstico para o tratamento cirúrgico de massas cardíacas, das valvopatias mitral, aórtica e tricuspídea, e das cardiopatias congênitas, como a correção de defeitos do septo interatrial, defeitos do septo interventricular e do cor triatriatum5-8. No caso relatado, a reconstrução tridimensional confirmou a informação ecocardiográfica transesofágica e permitiu o melhor detalhamento anatômico da massa, em relação ao seu pedículo de fixação no septo interatrial, trazendo maior proximidade entre os achados dos exames de imagem e a realidade anatomocirúrgica.
Relatamos o caso de uma paciente com mixoma de átrio esquerdo em que a reconstrução ecocardiográfica tridimensional propiciou melhor detalhamento anatômico, trazendo maior segurança à equipe cirúrgica para a realização da exérese da massa. A reconstrução tridimensional confirmou os achados transesofágicos e permitiu a melhor identificação espacial da massa em relação ao septo interatrial. O emprego da técnica ecocardiográfica tridimensional, na atual prática clínica, apresenta potencial utilidade na identificação anatômica das cardiopatias estruturais. A sua utilização rotineira certamente está relacionada ao prosseguimento do desenvolvimento dos programas de computação, à maior proximidade do cardiologista com o método e à relação custo/benefício.
À Sra Cristiane Moreira e ao Dr Manuel Fontes, da Philips Medical Systems Ltda., e ao Sr Luis Alberto Bustamante, da empresa TomTec Imaging Systems Corp., pelo suporte técnico.
Marcelo Luiz Campos Vieira Instituto do Coração Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 São Paulo, SP - Brasil Cep 05403-000 E-mail:
Recebido para publicação em 11/11/02
Aceito em 24/02/03
The patient was a 70-year-old female with antecedents of diabetes mellitus and hypertension, being followed up in the outpatient care clinic due to chronic anemia after corrective surgery for angiodysplasia of the proximal jejunum, in whom an image suggestive of left atrial myxoma was found on routine transthoracic echocardiography. Then multiplanar transesophageal echocardiography and 3-dimensional echocardiography were performed, showing the latter better anatomical details of the tumor. The patient underwent exeresis of the mass with anatomicopathological confirmation of the tumor. Three-dimensional echocardiography proved to be a technique that can provide additional contributions to the diagnostic investigation of structural heart diseases.
Left atrial myxoma. Three-dimensional echocardiographic assessment
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
The patient was a 70-year-old female with antecedents of diabetes mellitus and hypertension, being followed up in the outpatient care clinic due to chronic anemia after corrective surgery for angiodysplasia of the proximal jejunum, in whom an image suggestive of left atrial myxoma was found on routine transthoracic echocardiography. Then multiplanar transesophageal echocardiography and 3-dimensional echocardiography were performed, showing the latter better anatomical details of the tumor. The patient underwent exeresis of the mass with anatomicopathological confirmation of the tumor. Three-dimensional echocardiography proved to be a technique that can provide additional contributions to the diagnostic investigation of structural heart diseases.
Left atrial myxoma is the most common primary cardiac tumor 1, occasionally found on routine examinations of asymptomatic patients. Only a few cases with 3-dimensional echocardiographic images of left atrial myxomas can be found in the literature 2-4. We report the case of a patient with left atrial myxoma, in whom 3-dimensional echocardiography was useful for detailing the anatomical features of the tumor.
A 70-year-old white female with a previous history of diabetes mellitus and hypertension, followed up in the outpatient care clinic due to chronic anemia after corrective surgery for angiodysplasia of the proximal jejunum. The patient complained of dyspnea on major exertion, and, on routine transthoracic echocardiography, a left atrial mass was identified. At the time of hospital admission, the patient was afebrile, in regular general condition, with pale mucosae (++/4). Her blood pressure was 140/90 mmHg, heart rate was 82 bpm, and respiration rate was 16 bpm. On cardiac auscultation, a diastolic (++/4) and a systolic (+/4) murmur could be heard in the mitral area. The examinations of the respiratory and neurological systems and of the abdomen were normal. The laboratory tests were within the normal range. The electrocardiogram showed sinus rhythm with unspecific alterations in ventricular repolarization. Transthoracic echocardiography was repeated 5 days after the first echocardiographic investigation and confirmed the presence of a very mobile left atrial mass with homogeneous density and irregular contours, measuring 5.9 cm x 3.2 cm, with a diastolic movement through the mitral valve towards the left ventricle (
Image acquisition for the 3-dimensional echocardiographic examination was performed with a multiplanar transesophageal transducer, according to the conventional technique, using a commercially available echocardiographic system (Sonos 5500 model, Philips, Andover, MA, USA). The multiplanar transesophageal 2-dimensional images were obtained in the longitudinal and transverse planes, in 4- and 2-chamber views, evidencing the interatrial septum and the mitro-aortic junction, and in the longitudinal gastric plane. Image acquisition was performed with multiplanar 2-dimensional echocardiographic scanning from 0° to 180° every 3°, associated with a capture system determined by the respiratory variation of the patient, captured from the electrocardiographic signal and the variation in the impedance of the patient's chest during the respiratory movement. This was integrated in a computer program developed by Philips. The images were recorded and stored on an optical disk, and then transferred to the commercially available reconstruction system and 3-dimensional analysis of volumetric mapping (TomTec compact 3D model, Omniview package, TomTec Imaging Systems Corp., Boulder, CO, USA). The 3-dimensional echocardiographic analysis was performed in the coronal, sagittal, and transverse planes of the structure analyzed, in addition to the parallel and diagonal planes. The total time for obtaining the 3-dimensional image was 35 minutes, with 3 minutes for acquiring the image, 2 minutes for transferring the information from the optical disk to the work station, and 30 minutes for adjusting and reconstructing the image.
Three-dimensional echocardiography was developed in the 1970s, as a method for measuring ventricular volume 5. Prior to it, a laborious analysis of the images provided by 2-dimensional transthoracic echocardiography was used for obtaining that measure. However, that methodology posed some difficulties, inadequacies, and imprecisions. The evolution of the technique led to the use of a mechanical arm for ultrasound mapping, and then to the use of electromagnetic support, parallel mapping, rotational scan mapping, and, more recently, real time volumetric mapping, which is still under development 5-7. This resulted in a progressive improvement in the quality of the images obtained. Three-dimensional echocardiography with transesophageal transducers and digital technology enables better cardiac structural definition. It has been used for assessment prior to surgery and in the operating room and as diagnostic support in the surgical treatment of cardiac masses; of mitral, aortic, and tricuspid valvular diseases; and in congenital heart diseases, such as correction of interatrial septal defects, interventricular septal defects, and cor triatriatum 5-8. In the case reported, the 3-dimensional reconstruction confirmed the transesophageal echocardiographic data and allowed a better anatomical detailing of the mass in regard to its fixating pedicle in the interatrial septum, approximating the findings in the image examinations to the anatomical and surgical reality.
We report the case of a patient with left atrial myxoma in which the 3-dimensional echocardiographic reconstruction provided better anatomical detailing, and, consequently, greater safety for the surgical team to perform the exeresis of the mass. The 3-dimensional reconstruction confirmed the transesophageal findings and allowed better spatial identification of the mass in relation to the interatrial septum. In current clinical practice, the 3-dimensional echocardiographic technique proved to be potentially useful for the anatomical identification of structural heart diseases. Its routine use will certainly provide the development of more advanced computer programs, greater familiarity of the cardiologist with the method, and a better cost/benefit ratio.
We thank Mrs. Cristiane Moreira and Dr Manuel Fontes from Philips Medical Systems Ltd., and Mr. Luis Alberto Bustamante from TomTec Imaging Systems Corp. for their technical support.
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Marcelo Luiz Campos Vieira InCor Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 São Paulo, SP, Brasil Cep 05403-000 E-mail:
Received: 11/11/02
Accepted: 02/24/03