OBJETIVO: Determinar os resultados em longo prazo da valvoplastia percutânea por balão em uma instituição isolada. MÉTODOS: Estudados 189 pacientes com estenose valvar pulmonar submetidos a valvoplastia percutânea por balão, entre 1984-1996, com idade média de 7,97±9,25 anos, classificando-se como bem sucedida, a redução do gradiente VD-AP em níveis < 36mmHg e reestenose gradientes > 36mmHg após procedimento eficaz. RESULTADOS: Após o término do procedimento, o gradiente pico a pico transvalvar reduziu-se de 70,12±30,06 para 25,11±20,23 mmHg (p<0,001). Obtiveram sucesso imediato 148 (78,72%) pacientes. Houve redução posterior do gradiente para valores < 36mmHg em outros 24 pacientes categorizados sem sucesso no grupo. Assim a valvoplastia percutânea por balão foi considerada efetiva em 172 (91,01%) pacientes. A efetividade aumentou para 93,53% (159/170) nos casos de morfologia típica. O tempo de seguimento foi de 4,39±3anos até o período máximo de 13,01 anos. Observou-se reestenose em 24 (13,95%). A presença de regurgitação pulmonar foi detectada em 95,1% dos pacientes, sendo que em 29,5% com grau maior do que leve. A probabilidade de se manter um resultado adequado, até qualquer ponto no tempo, sem a ocorrência de reestenose, foi de 92,29% em 2 anos, de 87,38 % em 5 anos, de 82,46% em 8 anos e de 64,48% em 10 anos. CONCLUSÃO: A valvoplastia percutânea por balão foi efetiva e segura no tratamento da estenose valvar pulmonar com excelentes resultados imediatos e a longo prazo.
Resultados imediatos e tardios da valvoplastia percutânea com balão na estenose valvar pulmonar
Instituto de Cardiologia RS / Fundação Universitária de Cardiologia
< 36 mmHg; restenosis was indicated by RV-PA gradients
A valvoplastia pulmonar com balão, iniciada em 1982, foi um dos primeiros procedimentos terapêuticos a empregar cateteres para o tratamento de cardiopatias congênitas1,2. Adotando a técnica estática foi realizada pela primeira vez em 1982, como o é até hoje, por Kan e cols.1. A partir daí, a técnica da valvoplastia pulmonar percutânea sofreu poucas mudanças, porém, quanto ao material utilizado, obteve grande progresso. A melhoria na tecnologia de confecção dos cateteres-balões permitiu a produção de balões de mais baixo perfil, reduzindo, por conseguinte, as complicações do procedimento, notadamente as vasculares, e possibilitando a realização do procedimento em neonatos, além de melhorar as chances de ultrapassar o orifício estenótico3,4. Foi demonstrado que balões cujos diâmetros excediam em 20% a 40% do anel mensurado na angiografia eram seguros e mais efetivos do que os usados nos procedimentos iniciais, que empregavam como limite superior o diâmetro do anel pulmonar, o que ocasionou um incremento nas taxas de sucesso com menores gradientes residuais, sem elevação do número de complicações5,6.
Inicialmente, a maioria dos dados hemodinâmicos de portadores de estenose valvar pulmonar era obtida do cateterismo cardíaco. Atualmente, o emprego da Doppler-ecocardiografia permite a avaliação confiável e seriada da lesão estenótica, mediante a determinação do gradiente através da valva pulmonar em qualquer faixa etária, sendo, possível acompanhar a história natural da doença7-9.
Os resultados imediatos e o seguimento a curto e médio prazo da dilatação da valva pulmonar, já se encontram bem documentados na literatura, mas em relação ao seguimento de longo prazo, as informações são ainda limitadas10-19.
Estudo de incidência (coorte não controlada) em pacientes submetidos a valvoplastia pulmonar percutânea, como terapêutica para estenose valvar pulmonar.
O eixo de desfecho é dinâmico, já que os desfechos clínicos principais considerados foram o sucesso imediato, a eficácia e os resultados de um seguimento intermediário e tardio da valvoplastia pulmonar com balão, fazendo uso da medida do gradiente instantâneo máximo pela Doppler-ecocardiografia e do gradiente pico a pico obtido através do cateterismo cardíaco. Em relação ao eixo de temporalidade, o estudo pode ser considerado misto, já que parte dos dados foi coletada de modo histórico (retrospectivo) e parte de modo contemporâneo (prospectivo).
Entre setembro de 1984 e outubro de 1996, 252 pacientes consecutivos com diagnóstico de estenose valvar pulmonar foram encaminhados ao setor de hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia para realização de valvoplastia pulmonar com balão.
Foram excluídos pacientes que necessitavam da valvoplastia com balão como tratamento paliativo da cianose, e os portadores de estenose valvar pulmonar e de grandes defeitos de septo interventricular. Portadores de comunicação interatrial ou forame oval patente foram incluídos no estudo. Os critérios para a indicação da realização da valvoplastia percutânea pulmonar foram a documentação de gradiente sistólico transvalvar pulmonar pico a pico, obtido durante qualquer estudo hemodinâmico prévio ou durante o procedimento terapêutico, e/ou gradiente instantâneo máximo obtido pela Doppler-ecocardiografia superior a 50mmHg com índice cardíaco normal, independentemente dos sintomas, bem como evidência de sobrecarga ventricular direita ao eletrocardiograma com sintomas de insuficiência cardíaca, angina ou síncope. Foram submetidos a dilatação valvar percutânea por balão 238 pacientes, perdidos no acompanhamento 45 e quatro apresentavam apenas um ecocardiograma realizado em período de tempo inferior a 30 dias após o procedimento. A população efetivamente pesquisada, compreendeu 189 pacientes todos tendo realizado pelo menos um estudo Doppler-ecocardiográfico após o período de 30 dias do procedimento, até 31/12/97, correspondendo a um percentual de pacientes elegíveis para a análise de seguimento final de 79,41%.
Noventa e seis (50,79%) pacientes pertenciam ao sexo feminino. A média de idade dos pacientes com seguimento, quando da realização da valvoplastia, foi 7,97±9,25 anos, variando de 0,1 a 48,88 (mediana de 5,04) anos. Nenhum paciente era neonato, 30 (15,88%) pertenciam à faixa entre 1 e 12 meses, 114 (60,32%) entre 1 e 10 anos, 24 (12,7%) entre 10 a 20 anos e 21 (11,1%) com idade superior a 20 anos.
O critério utilizado para caracterizar sucesso imediato do procedimento foi a redução do gradiente sistólico pico a pico residual entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar, mensurado após a dilatação valvar, para valores < 36mmHg. A eficácia da valvoplastia pulmonar foi definida como envolvendo aqueles casos em que ocorreu sucesso imediato e aqueles em que, apesar de não ter havido sucesso imediato do procedimento, documentou-se uma posterior redução do gradiente residual instantâneo máximo para valores < 36mmHg, em estudos Doppler-ecocardiográficos subseqüentes. Na avaliação dos resultados no seguimento tardio foram usados os mesmos valores de gradientes já empregados para definir sucesso e insucesso no período imediato pós-valvoplastia. A ocorrência de reestenose foi definida como nova elevação do gradiente transvalvar para níveis
A técnica de valvoplastia empregada é semelhante à descrita por Kan e cols.1, com procedimento geralmente realizado sob anestesia geral na dependência da faixa etária do paciente. Especial atenção era dada à curva de retirada entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito, bem como à medida da pressão sistólica nesse ventrículo, pois dessas medidas dependia a indicação final do procedimento. A ventriculografia era realizada em perfil esquerdo e na projeção oblíqua-anterior direita de 30o com angulação cranial para excluir a presença de obstrução subvalvar e, também, para permitir adequada medida do anel pulmonar que influenciava diretamente na escolha do diâmetro do balão. Definidos a anatomia e o diâmetro do balão a ser empregado até 40% maior do que o diâmetro sistólico entre os pontos de inserção dos folhetos pulmonares na parede da artéria. A técnica empregando um único balão foi utilizada em 157 pacientes e dois balões em 32 pacientes.
Os estudos Doppler-ecocardiográficos consistiram inicialmente da avaliação morfológica seqüencial20.
O grau de severidade da obstrução determinada pela estenose valvar pulmonar, foi avaliado e quantificado com a utilização do Doppler contínuo. O gradiente instantâneo máximo era calculado através da velocidade máxima obtida utilizando-se a equação de Bernoulli modificada. Em caso de obstrução subvalvar pulmonar associada, notava-se mosaico de cores indicando a presença de turbulência de fluxo abaixo do plano da valvar pulmonar e também um padrão característico da curva espectral do Doppler com um crescendo da proto para a telessístole. A presença e o grau de regurgitação pulmonar também eram avaliados através do mapeamento de fluxo em cores, conforme descrito por Nanda e cols.21, considerando a extensão do jato regurgitante assim como sua largura na origem.
Os grupos foram comparados nas linha de base com teste "t" de Student para os gradientes. O teste do Qui quadrado foi utilizado para variáveis categóricas. Os gradientes transvalvares pré e pós-valvoplastia foram comparados pelo teste "t" para amostras pareadas. Foi construída uma curva de sobrevida atuarial com auxílio do programa estatístico SPSS 8. As variáveis contínuas foram expressas em termos de médias ± um desvio padrão. A caracterização do resultado da valvoplastia pulmonar foi transformada em variável dicotômica (sucesso
Imediatamente após o término do procedimento (
Dos 189 pacientes submetidos a valvoplastia por balão, em um não foi possível realizar medidas pressóricas e gradiente transvalvar após inflação do balão devido à ocorrência de complicações durante o procedimento, tendo o mesmo sido interrompido. Um estudo Doppler-ecocardiográfico efetuado após a dilatação percutânea evidenciou a presença de gradiente residual elevado.
Na análise dos resultados imediatos foram considerados os 188 pacientes que realizaram medidas hemodinâmicas após o término do procedimento. O gradiente medido representa o gradiente residual total entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar, não tendo sido individualizadas de forma rotineira as contribuições do componente valvar e infundibular, motivo pelo qual este fator não foi analisado.
Apresentaram gradiente pico a pico transvalvar pulmonar < 36mmHg, 148 (78,72%) pacientes, representando o grupo que obteve sucesso imediato com a dilatação percutânea da valva pulmonar e apresentaram gradiente pico a pico residual
Analisando, separadamente, os casos de estenose com valva displásica (n=9) e complexa (n=9), foi alcançado sucesso em 66,67% e 55,56% (NS), respectivamente.
Os pacientes que não obtiveram sucesso imediato após a valvoplastia apresentavam estenose valvar pulmonar mais grave, caracterizada por maior gradiente pico a pico transvalvar pulmonar (p<0,001) e pressão sistólica ventricular direita mais elevada (p<0,001). Não houve diferença entre os dois grupos com relação à idade e ao grau de redução do gradiente transvalvar pico a pico (
Com relação ao valor da redução do gradiente sistólico pico a pico obtido com a dilatação valvar, não houve diferença significativa entre o grupo de pacientes com sucesso ou com insucesso imediato (
Houve complicações agudas em 8 (4,23%) pacientes. Dissecção da veia cava inferior ocorreu em um caso, mas sem sangramento ou hematoma retroperitoneal. Dois pacientes apresentaram convulsões durante o procedimento, mais precisamente durante a inflação do cateter balão. Arritmia supraventricular não transitória (fibrilação atrial) ocorreu em 2 pacientes.Um paciente apresentou trombose venosa profunda no membro inferior direito após o procedimento.Ocorreu ruptura de aparelho subvalvar tricúspide em um paciente, determinando regurgitação tricúspide de grau importante. O procedimento foi interrompido em um paciente devido à ocorrência de parada cardíaca que necessitou medidas de reanimação.
Para a análise da eficácia da valvoplastia foram considerados os 189 pacientes. A eficácia da valvoplastia foi avaliada em um período de seguimento intermediário compreendendo o espaço de tempo entre a realização da valvoplastia e o primeiro estudo Doppler-ecocardiográfico realizado.
A eficácia da valvoplastia pulmonar com balão englobou aqueles pacientes que obtiveram sucesso imediato com o procedimento e os que mantiveram gradiente residual pico a pico, imediatamente após o término da valvoplastia,
O primeiro estudo com Doppler foi realizado 2,15±2,52 anos após a valvoplastia, observando-se redução dos gradientes VD-AP para valores inferiores a 36mmHg em 24 pacientes do grupo que não obteve sucesso, imediatamente após a valvoplastia percutânea com balão. Destes, 22 apresentavam morfologia típica e 2, morfologia complexa, não tendo nenhum deles valva pulmonar displásica.
A valvoplastia foi considerada efetiva em 172 (91,01%) pacientes, sendo que 148 apresentaram redução do gradiente transvalvar pulmonar logo após o procedimento e outros 24 durante o seguimento (
O tempo de seguimento dos 189 pacientes foi de 4,39±3anos, até o período máximo de 13,01 anos. A média do gradiente instantâneo máximo transvalvar pulmonar foi de 26,12 ± 19,08mmHg, variando de 5 a 100mmHg (
Apresentavam gradiente instantâneo máximo <36mmHg, 149 (78,84%) pacientes caracterizando manutenção do sucesso da valvoplastia pulmonar, estando o paciente livre de reestenose durante o período de acompanhamento. Quarenta (21,16%) pacientes apresentavam-se com gradiente instantâneo máximo
Valvas com estenose típica, displásica e de morfologia complexa, corresponderam, respectivamente, a 170, 9 e 10 pacientes. A taxa de sucesso no grupo com estenose típica permaneceu em 81,18%; para os demais, 55,56% e 60% entre os pacientes com morfologia displásica e complexa, respectivamente (p<005).
Nova elevação do gradiente transvalvar pulmonar para níveis
Sessenta e um pacientes seqüenciais, correspondendo a 32,3% da coorte, realizaram o último Doppler-ecocardiograma em um único equipamento (HP Sonos 2500), avaliados criteriosamente por dois observadores e ainda por um terceiro em caso de discordância quanto ao grau de regurgitação pulmonar presente. Apresentaram evidência de algum grau de regurgitação 95,1% dos pacientes (58/61) e grau maior do que leve 29,5% (18/61).
A probabilidade de permanência de um bom resultado da valvoplastia pulmonar, sem a ocorrência de reestenose, foi de 92,29% em 2 anos, de 87,38 % em 5 anos, de 82,46% em 8 anos e de 64,48% em 10 anos (
A dilatação percutânea da valva pulmonar com balão, atualmente, é considerada a modalidade terapêutica de escolha para o tratamento da estenose valvar pulmonar, em qualquer faixa etária e morfologia valvar17, sendo uma técnica efetiva e segura, com baixo índice de mortalidade e de incidência de complicações importantes, quando empregada fora do período neonatal12,17. O método foi desenvolvido com o objetivo de substituir a valvotomia cirúrgica, descrita por Brock em 1948, com mortalidade de 1,5 a 2%22.
O estudo do seguimento dos pacientes desta coorte foi baseado na utilização do gradiente instantâneo máximo, obtido pela Doppler-ecocardiografia, e comparável ao gradiente obtido através do cateterismo cardíaco23,24.
Este alto grau de correlação e concordância é reduzido quando as medidas pelos dois métodos são aferidas de forma não simultâneas. Esta diferença geralmente é pequena, < 10mmHg. Alguns autores sugerem que deve ser usado o maior gradiente, mesmo se obtido em paciente não sedado, refletindo uma condição fisiológica mais real25.
Esta situação explica os achados em alguns pacientes desta coorte que, por ocasião da valvoplastia, apresentaram gradientes pico a pico significativamente inferiores aos obtidos pela Doppler-ecocardiografia pré valvoplastia, mesmo naqueles já sabidamente portadores de estenose valvar pulmonar importante, previamente documentada.
O sucesso imediato documentado em 78,72% (148/188), englobando todas as morfologias valvares é consistente com os observados por outros autores que variaram de 54% a 87,1%10,19,26. Os pacientes do grupo que não obteve sucesso imediato com a dilatação percutânea apresentavam gradiente transvalvar pulmonar e pressão sistólica ventricular direita, significativamente maiores, que os do grupo com sucesso imediato. Não houve diferença significativa entre os dois grupos com relação à idade, sexo e grau de redução do gradiente pico a pico transvalvar pulmonar.
Ray e cols.19 em estudo de 139 pacientes, também observaram que os que obtiveram alívio incompleto da obstrução, logo após a valvoplastia, apresentavam estenose valvar pulmonar de grau mais importante, caracterizada por maiores gradientes VD-AP e pressão sistólica ventricular direita. Nesse mesmo estudo, os pacientes com insucesso do procedimento tinham maior média de idade.
Neste estudo, o valor da redução do gradiente transvalvar obtido foi semelhante em ambos os grupos que obtiveram sucesso imediato ou não, de 46,31±24,85mmHg e de 40,85±29,25mmHg (NS), respectivamente.
Mendelsohn e cols.27 também encontraram redução quase idêntica de gradientes entre os dois grupos, com valores na faixa de 40mmHg, sugerindo esta diminuição do gradiente finita. O sucesso da valvoplastia estaria relacionado ao valor do gradiente inicial e o mesmo poderia apresentar uma redução limitada. Os autores sugerem uma intervenção mais precoce, indicando a valvoplastia com balão em pacientes com menores graus de estenose valvar pulmonar, com valores de gradientes de menor magnitude, como 40mmHg. A conseqüência desta intervenção mais precoce seria um gradiente sistólico residual menor, o qual reduziria a ocorrência de sintomas e de hipertrofia ventricular direita a longo prazo e maior taxa de sucesso.
Os resultados nos pacientes com valva displásica e estenose residual pós-valvotomia cirúrgica (61,11%) foram menos efetivos, quando comparados aos do grupo de pacientes com com estenose valvar pulmonar típica (80,59%) p<0,05.
Ballerini e cols.28 permanecem realizando valvoplastia percutânea com balão em valvas displásicas e de morfologia complexa, embora menos efetiva nesse grupo de pacientes, com o objetivo de evitar ou retardar a necessidade de intervenção cirúrgica.
A eficácia da valvoplastia pulmonar com balão acha-se subestimada quando considerados somente os resultados imediatos, visto que, freqüentemente, documenta-se uma redução progressiva do gradiente transvalvar de forma semelhante à observada após a realização de valvotomia cirúrgica3, ocorrida devido à regressão da obstrução infundibular, considerada um processo dinâmico, o qual regride após um período de tempo variável. Portanto, o aparente mau resultado imediato observado em alguns casos, principalmente nas estenoses valvares pulmonares mais severas, pode mascarar temporariamente os resultados de uma valvoplastia efetiva, o que pode ser confirmado, posteriormente, com a redução da hipertrofia infundibular12,29,30. Nos casos de estenose infundibular residual, a regressão completa pode demorar até 2 anos, não havendo relação com a severidade ou idade do paciente30,31.
Entre os 40 pacientes de nossa série que não obtiveram sucesso imediato, 24 (60%) evoluíram com redução do gradiente transvalvar pulmonar residual, seja instantâneo máximo ou pico a pico, para níveis < 36 mmHg sem terem sidos submetidos a qualquer intervenção adicional. Esta evolução caracterizou-se como eficaz a dilatação valvar percutânea, apesar dos resultados pressóricos insatisfatórios, imediatamente após o término do procedimento.
Mahnert e cols.11, em série de 52 pacientes submetidos a valvoplastia percutânea com balão, obtiveram redução da média do gradiente transvalvar pulmonar de 79,9±37,3 mmHg para 37,2±29,6mmHg (p<0,001) imediatamente após o procedimento, persistindo gradiente residual > 36mmHg em 19 pacientes. Durante o período de tempo de menos de dois anos, definido pelos autores como tempo de seguimento intermediário, houve redução do gradiente avaliado por cateterismo ou pela Doppler-ecocardiografia para valores < 36mmHg em 10 dos 19 (52,63%) pacientes, sem terem sido submetidos a qualquer intervenção adicional. Existem vários relatos na literatura apresentando resultados imediatos da valvoplastia percutânea com balão e seu seguimento a curto e médio prazos. Estudos mostrando a efetividade da valvoplastia a longo prazo, isto é, com tempo de seguimento de mais de dois anos, são poucos. Nos nossos pacientes, avaliados pela Doppler-ecocardiografia até o período de 13 anos, com média de 4,39±3 anos pós-valvoplastia pulmonar, houve persistência de sucesso, com permanência do gradiente instantâneo máximo < 36mmHg em 78,84% (149/189).
Os dados do seguimento dos pacientes da maior série publicada foram os relatados pelo VACA18, composto de 533 pacientes pertencentes a 22 instituições e com seguimento de até 8,7 anos, sendo que 77% mantiveram gradientes < 36mmHg, percentual semelhante aos 78,84% observados em nossa instituição.
Ray e cols.19 relataram uma série de 139 pacientes, com cateterismo realizado em 79 deles 13±8,7 meses após o procedimento, observando gradiente sistólico pico a pico < 36mmHg em 81% dos pacientes.
Rao e cols.14 publicaram os resultados de seguimento a longo prazo (3 a 10 anos) em 80 pacientes submetidos a valvoplastia percutânea com balão em duas instituições universitárias, obtendo manutenção de resultado adequado em 88% em 5 anos e 84% em 10 anos.
A ocorrência de complicações relacionadas à valvoplastia pulmonar é considerada pequena. O número de complicações e sua gravidade são maiores quando o procedimento é realizado no período neonatal. Portanto, apesar técnica relativamente segura, é importante salientar que complicações potenciais podem ocorrer, sendo necessária utilizar de técnica correta e balão com diâmetro e comprimento adequados17.
A presença de forame oval patente oferece proteção contra hipotensão arterial. Shuck e cols.32 constataram que a ocorrência de hipotensão arterial é mínima em portadores de forame oval patente por ocasião da inflação do balão, provavelmente devido ao enchimento mantido do ventrículo esquerdo e descompressão do átrio direito via forame oval. A utilização da técnica de duplo balão33, balões
Nos estudos de seguimento pós-valvoplastia pulmonar percutânea, houve uma impressão inicial de que a ocorrência de regurgitação valvar pulmonar residual era pequena. Estudos subseqüentes maiores mostraram ser este um achado freqüente, geralmente de pequena magnitude após dilatação percutânea com êxito34. A incidência nas séries mais recentemente publicadas variou de 74% a 100%10,14,18,19,29. A ocorrência de regurgitação pulmonar residual pós-procedimento é compreensível devido ao mecanismo de abertura valvar através do uso de cateteres balão consistir na separação comissural, ruptura ou mesmo avulsão dos folhetos35.
No nosso grupo de pacientes avaliados com relação à presença de insuficiência pulmonar, esta esteve presente em 95,1% dos casos, sendo geralmente leve, no entanto 26,2% apresentavam refluxo moderado e 3,3% refluxo de grau severo. Ray e cols.19 detectaram insuficiência pulmonar através da Doppler-ecocardiografia em 86% dos 139 pacientes de sua série, mas somente 3 apresentaram refluxo de grau maior do que leve.
Nos resultados do estudo VACA publicados por McCrindle18, foi detectada regurgitação pulmonar residual em 74% dos pacientes, classificada como trivial em 22%, leve em 45% e moderada em 7%. Não foram detectados casos de insuficiência pulmonar severa e, identificados como fatores que favoreceriam a ocorrência de insuficiência pulmonar moderada, a utilização de relação entre balão e anel pulmonar superior a 1,4 e morfologia valvar complexa por valvotomia cirúrgica prévia ou presença de displasia valvar.
Rao e cols.14, em série de 85 pacientes provenientes de dois centros universitários, avaliaram a incidência de regurgitação pulmonar e realizaram sua semi-quantificacão, utilizando o Doppler colorido em quatro períodos de tempo: pré-valvoplastia, um dia após, no período de 2 anos, e por último, no período de 3 a 10 anos. A quantificação foi realizada utilizando a relação da largura do jato na sua origem com o diâmetro do anel pulmonar no eixo curto obtido na janela paraesternal, considerando os valores
A freqüência de reestenose, em várias séries, apresenta taxas entre 4,8% e 21%10,14,16,35, estando relacionada ao emprego de balão com tamanho inadequado e à presença de displasia valvar 35. Em nossa serie de pacientes, 13,95% (24/172) cursaram com elevação dos gradientes, a intervalos de tempo variáveis após uma valvoplastia efetiva. O tempo de progressão do gradiente residual para níveis
Na série de Rao e cols.14, 11% dos pacientes apresentaram reestenose, tendo todos os casos ocorrido nos primeiros dois anos de seguimento. O critério utilizado para caracterização de reestenose foi a elevação do gradiente transvalvar pulmonar para níveis
No estudo VACA18, entre os pacientes que obtiveram resultados imediatos adequados, somente 12% apresentaram resultados tardios não adequados, mantendo gradientes residuais
Jarrar e cols.16, em estudo de acompanhamento invasivo e não invasivo, de crianças, adolescentes e adultos, submetidos a valvoplastia percutânea com balão observaram reestenose em 3 dos 62 pacientes (4,8%). As baixas taxas de reestenose e persistência de estenose encontradas no estudo foram atribuídas ao emprego de altas RBAs, como 1,4±0,38 e > 1,5 em 5 adultos. Embora exista a recomendação por parte da maioria dos autores de que a RBA não deve exceder o valor 1,5, sugeriram seu emprego, acima deste valor principalmente em adultos, quando o gradiente residual imediatamente após o procedimento fosse > 35mmHg16.
Rao e cols.36 investigaram as causas de reestenose pós-valvoplastia com balão e identificaram como fatores predisponentes para sua ocorrência a utilização de relação entre balão e anel pulmonar < 1,2 e gradiente medido imediatamente após a valvoplastia > 30mmHg.
Em nossa coorte, a probabilidade de permanência de um bom resultado da valvoplastia pulmonar, sem a ocorrência de reestenose, foi de 94,39% em 1 ano, de 92,29% em 2 anos, de 87,38% em 5 anos, de 82,46% em 8 anos, de 64,48% em 10 anos e de 56,42% em 13 anos. As estimativas após os 10 anos de seguimento foram baseadas em um menor número de pacientes, portanto os resultados observados após esse período apresentam menor confiabilidade. Rao e cols.14 relataram os resultados do seguimento por um período de 3 a 10 anos em 80 pacientes com idade de 7±6,4 anos, submetidos a valvoplastia pulmonar com balão. A permanência de sucesso da dilatação percutânea em um, dois, cinco e 10 anos foi de 94%, 89%, 88% e 84% respectivamente. Na serie de Quereshi 37, de 92 pacientes, 76% mantiveram resultado adequado sem necessitar reintervenção em 5 anos e 67% em 10 anos.
Nosso estudo permite as seguintes conclusões: a dilatação percutânea com balão da valva pulmonar é eficaz no alívio da estenose valvar pulmonar, documentada pela redução da média dos gradientes; a valvoplastia pulmonar com balão constituiu-se em um método efetivo e seus efeitos benéficos permaneceram a médio e longo prazos; a permanência de bom resultado foi de 92,29% em 2 anos, de 87,38% em 5 anos, de 82,46% em 8 anos e de 64,48% em 10 anos; as complicações do procedimento foram pequenas e pouco freqüentes; houve persistência de gradientes residuais não significativos na maioria dos pacientes, ocorrendo reestenose em 13,95% dos casos; a prevalência de insuficiência pulmonar residual foi elevada, tendo aproximadamente 1/3 dos pacientes apresentado regurgitação de grau maior do que leve.
Domingos Hatem Unidade de Pesquisa do IC/FUC Av. Princesa Isabel, 370 Cep 90620-001 Porto Alegre, RS E-mail:
Recebido para publicação em 30/12/02
Aceito em 5/6/03
OBJECTIVE: To assess the long-term results of percutaneous balloon valvuloplasty at a single institution. METHODS: This study comprised 189 patients with pulmonary valve stenosis undergoing percutaneous balloon valvuloplasty from 1984 to 1996, whose mean age was 7.97±9.25 years. The procedure was classified as successful when the RV-PA gradient was reduced to levels < 36 mmHg; restenosis was indicated by RV-PA gradients > 36 mmHg after an effective procedure. RESULTS: After the procedure, the peak-to-peak transvalvular gradient decreased from 70.12±30.06 to 25.11 ±20.23 mmHg (P<0.001). Immediate success was obtained in 148 (78.72%) patients. A later reduction in the gradient to values < 36 mmHg was obtained in 24 other patients previously categorized as unsuccessful. Therefore, percutaneous balloon valvuloplasty was considered effective in 172 (91.01%) patients. Effectiveness increased to 93.53% (159/170) in the cases of typical morphology. Follow-up ranged from 4.39±3 years to 13.01 years. Restenosis was observed in 24 (13.95%) patients. Pulmonary regurgitation was detected in 95.1% of the patients, being more intense than mild in 29.5% of the patients. The probability of maintaining an appropriate result, at any time point, with no restenosis was 92.29% in 2 years, 87.38% in 5 years, 82.46% in 8 years, and 64.48% in 10 years. CONCLUSION: Percutaneous balloon valvuloplasty was effective and safe for the treatment of pulmonary valve stenosis with excellent short- and long-term results.
Instituto de Cardiologia RS/Fundação Universitária de Cardiologia
< 36 mmHg; restenosis was indicated by RV-PA gradients
Pulmonary balloon valvuloplasty, initiated in 1982, was 1 of the first therapeutic procedures to use catheters for the treatment of congenital heart diseases 1,2. It was first performed in 1982 with the static technique, which is still currently used by Kan et al 1. From then on, the percutaneous pulmonary valvuloplasty technique underwent few changes; in regard to the material used, however, great progress has been made. The improvement in the technology of balloon-catheter confection allowed the production of lower-profile balloons, therefore, reducing the complications of the procedure, notably the vascular ones, enabling the performance of the procedure in neonates, in addition to improving the chances of passing across the stenotic orifice 3,4. Balloons whose diameters exceeded the ring measurement by 20% to 40% on angiography were shown to be safe and more effective than those used in the initial procedures, which adopted the diameter of the pulmonary ring as the upper limit. This increased the success rate with lower residual gradients and no increase in the number of complications 5,6.
Initially, most hemodynamic data of patients with pulmonary valve stenosis were obtained from cardiac catheterization. Currently, the use of Doppler echocardiography allows the reliable and serial assessment of the stenotic lesion by determining the gradient through the pulmonary valve in any age group, which enables one to follow the natural history of the disease 7-9.
The immediate results and the short- and medium-term follow-up of pulmonary valve dilation have already been well documented in the literature. Reports on long-term follow-up, however, are still scarce 10-19.
A noncontrolled cohort study of incidence was carried out in patients undergoing percutaneous pulmonary valvuloplasty as a treatment for pulmonary valve stenosis.
The outcome axis is dynamic, because the major clinical outcomes considered were immediate success, efficacy, and the intermediate and late results of balloon pulmonary valvuloplasty, using the measurement of the maximum instantaneous gradient on Doppler echocardiography and the peak-to-peak gradient obtained through cardiac catheterization. In regard to the temporal axis, the study may be considered mixed, because part of the data were collected in a historical (retrospective) way and part in a contemporary (prospective) way.
From September 1984 to October 1996, 252 consecutive patients diagnosed with pulmonary valve stenosis were referred to the hemodynamics department of the Instituto de Cardiologia of Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia to undergo balloon pulmonary valvuloplasty.
The following patients were excluded from the study: those requiring balloon valvuloplasty as a palliative treatment for cyanosis, and those with pulmonary valve stenosis and large defects in the interventricular septum. Patients with interatrial septal defects or patent oval foramen were included in the study. The criteria for indicating percutaneous pulmonary valvuloplasty were a peak-to-peak pulmonary transvalvular systolic gradient obtained during any previous hemodynamic study or during the therapeutic procedure, or a maximum instantaneous gradient obtained on Doppler echocardiography, or both, greater than 50 mmHg with a normal cardiac index, independent of the symptoms, in addition to the evidence of right ventricular hypertrophy on the electrocardiogram with symptoms of heart failure, angina, or syncope. Two hundred and thirty-eight patients underwent percutaneous balloon valve dilation, 45 dropped out during follow-up, and 4 had only 1 echocardiogram performed within the 30 days following the procedure. The population actually studied comprised 189 patients, all of whom underwent at least 1 Doppler echocardiographic study 30 days after the procedure until 12/31/97, corresponding to 79.41% of the patients eligible for the analysis of the final follow-up.
Ninety-six (50.79%) patients were females. The mean age of the patients followed up, at the time of valvuloplasty, was 7.97±9.25 years, ranging from 0.1 to 48.88 (median of 5.04) years. No patient was a neonate, 30 (15.88%) were 1 to 12 months old, 114 (60.32%) were 1 to 10 years old, 24 (12.7%) were 10 to 20 years old, and 21 (11.1%) were older than 20 years.
The criterion used for characterizing the immediate success of the procedure was the reduction in the residual peak-to-peak systolic gradient between the right ventricle and the pulmonary artery, measured after valve dilation, to values < 36 mmHg. The efficacy of pulmonary valvuloplasty comprised the cases in which immediate success occurred or those in which, despite lack of immediate success, a later reduction was observed in the maximum instantaneous residual gradient to values < 36 mmHg in subsequent Doppler echocardiographic studies. In assessing the results of late follow-up, the same values of the gradients already used to define success or unsuccess immediately after valvuloplasty were used. The occurrence of restenosis was defined as a new elevation in the transvalvular gradient to levels
The technique of valvuloplasty used was similar to that reported by Kan et al 1, in which the procedure was performed, depending on age, with the patient under general anesthesia. Special attention was given to the withdrawal tracings between the pulmonary artery and the right ventricle, as well as to the measurement of the systolic pressure in that ventricle, because the final indication of the procedure depended on these measurements. Ventriculography was performed in the left profile and in the 30o right anterior oblique projection with cranial angulation to exclude the presence of subvalvular obstruction, and to allow an appropriate measurement of the pulmonary ring, which directly influenced the choice of the diameter of the balloon. The anatomy and the diameter of the balloon to be used were defined as being up to 40% greater than the systolic diameter between the points of insertion of the pulmonary leaflets in the arterial wall. The technique with a single balloon was used in 157 patients and that with 2 balloons in 32 patients.
The Doppler-echocardiographic studies consisted initially of the sequential morphologic assessment 20.
The degree of severity of the obstruction determined by pulmonary valve stenosis was assessed and quantified with continuous Doppler. The maximum instantaneous gradient was calculated through the maximum velocity obtained with the modified Bernoulli equation. In case of associated pulmonary subvalvular obstruction, a mosaic of colors indicated the presence of flow turbulence below the plane of the pulmonary valve and also a characteristic pattern of the spectral curve on Doppler with an increase from the beginning to the end of systole. The presence and intensity of pulmonary regurgitation were also assessed through color flow mapping, as reported by Cooper et al 21, considering the extension of the regurgitating jet and its width at the origin.
In regard to the gradients, the groups were compared at baseline with the Student
Immediately after the procedure (
Of the 189 patients undergoing balloon valvuloplasty, 1 could not undergo blood pressure and transvalvular gradient measurements after balloon inflation due to the occurrence of complications during the procedure, which was then interrupted. A Doppler echocardiographic study carried out after percutaneous dilation revealed the presence of an elevated residual gradient.
The 188 patients undergoing the hemodynamic measurements after the procedure were considered for analyzing the immediate results. The gradient measured represents the total residual gradient between the right ventricle and the pulmonary trunk, and the contributions of the valvular and infundibular components were not routinely individualized, which was the reason why this factor was not analyzed.
One hundred forty-eight (78.72%) patients had a peak-to-peak pulmonary transvalvular gradient < 36 mmHg, representing the group that obtained immediate success with percutaneous dilation of the pulmonary valve. On the other hand, 40 (21.28%) patients had a peak-to-peak residual gradient
Analyzing separately the patients with stenosis in a dysplastic pulmonary valve (n=9) and those with a complex valvular morphology (n=9), success was obtained in 66.67% and 55.56% (NS), respectively.
The patients who did not obtain immediate success after valvuloplasty had more severe pulmonary valve stenosis, characterized by a greater peak-to-peak pulmonary transvalvular gradient (P<0.001) and a more elevated right ventricular systolic pressure (P<0.001). No difference regarding age and the degree of reduction in the peak-to-peak transvalvular gradient was observed between the 2 groups (
Regarding the reduction in the peak-to-peak systolic gradient obtained with valvular dilation, no significant difference was observed between the groups of patients with immediate success or unsuccess (
Acute complications occurred in 8 (4.23%) patients. Dissection of the inferior vena cava occurred in 1 case, but no retroperitoneal bleeding or hematoma was observed. Two patients had convulsions during the procedure, more precisely during the inflation of the balloon catheter. Nontransient supraventricular arrhythmia (atrial fibrillation) occurred in 2 patients. One patient had deep venous thrombosis in the right lower limb after the procedure. Rupture of the tricuspid subvalvular apparatus was observed in 1 patient, determining a significant tricuspid regurgitation. The procedure was interrupted in 1 patient due to the occurrence of cardiac arrest that required resuscitation maneuvers.
For analyzing the efficacy of the valvuloplasty, the 189 patients were considered. The efficacy of valvuloplasty was assessed over an intermediate follow-up period comprising the time interval between the performance of valvuloplasty and the first Doppler echocardiography performed.
The efficacy of balloon pulmonary valvuloplasty encompassed those patients who obtained immediate success in the procedure and those who maintained a peak-to-peak residual gradient immediately after valvuloplasty
The first Doppler echocardiography was performed 2.15±2.52 years after valvuloplasty, and a reduction in the RV-PA gradients to values below 36 mmHg was observed in 24 patients in the group with no success immediately after percutaneous balloon valvuloplasty. Of those, 22 had typical morphology, and 2 had complex morphology, but none of the latter had a dysplastic pulmonary valve.
Valvuloplasty was considered effective in 172 (91.01%) patients, 148 of whom had a reduction in the pulmonary transvalvular gradient right after the procedure, and another 24 had it during follow-up (
The mean follow-up duration was 4.39±3 years, until a maximum of 13.01 years. The mean maximum instantaneous pulmonary transvalvular gradient was 26.12 ±19.08 mmHg, ranging from 5 to 100 mmHg (
One hundred forty-nine (78.84%) patients had a maximum instantaneous gradient < 36 mmHg, characterizing the maintenance of the success of pulmonary valvuloplasty, and the patients remained free from restenosis during the follow-up period. Forty (21.16%) patients had a maximum instantaneous gradient
Valves with typical or dysplastic stenoses, or stenoses with complex morphology were found in, respectively, 170, 9, and 10 patients. The rate of success in the group with typical stenosis remained 81.18%; for the others, 55.56% and 60% were the rates for the patients with dysplastic and complex morphology, respectively (P<005).
A new elevation in the pulmonary transvalvular gradient to levels
Sixty-one sequential patients, corresponding to 32.3% of the cohort, underwent the last Doppler echocardiography in a single device (HP Sonos 2500). They were carefully assessed by 2 observers and by a third in case of disagreement in regard to the degree of pulmonary regurgitation. Some degree of regurgitation was observed in 95.1% of the patients (58/61), and a more intense than mild degree was observed in 29.5% (18/61).
The probability of persistence of a good result in pulmonary valvuloplasty, with no restenosis, was 92.29% in 2 years, 87.38 % in 5 years, 82.46% in 8 years, and 64.48% in 10 years (
The percutaneous dilation of the pulmonary valve with a balloon is currently considered the therapeutic modality of choice for the treatment of pulmonary valve stenosis in any age group and any valvular morphology 17. It is an effective and safe technique, with low indices of mortality and of incidence of important complications when used in a period other than the neonatal 12,17. The method was developed to replace surgical valvotomy, reported by Brock in 1948, with a mortality rate around 1.5 to 2% 22.
The study of the follow-up of the patients of this cohort was based on the maximum instantaneous gradient obtained on Doppler echocardiography and comparable to the gradient obtained on cardiac catheterization 23,24.
This high degree of correlation and concordance is reduced when the measurements obtained with the 2 methods are assessed unsimultaneously. This difference is usually small, < 10 mmHg. Some authors suggest that the greater gradient should be used, even if obtained in an unsedated patient, reflecting a more actual physiological condition 25.
This explains the findings in some patients in this cohort, who, at the time of valvuloplasty, had peak-to-peak gradients significantly lower than those obtained on Doppler echocardiography before valvuloplasty, even in those already known as having previously documented significant pulmonary valve stenosis.
Immediate success documented in 78.72% (148/188) of the patients, comprising all valve morphologies is consistent with those observed by other authors, which ranged from 54% to 87.1% 10,19,26. The patients who did not obtain immediate success with percutaneous dilation had a significantly greater pulmonary transvalvular gradient and right ventricular systolic pressure than those who obtained immediate success. No significant difference between the 2 groups in regard to age, sex, and degree of reduction in the peak-to-peak pulmonary transvalvular gradient was observed.
Ray et al 19, studying 139 patients, also observed that those who obtained incomplete relief of the obstruction right after valvuloplasty had a more significant degree of pulmonary valve stenosis characterized by greater RV-PA gradients and right ventricular systolic pressure. In this same study, the mean age of the patients whose procedures were unsuccessful was higher.
In the present study, the reduction in the transvalvular gradient obtained was similar in both groups, 46.31±24.85 mmHg and 40.85±29.25 mmHg (NS), respectively, in those who obtained immediate success and in those who did not.
Mendelsohn et al 27 also found an almost identical reduction in the gradients between the 2 groups, with values around 40 mmHg, suggesting that this decrease in the gradient was finite. The success of valvuloplasty related to the initial gradient value, which could have a limited reduction. The authors suggested an earlier intervention, indicating balloon valvuloplasty in patients with lower degrees of pulmonary valve stenosis, with gradient values of lower magnitude, such as 40 mmHg. The consequence of this earlier intervention would be a lower residual systolic gradient, with a consequent decrease in the occurrence of symptoms and of right ventricular hypertrophy in the long run, and a higher rate of success.
The results of the patients with dysplastic valve and residual stenosis after surgical valvotomy (61.11%) were less effective when compared with those of the group of patients with typical pulmonary valve stenosis (80.59%) P<0.05.
Ballerini et al 28 continue to perform percutaneous balloon valvuloplasty in dysplastic valves and in those with complex morphology, although with less effective results in this group of patients, aiming at avoiding or delaying the need for surgery.
The efficacy of pulmonary balloon valvuloplasty has been underestimated when only the immediate results are considered, because a progressive reduction in the transvalvular gradient is frequently documented as being similar to that observed after surgical valvotomy 3, which occurs due to a regression in the infundibular obstruction, considered a dynamic process that regresses after a variable period of time. Therefore, the apparent poor immediate result observed in some cases, mainly in the more severe pulmonary valve stenoses, may temporarily mask the results of an effective valvuloplasty, which later may be confirmed with the reduction in infundibular hypertrophy 12,29,30. In the cases of residual infundibular stenosis, complete regression may take up to 2 years to occur, and no relation with severity or the patient's age may exist 30,31.
Of the 40 patients in our case series who did not obtain immediate success, 24 (60%) evolved with a reduction in both the maximum instantaneous and the peak-to-peak residual pulmonary transvalvular gradients to levels < 36 mmHg without undergoing any additional intervention. This evolution characterized the percutaneous valve dilation as effective, despite the unsatisfactory pressure results, immediately after the procedure.
Mahnert et al 11, studying 52 patients who had undergone percutaneous balloon valvuloplasty, obtained a reduction in the mean pulmonary transvalvular gradient from 79.9±37.3 mmHg to 37.2±29.6 mmHg (P<0.001) immediately after the procedure, a residual gradient > 36 mmHg persisting in 19 patients. During a period shorter than 2 years, defined by the authors as an intermediate follow-up, the gradient assessed on catheterization or Doppler echocardiography dropped to values < 36 mmHg in 10 out of 19 (52.63%) patients, without any other additional intervention. Several reports exist in the literature on the immediate results of percutaneous balloon valvuloplasty and their short- and medium-term follow-up. Studies on the effectiveness of valvuloplasty in the long run, ie, a follow-up longer than 2 years, are scarce. In our patients assessed on Doppler echocardiography for up to 13 years, a mean of 4.39±3 years after pulmonary valvuloplasty, persistent success with permanence of a maximum instantaneous gradient < 36 mmHg was observed in 78.84% (149/189) of the patients.
Data about the follow-up of the patients in the largest case series published can be found in the VACA study 18, comprising 533 patients from 22 institutions and with a follow-up of up to 8.7 years, 77% of whom maintained gradients < 36 mmHg, a percentage similar to that observed at our institution (78.84%).
Ray et al 19 reported a case series with 139 patients, 79 undergoing catheterization 13±8.7 months after the procedure, and 81% of whom showed a peak-to-peak systolic gradient < 36 mmHg.
Rao et al 14 reported the following results of a long-term follow-up (3 to 10 years) in 80 patients undergoing percutaneous balloon valvuloplasty in 2 university-affiliated institutions: maintenance of the appropriate result in 88% of the patients in 5 years, and in 84% in 10 years.
The occurrence of complications related to pulmonary valvuloplasty is considered small. The number and severity of the complications are greater when the procedure is performed in the neonatal period. Therefore, although the technique is relatively safe, it is worth stressing that potential complications may occur and that the correct technique should be used, as should the balloon with appropriate diameter and length 17.
The presence of patent oval foramen protects against arterial hypotension. Shuck et al 32 observed that the occurrence of arterial hypotension is minimal in individuals with patent oval foramen at the time of balloon inflation, probably due to maintenance of the left ventricular filling and right atrial decompression through the oval foramen. The use of the double balloon technique 33, bifoil or trifoil balloons that allow the passage of some flow from the right ventricle around the balloon, and the use of short periods of inflation (5 s or less) reduce the occurrence of systemic hypotension.
In the follow-up studies after percutaneous pulmonary valvuloplasty, the initial impression was that the incidence of residual pulmonary valve regurgitation was small. Subsequent larger studies showed that that was a frequent finding, usually of small magnitude after successful percutaneous dilation 34. The incidence in the most recently published series ranged from 74% to 100% 10,14,18,19,29. The occurrence of residual pulmonary regurgitation after the procedure may be explained by the fact that the mechanism of valvular opening through the use of balloon catheters consists of commissural separation, rupture, or even avulsion of the leaflets 35.
In our group of patients, pulmonary insufficiency was present in 95.1% of the cases, usually being mild; however, 26.2% had a moderate reflux, and 3.3% had a severe reflux. Ray et al 19 detected pulmonary insufficiency on Doppler echocardiography in 86% of the 139 patients in their case series, but only 3 had a reflux greater than mild.
In the results of the VACA study published by McCrindle 18, residual pulmonary regurgitation was detected in 74% of the patients, being classified as trivial in 22%, mild in 45%, and moderate in 7%. No case of severe pulmonary insufficiency was detected, and the following factors were identified as favoring the occurrence of moderate pulmonary insufficiency: the ratio between the balloon and the pulmonary ring greater than 1.4, and complex valvular morphology due to a previous surgical valvotomy or the presence of valvular dysplasia.
Rao et al 14, in a case series with 85 patients from 2 university-affiliated centers, assessed the incidence of pulmonary regurgitation and performed its semiquantification using color Doppler in 4 periods of time: before valvuloplasty, 1 day after, within the period of 2 years, and, finally, in the period from 3 to 10 years. The quantification was performed using the ratio between the width of the jet in its origin and the diameter of the pulmonary ring in the short axis obtained in the parasternal window, considering that the values
The frequency of restenosis, in several case series, has ranged from 4.8% to 21% 10,14,16,35, being related to the use of an inappropriate-sized balloon and the presence of valvular dysplasia 35. In our case series, 13.95% (24/172) of the patients evolved with elevation in the gradients at varied time intervals after an effective valvuloplasty. The time of progression of the residual gradient to levels
In the series by Rao et al 14, 11% of the patients had restenosis, all cases occurring in the first 2 years of follow-up. The criterion used for characterizing restenosis was an elevation in the pulmonary transvalvular gradient to levels
In the VACA study 18, of the patients with adequate immediate results, only 12% had inadequate late results, maintaining residual gradients
Jarrar et al 16, in a study of invasive and noninvasive follow-up in children, adolescents, and adults undergoing percutaneous balloon valvuloplasty, reported restenosis in 3 of 62 patients (4.8%). The low rates of restenosis and persistence of stenosis found in the study were attributed to the use of high balloon/annulus ratios (BARs), such as 1.4±0.38 and > 1.5 in 5 adults. Although most authors recommend that the BAR should not exceed the value of 1.5, others have suggested its use above that value mainly in adults, when the residual gradient immediately after the procedure is > 35 mmHg 16.
Rao et al 36 investigated the causes of restenosis after balloon valvuloplasty and identified the following factors as predisposing to its occurrence: the use of a balloon/pulmonary ring ratio < 1.2, and gradient measured immediately after valvuloplasty > 30 mmHg.
In our cohort, the probability of the maintenance of a good result of pulmonary valvuloplasty, with no restenosis, was 94.39% in 1 year, 92.29% in 2 years, 87.38% in 5 years, 82.46% in 8 years, 64.48% in 10 years, and 56.42% in 13 years. The estimates after 10 years of follow-up were based on a smaller number of patients, and, therefore, the results observed after that period are less reliable. Rao et al 14 reported the results of a 3-to-10-year follow-up in 80 patients aged 7±6.4 years, who underwent pulmonary balloon valvuloplasty. The permanence of the success of percutaneous dilation in 1, 2, 5, and 10 years was, respectively, 94%, 89%, 88%, and 84%. In the series by Quereshi 37, with 92 patients, 76% maintained an adequate result with no need for reintervention in 5 years, and 67% in 10 years.
Our study allows the following conclusions: percutaneous balloon dilation of the pulmonary valve is effective to relieve pulmonary valve stenosis documented by the reduction in the mean gradients; pulmonary balloon valvuloplasty is an effective method and its beneficial effects remain in the medium and long runs; the maintenance of a good result was 92.29% in 2 years, 87.38% in 5 years, 82.46% in 8 years, and 64.48% in 10 years; the complications of the procedure were small and not frequent; nonsignificant residual gradients persisted in most patients, restenosis occurring in 13.95% of the cases; the prevalence of residual pulmonary insufficiency was elevated, with approximately 1/3 of the patients with regurgitation intensity greater than mild.
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