Relatamos o caso de um paciente com alterações eletrocardiográficas e disfunção miocárdica segmentar induzidas por feocromocitoma, simulando infarto agudo do miocárdio. A angiografia coronariana foi normal e houve normalização completa do eletrocardiograma e ecocardiograma, após terapia com um bloqueador alfa-adrenérgico e ressecção do tumor. Espasmo coronariano foi o provável mecanismo envolvido na produção dessas alterações, ilustrando a importância de manter um alto grau de suspeição clínica em pacientes com evento miocárdico inesperado em meio a uma crise hipertensiva.
Crise de feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocárdio em paciente com artérias coronárias normais
Serviço de Cardiologia/Ecocardiografia - Hospital Aliança - Salvador, BA e Cardiology Division - John F. Kennedy Medical Center Atlantis, FL - USA - Salvador, BA e Atlantis, FL
Relatamos o caso de um paciente com alterações eletrocardiográficas e disfunção miocárdica segmentar induzidas por feocromocitoma, simulando infarto agudo do miocárdio. A angiografia coronariana foi normal e houve normalização completa do eletrocardiograma e ecocardiograma, após terapia com um bloqueador alfa-adrenérgico e ressecção do tumor. Espasmo coronariano foi o provável mecanismo envolvido na produção dessas alterações, ilustrando a importância de manter um alto grau de suspeição clínica em pacientes com evento miocárdico inesperado em meio a uma crise hipertensiva.
Feocromocitomas são tumores que secretam catecolaminas e têm origem no tecido cromafin do sistema nervoso simpático. As manifestações clínicas desse tumor, comumente, incluem episódios de palpitação, sudorese, cefaléia e hipertensão paroxística.
Além dos sintomas clássicos, os feocromocitomas têm sido raramente associados à ocorrência de infarto agudo do miocárdio e outras complicações cardiovasculares1. Relatamos caso de um paciente com feocromocitoma adrenal e artérias coronárias normais, cujos achados eletrocardiográficos e ecocardiográficos eram compatíveis com infarto agudo de parede anterior e lateral, e que apresentou reversão completa dessas anormalidades após terapia com bloqueador alfa-adrenérgico.
Mulher de 46 anos de idade foi hospitalizada com náusea, vômitos e sudorese por 2 dias. Ao exame físico sua pressão arterial inicial era de 230/130 mmHg, frequência cardíaca de 132 bpm. O resto do exame segmentar era normal. O eletrocardiograma (
Encaminhada ao laboratório de cateterismo, a angiografia coronariana não mostrou doença coronariana significativa. A ventriculografia contrastada (
Antes da alta hospitalar, a paciente reconheceu que os sintomas que precipitaram sua hospitalização, vinham acontecendo de forma intermitente desde que fora diagnosticada com hipertensão arterial há 5 anos. Até 1 ano após alta hospitalar, a paciente encontrava-se muito bem, com a pressão arterial controlada e sem recorrência dos sintomas.
Os feocromocitomas podem induzir alterações miocárdicas sob a forma de hipertrofia ventricular, devido à hipertensão crônica2, miocardiopatia dilatada como resultado de exposição prolongada e persistente a níveis altos de catecolaminas3, ou, raramente, simular infarto agudo do miocárdio4-9.
Relatamos um caso raro da associação entre feocromocitoma e disfunção ventricular reversível em paciente com artérias coronárias normais. Somente alguns casos foram relatados na literatura de crise de feocromocitoma, causando ou simulando infarto agudo do miocárdio. A apresentação clínica desses casos varia significativamente, desde um infarto silencioso, um dos primeiros relatos da literatura4, até choque cardiogênico franco5. Alterações eletrocardiográficas acentuadas, sugerindo isquêmia miocárdica, estão comumente presentes em pacientes com feocromocitomas, e incluem prolongamento do intervalo QT, inversão profunda e simétrica da onda T e alterações do segmento ST10. Apesar desses achados serem muito sugestivos de isquêmia miocárdica, alguns autores descreveram alterações similares em pacientes com hemorragia subaracnóide ou em uso de certas drogas10. Nenhuma dessas situações parece provável em nosso caso. O padrão de disfunção ventricular observado em pacientes com feocromocitoma não tem sido bem caracterizado. No entanto, há relatos de disfunção global7 e também segmentar6. Apesar de comumente associadas, as alterações isquêmicas no eletrocardiograma, não são necessariamente acompanhadas de alterações de contratilidade8. Ademais, a exemplo do nosso caso, os marcadores de necrose miocárdica podem não estar elevados, não obstante a presença de alterações isquêmicas ao eletrocardiograma e disfunção ventricular7. A elevação significativa dos níveis totais de CPK encontrada no caso presente, é provavelmente de origem muscular esquelética, uma vez que a fração MB permaneceu normal em todas as medidas.
A fisiopatologia da disfunção ventricular em pacientes com feocromocitoma está associada a efeito tóxico direto das catecolaminas3, ou a
Nosso caso ilustra apresentação incomum de uma crise de feocromocitoma com alterações eletrocardiográficas e ecocardiográficas, simulando infarto agudo do miocárdio. A ausência de elevação dos marcadores de necrose miocárdica associada à reversão completa da disfunção ventricular sugerem que
Eduardo S. Darzé Serviço de Cardiologia/Ecocardiografia - Hospital Aliança Avenida Juracy Magalhães Jr. 2096 Salvador, BA - Cep 41920-000 E-mail:
Recebido para publicação em 24/2/03
Aceito em 26/5/03
We report a case of pheochromocytoma-induced segmental myocardial dysfunction and electrocardiographic abnormalities mimicking an acute anterior myocardial infarction, probably due to coronary spasm. Coronary angiography showed normal coronaries, and the electrocardiographic and echocardiographic changes resolved completely after therapy with an alpha-adrenergic blocker and tumor removal. Our case illustrates the importance of maintaining a high index of suspicion in patients presenting with an unexpected myocardial event and a hypertensive crisis.
Pheochromocytoma-induced segmental myocardial dysfunction mimicking an acute myocardial infarction in a patient with normal coronary arteries
Serviço de Cardiologia/Ecocardiografia - Hospital Aliança, Salvador, BA and Cardiology Division - John F. Kennedy Medical Center - Salvador, BA, Brazil - Atlantis, FL, USA
We report a case of pheochromocytoma-induced segmental myocardial dysfunction and electrocardiographic abnormalities mimicking an acute anterior myocardial infarction, probably due to coronary spasm. Coronary angiography showed normal coronaries, and the electrocardiographic and echocardiographic changes resolved completely after therapy with an alpha-adrenergic blocker and tumor removal. Our case illustrates the importance of maintaining a high index of suspicion in patients presenting with an unexpected myocardial event and a hypertensive crisis.
Pheochromocytoma is a catecholamine-secreting tumor that arises from chromaffin tissue of the sympathetic nervous system. The usual manifestations of this tumor include palpitations, diaphoresis, headache, and paroxysmal hypertension. In addition to the classic symptoms, pheochromocytomas have been rarely associated with acute myocardial infarction and other cardiovascular complications 1. We report the case of a patient with an adrenal pheochromocytoma and normal coronary arteries who presented with electrocardiographic and echocardiographic findings consistent with an acute anterolateral myocardial infarction (MI), with complete reversal of these abnormalities after alpha-adrenergic treatment.
A 46-year-old female with history of hypertension was hospitalized with nausea, vomiting, and diaphoresis for 2 days. On physical examination, her initial blood pressure was 230/130 mmHg; heart rate, 132 bpm; and her skin was mottled. The rest of the examination was unremarkable. The electrocardiogram (
She was taken to the cardiac catheterization laboratory where a coronary angiogram showed no significant coronary disease. The left ventriculogram (
Laboratory data included 24-hour urinary vanillylmandelic acid, metanephrine, epinephrine, and norepinephrine levels that were, respectively, 313 mg (normal, 2-10), 76 (normal, 0.3-0.9), 12339 ng (normal, 0-16), and 28316 ng (normal, 11-86). The blood urea nitrogen was 26 mg/dL and creatinine was 2.0 mg/dL. The peak CPK level was 951 IU/L with a normal MB fraction. A computed tomography revealed a rounded mass in the left adrenal gland.
Blood pressure returned to normal within 5 days of therapy with an intravenous alpha-adrenergic blocker. The patient was extubated, and renal function normalized. Serial echocardiograms were performed on days 1 and 10 of hospitalization. The first confirmed the findings on the left ventriculogram of severe hypokinesis of the anterior and apical walls, and the second demonstrated complete resolution of those abnormalities. After 10 days of therapy, the patient was sent to surgery where an 11.2 x 11.8 x 7.2 cm pheochromocytoma was removed uneventfully. A follow-up electrocardiogram obtained 3 months after the first one showed complete resolution of the ST segment and T wave changes (
Before discharge, the patient admitted that she had been having frequent bouts of nausea, vomiting, and severe headaches since she was diagnosed with hypertension 5 years before. She continues to do well 1 year after discharge, with good blood pressure control and no recurrence of symptoms.
Pheochromocytoma-induced myocardial disease may take the form of ventricular hypertrophy due to long-standing hypertension 2, dilated cardiomyopathy because of persistent and prolonged exposure to high levels of catecholamines 3, or, rarely, it may mimic an acute myocardial infarction 4-9.
We report the case of a rare association between pheochromocytoma and reversible myocardial dysfunction in a patient with normal coronaries. Only a few cases of a pheochromocytoma crisis causing or mimicking an acute myocardial infarction have been reported in the literature. Their clinical presentations have varied significantly, from a silent myocardial infarction in one of the first cases reported in the literature 4, to frank cardiogenic shock 5. Striking electrocardiographic changes suggesting myocardial ischemia are often present in patients with pheochromocytoma and include marked prolongation of the QT interval, deep and symmetric T wave inversion, and ST segment changes 10. Although these are very suggestive of myocardial ischemia, they have been described in other conditions such as subarachnoid hemorrhage and the use of certain drugs 10. None of these situations is likely in the present case. Wall motion abnormalities have not been well characterized, but both segmental6 and global 7 myocardial dysfunction have been reported. Although they are commonly associated, the ischemic ECG changes may not be accompanied by wall motion abnormalities 8. Additionally, despite striking ECG changes and myocardial dysfunction, serum markers of myocyte necrosis may or may not be elevated 7. In our case, the significant elevation in the CPK levels is probably of skeletal muscle origin and not myocardial injury because the MB fraction was normal.
The pathophysiology of myocardial dysfunction associated with pheochromocytoma has been linked to either a direct toxic effect induced by catecholamines 3, or myocardial stunning caused by coronary spasm 9. These changes along with the ECG abnormalities are commonly reversible after treatment with alpha-adrenergic blockers and tumor removal 5,7. Although beta-blockers are certainly recommended in patients with an acute MI, they can worsen coronary spasm in cases of pheochromocytomas as a result of unopposed alpha-adrenergic stimulation, and are, therefore, contraindicated in this circumstance.
Our case illustrates an uncommon presentation of a pheochromocytoma crisis with ECG and wall motion abnormalities mimicking myocardial infarction. The lack of elevation of myocardial necrosis markers and complete reversal of segmental myocardial dysfunction suggest stunning due to coronary spasm as the underlying mechanism. Our report also reinforces the importance of maintaining a high index of suspicion in patients who present with an unexpected myocardial infarction associated with a hypertensive crisis. The relevance of a thorough history cannot be overemphasized, because in our case and in a number of cases reported in the literature, symptoms suggestive of pheochromocytoma are found to have been present for years prior to the acute event, and are frequently missed on presentation 1. These patients ought to be screened for pheochromocytoma, as early treatment may prevent serious morbidity and mortality.
Correspondence to Eduardo S. Darzé Serviço de Cardiologia/Ecocardiografia - Hospital Aliança Av. Juracy Magalhães Jr., 2096 Salvador, BA - Brazil - Cep 41920-000 E-mail:
Received: 2/24/03
Accepted: 5/26/03