OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica dos pacientes com fibrilação atrial paroxística submetidos a um único procedimento de isolamento das veias pulmonares. MÉTODOS: Estudados 49 pacientes consecutivos (36 homens; idade média de 53±10 anos) com episódios freqüentes e sintomáticos de fibrilação atrial paroxística de difícil controle clínico. Para mapeamento da junção do átrio esquerdo com as veias pulmonares, foi utilizado o cateter decapolar circular Lasso e para ablação 30 watts e 50ºC, um cateter com ponta deflectível e eletrodo distal de 4mm. RESULTADOS: Em seguimento médio de 12±5 meses, 25 (51%) pacientes não apresentaram recorrência de fibrilação atrial e 24 (49%) apresentaram pelo menos uma recorrência. Em 20 (83%), a 1ª crise ocorreu antes do 1º mês e em 4, após 2 a 9 meses. Após a introdução de drogas antiarrítmicas, 15 (63%) pacientes apresentaram melhora importante, 10 tornaram-se assintomáticos, 5 referiam crises raras, auto-limitadas e de curta duração e 9 (37%) permaneceram com as manifestações clínicas inalteradas, apesar das drogas antiarrítmicas e foram encaminhados à nova intervenção. No final do seguimento, 35 (71%) pacientes permaneciam em ritmo sinusal estável sem recorrência de fibrilação atrial, após um único procedimento, 50% dos quais sem drogas antiarrítmicas. CONCLUSÃO: A maioria dos pacientes com fibrilação atrial paroxística sintomática, não controlados com medicação antiarrítmica, obtém controle clínico após um único procedimento de isolamento das veias pulmonares.
Isolamento das veias pulmonares para tratamento da fibrilação atrial paroxística. Resultados clínicos após um único procedimento
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
A ablação com radiofreqüência de focos ectópicos com origem nas veias pulmonares foi, recentemente, introduzida na prática clínica para tratamento de pacientes com fibrilação atrial paroxística 1,2. Embora efetiva, esta técnica pode ser aplicada somente em uma minoria de pacientes com focos ectópicos muito ativos, o que torna possível sua localização durante o mapeamento eletrofisiológico 3-5. Em pacientes com fibrilação atrial com mecanismo focal, mas de apresentação esporádica utilizaram-se manobras farmacológicas e eletrofisiológicas para induzir a ocorrência desses focos ectópicos durante o mapeamento 6. Esta técnica revelou-se pouco efetiva 7, pois as recorrências eram freqüentes durante o seguimento clínico. Durante procedimentos subseqüentes, observou-se foco ectópico em outras veias, não identificado no mapeamento inicial 6. Assim, o isolamento empírico das quatro veias pulmonares, sem indução e localização dos focos ectópicos deflagradores da fibrilação atrial, vem sendo sugerido para tratar esses pacientes 8-10. Contudo, os resultados clínicos, e a necessidade de novas intervenções ainda são controversos 11-14. O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução clínica de pacientes submetidos ao isolamento empírico de três a quatro veias pulmonares, após a realização de um único procedimento.
Foram avaliados prospectivamente, de maio/01 a agosto/02, 49 pacientes com fibrilação atrial paroxística de difícil controle clínico, submetidos ao isolamento elétrico e empírico das veias pulmonares. Foram excluídos do estudo pacientes que apresentavam extra-sístoles atriais freqüentes ou taquicardias atriais que deflagravam fibrilação atrial durante o mapeamento eletrofisiológico, nos quais o procedimento seria dirigido ao foco deflagrador específico.
Eram 36 homens e 13 mulheres, com idade média de 54±10 (variando entre 32 e 76) anos. Tinham diagnóstico de fibrilação atrial há 2 anos e usado pelo menos três drogas antiarrítmicas, sem sucesso, antes da indicação do procedimento. A fibrilação atrial foi considerada paroxística quando os episódios revertiam-se, espontaneamente, em 48h. Foram incluídos pacientes submetidos a cardioversão elétrica ou química, quando realizadas dentro de um período menor que 48h do início da crise. Dos 49 pacientes, cinco apresentavam diagnóstico de insuficiência coronariana crônica (2 com infarto do miocárdio prévio); um apresentava miocardiopatia dilatada discreta; um hipertrofia septal assimétrica e os demais não apresentavam cardiopatia estrutural aparente. Sete pacientes tinham diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica sob controle clínico. O tamanho médio do átrio esquerdo era de 40 mm ± 6 mm (entre 29 e 50 mm) e a fração de ejeção média do ventrículo esquerdo de 73±6%. Os pacientes foram submetidos a anticoagulação oral por quatro a seis semanas (RNI entre 2,5 e 3,5) ou realizaram ecocardiograma transesofágico dentro de 24h antes do procedimento para afastar trombo atrial.
Os pacientes foram encaminhados ao laboratório de eletrofisiologia após pelo menos 8h de jejum. Foram submetidos à sedação com propofol intravenoso por anestesista. Foi realizada entubação orotraqueal ou instalada máscara laríngea, quando necessária. A monitorização consistiu da medida automática da pressão arterial não invasiva, oximetria e medida do CO2 expirado.
Três cateteres multipolares foram introduzidos por punção de veia femoral direita: um cateter octapolar ou decapolar (DAIG ou J&J) foi introduzido no seio coronariano; um cateter decapolar circular (
A técnica para isolamento elétrico das veias pulmonares consistiu no mapeamento da junção veno-atrial esquerda com o cateter
Após o término do procedimento, era feita infusão de 10 a 40 µg de isoproterenol, seguida de adenosina (12 a 18mg), na tentativa de identificar focos ectópicos deflagradores residuais. Os pacientes foram mantidos em repouso absoluto por 4h e, em geral, receberam alta no dia seguinte. A enoxiparina subcutânea (1mg/kg 2x/dia) foi iniciada após 6h do término do procedimento e mantida até anticoagulação oral atingir os valores de RNI preconizados (2,5 a 3,5). A manutenção do tratamento com antiarrítmico dependeu da recorrência dos sintomas dentro das primeiras 24h ou da intensidade do desconforto provocado pelas crises de fibrilação atrial previamente à ablação.
O seguimento clínico foi realizado por consulta médica no ambulatório da Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração, por informação do médico que assistia ao paciente em seu consultório particular ou por contato telefônico com pacientes residentes fora da capital. O primeiro contato foi realizado um mês após o procedimento e repetido a cada três meses. Os pacientes foram interrogados a respeito da recorrência ou não dos sintomas. Em caso de recorrência, era sugerida a documentação eletrocardiográfica da crise. A monitorização ambulatorial (Holter e gravação de eventos sintomáticos) foi indicada quando o registro da crise no eletrocardiograma convencional não era possível. A repetição do procedimento foi indicada apenas aos pacientes que persistissem com recorrência de fibrilação atrial sintomática, apesar das drogas antiarrítmicas.
Para as comparações das variáveis contínuas adotou-se o teste
Foram abordadas 184 veias nos 49 pacientes (média de 3,7 veias por paciente). A duração média dos procedimentos foi de 231±47 min e o tempo médio de exposição à radiografia pulsada a 7 quadros/s foi de 12±4 min. Foram aplicados em média 21±12 pulsos de radiofreqüência por veia: 25±14 na veia pulmonar superior esquerda (VPSE); 22±10 na superior direita (VPSD); 13±9 na inferior esquerda (VPIE) e 23±12 na inferior direita (VPID). Obteve-se isolamento completo da VPSE em 40 (82%) pacientes, da VPSD em 41 (84%), da VPIE em 35 (81%) e da VPID em 30 (67%). Dos 49 pacientes, 18 obtiveram as quatro veias completamente isoladas, 20 três veias isoladas, 6 duas veias isoladas, 3 apenas uma veia foi isolada e, em 2, não foi obtido isolamento completo de nenhuma veia pulmonar.
Não houve complicações sérias durante o procedimento e no período de internação hospitalar. Nenhum paciente apresentou hematoma importante, complicações relacionadas à punção transeptal, manifestações clínicas de estenose de veias pulmonares ou evento embólico sistêmico ou pulmonar.
Em um período médio de 12±5 meses de seguimento, 25 (51%) pacientes não apresentaram recorrência de fibrilação atrial, sendo que 22 (88%) tinham 3 ou 4 veias isoladas e 3 (12%) 2 ou menos veias isoladas. Dezenove pacientes permaneciam assintomáticos e seis referiam a sensação esporádica de extra-sístoles. Quinze pacientes (60%) estavam sem medicações antiarrítmicas, 4 (16%) ainda persistiam em uso de betabloqueadores, 3 devido a hipertensão arterial sistêmica e um devido à percepção de extra-sístoles e 6 (24%) estavam em uso de amiodarona.
Vinte e quatro (49%) pacientes apresentaram pelo menos uma recorrência de fibrilação atrial durante o seguimento. Em 20 (83%), a primeira crise ocorreu antes de completar um mês e em 4 (17%) após 2 a 9 meses de seguimento (
A observação de que a fibrilação atrial paroxística é deflagrada por focos ectópicos com origem freqüente nas veias pulmonares abriu uma nova era na ablação por cateter, da fibrilação atrial. Contudo, a aplicação deste conceito ficou restrita a poucos pacientes, com focos ectópicos muito freqüentes e de fácil localização 2-5. A tentativa de estender os potenciais benefícios clínicos da eliminação dos focos deflagradores para a ampla população de pacientes com fibrilação atrial paroxística apresentou dois inconvenientes: 1º) a dificuldade em localizar todos os focos, muitas vezes ocultos e de difícil reprodução laboratorial, que resultaram em alta taxa de recorrência da fibrilaçao atrial e na realização de várias sessões de ablação na tentativa de controle das crises 6-8; 2º) o risco de provocar estenose das veias pulmonares 16,17. Com objetivo de contornar essas limitações duas estratégias foram desenvolvidas a fim de isolar as quatro veias pulmonares em um único procedimento, com baixo risco de provocar estenose das veias pulmonares: o mapeamento e ablação de setores específicos do óstio 8,9 e a reconstrução anatômica do átrio esquerdo com o sistema eletro-anatômico e ablação circunferencial dos óstios das veias pulmonares 10,11.
A técnica de desconexão setorial desenvolvida por Haissaguerre e cols. e reproduzida neste estudo, visa isolar eletricamente as veias pulmonares minimizando o risco de uma estenose 8,9. Baseia-se nas características anatômicas da junção veno-atrial, formada por conexões de tecido atrial que penetram nas veias em locais determinados 18,19. Com o cateter circular posicionado no óstio da veia, estas conexões podem ser identificadas e as aplicações de radiofreqüência mais restritas e de menor intensidade. Utilizando esta técnica, Haissaguerre e cols. relataram 3% de estenose sintomática 9. Oral e cols. utilizando a mesma técnica, não relataram complicações pulmonares 12. Marrouche e cols. relataram estenose de veias pulmonares com aplicações no interior das veias ou com excessiva potência através de cateteres com ponta irrigada. Após o uso do ecocardiograma intracardíaco para controlar o local e a potência das aplicações, estenoses graves não foram mais observadas 13. Em nossa casuística, nenhum paciente apresentou manifestações pulmonares relacionadas à estenose de veias. Vale salientar que a estenose das veias pulmonares manifesta-se apenas quando a redução do calibre do óstio é muito importante e, principalmente, quando há mais de uma veia acometida 16,17. As manifestações clínicas ocorrem, em geral, nos primeiros dias após o procedimento, e já foi descrito relato de sua ocorrência após dois meses de evolução 20. Não avaliamos sistematicamente a permeabilidade angiográfica das veias pulmonares durante o seguimento clínico, mas todos pacientes, exceto um, tiveram seguimento mínimo superior a seis meses e não apresentaram manifestações clínicas relacionadas a estenose de veias pulmonares. Estes dados iniciais indicam que a técnica de ablação setorial dos óstios das veias pulmonares com pulsos de radiofreqüência de baixa potência apresenta baixo risco de provocar uma estenose. Contudo, estudos a longo prazo são necessários para consolidar a segurança deste procedimento.
Os resultados clínicos do isolamento das veias pulmonares no tratamento de pacientes com fibrilação atrial ainda são controversos. A taxa de manutenção de ritmo sinusal estável sem recorrência de fibrilação atrial varia entre 70% a 94% 11-14,21. Os motivos para essas diferenças podem estar relacionadas com a seleção dos pacientes, a técnica de isolamento utilizada, o número de procedimentos realizados no mesmo paciente, uso de drogas antiarrítmicas e o modo de acompanhamento clínico dos pacientes 22. Focos ectópicos externos aos óstios das veias pulmonares ou com origem em outras estruturas atriais têm sido relacionados com a recorrência de fibrilação atrial após o isolamento das veias pulmonares 23,24. No entanto, a reconexão de veias previamente isoladas parece ser a causa mais comum das recorrência e a obtenção de isolamento definitivo, sem o aumento do risco de estenose, é uma das questões técnicas a ser resolvida. Tem sido sugerido que a utilização de cateteres com ponta irrigada ou de 8 mm para produzir lesões mais profundas na borda atrial, evitando o interior das veias, relacionam-se com melhores resultados 13. Entretanto, Macle e cols. utilizando cateteres com ponta irrigada realizaram 2 ou 3 procedimentos em 49% dos pacientes obtendo controle clínico em 80% deles, 44% com uso de antiarrítmicos 14.
Merece destaque, o fato da maior parte das recorrências de fibrilação atrial ocorrer nas primeiras duas semanas do procedimento, sendo muitas delas transitórias e desaparecendo nas semanas seguintes. Esta observação também foi feita por outros autores 13,25,. Neste estudo, 50% dos pacientes com recorrência no primeiro mês após o procedimento não apresentaram novas crises de fibrilação atrial após 4 a 6 semanas, alguns mesmo após a suspensão das drogas antiarrítmicas. Este fenômeno poderia ser explicado por um processo inflamatório transitório e secundário à aplicação de radiofreqüência, assim como a evolução do processo de cicatrização da lesão 26. Postergando uma nova intervenção por 4 a 6 semanas e restringindo-as aos pacientes sintomáticos e sem controle medicamentoso, indicamos um novo procedimento para apenas 16% dos nossos pacientes.
Concluindo, a maior parte dos pacientes com fibrilação atrial paroxística de difícil controle clínico obtém controle das crises após um único procedimento de isolamento das veias pulmonares. As recorrências, quando ocorridas, são mais freqüentes nas primeiras duas semanas, mas a maioria dos pacientes obtém controle clínico satisfatório durante o seguimento.
Mauricio I. Scanavacca InCor - Unidade de Arritmias Cardíacas Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 São Paulo, SP - Cep 05403-000 E-mail:
Recebido para publicação em 16/1/03
Aceito em 21/7/03
OBJECTIVE: The purpose of this study was to access the clinical outcome of patients submitted to a single procedure of radiofrequency pulmonary veins (PV) isolation to treat refractory paroxysmal atrial fibrillation (AF). METHODS: This study included 49 consecutive patients (36 male; mean age 54±10 years old) who had frequent symptomatic paroxysmal AF refractory to at least three antiarrhythmic drugs. We used a circular decapolar catheter for mapping PVs - left atrial connections and a 4-mm distal tip catheter for ablation (30 W and 50 C), aiming to achieve electrical isolation of 3 -4 PVs. RESULTS: Twenty-five patients (51%) did not present any AF recurrence in a mean follow-up of 12±5 months. Twenty-four (49%) had at least one recurrence during outcome; twenty (83%) of them within the first month after the procedure and four after two to nine months. After introducing antiarrhythmic drugs 15 (63%) patients were under control, 10 were asymptomatic and five complained of sporadic short duration AF episodes. Nine (37%) patients remained very symptomatic despite the use of antiarrhythmic drugs and were referred to a new procedure of PV isolation. No patient presented major complications. At the end of the follow-up, 35 (71%) patients remained in stable sinus rhythm with no AF recurrences after a single procedure, 50% of them without antiarrhythmic drugs. CONCLUSION: Most patients who present symptomatic paroxysmal AF refractory to antiarrhythmic drugs obtain a good clinical control after a single PV isolation procedure.
Pulmonary veins isolation to treat patients with refractory paroxysmal atrial fibrillation. Clinical results after a single procedure
Heart Institute (InCor) of São Paulo University - São Paulo, SP - Brazil
Radiofrequency (RF) ablation of ectopic beats from pulmonary veins that trigger atrial fibrillation has been recently introduced in the clinical practice1,2. Although effective, this technique can only be used for few patients who present quite active foci, which allow electrophysiological mapping and precise localization3-5. The strategy for patients with focal atrial fibrillation without active foci during electrophysiological mapping was to apply provocative maneuvers to induce their activity6. Using this strategy patients presented frequent recurrences, as many ectopic foci were present in other veins not identified in the first study7. Therefore, the empirical isolation of the four pulmonary veins has been suggested as the most effective method to treat those patients8-10. However, there are some controversies about the clinical results and necessity of new procedures to obtain a good clinical control of these patients11, 14. The aim of this study was to assess the clinical results obtained from patients with refractory paroxysmal atrial fibrillation submitted to a single radiofrequency procedure to empirically isolate three or four pulmonary veins.
From January 2001 to August 2002, forty-nine consecutive patients were prospectively studied. They presented refractory paroxysmal atrial fibrillation and were referred to radiofrequency catheter ablation, aiming to empirically isolate pulmonary veins of the left atrium. Thirty-six men and 13 women, mean age of 54±10 years old (32 to 76 y.o.) presenting atrial fibrillation for more than two years and having unsuccessfully used at least three antiarrhythmic drugs before considering atrial fibrillation ablation were included in this study. Patients presenting frequent atrial premature contractions (APC) or atrial tachycardia triggering atrial fibrillation during the electrophysiological mapping were excluded. In those patients the procedures were referred for specific foci mapping and focal ablation. Atrial fibrillation was regarded paroxysmal when episodes were spontaneously reverted before 48 hs. Patients submitted to electrical (ECV) or chemical (CCV) cardioversion were enrolled in this study if ECV or CCV were performed within a period of 48 hs from the beginning of the crises. Among 49 patients, five presented chronic coronary disease (two with previous myocardial infarction); one presented mild dilated cardiomyopathy; one assymetric hypertrophic myocardiopathy and the others did not present structural heart disease. Seven patients had systemic arterial hypertension under clinical control. The mean left atrium size was 40 ± 6 mm (29 to 50 mm). Patients underwent oral anticoagulation from four to six weeks (RNI between 2.5 and 3.5) or performed transesophageal echocardiography within 24 hs to assure there was not any atrial thrombus before the procedure. Pulmonary magnetic resonance angiography (MRI) with Gadolinium was suggested but not mandatory to perform the study.
Patients were taken to the electrophysiologic room after 8 hs of fasting state, and sedated with intravenous propofol. Arterial blood pressure, digital oximetry and CO2 exhaled were non-invasively monitored. Three multipolar electrode catheters were inserted into the femoral vein and placed under fluoroscopy guidance. One 6 F decapolar catheter was inserted into the coronary sinus; one 6 F circular decapolar ("Lasso" – J&J) catheter was introduced by a long sheath in the left atrium through the foramem oval or by transeptal puncture. One 7 F or 8 F (EPT or J&J) regular catheter for RF ablation with a 4-mm distal tip electrode was also introduced in the left atrium by a second transeptal puncture if necessary. Heparin was infused (10.000 IU) and the activated coagulation time (ACT) was evaluated after 15 minutes, repeated each hour, aiming to maintain ACT between 250 and 350 seconds. Pulmonary veins angiography was performed with Meglumine loxalate (32,5 g/100ml) using one of the long transeptal sheathes, except for the right inferior pulmonary vein that was not systematically evaluated. The pulsed fluoroscopic images in a 7 square / second were obtained (Fisher system) in the left anterior oblique position (400) for the left pulmonary veins and in the right anterior oblique position (300) for the right pulmonary veins. In this system the fluoroscopic time measurement is restricted to X-ray pulsed-time15. Electrophysiological data were digitally recorded by a PC Electrophysiologic Measurement System (EMS 4.2 – University of Limburg - The Netherlands).
The pulmonary veins isolation technique consisted in mapping the left veno-atrial junction using the "Lasso" catheter to localize pulmonary veins in connection with the left atrium and disconnect them by applying RF pulse of 30 W and 500 C from 30 to 60 seconds. The "Lasso" decapolar catheter was introduced in the pulmonary vein after angiography and then removed until being nearly five mm of the ostium (
Clinical follow-up was performed according to clinical appointments in our institution, or still by telephone contact with patients unable to come personally. Patients with pulmonary vein stenosis suspicion were evaluated by pulmonary vein angiography, transesophageal echo or pulmonary ventilation/perfusion cintilography one to six months after the procedure. Patients were clinically evaluated in one month and each three months. In case of recurrence, we suggested EKG documentation of the crise. Ambulatorial monitoring (Holter and symptomatic events recordings) was used to clarify suggestive symptoms of atrial fibrillation recurrence not documented in EKG. Typical symptoms of atrial fibrillation recurrence were accepted in the absence of EKG documentation.
As Statistical Analysis we used the Student
We performed ostial radiofrequency ablation in 184 veins (49 patients - 3.7 veins per patient). A mean of 21±12 RF pulses per vein was applied in each patient: 25±14 at the left superior pulmonary vein (LSPV) ostium; 22±10 at the right superior pulmonary vein (RSPV); 13±9 at the left inferior pulmonary vein (LIPV) and 23±12 at the right inferior pulmonary vein (RIPV). Procedure mean time and X ray time exposition were 231±47 min and 12±4 min, respectively. Complete isolation was obtained in 146 out 184 (79%) veins, 40 LSPV (82%), 41RSPV (84%), 35 (81%) and 30 of 45 RIPV (67%). All four pulmonary veins were completely isolated in 18 patients; three veins in 20 patients; two veins in six; one vein in three and two patients did not have any vein completely isolated. In those cases, just the ostium electrogram amplitude reduction was obtained.
Patients did not present any important complication during hospitalization and follow-up. No patient presented important hematoma or vascular complication. There were no complications related to transeptal puncture, pulmonary vein stenosis or embolic events.
After ablation, 25 patients (51%) did not present recurrence in a mean follow-up of 12±5 months. Of those, 22 (88%) had three or four pulmonary veins isolated and three (12%) had two or less veins isolated. Nineteen patients remained asymptomatic and six complained of palpitations related to premature contractions. Fifteen (60%) patients were not using antiarrhythmic drugs; four (16%) were using beta-blockers, three due to systemic arterial hypertension and one due to premature ectopic beats perception; and six (24%) were under amiodarone.
Twenty-four (49%) patients presented at least one recurrence during follow-up; in 20 (83%) recurrence occurred within the first month after RF ablation, and in four (17%) after two to nine months of follow-up (
The electrophysiologic observation that atrial fibrillation is triggered by ectopic foci frequently originated in the pulmonary veins opened a new era in radiofrequency catheter ablation. However, just few patients presented frequent spontaneous ectopic beats enough to allow mapping of specific foci2-5. The attempts to apply the potential clinical benefits of AF triggers by catheter ablation presented major limitations. Difficulty to localize all ectopic foci which triggered atrial fibrillation and low reproducibly of the provocative maneuvers to induce the triggers resulting in high AF recurrence rate after ablation, consequently, many ablation procedures were necessary to obtain good clinical control6- 8. Additionally, multiples radiofrequency pulses applied in the ostium of pulmonary veins may cause pulmonary vein stenosis, sometimes resulting in severe pulmonary hypertension 16 – 17. Aiming to solve these problems two strategies were developed in order to isolate the four pulmonary veins in a single procedure with low risk of pulmonary veins stenosis: mapping and ablating specific sectors of pulmonary veins ostia8,9 and circumferential ablation of pulmonary veins ostia using a 3-D electro-anatomic system10, 11.
The pulmonary vein isolation technique developed by Haissaguerre et al aims to electrically isolate pulmonary veins minimizing the stenosis risk8,9. It is based on recognizing veno-atrial junction connections by the circular catheter positioned at the pulmonary veins ostia18, 19. Through the use of this technique, radiofrequency applications can be optimized and the stenosis risk lower. Haisaguerre et al, reported 3% of symptomatic pulmonary veins stenosis9. Oral et al, applying the same technique did not report pulmonary veins complications12. Marrouche et al, reported pulmonary vein stenosis during high energy radiofrequency application inside the veins through irrigated tip catheters. Pulmonary vein stenosis were not observed after using intracardiac echocardiogram to adequate radiofrequency applications13. In this study we did not observe any manifestation related to pulmonary veins stenosis. However, clinical manifestation occurs just when the pulmonary vein stenosis is very important, mainly when there is more than one vein involved16, 17. Symptoms, in general, occur in the first days after the procedure, but can occur later20. In this study, we did not evaluate pulmonary veins systematically during follow-up, however all patients but one were followed for more than six months and none of them reported any symptom related to pulmonary veins stenosis. These initial data confirm other observations suggesting that ablation of pulmonary vein ostia applying low energy radiofrequency pulses presents low risk of promoting pulmonary vein stenosis. Nevertheless, further studies are necessary to confirm the safety of this procedure.
There are some controversies related to the clinical results of pulmonary veins isolation to treat patients with recurrent atrial fibrillation. Stable sinus rhythm without atrial fibrillation recurrence has been reported from 70% to 94%11 –14, 21. This success rate variation can be related to patients selection, pulmonary veins isolation technique, number of procedures applied, antiarrhythmic drugs used and patient's follow-up22. Ectopic foci located outside the pulmonary vein ostia or related to other atrial structures have been described as a cause of atrial fibrillation recurrence after pulmonary veins isolation23, 24. In our study, some patients without complete PV isolation had also good clinical evolution and radiofrequency applications around the pulmonary veins ostia could be responsible for that. Those lesions applied around the pulmonary veins ostia could ablate focal triggers of atrial fibrillation and could explain why two of our patients without any PV completely isolated became free of atrial fibrillation recurrence, one of them without antiarrhythmic drugs. Pappone et al, have systematically applied RF lesions around the four pulmonary veins. Although pulmonary veins isolation was obtained in just 75% of all patients, 85% of them did not present atrial fibrillation, most of them without antiarrhythmic drugs10,11. However, reconnection of pulmonary vein previously isolated seems to be the most common cause of recurrence and obtaining a definitive, without increasing the pulmonary veins stenosis risk is one of the technical challenges to be solved. Marrouche et al has suggested that performing deep lesions outside the vein through an 8-mm tip catheter is related to better results13. However, Macle et al, using a 4-mm irrigated tip had to perform two or three procedures in 49% of patients obtaining clinical control in 80% of them, 44% using antiarryhthmic drugs14.
In this study 47% of our patients presented at least one recurrence after pulmonary veins isolation. In most of them recurrences occurred within two weeks after radiofrequency ablation. But, after the first month they became asymptomatic or oligosymptomatic after antiarrhythmic introduction. This observation was also reported by other authors13, 25. The radiofrequency lesion repair process could be responsible for this evolution13. Otherwise, an inflammatory process induced by radiofrequency lesions on the pulmonary veins ostia could induce atrial fibrillation transitory episodes. Such observations were reported by other authors that suggested to perform a new intervention for pulmonary vein isolation just after six or eight weeks of the first procedure11, 14. Postponing a new intervention for 4 to 6 weeks and restricting it to symptomatic patients non controlled by antiarrhythmic drugs we indicated a new procedure just for 16% of our patients.
In summary, most patients presenting refractory paroxysmal atrial fibrillation obtain a good clinical control after a single procedure of empirical isolation of four pulmonary veins. Atrial fibrillation recurrences, when occur, are more frequent in first two weeks after the procedure, but, in most patients it is possible to obtain a good clinical control during outcome.
Correspondence to Mauricio I. Scanavacca Unidade de Arritmias Cardíacas do Instituto do Coração - HC- FMUSP Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 São Paulo (SP) - Cep 05488-000 E-mail: