OBJETIVO: Descrever as variáveis clínicas e hemodinâmicas obtidas pelo teste ergométrico em idosos >75 anos. MÉTODOS: Estudados 100 indivíduos de 75-94 anos (80±4 anos), submetidos a teste ergométrico sintoma limitante, sendo 65% assintomáticos, 25% com dor torácica não anginosa e 10% com precordialgia típica, 32% eram homens, 50% hipertensos, 36% dislipidêmicos, 14% diabéticos e 9% com doença arterial coronariana prévia. O protocolo utilizado foi uma adaptação para rampa, do protocolo de Bruce, acrescido de 1min de aquecimento com velocidade de 1,0mph sem inclinação. RESULTADOS: Não houve complicações e 92% dos testes foram eficazes. Os pacientes atingiram em média 95% da freqüência cardíaca máxima prevista. A duração do exame e os equivalentes metabólicos alcançados foram, em média, respectivamente: 6,8 ±2min e 6,6 ±2,3 METs. Apresentaram resposta inotrópica hiperreativa 11 dos pacientes e observadas arritmias ventriculares e supraventriculares não complexas em 37% da amostra. Foram positivos para isquemia miocárdica 18% dos testes. Os pacientes com precordialgia típica apresentaram mais respostas isquêmicas do que os com dor torácica não anginosa e assintomáticos: 70% vs 16% (p<0,001) e 70% vs 10% (p<0,01), respectivamente. CONCLUSÃO: O teste ergométrico sintoma limitante é útil, seguro e eficaz para analisar as respostas isquêmicas e hemodinâmicas, mesmo no indivíduo muito idoso.
O teste ergométrico é útil, seguro e eficaz, mesmo em indivíduos muito idosos, com 75 anos ou mais
Hospital Guilherme Álvaro - Faculdade de Medicina - UNILUS - Santos, SP
A doença arterial coronariana constitui a principal causa de morte no mundo ocidental. A despeito do aumento de sua prevalência com o envelhecimento, talvez seja subdiagnosticada, pois, embora detectada em 1,8% nos homens e em 1,5% nas mulheres com mais de 75 anos1, a doença aterosclerótica coronariana significativa, em estudo envolvendo 5558 autópsias, foi encontrada em 54% das mulheres e 72% dos homens, com mais de 70 anos 2.
Sabendo da maior prevalência de sintomas atípicos e até mesmo da ausência de precordialgia na população idosa, torna-se importante para o diagnóstico, a suspeição clínica, em presença dos fatores de risco, e o auxílio de metodologia diagnóstica complementar3. Considerando o teste ergométrico como um exame de baixo custo, de fácil execução e alta reprodutibilidade e concebendo a nossa realidade social, o mesmo apresenta uma boa relação custo-risco-benefício, mesmo em pacientes muito idosos. Entretanto devido às dificuldades do teste ergométrico nesse grupo: presença de co-morbidades, medo e ausência de motivação para realizá-lo, além de menor capacidade funcional e tolerância ao exercício4, infelizmente, temos poucos dados a seu respeito numa população muito idosa, acima de 75 anos5. Nossos objetivos foram: avaliar a aplicabilidade do teste ergométrico na população idosa ambulatorial, relatando as variáveis clínicas e hemodinâmicas obtidas e comparar a freqüência de resultados positivos com as características clínicas dos pacientes.
A população estudada foi constituída por pacientes em acompanhamento nos ambulatórios de Cardiologia e Geriatria do Hospital Guilherme Álvaro - Faculdade de Medicina - UNILUS - Santos (SP). Avaliamos, consecutivamente, 100 pacientes de 75 a 94 anos (média: 80 ± 4 anos), 65% assintomáticos, 25% com dor torácica não anginosa e 10% com precordialgia típica, encaminhados para realização de teste ergométrico sintoma limitante. A amostra apresentava as seguintes características: 32% eram do sexo masculino, 50% hipertensos, 36% dislipidêmicos, 14% diabéticos e 9% com doença arterial coronariana prévia.
Os critérios de inclusão foram: pacientes assintomáticos, com dor torácica não anginosa ou típica para doença coronariana, com 75 anos ou mais, encaminhados, consecutivamente, para realização do teste ergométrico e, os de exclusão: pacientes acamados, sem consentimento, com anormalidades no eletrocardigrama basal5,6 (bloqueio de ramo esquerdo, síndrome de Wolf-Parkinson-White e infradesnivelamento do segmento ST > 1mm), com contra-indicações convencionais à realização do teste ergométrico.
Utilizamos o protocolo de Bruce, precedido de 1min de aquecimento com velocidade de 1,0mph, sem inclinação, adaptado com incrementos gradativos e suaves de velocidade e inclinação (
O cálculo do risco de Framighan foi realizado segundo as Diretrizes sobre Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia8.
Consideramos como precordialgia típica: dor ou desconforto retro-esternal em queimação, peso ou opressão, provocada por esforço ou emoções, e com alívio obtido ao repouso ou com nitratos; e como dor torácica não anginosa: dor ou desconforto torácico em pontada ou mal caracterizada e sem relação aos esforços5.
A análise estatística foi realizada através do teste do qui-quadrado, para estudar a diferença da freqüência de resultados positivos para isquemia miocárdica, entre os grupos com precordialgia típica, não anginosa ou assintomáticos. Em todos, os testes foi fixado em 0,05 ou 5% (a
Não observamos nenhuma complicação durante ou após o exame, sendo que 92% dos testes foram eficazes. Os exames foram encerrados, em média, aos 95,7 ±9,6 % da freqüência cardíaca predita para a idade. A duração média do exame foi de 6,8 ±2min, alcançando um duplo produto de 24945,6 ±4576 (bpm x mmHg) e 6,6 ±2,3 METs. A resposta inotrópica hiperreativa foi encontrada em 11% dos pacientes, a presença de arritmias não complexas (extra-sístoles supraventriculares ou ventriculares) em 37% e dois indivíduos (2%), apresentaram taquicardia ventricular não sustentada (
Foram sugestivos de isquemia miocárdica 18% dos testes, sendo que a maioria desses pacientes apresentava dor torácica (55,5%) e intermediário ou alto risco para futuros eventos cardiovasculares (55,5%), conforme o cálculo de risco de Framinghan (
Conforme dados do último censo do IBGE 9, o Brasil tem mais de 3,6 milhões de indivíduos com 75 anos ou mais, o que corresponde a 2% da população total. Esta faixa etária, apesar de proporcionalmente pequena, tem crescido nos últimos anos e apresenta uma alta demanda por serviços de saúde. Ademais, indivíduos mais idosos apresentam maior prevalência de coronariopatia e, quando presente, é mais severa do que nos pacientes mais jovens10. O teste ergométrico apresenta uma boa relação custo-risco-benefício para fins diagnósticos e prognósticos da doença arterial coronariana, inclusive na população idosa11. Contudo, numa população muito idosa (75 anos ou mais), doenças como: osteo-articulares, acidente vascular cerebral prévio, pulmonar obstrutiva crônica e vasculopatia periférica, não raro, coexistentes com a doença arterial coronariana, limitam a capacidade do exercício e podem interferir na obtenção da freqüência cardíaca preconizada. Adicionalmente, fatores psicológicos como: medo, ansiedade e falta de motivação, podem interferir no desempenho do exame e até mesmo em sua segurança 12. Devido a essas co-morbidades, talvez, o teste ergométrico seja preterido pelo clínico.
Em função do exposto, optamos pelo protocolo de Bruce, precedido de 1min de treinamento em baixa velocidade e sem inclinação. Opção baseada em dois aspectos: 1º) pela familiaridade adotada por todos e 2º) porque os testes realizados em rampa apresentam maior duração e preferência pelos pacientes mais idosos 13,14. Freqüentemente, o idoso apresenta um declínio gradual da capacidade funcional e, mesmo na ausência de co-morbidades, pode interferir em sua tolerância ao esforço e na conclusão do teste. No entanto, com este protocolo, observamos que 92% dos pacientes atingiram no mínimo 85% da freqüência cardíaca máxima e, em média, 96% da freqüência cardíaca máxima predita. Nossos resultados foram superiores a outros obtidos em idosos, utilizando protocolos convencionais em esteira, os quais atingiram de 80 a 84% da freqüência cardíaca máxima13,15. Kurata e cols, com protocolo em bicicleta, alcançaram em pacientes de 75 a 88 anos, em média, 84% da freqüência cardíaca máxima16. A despeito das limitações de nossa população, pudemos observar que o teste ergométrico, além de seguro, pôde ser considerado eficaz.
Encontramos uma elevada freqüência de arritmias não complexas durante o teste ergométrico, especialmente extra-sístoles ventriculares e supraventriculares isoladas e monomórficas. Tivemos apenas 2 episódios de taquicardia ventricular não sustentada, ocorridos no pico do esforço e apresentando menos de 5 batimentos. Sabe-se que as arritmias ocorrem mais freqüentemente com a idade, principalmente sob alta carga de esforço, mas, não necessariamente representam adversidade, exceto quando acompanhadas de respostas isquêmicas17. O fato de 11% dos pacientes terem apresentado resposta inotrópica hiperreativa pode ser justificado pela alta prevalência de hipertensos na amostra (50%) associada à interrupção dos medicamentos para a realização do exame.
Goraya e cols. relataram que apenas a presença de angina durante o teste e a capacidade funcional estiveram associadas ao risco de futuros eventos cardiovasculares no paciente idoso, e que a diferença adicional de 1 MET era responsável por uma redução de 18% nos eventos cardíacos e óbitos11. Esse fato ressalta a importância de obtermos um teste máximo, sintoma limitante, a fim de se aferir de forma fidedigna, o prognóstico do paciente idoso. Vivacqua e cols estudaram 1528 idosos submetidos ao teste ergométrico, sendo que 10% apresentavam mais de 75 anos e desses, 91% atingiram a freqüência cardíaca máxima preconizada e, em média, um duplo produto de 23133 ±3218 (bpm x mmHg) e 5,6 METs nas mulheres e 5,9 METs nos homens18. Em relação ao consumo de oxigênio miocárdico ao esforço máximo, representado pelo duplo produto, e os equivalentes metabólicos (METs), nossos resultados foram discretamente maiores, o que, talvez, possa ser explicado pela diferença de protocolos utilizados.
Protocolos que resultam em testes de curta duração causam uma grande discrepância entre o consumo de oxigênio e a carga de trabalho, mas como não há evidências de benefício adicional com exercícios muito prolongados, sugere-se que 10min seria a duração ideal do exame19. Entretanto, devido as co-morbidades e dificuldades encontradas na população muito idosa, já descritas anteriormente, que podem interferir no desempenho do exame, tivemos um teste com duração média de aproximadamente 7min, a despeito da utilização do protocolo de rampa, proporcionando maior duração do teste, quando comparado ao protocolo de Bruce14. Considerando a elevada idade destes pacientes, em média 80 anos, e os resultados hemodinâmicos obtidos, acreditamos que a duração do exame, equivalente à conclusão do segundo estágio do protocolo de Bruce, foi adequada para promover um teste eficaz.
Não tínhamos a pretensão de estabelecer sensibilidade e especificidade nesta população, mas baseados no teorema de Bayes, observamos que nossos resultados estariam dentro do esperado. A análise pré-teste é fundamental para a interpretação do exame, exigindo o conhecimento da história clínica, dos fatores de risco e especialmente as características da dor torácica. Parâmetros que fazem parte do teorema de Bayes: a probabilidade de um indivíduo ter a doença é igual à probabilidade pré-teste do indivíduo versus o índice de probabilidade do teste ser positivo20. Este índice depende da sensibilidade e especificidade do exame. A determinação da sensibilidade e especificidade tendo a angiografia como padrão ouro, incluiu poucos idosos na maioria do estudos disponíveis21,22. Vasilomanolaskis e cols. relataram sensibilidade e especificidade respectivamente de 56,2% e 83,7% para pacientes com menos de 40 anos e 84,4 e 70% para aqueles com mais de 60 anos23. Portanto, o teste ergométrico é mais sensível e menos específico para a detecção da doença aterosclerótica coronariana no idoso, quando comparado ao mais jovem. Nossos pacientes com precordialgia típica apresentaram resultados positivos para isquemia miocárdica, significativamente mais freqüentes do que aqueles com dor torácica não anginosa ou assintomáticos, o que está de acordo com resultados prévios 22. Em indivíduos idosos, há uma redução da especificidade do exame, devido a doenças que afetam a complascência ventricular, como a hipertensão arterial, as miocardiopatias e as doenças valvares, ocasionando alterações eletrocardiográficas de repouso, como a depressão do segmento ST 11. Contudo, apesar de esperarmos mais resultados falso-positivos, gostaríamos de ressaltar que 25% dos indivíduos assintomáticos e 50% daqueles com dor torácica não anginosa eram considerados de alto risco para doença arterial coronariana, conforme o
A despeito das limitações do teste ergométrico, nesta população muito idosa, o exame pode ser considerado eficaz e seguro. Ademais, no nosso contexto social, devido a sua boa relação custo-risco-benefício, salvo suas tradicionais limitações, o mesmo seria apropriado como primeiro exame complementar a ser solicitado na pesquisa de isquemia miocárdica.
Aos Drs. Alberto M. Soares, Luis Marrochi e Maria N. Matiolli, pela cooperação prestada pelo Serviço de Geriatria.
Luciano Janussi Vacanti Av. Conselheiro Nébias, 580 sala 81 Cep 11045-002 - Santos, SP
Recebido para publicação em 26/11/02
Aceito em 13/5/03
OBJECTIVE: To describe the clinical and hemodynamic variables obtained with exercise testing in elderly patients SW >75 years. METHODS: This study assessed 100 patients aged 75-94 years (80±4 years) undergoing symptom-limited exercise testing, 65% of whom were asymptomatic, 25% had nonanginal chest pain, and 10% had typical precordialgia. Of the 100 patients, 32% were males, 50% were hypertensive, 36% were dyslipidemic, 14% were diabetic, and 9% had had previous coronary artery disease. A ramp-adaptation of the Bruce protocol (ramped Bruce protocol) was used, preceded by a 1-minute warm-up with no treadmill incline and a velocity of 1.0 mph. RESULTS: No complications were observed, and 92% of the tests were efficient. On average, the patients reached 95% of the maximum heart rate predicted. The mean duration of the test and the mean metabolic equivalent reached were, respectively, 6.8 ±2 minutes and 6.6 ±2.3 METs. Eleven patients had a hyperreactive inotropic response, and 37% of the sample had noncomplex ventricular and supraventricular arrhythmias. Eighteen percent of the tests were positive for myocardial ischemia. The patients with typical precordialgia had more ischemic responses than did those with nonanginal chest pain or those who were asymptomatic: 70% vs 16% (P<0.001) and 70% vs 10% (P<0.01), respectively. CONCLUSION: The symptom-limited exercise test is useful, safe, and efficient for analyzing ischemic and hemodynamic responses, even in very elderly individuals.
Exercise stress testing is useful, safe, and efficient even in patients aged 75 years or older
Hospital Guilherme Álvaro - Faculdade de Medicina - UNILUS - Santos, SP - Brazil
Coronary artery disease is the major cause of death in the Western world. Although its prevalence increases with age, coronary artery disease may be underdiagnosed. It is detected in only 1.8% of the men and 1.5% of the women above the age of 75 years 1, although an autopsy study of 5,558 patients 2 revealed significant coronary artery disease in 54% of women and 72% of men above the age of 70 years.
Considering the greater prevalence of atypical symptoms and even the absence of precordialgia in the elderly population, the following factors are important for the diagnosis: clinical suspicion in the presence of risk factors and the help of complementary methodologies 3. Exercise testing is a low-cost examination, easy to perform, and highly reproducible, and, considering our social reality, it has a good cost-risk-benefit ratio even in very elderly patients. However, due to the difficulties of exercise testing in that age group, such as the presence of comorbidities, anxiety about the test, and lack of motivation to undergo it, in addition to lower functional capacity and tolerance for exercising4, we unfortunately have little data about it in a population above the age of 75 years 5. This study aimed at assessing the applicability of exercise testing in an elderly population followed up on an outpatient care basis, reporting the clinical and hemodynamic variables obtained, and at comparing the frequency of positive results and the patients' clinical characteristics.
The population studied comprised patients followed up at the Cardiology and Geriatric Outpatient Care Clinics of the Hospital Guilherme Álvaro of the Medical School of UNILUS, Santos, São Paulo. We consecutively assessed 100 patients, whose ages ranged from 75 to 94 years (mean = 80 ± 4 years), 65% of whom were asymptomatic, 25% had nonanginal chest pain, and 10% had typical precordialgia. They were referred for symptom-limited exercise testing. The sample had the following characteristics: 32% were males, 50% hypertensive, 36% dyslipidemic, 14% diabetics, and 9% had previous coronary artery disease.
The inclusion criteria were as follows: asymptomatic patients, patients with nonanginal chest pain, or with typical coronary artery disease chest pain, aged 75 years or more, consecutively referred for exercise testing. The exclusion criteria were as follows: bedridden patients; no consent; baseline electrocardiographic abnormalities 5,6, such as left bundle-branch block, Wolf-Parkinson-White syndrome, and depression of the ST segment > 1 mm, with conventional contraindications to exercise testing.
A 1-minute warm-up with no treadmill inclination and a velocity of 1.0 mph preceded the Bruce treadmill protocol, which was adjusted with gradual, mild increases in velocity and incline (
The Framingham risk was calculated according to the guidelines on dyslipidemias of the Brazilian Society of Cardiology 8.
A retrosternal pain or discomfort in the form of burning, weight, or oppression triggered by effort or emotion, and relieved with rest or nitrates, was considered typical precordialgia. A sharp or ill-characterized chest pain or discomfort, not related to effort, was considered nonanginal chest pain 5.
Statistical analysis was performed with the chi-square test to study the differences in the frequency of positive results for myocardial ischemia among the groups with typical precordialgia, with nonanginal precordialgia, or those who were asymptomatic. In all tests, the rejection level of the null hypothesis was 0.05 or 5% (a
No complications were observed during or after the tests, which were efficient in 92% of the patients. On average, the tests ended when 95.7±9.6% of the heart rate predicted for age was achieved. The mean duration of the tests was 6.8±2 minutes, and a double product of 24,945.6±4,576 (bpm x mmHg) and mean metabolic equivalent of 6.6±2.3 METs were reached. A hyperreactive inotropic response was found in 11% of the patients, noncomplex arrhythmias (supraventricular or ventricular extrasystoles) in 37%, and nonsustained ventricular tachycardia in 2% (
Eighteen percent of the tests suggested myocardial ischemia, and most of these patients had chest pain (55.5%) and were at intermediate or high risk for future cardiovascular events (55.5%), according to the Framingham risk score calculated (
According to data from the last census of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) 9, Brazil has more than 3.6 million individuals aged 75 years or older, corresponding to 2% of the total population. Although proportionally small, this age group has been increasing in recent years, as has its demand on health care services. In addition, elderly individuals have a greater prevalence of coronary artery disease, which, when present, is more severe than that in younger patients 10. Exercise testing has a good cost-risk-benefit ratio for diagnosis and prognosis of coronary artery disease, including in the elderly population 11. However, in a very old population (75 years or more), diseases, such as osteo-articular disorders, previous stroke, chronic obstructive pulmonary disease, and peripheral vasculopathy, frequently coexisting with coronary artery disease, limit the capacity to exercise and may interfere with obtainment of the recommended heart rate. In addition, psychological factors, such as fear, anxiety, and lack of motivation, may interfere with test performance and even with safety 12. Due to these comorbidities, exercise testing may be neglected by clinicians.
The Bruce protocol was used preceded by a 1-minute warm-up at low velocity and no treadmill inclination based on the 2 following factors: 1) due to the widespread use of Bruce protocol, professionals are acquainted with it; and 2) because tests performed on a ramp last longer and are preferred by elderly patients 13,14. The elderly usually have a gradual decline in functional capacity, which, even in the absence of comorbidities, may interfere with their tolerance for effort and ability to complete the test. However, with that protocol, we observed that 92% of the patients reached at least 85% of their maximum heart rate, and a mean of 96% of the maximum heart rate predicted for their age. Our results were higher than those obtained in elderly individuals using conventional treadmill protocols, who reached 80% to 84% of the maximum heart rate 13,15. Kurata et al 16, with a bicycle protocol, reported that, on average, 84% of the maximum heart rate was reached in patients aged 75 to 88 years. Despite the limitations of our population, exercise testing proved to be safe and efficient.
A high frequency of noncomplex arrhythmias was found during exercise testing, especially isolated and monomorphic ventricular and supraventricular extrasystoles. Only 2 episodes of nonsustained ventricular tachycardia occurred at peak effort, with less than 5 beats. Arrhythmias occur more frequently as age increases, mainly during great effort, but they do not necessarily represent adversity, except when accompanied by ischemic responses 17. The fact that 11% of the patients had hyperreactive inotropic responses may be justified by the high prevalence of hypertensive patients in the sample (50%) associated with the interruption of medications for undergoing the test.
Goraya 11 reported that only the presence of angina during the test and functional capacity were associated with the risk of future cardiovascular events in elderly patients, and that the additional difference of 1 MET accounted for an 18%-reduction in cardiac events and death. This fact stresses the importance of reaching a maximum symptom-limited test, to reliably assess the prognosis of elderly patients. Vivacqua et al 18 studied 1,528 elderly persons undergoing exercise testing, 10% of whom were older than 75 years. Of the latter, 91% reached the maximum recommended heart rate, the mean double product of 23,133 ±3,218 (bpm x mmHg), and the mean metabolic equivalents of 5.6 METs and 5.9 METs, women and men, respectively. In regard to myocardial oxygen consumption on maximum effort, represented by the double product and metabolic equivalents (METs), our results were slightly greater, which may be explained by the difference in the protocols used.
Protocols resulting in short-duration tests cause great discrepancy between oxygen consumption and workload, but, as no evidence exists about the additional benefit of very prolonged exercises, 10 minutes has been suggested as the ideal duration for the test 19. However, due to the already described comorbidities and difficulties found in the very old population, which may interfere with test performance, the mean duration of our tests was approximately 7 minutes, despite the use of the ramp protocol, providing longer test duration as compared with that of the Bruce protocol 14. Considering the advanced ages of these patients (mean of 80 years), and the hemodynamic results obtained, we believe that the duration of the tests, coinciding with the conclusion of the second stage of the Bruce protocol, was adequate, efficient testing.
We did not intend to establish sensitivity and specificity in this population, but, based on Bayes theorem, our results were within the expected range. The pretest analysis is fundamental for interpreting the test, requiring knowledge of the clinical history, the risk factors, and especially the characteristics of chest pain. The following parameters are part of Bayes theorem: the probability of an individual having the disease is equal to the pretest probability of the individual versus the probability index of the test being positive 20. This index depends on the sensitivity and specificity of the test. Most studies available determining the sensitivity and specificity of the test with angiography as the gold standard include very few elderly individuals 21,22. Vasilomanolaskis et al23 reported a sensitivity and specificity of 56.2% and 83.7%, respectively, for patients under the age of 40 years, and 84.4% and 70%, respectively, for those over the age of 60 years. Therefore, exercise testing is more sensitive and less specific for detecting coronary atherosclerotic disease in the elderly than in younger persons. Our patients with typical precordialgia had significantly more frequent positive results for myocardial ischemia than did those with nonanginal or asymptomatic chest pain, which is in accordance with results of previous studies 22. In the elderly, the specificity of the test decreases, due to diseases that affect ventricular compliance, such as arterial hypertension, cardiomyopathies, and valvular diseases, causing electrocardiographic changes at rest, such as depression of the ST segment 11. However, although more false-positive results are expected, it is worth emphasizing that 25% of the asymptomatic individuals and 50% of those with nonanginal chest pain were considered at high-risk for coronary artery disease, according to the Framingham risk score 8, perhaps justifying the positive results obtained in these groups.
Despite the limitations of exercise testing in a very elderly population, the examination may be considered appropriate and safe. Moreover, within our social context, due to the good cost-risk-benefit ratio of the test, except for its traditional limitations, exercise testing is suitable for a first complementary examination in assessing myocardial ischemia.
We thank Drs. Alberto M. Soares, Luis Marrochi, and Maria N. Matiolli for their cooperation in the Geriatric Service.
Correspondence to Luciano Janussi Vacanti Av. Conselheiro Nébias, 580 - S/81 Cep 11045-002 - Santos, SP, Brazil E-mail:
Received: 26/11/02
Accepted: 13/5/03
English version by Stela Maris C. e Gandour