OBJETIVO: Comparar entre os hospitais públicos e privados de Niterói o perfil epidemiológico, sócio-econômico, aspectos clínicos, etiologia, tempo de internação e a mortalidade dos pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada. MÉTODOS: Estudo transversal prospectivo e multicêntrico (julho a setembro/ 2001), incluindo todos os pacientes internados com diagnóstico primário de insuficiência cardíaca, maiores de 18 anos, e com pontuação 8 ou superior pelos critérios de Boston. RESULTADOS: Incluídos 203 pacientes: 98 públicos, 50% eram homens, média de idade de 61,1± 11,3 anos, 65% negros, 57% recebiam até 1 salário mínimo, 56% eram analfabetos, 66% tinham cardiopatia isquêmica; tempo médio de internação de 12,6 dias e a taxa de mortalidade ajustada para a idade de 5,23; 105 privados, 49% eram homens, média de idade de 72 ± 12,7 anos, 20% negros, 58% recebiam mais de 6 salários mínimos, 11% eram analfabetos, 62% eram isquêmicos; o tempo médio de internação hospitalar de 8 dias e a taxa de mortalidade ajustada para idade de 2,94. A distribuição das co-morbidades e fatores de risco similar entre os pacientes, à exceção do tabagismo, mais freqüente no serviço público. CONCLUSÃO: Além de assimetrias sócio-econômicas, o tempo de internação hospitalar e a taxa mortalidade ajustada para idade foram maiores no serviço público de saúde.
Epidemiologia da insuficiência cardíaca descompensada em Niterói - Projeto EPICA - Niterói
Hospital Universitário Antonio Pedro e Hospital de Clínicas de Niterói - Niterói, RJ - Brazil
A Organização Mundial de Saúde definiu que a insuficiência cardíaca é uma das prioridades entre as enfermidades crônicas que necessitam de atenção dos setores de saúde em todo o mundo. Apesar dos progressos médicos, a prevalência da doença aumentou nas últimas 5 décadas e, ainda hoje, a mortalidade pode ultrapassar 50% em 5 anos, a partir do momento do seu diagnóstico1,2.
Estima-se que os Estados Unidos da América tenham 4 700 000 portadores desta doença, e que 550 000 novos casos surjam anualmente, causando 280 000 mortes/ano3. Essa mortalidade é equivalente a do câncer e supera a da AIDS. Os gastos norte-americanos já ultrapassam os US$ 20 bilhões/ano no tratamento da insuficiência cardíaca.
Segundo os dados do Sistema Único de Saúde tivemos cerca de 398 mil internações por insuficiência cardíaca no ano de 2000 com 26 mil mortes. Essas internações correspondem a mais de 30% das internações e consumiram 33% dos gastos com doenças do aparelho circulatório, tornando-se a primeira causa de internação de pacientes > 65 anos no SUS. Estima-se que em 2025 o Brasil possua a sexta maior população de idosos do mundo, aproximadamente 30.000.000 pessoas, ou 15% da população total, e que a insuficiência cardíaca será a primeira causa de morte por doença cardiovascular no mundo.
O melhor controle da doença reumática, que, no início do século passado era uma das principais causas da doença, bem como os eficientes protocolos de tratamento da hipertensão arterial sistêmica e das síndromes coronarianas agudas permitiram a cronificação desses pacientes, retardando a mortalidade dessas doenças, permitindo que evoluam no estágio final para a insuficiência cardíaca5.
A insuficiência cardíaca é caracterizada por uma fase crônica na qual o paciente apresenta-se estável e uma outra fase de descompensação aguda marcada por reinternação hospitalar freqüente, outra característica com importante impacto sócio-econômico. Estudos mostram que quase a totalidade dos pacientes internados por insuficiência cardíaca reinterna em até um ano6. Quando avaliamos que estamos tratando de uma população idosa, com co-morbidades, que necessita de vasto arsenal medicamentoso para controle de sua doença e que,mesmo assim, acaba reinternando freqüentemente, podemos conceber um pouco melhor a complexidade e alto custo desta situação. Mesmo nos Estados Unidos o fator sócio-econômico é tido como crucial na evolução da doença e a baixa renda familiar é um preditor de reinternação7. Os custos com internação hospitalar são responsáveis por 70% dos recursos gastos com o manuseio da insuficiência cardíaca.
Niterói é uma cidade com 458.465 habitantes e é considerada a terceira em qualidade de vida no país pelo Índice de Desenvolvimento Humano Municipal do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, porém não conhecemos o perfil epidemiológico e clínico da população8. Estes dados são fundamentais para elaboração de políticas públicas que objetivem melhorar os cuidados na insuficiência cardíaca. Este estudo avaliou e comparou o perfil demográfico e sócio-econômico, além de características clínicas, entre pacientes admitidos por insuficiência cardíaca descompensada nos hospitais públicos e privados de Niterói.
Este é um estudo transversal prospectivo que avalia o perfil epidemiológico, sócio-econômico e clínico dos pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca descompensada, realizado na cidade de Niterói entre julho e setembro/2001. Elaboramos um questionário apropriado para coleta de dados, usando um termo de consentimento livre e esclarecido, assinado pelos pacientes, e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
Todos os pacientes tinham mais de 18 anos, internados sequencialmente nos hospitais participantes com o diagnóstico primário de insuficiência cardíaca descompensada, não havendo randomização.
O comitê organizador determinou, como amostra populacional para o sistema público de saúde 10% dos pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada na cidade de Niterói em um ano, 105 pacientes. Como parâmetro, foi utilizado DATA-SUS 2000 que registrou 1052 internações. Igual número de pacientes foi incluído no sistema privado, pois não há dados na literatura sobre o número de pacientes internados anualmente na cidade de Niterói nos hospitais privados.
Os dados foram coletados por uma equipe que entrevistou os pacientes, registrando dados demográficos e consultando os prontuários para complementação das informações. O diagnóstico de insuficiência cardíaca foi confirmado pelos critérios de Boston e os pacientes submetidos a tratamento estatístico tinham pontuação 8 ou maior pelos mesmos critérios: 98 no sistema público e 105 no sistema privado.
A análise estatística foi realizada pelos testes de chi-quadrado ou exato de Fisher, para comparações de proporções. Para comparações de médias entre dois grupos independentes foi aplicado o teste
O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS® System.
Analisamos dados de 203 pacientes, 98 internados nos hospitais públicos e 105 nos hospitais privados. Os resultados encontram-se na
Comparativamente, não houve diferença na distribuição por sexo. A média de idade foi acentuadamente diferente, havendo uma década de diferença entre os pacientes do serviço de saúde público e do privado, sendo que no serviço público encontravam-se mais analfabetos e pessoas com renda familiar de até 1 salário-mínimo.
Quando analisamos fatores de risco e comorbidades, houve uma distribuição semelhante e não houve diferença estatisticamente significativa, exceto quanto ao tabagismo, mais prevalente no serviço público (p=0,001). A distribuição dos fatores de risco e comorbidades acham-se na
Os pacientes foram internados, na sua imensa maioria em classe funcional III e IV, não havendo diferenças entre os serviços de saúde público e privado. Também não foram encontradas diferenças quanto à etiologia da insuficiência cardíaca, pois 2/3 dos pacientes, em ambos os serviços de saúde, eram portadores da doença de etiologia isquêmica. O abandono do tratamento foi a principal causa de descompensação no serviço público.
Apesar do tempo de internação maior no grupo de pacientes proveniente do serviço público e das já relatadas diferenças sócio-econômicas, inicialmente não foram verificadas diferenças na mortalidade dos grupos. Após o ajuste da mortalidade para a idade, pois havia uma diferença de uma década na média de idade dos serviços, verificamos uma mortalidade ajustada para idade menor no serviço privado.
Este estudo pioneiro retrata a medicina baseada em brasileiros, demonstrando as assimetrias do perfil epidemiológico e as condições sócio-econômicas no serviço público e privado de saúde da cidade de Niterói.
A insuficiência cardíaca é uma das mais importantes causas de admissão hospitalar no SUS. Seu impacto social e econômico obriga-nos a uma compreensão aprofundada do tema para que possamos organizar estruturas de saúde, otimizar custos e, principalmente, melhorar a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes, aplicando a utilização de medicamentos que reduzam a morbi-mortalidade.
Poucos estudos epidemiológicos avaliaram os pacientes hospitalizados. A
As características sócio-econômicas de nossos pacientes refletem as profundas desigualdades que marcam nossa sociedade, por vezes consideradas distantes, ou que negamos nos alentando na expectativa da melhora, porém, desigualdades essas que se tornam mais exuberantes na frieza dos números.
É importante a diferença de uma década na média de idade dos pacientes do serviço público e privado (61 ± 11,3
A distribuição similar entre homens e mulheres com insuficiência cardíaca no EPICA-Niterói, foi um achado a ser melhor explicado, pois não há evidência científica que substancie uma diferença tão grande entre a população acometida pela doença na nossa cidade e em outros países, cabendo aos homens maior proporção de portadores de insuficiência cardíaca. Fato esse evidenciado pelo estudo Framingham2, e confirmado por Vilacortta e cols.6 e Barretto e cols.9 que avaliaram pacientes idosos hospitalizados pela doença em nosso país.
As diferenças sócio-econômicas verificadas correspondem à herança social de nosso país, com um predomínio de negros no sistema público (65%) e um predomínio de não-negros na rede privada (80%).
O menor acesso ao sistema de saúde e as dificuldades econômicas fazem com que os pacientes do serviço público, provavelmente, sejam acometidos mais precocemente pelas doenças cardiovasculares e/ou apresentem uma menor adesão terapêutica, acarretando mortes mais precoces. O baixo grau de instrução e a baixa renda já foram identificados por Philbin e cols.7, como fatores de risco e/ou agravantes tanto para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca quanto para a readmissão hospitalar. Nosso estudo, que avaliou pioneiramente no país as condições sócio-econômicas, encontrou baixa escolaridade (56% de analfabetos) e baixa renda (57% tem renda de até 1 salário mínimo) na população do setor público. A taxa de analfabetismo do serviço privado também não é desprezível chegando a 11% dos pacientes, porém a renda é bem mais alta, atingindo renda maior que 6 salários mínimos para 58% dos pacientes do serviço privado.
Nos dois serviços, os pacientes foram corretamente internados com insuficiência cardíaca descompensada, com classe funcional III (público 50% e privado 43%) ou IV (público 42% e privado 55%). Villacorta e cols.,6 ressaltam uma mortalidade maior, no primeiro ano, dos pacientes que chegam à sala de emergência em classe funcional IV.
A etiologia isquêmica foi a mais prevalente em ambos os serviços, ulrapassando os 60% dos pacientes e não foi identificada relação entre a etiologia e o prognóstico do paciente. Bart e cols.11 demonstraram que a etiologia isquêmica é um preditor independente de mortalidade, porém Cohn e col.12 e Parameshwar e col.13 não relacionaram a insuficiência cardíaca isquêmica com pior prognóstico.
Quando verificado o tempo de hospitalização de nossos pacientes (8 dias na rede privada e 12,6 dias na pública) foi observado que não há grande diferença entre estudos internacionais e os dados do SUS. Registro Sueco14 demonstra tempo médio de internação hospitalar com a doença em 1996 de 10,7 dias. Apesar disso, nosso tempo médio de hospitalização tanto no sistema público quanto no privado foi superior ao verificado pelo DATA-SUS em 20004. A
A mortalidade do serviço público, após ajuste para idade, mostrou-se maior que a do serviço privado. Nossa mortalidade intra-hospitalar foi superior à verificada pelo DATA-SUS 2000, que foi de 6,6% na média Brasil e de 6,2% em Niterói, porém ainda inferior a verificada por Vilacortta e cols.,6 Barretto e cols.,9 e Croft e cols.10. Esses dados apontam para a necessidade de uma política contínua de atenção com a qualidade dos cuidados cardiovasculares.
O achado de maior mortalidade no setor público necessita de novas pesquisas, avaliando o porquê dessa diferença: se é devida ao acesso a recursos especializados (leitos de terapia intensiva, suporte inotrópico, e monitorização cardiovascular), se pelo acesso a tratamentos em observância às diretrizes da SBC ou se há relação com a qualificação do profissional responsável. Talvez um pouco de cada uma dessas variáveis.
O profissional do século XXI deverá não apenas estar engajado na busca de novos conhecimentos, mas também em busca da aplicação dos avanços terapêuticos na sua região (estados de efetividade - fundamentais na construção de um sistema de saúde de qualidade com compromisso social). No futuro, os indicadores de desempenho dos serviços de saúde balizarão os pacientes no momento das suas escolhas e na cobrança pela adequada gestão dos recursos empregados pelo governo e pelas seguradoras de saúde.
ndereço para correspondência Leandro Reis Tavares Rua Otávio Carneiro, 110/201 Cep 24230-191 - Niterói, RJ E-mail:
Recebido para publicação em 30/12/02
Aceito em 5/6/03
OBJECTIVE: To compare the epidemiological and socioeconomic profiles, clinical features, etiology, length of hospitalization, and mortality of patients with decompensated heart failure admitted to public and private hospitals in the city of Niterói. METHODS: We carried out a prospective, multicenter study (from July to September 2001) comprising all patients older than 18 years with the primary diagnosis of heart failure and admitted to hospitals in the city of Niterói, whose scores according to the Boston criteria were 8 or above. Proportions were compared using the chi-square and Fisher exact tests. RESULTS: The sample comprised 203 patients as follows: 1) 98 patients from public hospitals: 50% were men, their mean age was 61.1±11.3 years, 65% were black, 57% had an income of 1 minimum wage or less, 56% were illiterate, 66% had ischemic heart disease, their mean length of hospitalization was 12.6 days, and the mortality rate adjusted for age was 5.23; 2) 105 patients from private hospitals: 49% were men, their mean age was 72±12.7 years, 20% were black, 58% had an income greater than 6 minimum wages, 11% were illiterate, 62% had ischemic heart disease, their mean length of hospitalization was 8 days, and the mortality rate adjusted for age was 2.94. The distribution of comorbidities and risk factors was similar among the patients of the 2 hospital systems, except for the smoking habit, which was more frequent among patients from public hospitals. CONCLUSION: In addition to the socioeconomic asymmetries, the hospitalization length and the mortality rate adjusted for age were greater in patients in the public health system.
Epidemiology of decompensated heart failure in the city of Niterói - EPICA - Niterói Project
Hospital Universitário Antonio Pedro and Hospital de Clínicas de Niterói
The World Health Organization has defined heart failure as one of the priorities among the chronic illnesses requiring attention from health sectors worldwide. Despite medical progress, the prevalence of the disease has increased in the past 5 decades, and currently, the mortality rate may exceed 50% in 5 years from the time the disease is diagnosed 1,2.
It is estimated that the United States has 4.7 million patients with heart failure, and that 550,000 new cases appear annually, causing 280,000 deaths/year 3. This mortality is equivalent to that due to cancer and exceeds that due to AIDS. The North American expenditures for the treatment of heart failure already exceed US$ 20 billion/year.
According to the data of the Unified Health System in Brazil (SUS), approximately 398,000 hospitalizations and 26,000 deaths occurred due to heart failure in the year 2000. Heart failure accounts for more than 30% of the total of hospitalizations and for 33% of the expenditures with diseases of the circulatory system, and is the first cause of hospitalization of patients > 65 years in the SUS 4. It is estimated that in 2025, Brazil will have the sixth greatest elderly population in the world, approximately 30 million people, or 15% of its entire population, and that heart failure will be the first cause of death due to cardiovascular disease in the world.
The better control of rheumatic disease, which, in the beginning of last century, was 1 of the major causes of disease, in addition to the efficient protocols to treat systemic arterial hypertension and acute coronary syndromes, allowed these patients to become chronic, delaying death due to these diseases and allowing the patients to evolve in the final stages to heart failure 5.
Heart failure is characterized by a chronic phase in which the patient is stable and another phase of acute decompensation marked by frequent rehospitalizations, another characteristic with a significant socioeconomic impact. Some studies have shown that almost all patients hospitalized due to heart failure are hospitalized again within 1 year 6. Considering that we are dealing with an elderly population with comorbidities, in need of a vast medicamentous armamentarium to control diseases, and that, in addition, ends up with frequent rehospitalizations, we can better understand the complexity and high cost of the situation. Even in the United States, the socioeconomic factor is considered crucial to the evolution of this disease, the low familial income being a predictor of rehospitalization 7. The costs of hospitalization account for 70% of the resources expended during heart failure management.
The city of Niterói has 458,465 inhabitants and is considered the third city in the country regarding the quality of life according to the Index of Municipal Human Development of the United Nations Program for Development; however, the epidemiological and clinical profiles of the population are not known 8. These data are fundamental for the elaboration of public polices aiming at improving health care in heart failure. This study assessed and compared the demographic and socioeconomic profiles, in addition to the clinical characteristics, of patients admitted to public and private hospitals in the city of Niterói due to decompensated heart failure.
This is a prospective cross-sectional study that assesses the epidemiological, socioeconomic, and clinical profiles of patients hospitalized due to decompensated heart failure in the city of Niterói between July and September 2001. We developed a questionnaire appropriate for data collection using written informed consent signed by the patients. The study was approved by the committee on ethics in research of the medical school of the Universidade Federal Fluminense.
The study sample comprised all patients older than 18 years sequentially admitted to the participating hospitals with the primary diagnosis of decompensated heart failure, with no randomization.
The organizing committee determined as a population sample for the public health system 10% of the patients hospitalized due to decompensated heart failure in the city of Niterói in 1 year, which was 105 patients. The parameter used was the DATA-SUS 2000, which recorded 1052 hospitalizations. An equal number of patients was collected in the private hospital system, because no data exist in the literature about the number of patients admitted to private hospitals per year in the city of Niterói.
Data were collected by a team that interviewed the patients, recording demographic data and consulting the medical records to complement information. The diagnosis of heart failure was confirmed by the Boston criteria, and the patients whose score was 8 or above underwent statistical treatment: 98 patients in the public health system and 105 patients in the private health system.
Statistical analysis was performed with the chi-square and Fisher exact tests for comparing proportions. For comparing the means between the 2 independent groups, the Student
The significance level adopted was 5%. The statistical analysis was performed with SAS® System statistical software.
This study analyzed data from 203 patients, 98 admitted to public hospitals and 105 to private hospitals. The results are shown in
Comparatively, no difference was observed in the distribution by sex. The mean age was extremely different, with 1 decade of difference between the patients from the public and private health systems. In the public hospitals, more illiterate individuals and those whose familial income did not exceed 1 minimum wage were found.
In regard to risk factors and comorbidities, a similar distribution was observed with no statistically significant difference, except for smoking, which prevailed among patients from the public health service (P=0.001). The distribution of the risk factors and comorbidities are shown in
Most patients were hospitalized in functional classes III and IV, no difference being observed between the public and private health services. No difference was also found in regard to the etiology of the heart failure, because 2/3 of the patients in both health services had the ischemic etiology of the disease. Treatment suspension was the major cause of decompensation in the public health service.
Despite the longer length of hospitalization in the group of patients from the public health service and the already reported socioeconomic differences, initially no difference was observed in mortality between the groups. After adjusting mortality to age, because a difference of 1 decade existed between the mean ages of the services, a lower mortality adjusted for age was observed in the private health service.
This pioneering study portrays Brazilian-based medicine showing the asymmetries in the epidemiological profile and the socioeconomic conditions in the public and private health sectors in the city of Niterói.
Heart failure is one of the most important causes of hospital admission in the SUS 4. Its social and economic impact forces us to develop an in-depth understanding of this issue, so as to allow for organization of health care structures, optimization of costs, and mainly improvement in the quality of life and in the patients' survival, using medication that reduces morbidity and mortality.
Few epidemiological studies have assessed hospitalized patients.
The socioeconomic characteristics of our patients reflect the great inequalities of our society, which are either overlooked or denied in hope of improvement. These inequalities, however, are highlighted by the objectivity of numerical figures.
The difference of 1 decade between the mean age of patients of the public and private health services (61±11.3 vs 72±12.7 years) is noteworthy. The mean age of the patients of the public health service was lower than 65 years, which, in the Framingham Study, was reported as the age predisposing persons to the appearance of the disease 2.
The similar distribution observed between men and women with heart failure in the EPICA-Niterói project is a finding that deserves better explanation, as no scientific evidence exists supporting such a great difference between the population suffering from the disease in our city and that in other countries, men corresponding to the greatest proportion of individuals affected by heart failure. This fact was evidenced in the Framingham Study 2 and confirmed by Villacorta et al 6 and Barretto et al 9, who studied elderly patients hospitalized due to the disease in our country.
The socioeconomic differences observed correspond to the social heritage in our country, with a predominance of blacks in the public health system (65%) and a predominance of nonblacks in the private health system (80%).
The lower access to health care and economic difficulties may cause the patients of the public health system to be affected earlier by cardiovascular diseases or to have a lower adherence to treatment, or both, resulting in earlier deaths. The low degree of instruction and the low income had already been identified by Philbin et al 7 as risk or worsening factors, or both, for the development of heart failure or for hospital readmission. Our study, which pioneered in assessing the socioeconomic conditions in our country, found a low educational level (56% of illiteracy) and a low income (57% earns up to 1 minimum wage) in the population assisted by the public health system. The illiteracy rate among the patients assisted by the private health system is not also insignificant, reaching 11% of the patients; the income, however, is much higher, with 58% of the patients in the private health system earning more than 6 minimum wages.
In both systems, the patients have been correctly hospitalized with decompensated heart failure in functional classes III (public health system, 50%; private health system, 43%) or IV (public health system, 42%; and private health system, 55%). In his study, Villacorta 6 highlighted a higher mortality rate in the first year for patients arriving at the emergency unit in functional class IV.
The ischemic etiology prevailed in both systems, exceeding 60% of the patients. No correlation was found between the etiology of heart failure and the patient's prognosis. Bart et al 11 reported that the ischemic cause is an independent predictor of mortality; Cohn et al 12 and Parameshwar et al 13, however, reported no relation between ischemic heart failure and worse prognosis.
Analyzing the length of hospitalization of our patients (8 days in the private health system and 12.6 days in the public health system), no great difference exists compared with that in the international studies and data from SUS. A Swedish study 14 reported a mean length of hospitalization for patients with heart failure in 1996 of 10.7 days. Nevertheless, our mean length of hospitalization both in the public and private health systems was longer than that reported by DATA-SUS in 2000 4.
The mortality rate in the public health system after adjusting for age was greater than that in the private health system. Our in-hospital mortality rate was greater than that reported by DATA-SUS 2000, which was 6.6% for Brazil and 6.2% in the city of Niterói; however, it was still lower than that reported by Villacorta 6, Barretto 9, and Croft 10. These data indicate the need for continuous policing concerning the quality of cardiovascular care.
The reason for the greater mortality rate found in the public health system requires further studies assessing this difference: whether it is due to access to specialized resources (intensive care beds, inotropic support, and cardiovascular monitoring) or to access to treatment in accordance with the guidelines of the Brazilian Society of Cardiology, or whether a relation with the qualification of the professional responsible exists. Maybe it is a mixture of all these variables.
The professional of the 21st century should not only be engaged in the search for new knowledge but also for the application of therapeutic advances in his region (states of effectiveness – fundamental for the construction of a health system having quality and social commitment). In the future, the performance indicators of the health services will guide patients at the time of choice and in claiming the appropriate management of the resources from the government and the health management organizations.
Correspondence to Leandro Reis Tavares Rua Otávio Carneiro, 110/201 Cep 24230-191 - Niterói, RJ, Brazil E-mail:
Received: 12/30/02
Accepted: 6/5/03
English version by Stela Maris C. e Gandour