abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilQ9xwLMtFT3BrpX4mKTB8wyS00002S0066-782X2004000200002S0066-782X(04)0820020210.1590/S0066-782X2004000200002Artigos OriginaisRaça e lesão de órgãos-alvo da hipertensão arterial em pacientes atendidos em um ambulatório universitário de referência na cidade de SalvadorNoblatAntonio Carlos BeislLopesMarcelo BarretoLopesAntonio AlbertoSalvadorUniversidade Federal da BahiaHospital Universitário Professor Edgard Santos Brazil0220048221111151211200216062003This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
OBJETIVO: Avaliar se a raça do paciente estaria associada à presença de hipertrofia ventricular esquerda, acidente vascular cerebral e insuficiência renal crônica em hipertensos atendidos em ambulatório de referência em Salvador-BA. MÉTODOS: Analisados dados de 622 pacientes com o primeiro atendimento em ambulatório de hipertensão, entre 1982 e 1986, e identificados os com história prévia ou seqüela de acidente vascular cerebral, hipertrofia ventricular esquerda ou insuficiência renal (creatinina sérica > 1,4 mg/dL). Modelos de regressão logística foram utilizados para estimar odds ratio (OR) da associação entre raça (mulatos ou negros vs brancos) e lesão de órgãos-alvo de hipertensão, ajustadas para sexo e idade. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi 53,8±14,3 anos, 74,1% mulheres. Quanto à raça, 15,1% eram brancos, 65,9% mulatos e 19,0% negros. Acidente vascular cerebral foi significantemente mais freqüente em negros ou mulatos do que em brancos (odds ratio ajustada (ORa)=3,44; intervalo de confiança (IC) 95%=1,23-9,67). Quanto às associações envolvendo raça com os eventos hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência renal as ORa não foram estatisticamente significantes, mas foram consistentes com maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência renal em negros e mulatos. CONCLUSÃO: Negros e mulatos hipertensos têm maior risco de lesão de órgão alvo do que brancos, com diferença racial maior para acidente vascular cerebral não fatal. Deve ser avaliada se diferenças raciais em mortalidade relacionada a complicações da hipertensão influenciam as associações observadas entre raça e lesão de órgãos-alvo.
raçanegrohipertensão arterial16032004
ARTIGO ORIGINAL
Raça e lesão de órgãos-alvo da hipertensão arterial em pacientes atendidos em um ambulatório universitário de referência na cidade de Salvador
Antonio Carlos Beisl Noblat; Marcelo Barreto Lopes; Antonio Alberto Lopes
Hospital Universitário Professor Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA
Endereço para correspondência
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar se a raça do paciente estaria associada à presença de hipertrofia ventricular esquerda, acidente vascular cerebral e insuficiência renal crônica em hipertensos atendidos em ambulatório de referência em Salvador-BA.
MÉTODOS: Analisados dados de 622 pacientes com o primeiro atendimento em ambulatório de hipertensão, entre 1982 e 1986, e identificados os com história prévia ou seqüela de acidente vascular cerebral, hipertrofia ventricular esquerda ou insuficiência renal (creatinina sérica > 1,4 mg/dL). Modelos de regressão logística foram utilizados para estimar odds ratio (OR) da associação entre raça (mulatos ou negros vs brancos) e lesão de órgãos-alvo de hipertensão, ajustadas para sexo e idade.
RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi 53,8±14,3 anos, 74,1% mulheres. Quanto à raça, 15,1% eram brancos, 65,9% mulatos e 19,0% negros. Acidente vascular cerebral foi significantemente mais freqüente em negros ou mulatos do que em brancos (odds ratio ajustada (ORa)=3,44; intervalo de confiança (IC) 95%=1,23-9,67). Quanto às associações envolvendo raça com os eventos hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência renal as ORa não foram estatisticamente significantes, mas foram consistentes com maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência renal em negros e mulatos.
CONCLUSÃO: Negros e mulatos hipertensos têm maior risco de lesão de órgão alvo do que brancos, com diferença racial maior para acidente vascular cerebral não fatal. Deve ser avaliada se diferenças raciais em mortalidade relacionada a complicações da hipertensão influenciam as associações observadas entre raça e lesão de órgãos-alvo.
Palavras-chave: raça, negro, hipertensão arterial
Estudos realizados nos Estados Unidos mostram que a hipertensão arterial é mais freqüente em negros do que em brancos1 e as diferenças são maiores para as formas mais graves e as complicações relacionadas à doença, particularmente insuficiência renal crônica, acidente vascular cerebral e hipertrofia ventricular esquerda2-4. Similarmente ao observado nos Estados Unidos, no Brasil, a prevalência de hipertensão arterial é maior nos negros do que em brancos5-11 e as diferenças raciais maiores para as formas mais graves de doença7.
De acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, a cidade de Salvador (BA), tem a maior população de descendentes dos negros africanos. Em 1990, os indivíduos classificados como negros ou miscigenados (pardos ou mulatos) representavam, aproximadamente, 80% dos 2.500.000 habitantes da cidade12. A composição étnico/racial da Bahia e, especialmente, de Salvador e recôncavo baiano, resultou da intensa miscigenação dos brancos portugueses com negras africanas13. No entanto, é possível identificar na população, pessoas com características raciais bastante diversas, variando do branco, semelhante ao europeu, ao negro, com traços marcantes dos ancestrais africanos. Comparamos pacientes de diversos grupos raciais (branco, mulato, negro), atendidos em ambulatório de hipertensão de um hospital universitário da cidade de Salvador com o objetivo principal de avaliar se existe associação entre a raça do paciente e a presença de dados indicativos de acidente vascular cerebral, hipertrofia ventricular esquerda ou insuficiência renal.
Métodos
Desenho de estudo transversal com amostragem por demanda assistencial, utilizando dados de 622 hipertensos admitidos no ambulatório de referência para hipertensão arterial do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia, de agosto de 1982 a julho de 1986. A avaliação dos pacientes constou de anamnese e exame físico, seguindo um protocolo. A avaliação laboratorial incluiu os exames: sumário de urina, determinação das concentrações séricas de uréia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, glicemia em jejum, colesterol total e frações, triglicérides e eletrocardiograma de rotina.
A pressão arterial foi aferida pelo método auscultatório no braço direito em três posições (deitado, sentado e em pé), com intervalos de 2min entre as medidas, utilizando-se o esfigmomanômetro de coluna de mercúrio e braçadeiras com manguito para adulto, de 12cm de largura por 23 cm de comprimento. O manguito era insuflado até 30mmHg acima da medida da pressão arterial sistólica (PAS) previamente aferida pelo método palpatório, feita a desinsuflação lenta, a uma velocidade de 2 a 3mmHg por segundo e determinada pela ausculta do 1º som contínuo (fase I dos sons de Korotkoff) e a pressão arterial diastólica (PAD) pelo desaparecimento do som (fase V). As pressões sistólica e a diastólica foram determinadas através das médias das três medidas iniciais. Hipertensão arterial foi definida como PAS> 140mmHg e/ou PAD > 90mmHg, ou o uso de medicação anti-hipertensiva. Os pacientes foram classificados quanto à etiologia da doença em primária ou secundária. Quanto à gravidade, foi categorizada em leve, moderada e grave, segundo a classificação à época da coleta dos dados14. Os pacientes que já apresentavam lesões de órgãos-alvo foram considerados como graves, independente dos níveis pressóricos.
As complicações da hipertensão arterial foram avaliadas através de dados do exame clínico inicial e métodos complementares solicitados na primeira avaliação ambulatorial. Hipertrofia ventricular esquerda foi diagnosticada através de critérios eletrocardiográficos. Acidente vascular cerebral foi identificado por história de evento prévio (incluindo acidente isquêmico transitório) ou sua seqüela, através do exame físico.
Os pacientes com história de hipertensão arterial em um dos pais, avós ou irmãos foram considerados como história familiar positiva. A duração de doença diagnosticada foi estratificada em três níveis, (<1 ano, > 1 a < 10 e > 10 anos). A procedência foi classificada em Capital (Salvador), interior ou outro estado e a raça, em 3 grupos: branca, mulata e negra, de acordo com a classificação de Krieger15, modificada por Azevedo16.
Análise de variância (ANOVA) foi utilizada para comparar médias entre os três grupos raciais e o teste do qui-quadrado para comparar proporções. Quando os dados não foram compatíveis com o uso do qui-quadrado, utilizou-se o teste exato de Fisher. Regressão logística múltipla foi usada para estimar a odds ratio da associação entre raça (branco como referência) e cada tipo de lesão de orgãos-alvo. A odds ratio foi ajustada para sexo e idade: < 35 anos, 35-49 anos, 50-59 anos, > 60 anos. O softwareStatistical Package for Social Science - SPSS, versão 10.0 para Windows foi utilizado para os testes paramétricos e a regressão logística múltipla17, 18. Utilizou-se o módulo exact2k do softwareComputer Programs for Epidemiologists: PEPI, versão 3, para o teste exato de Fisher19.
Resultados
A amostra foi composta de 622 pacientes, 94 (15,1%) brancos, 410 (65,9%) mulatos e 118 (19,0%) negros. O sexo feminino contribuiu com 461 (74,1%) pacientes. Pacientes procedentes da cidade Salvador corresponderam a aproximadamente 85,4% da amostra, não sendo observada diferença estatisticamente significante, quanto à procedência, entre os grupos raciais (tab. I). A média de idade foi de 53,8±14,3 (mediana = 55,0) anos em brancos, 47,3±13,3 (mediana = 47) anos em mulatos e 48,3±14,1 (mediana = 48,5) anos em negros (p<0,001).
A tabela I mostra que, aproximadamente, 27,1% dos pacientes sabiam ser hipertensos há menos de 1 ano, 50,4% entre 1 e 10 anos, e 22,5% há mais de 10 anos, não havendo diferença significante entre os grupos raciais (p = 0,809). Formas secundárias de hipertensão arterial foram diagnosticadas em cerca de 2,1% dos brancos, 3,7% dos mulatos e 1,7% dos negros (p = 0,153). Historia familiar de hipertensão arterial foi relatada por 56,4% dos brancos, 59,0% dos mulatos e 50,8% dos negros (p = 0,283) com a prevalência de formas graves ou aceleradas maiores em negros (51,3%) e mulatos (49,9%) do que em brancos (41,5%); no entanto, a diferença não alcançou significância estatística (p = 0,249). Tratamento para hipertensão arterial na época da primeira visita ambulatorial foi referido por 81,9% dos brancos, 79,3% dos mulatos e 76,3% dos negros (p = 0,598). No grupo de pacientes que não estavam em uso de antihipertensivos, a média de PAS variou significantemente (p=0,048) entre os grupos raciais, sendo maior em negros (174,6 ± 33,5; mediana = 156) do que em mulatos (159,3 ± 25,3; mediana = 156) e em brancos (166,0 ± 28,3mmHg; mediana = 163mmHg). A PAD não variou significantemente entre os grupos raciais.
Os resultados das associações entre raça e lesões de órgãos-alvo por hipertensão arterial não ajustadas e ajustadas para sexo e idade, através de análise de regressão logística múltipla, encontram-se na tabela II. A freqüência de acidente vascular cerebral foi significantemente maior nos pacientes classificados como mulatos ou negros do que nos brancos (odds ratio ajustado (ORa) = 3,44; intervalo de confiança (IC) 95% = 1,23 - 9,67; p = 0,013). A comparação entre mulatos e brancos foi a que apresentou a diferença mais larga na prevalência de acidente vascular cerebral (ORa = 3,64; IC 95% = 1,29-10,34; p=0,01). As freqüências de hipertrofia ventricular esquerda (ORa = 1,10; IC 95% = 0,69-1,76) e de insuficiência renal (ORa=1,27; IC 95%=0,52-3,07) foram também maiores em pacientes classificados como negros ou mulatos; as diferenças em relação aos brancos, no entanto, não foram estatisticamente significantes.
Discussão
No presente estudo, a prevalência de acidente vascular cerebral foi significantemente maior em hipertensos negros ou mulatos do que em brancos, atendidos em um serviço de referência para hipertensão arterial da cidade de Salvador-BA. Este achado foi observado apesar da menor idade dos negros e mulatos à época do primeiro atendimento ambulatorial. Como o estudo é de desenho transversal não fica claro até que ponto diferenças de sobrevida entre pacientes dos diversos grupos raciais podem ter interferido na associação entre raça e acidente vascular cerebral. Para que a sobrevida contribuísse para uma maior prevalência do evento no grupo de negros e mulatos seria necessário, no entanto, que a letalidade da doença fosse menor nesses pacientes do que nos brancos. Não existe nenhuma evidência que apóie esta possibilidade. Na verdade, os dados apontam que a mortalidade por acidente vascular cerebral é maior em negros do que em brancos. Nos Estados Unidos, a mortalidade relacionada aos acidentes vasculares cerebrais de diferentes etiologias, excetuando infarto cerebral devido à oclusão extracraniana da carótida, é maior em negros20. Sabe-se também que a mortalidade pela doença em Salvador, cidade de população, predominantemente, de pessoas negras e mulatas, é uma das maiores da América Latina, confirmada em estudo em que se comparou a mortalidade na cidade de Salvador com a de sete países latino-americanos, sendo que Salvador apresentou a maior mortalidade, três vezes maior do que a observada no México, após a correção para idade21. Estima-se que em, aproximadamente, 80% dos casos de acidente vascular cerebral de Salvador os pacientes são hipertensos22. Contudo, no estudo comparativo internacional21, não foi possível avaliar a influencia da raça na mortalidade por acidente vascular cerebral em Salvador.
No presente estudo as associações da raça com os eventos de hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência renal não foram estatisticamente significante. As odds ratio ajustadas, no entanto, foram consistentes com maior prevalência do evento insuficiência renal no grupo de negro e mulatos do que no grupo de brancos. É interessante notar que as odds ratio foram mais expressivas ao se comparar os mulatos com os brancos do que os negros com os brancos. Em verdade, na comparação não ajustada entre negros e brancos para insuficiência renal a odds ratio (OR = 1,06), seguiu direção consistente com menor prevalência em negros, (OR = 0,9) após o ajuste por idade e sexo através da regressão logística. Portanto, consistente com o que tem sido descrito em outros países, os nossos dados sugerem uma maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência renal em negros e mulatos que procuram atendimento devido a hipertensão arterial em Salvador. Estudos prévios têm evidenciado que hipertensos negros têm um risco maior para o evento do que hipertensos brancos, mesmo após o ajuste para os níveis de pressão arterial23. Esta maior predisposição do negro para a doença tem sido, inclusive, observada em normotensos24,25. Diversos estudos americanos têm também demonstrado que o risco de estágio final de doença renal, particularmente por nefropatia hipertensiva, é muito maior em negros do que em brancos26-33. A diferença racial em estágio final de doença renal por nefropatia hipertensiva não é eliminada após o ajuste para diferenças de hipertensão arterial, sugerindo formas mais graves ou diferenças na qualidade do tratamento antihipertensivo entre negros e brancos30. Condizente com os dados norte-americanos, Noblat & Lopes mostraram uma incidência de estágio final de doença renal atribuída à hipertensão arterial 45% maior em negros do que entre os brancos34. Além do mais foi observada que nos pacientes negros e mulatos com glomerulonefrite primária, a presença de hipertensão arterial na época da primeira consulta nefrológica foi um importante fator de risco para estágio final da doença renal35, 36. Uma interação entre fatores biológicos e ambientais, bem como diferenças raciais no tratamento da hipertensão arterial parecem contribuir para formas mais graves de hipertensão arterial e maior risco de complicações de órgãos-alvos em negros e mulatos do que em brancos37, 38.
A maior prevalência para acidente vascular cerebral em negros e mulatos não pode ser explicada por diferenças na duração da hipertensão e na proporção de pacientes utilizando antihipertensivos na época da consulta ao ambulatório. Conforme tabela I, a duração da hipertensão e a proporção de pacientes usando antihipertensivos foi similar entre os grupos raciais. No entanto, entre os pacientes que não estavam usando anti-hipertensivos, a média da PAS foi significantemente maior no grupo de negros ou mulatos, achado consistente com formas mais graves nestes pacientes do que em brancos. Os dados também sugerem que a hipertensão arterial se desenvolveu mais precocemente em mulatos e negros, considerando as suas menores médias de idade, em relação aos brancos, quando procuram atendimento no ambulatório de hipertensão. Este achado é consistente com observações prévias, indicando um inicio mais precoce da hipertensão arterial em negros39. Existe evidência, no entanto, que através de controle rigoroso dos níveis pressóricos, escolha de anti-hipertensivos, levando em consideração as características de cada paciente e estratégias para aumentar aderência ao tratamento, o risco de lesão de órgãos-alvo se reduz acentuadamente nos negros38,40. Já foi mostrado que quando o acesso ao serviço de saúde e a qualidade do tratamento anti-hipertensivo são similares entre negros e brancos, as diferenças raciais em acidente vascular cerebral e cardiopatia hipertensiva são eliminadas41. A importância da escolha do anti-hipertensivo em reduzir eventos renais em pacientes negros com nefropatia hipertensiva foi destacada no African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK)42, que mostrou que um regime de tratamento baseado em um inibidor de enzima de conversão tem efeito significantemente maior na redução da progressão da insuficiência renal e do risco de estágio final da doença renal do que regimes baseados em bloqueador de canal de cálcio ou beta-bloqueador40, 43, 44.
Embora nosso estudo apresente achados interessantes, limitações não podem ser ignoradas, particularmente ao se generalizar os resultados para a população geral de hipertensos ou comparar os nossos resultados com os de outros estudos. É importante notar que a nossa amostragem foi determinada pela demanda assistencial, explicando, pelo menos em parte, a frequência de mulheres ter sido bem maior do que a observada na população geral de hipertensos. Além do mais, o fato do nosso serviço ser referência para tratamento de hipertensão arterial pode ter contribuído para uma frequência de formas mais graves da doença do que a observada em outros serviços. A distribuição de pacientes por grupo raciais, observada no presente estudo, é provavelmente, diferente da que ocorre na população geral de hipertensos e em grupos de pacientes atendidos em ambulatórios de hospitais privados ou consultórios médicos. Negros e mulatos hipertensos, em comparação com brancos, procuram mais frequentemente os serviços públicos devido ao seu menor nível de renda. É também importante notar que a classificação racial empregada no presente trabalho difere da que tem sido utilizada em outros estudos. Fora do Brasil, particularmente nos Estados Unidos, a raça é frequentemente, declarada pelo próprio paciente. No presente estudo, no entanto, a raça foi classificada pelo investigador, seguindo critérios pré-definidos15,16. Além da cor da pele, tipo de cabelo, angulação da asa do nariz, espessura labial foram características utilizadas para classificar a raça. Acredita-se que os critérios utilizados sejam capazes de captar com maior acurácia diferenças em características fenotípicas ligadas aos grupos raciais do que a auto-declaração e a classificação apenas baseada na cor da pele. Além do mais, estudos realizados na Bahia mostram uma alta concordância inter-observador na classificação racial que utilizamos. Apesar das diferenças nos critérios para definir raça entre os estudos, os resultados são concordantes com os descritos no nosso estudo, no que se refere à maior prevalência de lesões de órgãos-alvos da hipertensão arterial em negros e mulatos do que em brancos.
Concluindo, no nosso estudo foi observado maior prevalência de acidente vascular cerebral em negros e mulatos do que em brancos, diferença que não pode ser explicada pela idade e percentuais de homens e mulheres entre os grupos raciais. Os resultados são também consistentes com maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência renal em negros e mulatos. Formas mais graves de hipertensão arterial e/ou inicio mais precoce da elevação da pressão arterial, menor aderência ao tratamento e maiores barreiras para um acompanhamento médico de boa qualidade podem estar contribuindo para uma maior prevalência de alterações de órgãos-alvo da hipertensão arterial em negros e mulatos. Estudos prospectivos devem ser desenvolvidos no Brasil para avaliar se existem diferenças raciais na letalidade da hipertensão arterial e complicações relacionadas, a fim esclarecer se diferenças de sobrevida entre hipertensos negros, mulatos e brancos têm alguma influência nas comparações raciais da prevalência de complicações de órgãos-alvo em pacientes atendidos em ambulatórios de hipertensão. Devem também ser desenvolvidos estudos para identificar estratégias de tratamento que possam eliminar as diferenças raciais em lesão de órgão-alvo por hipertensão arterial.
ndereço para correspondência
Antonio Carlos Beisl Noblat
Rua Quintino de Carvalho, 126/204
Cep 40155-280 - Salvador, BA
E-mail:
noblat@ufba.br
Recebido para publicação em 12/11/02
Aceito em 16/6/03
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OBJECTIVE: To assess whether a patient's race is associated with the presence of left ventricular hypertrophy, stroke, and renal failure in hypertensive patients from an outpatient care referral clinic in the city of Salvador in the state of Bahia. METHODS: We assessed the data of 622 patients collected during their first visit to the hypertension outpatient care clinic between 1982 and 1986, identifying those with a previous history or sequela of stroke, left ventricular hypertrophy, or renal failure (serum creatinine > 1.4 mg/dL). Logistic regression models were used to estimate the odds ratio (OR) of the association between race (mulattos or black vs white individuals) and hypertensive target-organ damage adjusted for sex and age. RESULTS: The mean age of the patients was 53.8±14.3 years, and 74.1% were women. In regard to race, 15.1% were white, 65.9% mulatto, and 19.0% black. Stroke was significantly more frequent in blacks or mulattos than in white individuals [adjusted odds ratio (aOR) = 3.44; 95% confidence interval (CI) = (1.23-9.67). In regard to the associations involving race and the events of left ventricular hypertrophy and renal failure, the aORs were not statistically significant but were consistent with a greater prevalence of left ventricular hypertrophy and renal failure in blacks and mulattos. CONCLUSION: Hypertensive mulattos and blacks have a greater risk of target-organ damage than white individuals do, with a greater racial difference for nonfatal stroke. Whether racial differences in mortality related to hypertensive complications influence the associations observed between race and target-organ damage should be assessed.
raceblacksarterial hypertension
ORIGINAL ARTICLE
Race and hypertensive target-organ damage in patients from an university-affiliated outpatient care referral clinic in the city of Salvador
Antonio Carlos Beisl Noblat; Marcelo Barreto Lopes; Antonio Alberto Lopes
Hospital Universitário Professor Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA - Brazil
Correspondence
ABSTRACT
OBJECTIVE: To assess whether a patient's race is associated with the presence of left ventricular hypertrophy, stroke, and renal failure in hypertensive patients from an outpatient care referral clinic in the city of Salvador in the state of Bahia.
METHODS: We assessed the data of 622 patients collected during their first visit to the hypertension outpatient care clinic between 1982 and 1986, identifying those with a previous history or sequela of stroke, left ventricular hypertrophy, or renal failure (serum creatinine > 1.4 mg/dL). Logistic regression models were used to estimate the odds ratio (OR) of the association between race (mulattos or black vs white individuals) and hypertensive target-organ damage adjusted for sex and age.
RESULTS: The mean age of the patients was 53.8±14.3 years, and 74.1% were women. In regard to race, 15.1% were white, 65.9% mulatto, and 19.0% black. Stroke was significantly more frequent in blacks or mulattos than in white individuals [adjusted odds ratio (aOR) = 3.44; 95% confidence interval (CI) = (1.23-9.67). In regard to the associations involving race and the events of left ventricular hypertrophy and renal failure, the aORs were not statistically significant but were consistent with a greater prevalence of left ventricular hypertrophy and renal failure in blacks and mulattos.
CONCLUSION: Hypertensive mulattos and blacks have a greater risk of target-organ damage than white individuals do, with a greater racial difference for nonfatal stroke. Whether racial differences in mortality related to hypertensive complications influence the associations observed between race and target-organ damage should be assessed.
Key words: race, blacks, arterial hypertension
Studies carried out in the United States have shown that arterial hypertension is more frequent in black than in white individuals 1, and the racial differences are greater in the more severe forms and in the complications related to the disease, mainly chronic renal failure, stroke, and left ventricular hypertrophy 2-4. Similarly to that observed in the Unites States, in Brazil, the prevalence of arterial hypertension is greater among black than among white individuals 5-11, the racial differences being greater in the more severe forms of the disease 7.
According to data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics, the city of Salvador, in the state of Bahia, has the largest population of black African descendants in Brazil. In 1990, the individuals classified as black or mixed (mulatto) represented approximately 80% of the 2.5 million inhabitants of the city 12. The ethnic/racial composition of the population in Bahia, and especially in the city of Salvador and in the area of the Reconcavo Baiano, resulted from the intense mixture of white Portuguese men and black African women 13. However, individuals with very diverse racial characteristics may be identified in the population, which ranges from white individuals, similar to Europeans, to blacks with marked traits of their African ancestors. We compared patients of different racial groups (white, mulatto, black) treated in the hypertension outpatient care clinic of a university-affiliated hospital in the city of Salvador, aiming at assessing whether an association exists between a patient's race and the presence of data indicating stroke, left ventricular hypertrophy, or renal failure.
Methods
This was a cross-sectional study with sampling resulting from demand for medical care, with data from 622 hypertensive individuals who were admitted to the outpatient care referral clinic for arterial hypertension at the Hospital Universitário Professor Edgard Santos of the Universidade Federal da Bahia, from August 1982 to July 1986. The patients' assessment comprised anamnesis and physical examination according to a particular protocol. Laboratory assessment included the following examinations: urinalysis, serum measurements of urea, creatinine, uric acid, sodium, potassium, fasting glycemia, total cholesterol and fractions, triglycerides, and routine electrocardiography.
Blood pressure was measured in the right arm according to the auscultatory method with the patient in 3 positions (lying down, seated, and standing up) at 2-minute intervals, using a mercury-column sphygmomanometer and cuffs for adults, measuring 12 cm wide by 23 cm long. The cuff was inflated up to 30 mmHg above the systolic blood pressure (SBP) previously measured according to the palpation method, and deflation was slowly performed at a rate of 2 to 3 mm Hg per second. Systolic blood pressure was determined by the auscultation of the first continuous sound (phase I of the Korotkoff sounds) and diastolic blood pressure (DBP) by the disappearance of the sound (phase V), and the means of the 3 initial measurements of systolic and diastolic blood pressures were calculated. Arterial hypertension was defined as SBP > 140 mmHg or DBP > 90 mmHg, or both, or the use of antihypertensive medication. The patients were classified according to the etiology of the disease as primary or secondary. In regard to severity, hypertension was categorized as mild, moderate, or severe, according to the classification at the time of data collection 14. The patient's who already had target-organ damage were considered as having severe hypertension, independent of the blood pressure levels.
The complications of arterial hypertension were assessed through data collected at the initial clinical examination and the complementary methods required in the first outpatient care clinic visit. Left ventricular hypertrophy was diagnosed through electrocardiographic criteria. Stroke was identified through the history of a previous event (including transient ischemic stroke) or its sequela identified on physical examination.
The patients with a history of arterial hypertension in one of the parents, grandparents, or siblings were considered as having a positive familial history. The duration of the disease diagnosed was stratified into 3 levels, < 1 year, > 1 to < 10 years, and > 10 years. The patients' origins were classified as follows: from the state capital (the city of Salvador); from the inner area of the state; and from another state. Race was classified into 3 groups: white, mulatto, and black, according to the classification of Krieger et al 15 modified by Azevêdo 16.
Analysis of variance (ANOVA) was used to compare the means between the 3 racial groups and the chi-square test to compare proportions. When data were not compatible with the use of the chi-square test, the Fisher exact test was used. Multiple logistic regression was used for estimating the odds ratio of the association between race (white as a reference) and each type of target-organ damage. The odds ratio was adjusted for sex and age: < 35 years, 35-49 years, 50-59 years, > 60 years. The Statistical Package for Social Science - SPSS software, version 10.0 for Windows, was used for the parametric tests and multiple logistic regression 17, 18. The exact2k module of the Computer Programs for Epidemiologists software (PEPI), version 3, was used for Fisher exact test 19.
Results
The sample comprised 622 patients, 94 (15.1%) white, 410 (65.9%) mulatto, and 118 (19.0%) black. Four hundred sixty-one (74.1%) patients were women. Patients from the city of Salvador corresponded to approximately 85.4% of the sample, and no statistically significant difference regarding the patient's origin was found between the racial groups (tab. I). The mean age was 53.8±14.3 (median = 55.0) years in the whites, 47.3±13.3 (median = 47) years in the mulattos, and 48.3±14.1 (median = 48.5) years in the blacks (P<0.001).
Table I shows that approximately 27.1% of the patients knew they were hypertensive at least for 1 year, 50.4% for 1 to 10 years, and 22.5% for more than 10 years, and no significant difference existed between the racial groups (P = 0.809). Secondary forms of arterial hypertension were diagnosed in approximately 2.1% of the white individuals, 3.7% of the mulattos, and 1.7% of the blacks (P = 0.153). Familial history of arterial hypertension was reported by 56.4% of the white individuals, 59.0% of the mulattos, and 50.8% of the blacks (P = 0.283) with a greater prevalence of severe or accelerated forms in the blacks (51.3%) and mulattos (49.9%) than in the white individuals (41.5%); the difference, however, was not statistically significant (P = 0.249). Treatment for arterial hypertension at the time of the first outpatient care clinic visit was reported by 81.9% of the white individuals, 79.3% of the mulattos, and 76.3% of the blacks (P = 0.598). In the patients who were not using antihypertensive drugs, the mean SBP varied significantly (P = 0.048) among the racial groups, being greater in the blacks (174.6 ± 33.5; median = 156) than in the mulattos (159.3 ± 25.3; median = 156) and whites (166.0 ± 28.3 mmHg; median = 163 mmHg). Diastolic blood pressure did not significantly vary among the racial groups.
The results of the association between race and hypertensive target-organ damage adjusted and nonadjusted for sex and age with multiple logistic regression analysis are shown in table II. The frequency of stroke was significantly greater in patients classified as mulatto or black than in those classified as white [adjusted odds ratio (aOR) = 3.44; 95% confidence interval (CI) = 1.23-9.67; P = 0.013). The comparison between mulatto and white individuals showed the greatest difference in the prevalence of stroke (aOR = 3.64; 95% CI = 1.29-10.34; P = 0.01). The frequencies of left ventricular hypertrophy (aOR = 1.10; 95% CI = 0.69-1.76) and renal failure (aOR = 1.27; 95% CI = 0.52-3.07) were also greater in the patients classified as black or mulatto; the differences in regard to white individuals, however, were not statistically significant.
Discussion
In the present study, the prevalence of stroke was significantly greater in hypertensive blacks or mulattos than in white individuals treated in a referral service for arterial hypertension in the city of Salvador, in the state of Bahia. This was observed despite the lower age of the blacks and mulattos at the time of the first outpatient care clinic visit. As the study has a cross-sectional design, it is not clear to which extent the differences in survival among the patients of the different racial groups may have interfered with the association between race and stroke. The lethality of the disease should be lower in black and mulatto patients as compared with that in white ones, so that survival could contribute to a greater prevalence of the event in those groups. No evidence supports this hypothesis. In fact, the data indicate that mortality due to stroke is greater in black than in white individuals. In the United States, mortality related to strokes of different etiologies, except for cerebral infarction due to the extracranial occlusion of the carotid artery, is greater among blacks 20. It has been known that mortality due to the disease in the city of Salvador, where the population is predominantly composed of blacks and mulattos, is one of the greatest in Latin America. This was confirmed in a study comparing the mortality in the city of Salvador with that in 7 Latin American countries, the city of Salvador having the greatest mortality, 3 times greater than that observed in Mexico, after correcting for age 21. In approximately 80% of the cases of stroke in the city of Salvador, the patients are estimated to be hypertensive 22. However, in an international comparative study 21, the influence of race on mortality due to stroke in the city of Salvador could not be assessed.
In the present study, the associations of race and the events of left ventricular hypertrophy and renal failure were not statistically significant. The adjusted odds ratio, however, was consistent with a greater prevalence of the event and renal failure in blacks and mulattos than in white individuals. It is worth noting that the odds ratios were more expressive when comparing mulatto with white individuals than black with white individuals. In fact, in the nonadjusted comparison between black and white individuals for renal failure, the odds ratio (OR = 1.06) was consistent with the lower prevalence in blacks (OR = 0.9) after adjusting for age and sex through logistic regression. However, in agreement with that which has been reported in other countries, our data suggest a greater prevalence of left ventricular hypertension and renal failure in the blacks and mulattos who sought medical care due to arterial hypertension in the city of Salvador. Previous studies have shown that hypertensive blacks have a greater risk for the event than hypertensive white individuals, even after adjusting for blood pressure levels 23. This greater predisposition of the blacks for the disease has been observed even in normotensive individuals 24,25. Several North American studies have shown that the risk for the end-stage of renal disease, particularly for hypertensive nephropathy, is much greater among black than among white individuals 26-33. The racial difference in the end-stage of renal disease due to hypertensive nephropathy is not eliminated after adjusting for the differences in arterial hypertension, suggesting the existence of more severe forms or differences in the quality of the antihypertensive treatment between black and white individuals 30. In accordance with the North American data, Noblat & Lopes34 reported an incidence of the end-stage of renal disease attributed to hypertension 45% greater among black than among white individuals. In addition, in black and mulatto patients with primary glomerulonephritis, the presence of arterial hypertension observed at the time of the first nephrologic consultation was an important risk factor for the end-stage of renal disease 35,36. An interaction between biological and environmental factors, as well as racial differences in the treatment of arterial hypertension, seem to contribute to more severe forms of arterial hypertension and a greater risk of target-organ complications in blacks and mulattos than those in white individuals 37,38.
The greater prevalence of strokes in blacks and mulattos cannot be explained by differences in the duration of hypertension nor in the proportion of patients using antihypertensive drugs at the time of the outpatient care clinic visit. As shown in table I, the duration of hypertension and the proportion of patients using antihypertensive drugs were similar in the racial groups. However, among the patients not using antihypertensive drugs, the mean SBP was significantly greater in blacks and mulattos, which is consistent with the more severe forms found in these patients than in the white ones. These data also suggest that arterial hypertension developed earlier in mulattos and blacks than in white individuals, considering the lower mean ages of the first 2 groups by the time they seek medical treatment in the hypertension outpatient care clinics. This finding is consistent with previous reports on an earlier start of arterial hypertension in blacks 39. Evidence exists that the risk of target-organ damage can be drastically reduced in blacks through strict control of blood pressure levels, the choice of antihypertensive drugs, and considering the characteristics of each patient and the strategies to increase adherence to treatment 38,40. It has already been shown that when the access to health service and the quality of the antihypertensive treatment are similar in black and white individuals, the racial differences in stroke and hypertensive heart disease are eliminated 41. The importance of the choice of the antihypertensive drug to reduce renal events in black patients with hypertensive nephropathy was highlighted in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) 42, which showed that a treatment regimen based on an angiotensin-converting enzyme inhibitor has a significantly greater effect on the reduction of the progression of renal failure and of the risk of the end-stage of renal disease than regimens based on calcium-channel blockers or beta-blockers 40,43,44.
Although our study had interesting findings, limitations cannot be ignored, particularly when the results are extended to a general population of hypertensive individuals or compared with the results of other studies. It is worth noting that our sample was determined by the demand for medical care, which may explain, at least partly, the much higher frequency of illness in women compared with that observed in the general population of hypertensive individuals. In addition, the fact that ours is a referral service for the treatment of arterial hypertension may have contributed to the higher frequency of more severe forms of the disease than that observed at other services. The distribution of patients into racial groups observed in the present study may be different from that occurring in the general population of hypertensive individuals and in the group of patients treated in the outpatient care clinics of private hospitals or medical offices. Hypertensive blacks and mulattos, compared with whites, seek public health services more frequently due to their lower income levels. It is important to note that the racial classification used in the present study differs from that used in other studies. Outside Brazil, particularly in the United States, race is frequently declared by the patient himself. In the present study, however, race was classified by the investigator according to predefined criteria 15,16. In addition to skin color, the type of hair, angulation of the wing of the nose, and labial thickness were characteristics used for classifying the patient's race. These criteria are believed to more accurately capture the differences in the phenotypical characteristics linked to the racial groups than is self-declaration and classification based only on skin color. In addition, studies carried out in the state of Bahia showed a high interobserver concordance in regard to the racial classification used. Despite the differences existing in the criteria for defining race in the studies, the results are in accordance with those reported in our study in regard to the greater prevalence of hypertensive target-organ damage in blacks and mulattos compared with that in white individuals.
In conclusion, in our study, a greater prevalence of stroke was observed in blacks and mulattos than in white individuals, and this difference cannot be explained by age and percentages of men and women in the racial groups. The results are also consistent with a greater prevalence of left ventricular hypertrophy and renal failure in blacks and mulattos. More severe forms of arterial hypertension or an earlier start of blood pressure elevation, or both, adherence to treatment, and greater obstacles for a good-quality medical follow-up may be contributing to a greater prevalence of alterations in target organs in arterial hypertension in blacks and mulattos. Prospective studies should be carried out in Brazil to assess the existence of racial differences in the lethality of arterial hypertension and in the complications of the disease. These studies should also clarify whether the differences in survival between hypertensive blacks, mulattos, and white individuals have any influence in the racial comparisons of the prevalence of complications in target organs in patients treated in outpatient care hypertension clinics. Further studies should also be carried out to identify treatment strategies that may eliminate the racial differences in target-organ damage due to arterial hypertension.