OBJETIVO: Avaliar a efetividade do metoprolol na prevenção de fibrilação e flutter atrial clinicamente detectáveis após cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Ensaio clínico, randomizado e aberto, para tratar 200 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada com circulação extracorpórea, randomizados para receber metoprolol, por via oral, ou para não receber a medicação no pós-operatório. Os desfechos de interesse eram a detecção de fibrilação e flutter atrial sustentados, sintomáticos ou que requeressem tratamento. Excluídos do estudo os pacientes com fração de ejeção basal do ventrículo esquerdo < 35%, fibrilação atrial prévia, história de broncoespasmo, bloqueios atrioventriculares de 2º e 3º grau, baixo débito cardíaco e insuficiência cardíaca. RESULTADOS: Arritmias ocorreram em 11 de 100 pacientes do grupo metoprolol e em 24 de 100 pacientes do grupo controle (p=0,02). O risco relativo (RR) foi 0,46 (IC de 95%= 0,24-0,88) e o número necessário para tratar (NNT) e evitar o desfecho foi de 8 pacientes. A fibrilação atrial foi a arritmia mais freqüentemente observada (30/35). Em 38 pacientes com idade > 70 anos, as arritmias ocorreram em 2 de 19 pacientes do grupo metoprolol e em 10 de 19 do grupo controle (c2 Yates: p=0,01). O risco relativo foi 0,20 (IC de 95%= 0,05-0,79) e o número necessário para tratar foi de 2 pacientes. CONCLUSÃO: O metoprolol é efetivo na prevenção de fibrilação e flutter atrial no PO de cirurgia de revascularização miocárdica, sendo esse efeito mais marcante no grupo de pacientes idosos.
Efetividade do metoprolol na prevenção de fibrilação e flutter atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica
Hospital São Francisco / Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RS
A fibrilação e o flutter atrial são arritmias freqüentemente observadas nos primeiros dias, após cirurgia de revascularização miocárdica, com uma incidência estimada entre 17 e 33%1-8, que varia conforme o método empregado para a sua detecção e com os critérios de definição da arritmia9. A fibrilação atrial é, de longe, mais comum, e em algumas vezes coexiste com o flutter atrial no mesmo paciente10. A sua etiologia é pouco conhecida, admitindo-se que estímulos, como isquemia atrial intraoperatória, pericardite e estimulação adrenérgica excessiva, desempenhem papel importante para o seu aparecimento em pacientes vulneráveis11-13. Apesar de, na maioria das vezes, serem benignas e transitórias, essas arritmias têm sido associadas com eventos embólicos cerebrais4,5,8,14 e com um aumento no tempo de hospitalização e custos6,7,15. Diversas estratégias farmacológicas foram utilizadas nas últimas três décadas para a sua prevenção, sendo os betabloqueadores os agentes mais utilizados para essa finalidade. Ensaios clínicos com esses medicamentos mostraram resultados variáveis, na sua maioria, positivos9,16. Entretanto, talvez devido a heterogeneidade desses estudos e de critérios não uniformes para a caracterização dos desfechos, não havia consistência na sua utilização para a prevenção de fibrilação e flutter atrial, quando da realização desse ensaio clínico16,17. Hoje, porém, existe indicação consensual do uso de betabloqueadores, como medicação de escolha, para a prevenção dessas arritmias no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica18.
O presente estudo teve como objetivo principal avaliar a efetividade do metoprolol na prevenção de fibrilação e flutter atrial clinicamente detectáveis após cirurgia de revascularização miocárdica. Para isso, foram mantidas as rotinas de pós-operatório utilizadas no nosso serviço, no que se refere à administração de betabloqueadores e monitorização do eletrocardiograma, reproduzindo-as segundo a nossa prática clínica.
De fevereiro de 1997 a outubro de 1998, 383 pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada no hospital São Francisco da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. O estudo foi previamente aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição, e um consentimento informado, devidamente assinado, foi obtido de todos os pacientes, potencialmente elegíveis, antes do procedimento cirúrgico.
Todas as medicações em uso no pré-operatório, incluindo betabloqueadores, foram administradas até 6 ou 12h antes da cirurgia. Não foram incluídos no estudo os pacientes: a) com história de broncoespasmo; b) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 35% no pré-operatório; c) portadores de marcapasso cardíaco, com fibrilação atrial crônica, com história de arritmias supraventriculares paroxísticas ou em uso corrente de amiodarona; d) com quadro de insuficiência cardíaca congestiva, baixo débito cardíaco (índice cardíaco < 2,2L/min/m2 ou sinais clínicos sugestivos) e dependência de inotrópicos, ou em uso de balão intraórtico no pós-operatório; e) com bradiarritmias (frequência cardíaca < 60bpm, ritmo juncional, dissociação atrioventricular, ou bloqueios de 2o ou 3o grau). A randomização, então, era feita na 12a hora de pós-operatório com o paciente hemodinamicamente estável. Não foi permitido o uso de medicações que interferissem na condução atrioventricular ou que tivessem propriedades antiarrítmicas.
Dos 383 pacientes operados, 121 deixaram de ser incluídos no estudo pelos motivos já citados, 38 por não utilizarem a técnica de circulação extracorpórea durante a cirurgia, e 24 por se recusarem a participar da pesquisa. Duzentos pacientes foram randomizados (
Todos pacientes randomizados foram operados através de esternotomia utilizando circulação extracorpórea, hemodiluição moderada (hematócrito em torno de 25%) e hipotermia sistêmica moderada (32oC). Para proteção miocárdica, foi injetada na raiz da aorta solução cardioplégica anterógrada, intermitente, isotérmica e sanguínea. No pós-operatório, os níveis séricos de potássio e magnésio eram mantidos acima de 4mEq/L e 2mEq/L, respectivamente.
O delineamento foi de um ensaio clínico, randomizado e aberto, baseado no princípio da intenção de tratar. Foram sorteados, inicialmente, blocos de 100 pacientes e, após análise interina, outros blocos de mais 100, perfazendo um total de 200 pacientes. Dois grupos de 100 pacientes foram randomizados para receber metoprolol ou para não receber a medicação, administrada por via oral, ou por sonda nasogástrica se o paciente ainda estivesse entubado, a partir da 12a hora até o 7o dia de pós operatório ou alta hospitalar, o que ocorresse primeiro. As doses do metoprolol variaram entre 100 e 300mg/dia, dadas em 2 ou 3 vezes, sendo ajustadas para manter uma freqüência cardíaca entre 60 e 90b.p.m. Esse ajuste era feito nos primeiros 2 a 3 dias, com o paciente ainda na unidade de terapia intensiva e, em seguida, as doses mantinham-se inalteradas até o final do estudo.
A presença de arritmias foi avaliada por monitorização eletrocardiográfica contínua nos primeiros 2 a 3 dias, em média, enquanto o paciente permanecesse na unidade de terapia intensiva. Nessa situação, eram considerados desfechos de interesse, a presença de fibrilação atrial ou flutter atrial sustentado, confirmado pelo eletrocardiograma de superfície. As arritmias transitórias não documentadas por esse exame não eram incluídas no estudo. Após a alta para a enfermaria, a detecção dessas arritmias era feita através de sintomas ou de exame clínico, e confirmada também pelo eletrocardiograma. A análise inicial dos desfechos era feita pelo médico plantonista, na unidade de terapia intensiva, e pelo médico residente, na enfermaria, e posteriormente conferida pelo autor do estudo. No dia da alta hospitalar ou no 7o dia de pós-operatório, um eletrocardiograma era feito em todos pacientes para assegurar a presença de ritmo sinusal.
Os dados foram tabulados e analisados no programa estatístico EPIINFO 6.0 para
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. Para analisar as diferenças entre os grupos de tratamento e controle, foi empregado o "teste t" de Student para as variáveis contínuas, o qui-quadrado para as variáveis qualitativas e o teste de Mann-Whitney para as variáveis com distribuição assimétrica.
Houve semelhança entre o grupo do metoprolol e o grupo controle quanto às características basais pré-operatórias: média de idade, percentual de pacientes > 70 anos, sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica, infarto do miocárdio antigo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, obtida por ecocardiograma ou cineventriculografia, e uso de betabloqueadores. Também, no que se refere às características intraoperatórias, ambos os grupos foram semelhantes quanto ao tempo de circulação extracorpórea, tempo de clampeamento aórtico, implante de artéria torácica interna e número de vasos revascularizados (
O grupo de pacientes que recebeu metoprolol apresentou, significativamente, menos arritmias do que o grupo controle, com uma incidência de 11% e 24%, respectivamente (p=0,02). O risco relativo foi 0,46 (IC de 95%= 0,24-0,88), e o número necessário para tratar a fim de evitar o desfecho foi de 8 pacientes (
Dos 200 pacientes do estudo, 38 tinham idade
Dos 100 pacientes do grupo controle, os que usavam betabloqueadores antes da cirurgia (n=65), apresentaram mais arritmias do que aqueles que não o usavam, com uma incidência, respectivamente, de 29% e 16%, porém sem haver diferença significativa (p=0,2).
As doses utilizadas de metoprolol variaram de 100 a 300mg/dia, sendo a dose média de 184 ± 5mg. A maioria dos pacientes usou 150mg/dia (n=47), seguido de 200mg/dia (n=40), 300mg/dia (n=10), e por último 100mg/dia (n=3). Os 89 pacientes do grupo metoprolol que não apresentaram arritmias usaram uma dose maior do que os 11 que apresentaram esse desfecho (186,5 ± 48,1 versus 159,1 ± 30,2mg), mas sem diferença significativa (p=0,07).
Em 8 pacientes houve suspensão do metoprolol pela presença de sintomas indesejáveis: hipotensão arterial em 4 pacientes, broncoespasmo e insuficiência cardíaca em 3 e bradicardia sinusal em 2. Em 4 pacientes a dose empregada foi de 150mg/dia, 3 deles usaram 100mg/dia, e um 200mg/dia.
As complicações mais freqüentemente observadas no estudo foram infarto do miocárdio, em 8 pacientes, e acidente cerebrovascular, em 5 pacientes. Não houve eventos embólicos atribuídos à presença de arritmias. Três pacientes faleceram durante o período de estudo, sendo 2 do grupo de intervenção.
A incidência de fibrilação e flutter atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica é variável, dependendo dos critérios utilizados para a arritmia ter sido qualificada como um desfecho, e da intensidade e do tipo de monitorização empregados. No presente estudo, a incidência dessas arritmias foi de 24% no grupo controle, um pouco mais alta do que aquela encontrada por Leitch e cols.4, que utilizaram basicamente o mesmo tipo de monitorização. Considerando que as arritmias em questão podem ser transitórias e até mesmo fugazes, passando despercebidas e sem nenhuma importância clínica, procuramos neste estudo valorizar aquelas sustentadas ou sintomáticas, consideradas como desfechos.
A fibrilação e o flutter atrial foram mais freqüentes entre o 1o e o 3o dia de pós-operatório, estando de acordo com relatos da literatura1,19. A sua ocorrência pouco freqüente após a alta da unidade de terapia intensiva também pode ser atribuída ao método de detecção do desfecho, puramente clínico nessa situação.
O uso de metoprolol, no presente estudo, reduziu em 54% o risco de arritmias, redução essa um pouco maior do que aquela observada por Janssen e cols.20, que também utilizaram essa medicação, em doses fixas e, praticamente, o mesmo tipo de monitorização. As metanálises publicadas por Andrews e cols.9 e por Kowey e cols.17 mostraram uma redução do risco de arritmias de 74% e 51%, respectivamente, com o uso de betabloqueadores. Convém lembrar que essas metanálises incluíram, na sua maioria, ensaios com um tempo mais prolongado de monitorização através do eletrocardiograma ou do Holter e, portanto, com um poder maior de detecção dos desfechos.
Uma menor freqüência cardíaca observada nos pacientes em uso do metoprolol comparado ao grupo controle, durante os episódios arrítmicos, reafirma outro efeito benéfico desse fármaco no presente estudo. Por outro lado, não houve uma relação entre o emprego de doses mais altas desse betabloqueador e a prevenção de arritmias. Aliás, um ensaio prévio com o metoprolol não foi capaz de demonstrar efeito profilático benéfico dessa medicação contra fibrilação e flutter atrial após cirurgia de revascularização miocárdica, utilizando doses variáveis a fim de betabloquear o paciente21.
Ao contrário de alguns trabalhos que mostraram uma reduzida eficácia dos betabloqueadores em pacientes idosos1,19, o nosso estudo mostrou que o metoprolol foi capaz de diminuir significativamente a incidência de fibrilação e flutter atrial nesse grupo de alto risco. Por outro lado, no grupo de pacientes com idade < 70 anos, esse resultado benéfico não se confirmou, o que faz concluir que o efeito protetor da medicação, observado na faixa etária de 70 ou mais anos, foi o determinante principal da positividade do estudo. Esta constatação se reveste de importância na medida em que, cada vez mais, pacientes idosos são submetidos à cirurgia cardíaca e o uso sistemático de betabloqueadores nesse grupo etário pode atenuar o impacto da idade, como fator de risco para o surgimento dessas arritmias.
A suspensão dos betabloqueadores no pós-operatório é motivo de discussão antiga, pois a retirada dessas medicações deixaria o paciente mais exposto à ação de catecolaminas circulantes, aumentando o risco de arritmias22,23. Um estudo aberto, mais recente, demonstrou que a simples manutenção desses agentes nas mesmas doses pré-operatórias foi capaz de reduzir em 55 % o risco de fibrilação atrial24. Nosso estudo não mostrou diferença significativa na incidência de arritmias, no grupo controle, entre os pacientes que suspenderam e os que seguiram usando metoprolol, após a cirurgia. Talvez com um número maior de pacientes e com um delineamento apropriado, pudéssemos avaliar o real impacto da suspensão dessa medicação.
O metoprolol foi suspenso em 8 pacientes devido ao surgimento de efeitos colaterais, a princípio, atribuídos à medicação. Alguns desses pacientes apresentavam uma condição cardiovascular limítrofe no pós-operatório, o que pode ter contribuído para essa pseudo-intolerância ao invés de um efeito nocivo de
As limitações do presente estudo são as decorrentes de um ensaio aberto, não controlado por placebo, sujeito, portanto, a potenciais vieses de aferição. Arritmias transitórias, ou mesmo, persistentes e assintomáticas, podem ter passado despercebidas, devido à falta de monitorização contínua, principalmente, após a alta da unidade de terapia intensiva. Também, o metoprolol, pode ter mascarado ou atenuado sintomas em pacientes com arritmias. De toda sorte, o próprio desenho do estudo se preocupou nessa situação com desfechos de impacto clínico, certamente, prevenidos pela medicação.
Concluindo, acreditamos que o uso de betabloqueadores deve ser implementado rotineiramente, nos protocolos de pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica para os pacientes que não apresentem contra-indicações ao seu uso. O subgrupo de idosos, particularmente, parece ter um beneficio ainda maior, dado os resultados expressivos obtidos neste estudo.
Endereço para correspondência Eraldo de Azevedo Lúcio Rua Santa Cecília, 2001/401 Cep 90420-041 - Porto Alegre, RS E-mail:
Recebido para publicação em 11/11/02
Aceito em 10/3/03
OBJECTIVE: To assess the effectiveness of metoprolol in preventing clinically detectable atrial fibrillation (AF) and flutter after coronary artery bypass graft (CABG) surgery . METHODS: An open, randomized study was carried out to treat 200 patients who had undergone isolated CABG surgery with extracorporeal circulation. The patients were randomized to either receive metoprolol orally or not to receive the medication in the postoperative period. The outcomes were the detection of sustained atrial AF and flutter, which were symptomatic or required treatment. The patients with the following characteristics were excluded from the study: baseline left ventricular ejection fraction < 35%; previous AF; history of bronchospasm; second- and third-degree atrioventricular blocks, low cardiac output, and heart failure. RESULTS: Arrhythmias occurred in 11 out of 100 patients in the metoprolol group and in 24 out of 100 patients in the control group (P=0.02). The relative risk (RR) was 0.46 (95% CI = 0.24-0.88), and the number necessary to treat (NNT) and avoid the outcome was 8 patients. AF was the arrhythmia most frequently observed (30/35). In 38 patients aged 70 years or more, the arrhythmias occurred in 2 out of 19 patients in the metoprolol group and in 10 out of 19 patients in the control group (c2 Yates: P=0.01). The relative risk was 0.20 (95% CI = 0.05-0.79) and the number necessary to treat was 2 patients. CONCLUSION: Metoprolol is effective in preventing AF and flutter in the postoperative period of CABG surgery, and this effect was more evident in the group of elderly patients.
Effectiveness of metoprolol in preventing atrial fibrillation and flutter in the postoperative period of coronary artery bypass graft surgery
Hospital São Francisco/Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre and Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RS - Brazil
Atrial fibrillation and flutter are arrhythmias frequently observed in the first days following coronary artery bypass graft surgery. Its incidence ranges from 17 to 33% 1-8 and varies according to the method used for its detection and the criteria for arrhythmia definition 9. Atrial fibrillation is by far the most common, and it sometimes coexists with atrial flutter in the same patient 10. Little is known about the etiology of atrial fibrillation, and stimuli, such as intraoperative atrial ischemia, pericarditis, and excessive adrenergic stimulation, play an important role in its appearance in vulnerable patients 11-13. Although most of the time these arrhythmias are benign and transient, they have been associated with embolic cerebral events 4,5,8,14 and with an increase in the length of hospitalization and in costs 6,7,15. Several pharmacological strategies for preventing atrial fibrillation have been used in the past 3 decades, beta-blockers being the most frequently used agents for this finality. Clinical studies with these medications have shown variable results, most of which were positive 9,16. However, maybe due to the heterogeneity of these studies and their nonuniform criteria for characterizing the outcomes, no consistency existed in regard to the use of beta-blockers to prevent atrial fibrillation and flutter at the time of these clinical studies 16,17. Currently, however, the use of beta-blockers as the medication of choice to prevent those arrhythmias in the postoperative period of myocardial revascularization surgery is a consensus 18.
The present study aimed at assessing the effectiveness of metoprolol in preventing clinically detectable atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass graft surgery. The postoperative routines, such as the administration of beta-blockers and electrocardiographic monitoring, used in our service were maintained, and they were reproduced according to our clinical practice.
From February 1997 to October 1998, 383 patients underwent isolated coronary artery bypass graft surgery at the Hospital São Francisco of the Santa Casa de Misericórdia of Porto Alegre, in the state of Rio Grande do Sul. The study had been previously approved by the committee on ethics in research of that institution, and a written informed consent had been signed by all potentially eligible patients prior to the surgical procedure.
All medications being used in the preoperative period, including beta-blockers, were administered until 6 or 12 hours prior to surgery. Patients with the following characteristics were not included in the study: a) history of bronchospasm; b) left ventricular ejection fraction < 35% in the preoperative period; c) if they had an implantable cardiac pacemaker, chronic atrial fibrillation, history of paroxysmal supraventricular arrhythmias or if they were using amiodarone; d) congestive heart failure, low cardiac output (cardiac index < 2.2 L/min/m2 or suggestive clinical signs), and dependence on inotropic agents, or the use of an intra-aortic balloon in the postoperative period; e) bradyarrhythmias (heart rate < 60 bpm, junctional rhythm, atrioventricular dissociation, or second- and third-degree blocks). Randomization was then performed in the 12th postoperative hour with the patient hemodynamically stable. The use of medications interfering with atrioventricular conduction or having antiarrhythmic properties was not allowed.
Of the 383 patients operated on, the following patients were not included in the study: 121 due to the above-cited reasons, 38 because the extracorporeal circulation technique was not used during their surgeries, and 24 who refused to participate in the study. The remaining 200 patients were randomized (
All randomized patients were operated on through a sternotomy while implementing extracorporeal circulation, moderate hemodilution (hematocrit around 25%), and moderate systemic hypothermia (32oC). For myocardial protection, a cardioplegic, anterograde, intermittent, isothermal blood solution was injected into the aortic root. In the postoperative period, potassium and magnesium serum levels were maintained above 4 mEq/L and 2 mEq/L, respectively.
An open, randomized clinical analysis was carried out based on the principle of intention to treat. Initially, blocks of 100 patients were randomly selected, and, after a provisional analysis, other blocks of 100 patients were randomly drawn adding up to a total of 200 patients. Two groups of 100 patients were randomized to receive metoprolol or not to receive the medication, which was administered either orally or with a nasogastric feeding tube if the patient was still intubated, from the 12th hour to the 7th postoperative day or hospital discharge, whichever happened first. The dosages of metoprolol ranged from 100 to 300 mg/day, were administered 2 or 3 times, and adjusted to maintain the heart rate between 60 and 90 bpm. This adjustment was performed during the first 2 to 3 days, while the patient was still in the intensive care unit. Then the dosages were maintained unaltered until the end of the study.
The presence of arrhythmias was assessed with continuous electrocardiographic monitoring in the first 2 to 3 days, on average, while the patient remained in the intensive care unit. In this situation, the presence of sustained atrial fibrillation or flutter confirmed on surface electrocardiography was considered the outcome of interest. The transient arrhythmias not documented on that examination were not included in the study. After the patient was sent to the ward, these arrhythmias were detected based on the presence of symptoms or clinical examination, and were also confirmed on electrocardiography. The outcomes were initially analyzed by the physician on duty at the intensive care unit or by the resident physician at the ward; later, the outcomes were analyzed by the author of the study. On the day of hospital discharge or on the seventh postoperative day, all patients underwent electrocardiography to reassure the presence of sinus rhythm.
Data were put into table format and analyzed with the EPIINFO 6.0 statistical program for Windows, compatible with an IBM personal computer. The size of the sample for the study was estimated based on a 25%-incidence of atrial fibrillation obtained in the literature. Metoprolol was assumed to reduce that incidence to 15%, and, therefore, a sample with 200 patients would be required to reach statistical significance for a P value < 0.05 and power of 80%.
Data are shown as mean ± standard deviation. To analyze the differences between the treatment and control groups, the Student
Similarity was found between the metoprolol and control groups in regard to the following preoperative baseline characteristics: mean age; percentage of patients > 70 years; male sex; systemic hypertension; old myocardial infarction; left ventricular ejection fraction obtained on echocardiography or cineventriculography; and use of beta-blockers. In addition, in regard to the intraoperative characteristics, both groups had the following similarities: time of extracorporeal circulation, time of aortic clamping, internal thoracic artery implantation, and number of vessels revascularized (
The group of patients receiving metoprolol had significantly fewer arrhythmias than the control group did, their respective incidences being 11% and 24% (P=0.02). The relative risk was 0.46 (95% CI = 0.24-0.88), and the number necessary to treat to avoid the outcome was 8 patients (
Of the 200 patients studied, 38 were 70 years old or more, 19 in each group. Ten patients in the control group had arrhythmias, but only 2 patients in the metoprolol group had those complications (c2 Yates: P=0.01). The relative risk was 0.20 (95% CI = 0.05-0.79), and the number necessary to treat to avoid the outcome was 2 patients (
Of the 100 patients in the control group, those using beta-blockers before the surgery (n=65) had more arrhythmias than those who did not use them, their respective incidences being 29% and 16%, but with no significant difference (P=0.2).
The dosages of metoprolol ranged from 100 to 300 mg/day, the mean dosage being 184 ± 5 mg. Most patients received 150 mg/day (n=47), followed by 200 mg/day (n=40), 300 mg/day (n=10), and, finally, 100 mg/day (n=3). The 89 patients in the metoprolol group who had no arrhythmias received a greater dosage than did the 11 patients who had that outcome (186.5 ± 48.1 versus 159.1 ± 30.2 mg), but with no significant difference (P=0.07).
In 8 patients, metoprolol was suspended due to the presence of the following undesired symptoms: arterial hypotension in 4 patients; bronchospasm and heart failure in 3 patients; and sinus bradycardia in 2. Of these 8 patients, 4 received 150 mg/day, 3 received 100 mg/day, and 1 received 200 mg/day.
The most frequent complications observed in the study were myocardial infarction in 8 patients, and stroke in 5 patients. No embolic events attributed to the presence of arrhythmias were observed. Three patients died during the study, 2 of whom were in the intervention group.
The incidence of atrial fibrillation and flutter in the postoperative period of myocardial revascularization varies depending on the criteria used for qualifying arrhythmia as an outcome, and on the intensity and type of monitoring used. In the present study, the incidence of these arrhythmias was 24% in the control group, which was slightly greater than that found by Leitch et al 4, who used basically the same type of monitoring. Considering that these arrhythmias may be transient and even fugacious, passing unnoticed with no clinical importance, in this study, we tried to emphasize the value of the sustained or symptomatic ones, considered as outcomes.
Atrial fibrillation and flutter were most frequently found between the first and third postoperative days, which is in accordance with reports in the literature 1,19. Their less frequent occurrence after a patient's discharge from the intensive care unit may also be attributed to the purely clinical method of outcome detection used in that situation.
In the present study, the use of metoprolol caused a 54% reduction in the risk of arrhythmias, a slightly greater reduction than that reported by Janssen et al 20, who also used that medication in fixed dosages and almost the same type of monitoring. The meta-analyses by Andrews et al 9 and Kowey et al 16 reported reductions in the risk of arrhythmias of 74% and 51%, respectively, with the use of beta-blockers. It is worth emphasizing that most of these meta-analyses included analyzes with more prolonged monitoring with electrocardiography or Holter, and, therefore, with a greater power to detect the outcomes.
The lower heart rate observed in patients receiving metoprolol as compared with that in the control group during arrhythmic episodes confirms another beneficial effect of that drug in the present study. On the other hand, no relation has been observed between the use of greater dosages of this beta-blocker and the prevention of arrhythmias. A previous study with metoprolol could not demonstrate the beneficial prophylactic effect of this medication against atrial fibrillation and flutter after myocardial revascularization surgery using variable dosages to promote beta-blockade 21.
Unlike some studies that showed a reduced effectiveness of beta-blockers in the elderly 1,19, our study showed that metoprolol significantly reduced the incidence of atrial fibrillation and flutter in this high-risk group. On the other hand, in the group of patients aged less than 70 years, this beneficial result was not confirmed, leading to the conclusion that the protective effect of the medication observed in the group aged 70 years or more was the major determinant of the positivity of the study. This conclusion is important because more and more elderly patients undergo cardiac surgery, and the systematic use of beta-blockers in this age group may attenuate the impact of age as a risk factor for the appearance of those arrhythmias.
The discontinuation of beta-blockers in the postoperative period has long been a point of discussion, because it would leave the patient more exposed to the action of circulating catecholamines, increasing the risk of arrhythmias 22,23. A more recent open study showed that the mere maintenance of those agents at the same preoperative dosages could reduce the risk of atrial fibrillation by 55% 24. Our study showed no significant difference in the incidence of arrhythmias in the control group between the patients who discontinued the drug and those who continued to use metoprolol after the surgery. Maybe with a greater number of patients and with an adequate study design, we could assess the real impact of the suspension of metoprolol.
Metoprolol was discontinued in 8 patients due to the appearance of side effects, which were initially attributed to the drug. However, rather than representing the noxious effects of metoprolol itself, this pseudo-intolerance may be attributed to the borderline cardiovascular condition of certain patients in the postoperative period.
The limitations of the present study result from the fact that it was an open nonplacebo-controlled study, and, therefore, subject to potential bias of assessment. Transient, or even persistent and asymptomatic, arrhythmias may have passed unnoticed due to the lack of continuous monitoring, mainly after a patient's discharge from the intensive care unit. Metoprolol may also have masked or attenuated symptoms in patients with arrhythmias. In this situation, the study design itself considered the outcomes of clinical impact certainly prevented by the drug.
In conclusion, we believe that the use of beta-blockers should be routinely implemented in the postoperative protocols of myocardial revascularization for patients with no contraindication to their use. In particular, the elderly subgroup seems to benefit even more due to the significant results obtained in this study.
Correspondence to Eraldo de Azevedo Lúcio Rua Santa Cecília, 2001/401 Cep 90420-041 - Porto Alegre, RS, Brazil E-mail:
Received: 11/11/02
Accepted: 03/10/03
English version by Stela Maris C. e Gandour