OBJECTIVE: To determine the coronary risk profile in adults and elderly in a community. METHODS: The study comprised a sample of adults (30-59 years, n=547) and the entire elderly population (60-74 years, n=1165) residing in Bambuí town, Brazil. The Framingham score based on sex, age, smoking, diabetes mellitus, systolic and diastolic blood pressure, total cholesterol, and HDL-C was used. The score based on age and sex was defined as "expected" and compared with the mean score obtained by the sum of all risk factors in each age group and sex (score "observed"). RESULTS: The difference between the scores "observed" and "expected" increased with aging in both sexes. Smoking increased the difference from 30 years of age onwards, in both sexes, and hypertension was important in men above the age of 30 years and in women above the age of 50 years. Diabetes and elevated total cholesterol increased the risk of the disease above the age of 50 years in both sexes. A higher level of HDL-C reduced the risk among men above the age of 30 years, with no significant difference among women. Less schooling (< 4 years versus ³ 4 years) was associated with a higher score in adults of both sexes, but not among the elderly. CONCLUSION: Based on these results, in the community studied, the risk of coronary artery disease may be reduced up to 44% in men and 38% in women.
Quantifying the risk of coronary artery disease in a community. The Bambuí Project
Faculdade de Medicina da UFMG and Centro de Pesquisas René Rachou of the Fundação Oswaldo Cruz. Belo Horizonte, MG - Brazil
Cardiovascular diseases account for 18 million deaths per year in the world, coronary artery diseases and cerebrovascular diseases being responsible for two thirds of these deaths and for approximately 22% of the 55 million deaths due to all causes 1. Estimates on mortality due to cardiovascular diseases according to the region indicate that developing countries contribute with a greater part of the overall burden of mortality due to the disease than developed countries 2, with a relative excess of 70% 3.
In addition to being an important cause of mortality, cardiovascular diseases also represent a great burden in regard to morbidity, being at the top of the list of causes of years lived with disability (DALY - Disability Adjusted Life Years Lost). DALY is a measure developed by the Global Burden of Disease Study, which comprises the sum of the life years lost to early mortality and years lived with disability, adjusted to the severity of the diseases 4,5. In countries like Brazil, the increase in the elderly population and the increase in longevity associated with changes in diet pattern and lifestyle have a strong impact on the morbidity and mortality pattern. It is estimated that in 2020, three quarters of the deaths occurring in developing countries will be related to population aging, most of these deaths being due to chronic diseases, especially to diseases of the circulatory system, cancer, and diabetes mellitus 6.
Despite this evidence, epidemiological studies have shown that cardiovascular diseases are a relatively rare cause of death in the absence of major risk factors 1. Almost 75% of the new cases of cardiovascular diseases occurring in developed countries in the 1970s and 1980s could be explained by inadequate diet and physical activity, expressed by high lipid levels, obesity, and increased blood pressure, associated with smoking 7. The study of these risk factors relates their presence and intensity to the development of the disease. These prospective studies were responsible for the development of risk scores, which allow for the estimation of the probability of developing a certain cardiovascular disease in a defined time interval. These risk scores, in addition to being useful in foretelling a cardiovascular event, aid in its prevention and in the reduction in its incidence in individuals and populations 7-9.
Currently in Brazil, cardiovascular diseases account for 33% of the deaths with known causes. Between 1996 and 1999, they were the first cause of hospitalization in the public sector among individuals aged 40 to 59 years (17%) 10 and for those aged 60 years or more (29%) 11. In the municipality of Bambuí in the state of Minas Gerais, Brazil, cardiovascular diseases (ICD-9: 390-459) also topped the list of causes of death in 1991 (34%) and were the second cause of hospitalization in the public sector in 1993 (18.5%) 12. Although the transmission of
The present study aimed at disclosing the risk profile of coronary artery disease in Bambuí by estimating the risk of developing the disease within 10 years 14. In addition, this study assesses the contribution of each risk factor included in this algorithm to the final probability of developing coronary artery disease, as well as the influence of schooling, familial income, and the presence of
The present study is part of the Bambuí Project, a longitudinal study on aging 12. A simple probabilistic sample of the population aged 30 to 59 years and the entire population aged 60 to 74 years living in the municipality of Bambuí were selected. The size of the adult sample (18-59 years) was sufficient to estimate the prevalence of risk factors = 0.50, with a confidence interval of 0.95, losses of 0.20, and accuracy of 0.03. The interviews, physical measurements, and blood tests were carried out between October 1996 and August 1997 12.
The parameters used for constructing the risk score were as follows: sex, age, smoking, diabetes mellitus, systolic and diastolic blood pressure, total cholesterol, and HDL-C.
Blood pressure measurements were taken with the individuals seated after resting for at least 15 minutes, their arm level with the heart, and with no caffeine ingestion or smoking in the preceding 30 minutes. Three measurements were taken at intervals of at least 2 minutes. The first blood pressure measurement was disregarded, the mean of the last 2 measurements being considered for analysis purpose 15. The construction of the score was based on the most elevated systolic or diastolic blood pressure value, when these measurements were within a distinct range of scores, using as a reference the classification of the V Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (1993), as previously reported 15.
For the laboratory tests, blood was collected after a 12-hour fasting period. The levels of total cholesterol, HDL-C, and LDL-C were defined according to the criteria recommended by the National Cholesterol Education Program (1993)
Individuals who had smoked at least 100 cigarettes throughout their lives and who continued smoking during the period of the interview were considered smokers. Individuals being treated with insulin or oral antidiabetic drugs, or those with high glycemic levels (³ 126 mg/dL), were classified as having diabetes mellitus 14.
The presence of antibodies against
In the interview, all individuals reporting a previous medical diagnosis of myocardial infarction (n=66) were excluded from the calculation of the score for coronary artery disease 13.
The scoring and the final probability of developing coronary artery disease within 10 years proposed by Wilson et al 14 were used (
The individuals were classified according to their risk range and the score observed. For this, the individuals with a previous history of myocardial infarction were classified as those with the greatest risk, because previous myocardial infarction increases the risk of a new cardiovascular event16. The 12 individuals, for whom this information was not available were considered for study purposes as having a negative previous history for myocardial infarction.
Finally, the medians of the global scores of the adult (30-59 years) and elderly (60-74 years) participants of both sexes were compared according to schooling (< 4 years vs = 4 years of schooling) and income (< 2 minimum wages vs = 2 minimum wages per month). Considering the high prevalence of Chagas' disease in the municipality, particularly among the elderly 13, the risk profile of this population was analyzed according to the presence of infection by
This study was carried out according to the current guidelines for the development of health research in Brazil and was approved by the Committee on Ethics of the Fundação Oswaldo Cruz. Participation in the study was voluntary, and written informed consent was obtained prior to the interviews and the medical and laboratory examinations 12.
This study comprised 1712 individuals, 547 adults (82.5% of the eligible population) and 1165 (85.9%) elderly.
The results show that the mean global score observed in each age group and sex and comprising the modifiable risk factors grows gradually apart from the mean score expected based only on age and sex (
The probability of developing coronary artery disease within 10 years obtained from the global risk score for men and women is shown in
Analyzing each risk factor alone (
The presence of high levels of total cholesterol has contributed to increasing the difference between the score expected and the mean score observed in men aged 50 years and above and in women aged 45 years and above.
Smoking was also an important factor in the difference between the score expected and the mean score observed in men aged 30 years and above, with this difference being about the same in all ages. Among women, smoking began to contribute to increasing this difference from the 45 to the 65 years.
High levels of HDL-C have contributed to reducing the risk of coronary artery disease among men from 30 years onwards, and this difference was less significant among women.
Both in men and women, the presence of diabetes mellitus has made little contribution to increasing the score. The difference between the score expected and the mean score observed in diabetic individuals began to appear in men aged 60 years and above and in women aged 45 years and above, but the contribution towards increasing that difference was not significant.
Most adults (30-59 years) were among the individuals at the lowest risk of developing the disease, ie, a risk lower than 5% (
In both sexes, the elderly had a mean risk of developing coronary artery disease ranging from 10% to 19% as follows: 160 men, 34.7% being elderly, and 329 women, 46.7% being elderly, were in that range of risk; 142 (30.8%) elderly men had a risk for coronary artery disease ranging from 20 to 29%, while 114 (16.2%) women were in that same range of risk.
A high proportion of elderly men (25.2%) was classified in the highest-risk group, ie, risk for developing coronary artery disease = 30%. This proportion among women was much lower (4.8%).
The medians of the risk score for developing coronary artery disease did not differ in each age group and sex according to familial income in minimum wages. When schooling, in years of study, was compared, the mean global score of the population whose schooling was less than 4 years was greater than that of the individuals whose schooling was greater than 4 years in adults (P<0.001), but not in the elderly. No significant difference was observed in the individuals studied in regard to the presence of
The results of this study reveal that the probability of developing coronary artery disease within 10 years among men gradually increased as age advanced, reaching its peak (25.1%) in the oldest age group (70-74 years). Among women, this phenomenon also occurred, but the greater mean risk (13%) was slightly over half that observed among men. The increased risk of coronary artery disease with the increase in age occurred due to a combination of factors. According to Kannel and Wilson 7, the incidence of cardiovascular diseases in adults doubles approximately at each decade of life, even in individuals with an excellent cardiovascular risk profile. Concomitantly, the increase in longevity enables longer periods of exposure to risk factors of cardiovascular diseases, which results in a greater probability of having the clinical manifestation of these diseases.
In Bambuí, men had higher risk scores and were more concentrated in the highest positions of the ranges of coronary risk than women did. This phenomenon has already been well reported, mainly in industrialized countries. The explanations for this difference are related to biological (sex) and cultural features and lifestyle (gender). The biological explanation for this fact could be the female protection provided by estrogen, which has a direct effect on the circulatory system, causing vasodilation and inhibiting the progression of the atherosclerotic processes, avoiding, therefore, ischemic events 18. The explanations favoring gender emphasize the differences in the concentration of risk factors and in the manner by which men and women are exposed to these factors throughout life. The lower exposure to these risk factors experienced by women has a lower impact on the development of cardiovascular diseases in the medium and long run 19.
According to the results obtained, a maximum potential reduction in coronary risk can be calculated by the percentage of reduction in the risk observed to the plateau of the risk expected according to age and sex. For example, in the elderly aged 70 or above, who have the greatest risks, prevention of the modifiable risk factors would mean a reduction of approximately 44% (from 25% to 14%) for men and of 38% (from 13% to 8%) for women. In 1996, among the population above the age of 60 years in Brazil, 28,479 deaths occurred due to coronary artery disease 11. A 30% reduction in the risk of coronary artery disease would have a significant impact on the amount of potentially avoidable diseases and deaths.
The identification of the greatest risk factors for cardiovascular disease using population-based studies and effective control strategies combined with community education and monitoring of the high-risk individuals have contributed to a substantial drop in mortality due to cardiovascular diseases in almost all developed countries. In recent decades, a drop in mortality due to coronary and cerebrovascular diseases occurred in the United States and Western Europe 20-22. An approximate 50-60% drop in mortality due to cardiovascular disease has also been reported in Australia and Japan 2.
Any of the major risk factors for coronary artery disease, even alone, may cause a manifest disease if left untreated for many years 8. However, several studies have shown that these factors tend to occur in combination, and that effective prevention can only be achieved through a global approach to the risk profile of individuals and populations 7. In the present study, 3 factors contributed more decisively to the final risk of coronary artery disease: smoking, high total cholesterol and high blood pressure. The coexistence of these risk factors has already been reported in Bambuí with hypertensive individuals, who have a 6-fold higher chance of simultaneously having 3 or more risk factors for coronary artery disease after adjusting for age and sex 14.
Greater schooling, even considering the cut-off point of only 4 years of study, was associated with a better coronary risk profile in adults of both sexes, but not in the elderly. This tendency is consistent with the results obtained in other developed countries 23, suggesting a cohort effect, ie, the adult generation in that community has had greater access to the relatively recent initiative of spreading the preventive measures for coronary artery disease. In addition, the adults with greater schooling may have had greater access to and better use of that information.
Despite all the enormous pressure of accelerated population aging on morbidity and mortality due to cardiovascular diseases, the prevalence of several risk factors for those diseases in developing countries tend to be lower than that observed in developed countries, providing a window of opportunity to early and effective control of the epidemic projected for developing countries 2. In Brazil, coronary artery diseases have contributed to 29.6% of the deaths due to cardiovascular diseases from 1996 to 1999, with a mean mortality rate of 46.4 deaths per 100,000 inhabitants/year 10. As population aging is a recent phenomenon in Brazil, the development and consolidation of healthy life habits among the enormous contingent of young individuals could lead to a future decline in the rates of coronary artery diseases in the country. Therefore, this moment of demographic transition that the country currently experiences represents another window of opportunity for the development of effective preventive strategies for cardiovascular diseases that may minimize the estimated impact of aging on morbidity and mortality.
According to the literature consulted, this is the first representative population-based study in Brazil to apply this methodology to assess the impact of each risk factor in the global risk of coronary artery disease in a community. Our results have a great internal validity and indicate that a wide margin exists to reduce the incidence of coronary artery disease in the community studied. There is no reason to think that the risk profile observed in Bambuí is worse than that in other small urban communities in the country, which represent approximately 70% of Brazilian municipalities. Our results emphasize the importance of assessing risk factors for coronary artery disease in the population at large and not only among patients who already have evidence of the disease.
We thank the Bambuí Project, FINEP, FIOCRUZ, and CNPq.
Correspondence to Sandhi Maria Barreto Laboratório de Epidemiologia e Antropologia Médica Av. Augusto de Lima, 1715 - CP 1743 Cep 30190-002 Belo Horizonte, MG, Brazil
Received 10/14/02
Accepted 3/10/03
English version by Stela Maris C. e Gandour
OBJETIVO: Determinar o risco de adultos e idosos de uma comunidade desenvolverem doença arterial coronariana em 10 anos. MÉTODOS: Participaram do estudo uma amostra probabilística simples de adultos (30-59a, n=547) e toda a população idosa (60-74a, n=1165) residentes em Bambuí, MG. Utilizou-se o escore proposto pelo estudo de Framingham, com a inclusão dos fatores: sexo, idade, fumo, diabete, pressão sistólica e diastólica, colesterol total e HDLc. O escore baseado na idade e sexo foi definido como esperado e comparado ao escore médio global em cada faixa etária e sexo (observado). RESULTADOS: A diferença entre o escore observado e o esperado aumentou com o envelhecimento em ambos os sexos. O tabagismo aumentou a diferença desde os 30 anos, em ambos os sexos, e a hipertensão foi importante nos homens após 30 anos e nas mulheres após 50 anos. O diabetes e o colesterol total aumentaram o risco da doença após 50 anos nos dois sexos. Um maior nível de HDLc reduziu o risco entre os homens após 30 anos, sem diferença significativa entre as mulheres. Uma menor escolaridade (<4 anos x<FONT FACE=Symbol>³</FONT> 4 anos) foi associada a um maior escore entre os adultos de ambos os sexos, mas não entre idosos. CONCLUSÃO: Os resultados alertam para a contribuição de medidas preventivas e terapêuticas na diminuição do risco de doença coronariana. Seu risco na comunidade estudada pode ser reduzido em até 44% entre os homens e 38% entre as mulheres.
Quantificando o risco de doença coronariana na comunidade. Projeto Bambuí
Faculdade de Medicina da UFMG e Centro de Pesquisas René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz. Belo Horizonte, MG
MÉTODOS: Participaram do estudo uma amostra probabilística simples de adultos (30-59a, n=547) e toda a população idosa (60-74a, n=1165) residentes em Bambuí, MG. Utilizou-se o escore proposto pelo estudo de Framingham, com a inclusão dos fatores: sexo, idade, fumo, diabete, pressão sistólica e diastólica, colesterol total e HDLc. O escore baseado na idade e sexo foi definido como esperado e comparado ao escore médio global em cada faixa etária e sexo (observado).
CONCLUSÃO: Os resultados alertam para a contribuição de medidas preventivas e terapêuticas na diminuição do risco de doença coronariana. Seu risco na comunidade estudada pode ser reduzido em até 44% entre os homens e 38% entre as mulheres.
As doenças cardiovasculares são responsáveis por 18 milhões de mortes por ano no mundo, sendo as doenças coronarianas e as doenças cerebrovasculares responsáveis por dois terços desses óbitos e, aproximadamente, 22% dos 55 milhões de óbitos por todas as causas1. Estimativas da mortalidade por doença cardiovascular por região indicam que os países em desenvolvimento contribuem com uma parcela maior da carga global de mortalidade pela doença que os países desenvolvidos2, com um excesso relativo da ordem de 70%3.
Além de importante causa de mortalidade, as doenças cardiovasculares também representam um grande peso em termos de morbidade e lideram a lista de causas ordenadas pelo indicador de anos de vida vividos com incapacidade, DALY (Disability Adjusted Life Years Lost). DALY é uma medida desenvolvida pelo "Estudo de Carga Global de Doenças" (Global Burden of Disease Study), que compreende a soma dos anos de vida perdidos devido à mortalidade precoce acrescida dos anos vividos com incapacidade, ajustados pela gravidade das doenças4,5. Em países como o Brasil, o crescimento da população idosa e o aumento da longevidade, associado a mudanças nos padrões alimentares e no estilo de vida, têm forte repercussão sobre o padrão de morbi-mortalidade. Estima-se que em 2020, três quartos dos óbitos em países em desenvolvimento serão relacionados ao envelhecimento populacional, sendo a maior parcela desses óbitos devidos às doenças crônicas, em especial às doenças do sistema circulatório, câncer e diabetes6.
Apesar destas evidências, estudos epidemiológicos têm mostrado que as doenças cardiovasculares seriam uma causa relativamente rara de morte na ausência dos principais fatores de risco1. Quase 75% dos casos novos de doença cardiovasculare ocorridos nos países desenvolvidos, nas décadas de 70 e 80, poderiam ser explicados por dieta e atividade física inadequadas – expressos por níveis lipídicos desfavoráveis, obesidade e elevação da pressão arterial-associados ao hábito de fumar7. O estudo desses fatores de risco relaciona sua presença e intensidade ao desenvolvimento futuro da doença. Esses estudos, de natureza prospectiva, foram responsáveis pela elaboração de escores de risco, que permitem estimar a probabilidade de desenvolver uma determinada doença cardiovascular em um intervalo de tempo definido. Esses escores de risco, além de úteis na previsão de um evento cardiovascular, têm o objetivo de auxiliar na sua prevenção e redução de incidência em indivíduos e populações7-9.
No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 33% dos óbitos com causas conhecidas, tendo sido a primeira causa de hospitalização no setor público, entre 1996 e 1999, para indivíduos com idade entre 40 e 59 anos (17%)10 e para os com 60 ou mais anos (29%)11. No município de Bambuí, no interior de Minas Gerais, as doenças cardiovasculares (ICD-9: 390-459) também lideraram as causas de óbito em 1991 (34%), tendo sido a segunda causa de hospitalização no âmbito do setor público em 1993 (18,5%)12. Apesar da transmissão do T. cruzi ter sido interrompida há aproximadamente 20 anos, a prevalência da infecção nessa comunidade permanece elevada devido ao efeito de coorte13.
O presente trabalho tem como objetivo conhecer o perfil de risco para doença arterial coronariana em Bambuí, através da estimativa do risco de desenvolver a doença em 10 anos14. Além disso, este estudo estima a contribuição de cada um dos fatores de risco incluídos neste algoritmo na probabilidade final de doença arterial coronariana, bem como a influência da escolaridade, renda e presença da infecção por Trypanosoma cruzi.
O presente estudo insere-se no Projeto Bambuí, estudo longitudinal sobre o envelhecimento12. Foi selecionada uma amostra probabilística simples da população com 30-59 anos e toda a população entre 60 e 74 anos residente em Bambuí. O tamanho da amostra de adultos (18-59 anos) foi suficiente para estimar uma prevalência de fatores de risco=0,50, com intervalo de confiança de 0,95, perdas de 0,20 e precisão de 0,03. As entrevistas, medidas físicas e exames de sangue foram realizados entre outubro de 1996 e agosto de 199712.
As informações consideradas para a construção do escore de risco foram: sexo, idade, fumo, diabete, pressão sistólica e diastólica, colesterol total e HDLc.
As medidas de pressão arterial foram feitas com o indivíduo sentado, após descanso por pelo menos 5min, com o braço ao nível do coração, e sem ingestão de cafeína e fumo por pelo menos 30min. Três medidas foram realizadas com intervalos de pelo menos 2min. A primeira aferição foi descartada e a pressão arterial foi considerada como a média das duas últimas medidas15. A construção do escore baseou-se na pressão sistólica ou diastólica mais elevada, quando essas medidas encontraram-se em uma faixa de pontuação distinta, tendo como referência a classificação do V Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (1993), conforme descrito previamente 15.
As coletas de amostra de sangue dos participantes para exames laboratoriais foram realizadas com a recomendação de jejum prévio de 12h. Os níveis de colesterol total, HDLc e LDLc foram definidos de acordo com os critérios recomendados pelo National Cholesterol Education Program (1993).
Foram considerados tabagistas os indivíduos que fumaram pelo menos 100 cigarros na vida e que permaneciam fumando no período de realização da entrevista. Aqueles em tratamento com insulina ou hipoglicemiante oral, ou com níveis glicêmicos elevados (³126 mg/dl) foram classificados como portadores de diabetes mellitus14.
A presença de anticorpos para o T. cruzi foi detectada usando-se testes de hemaglutinação indireta e ELISA (Biolab and Abbott Brasil, respectivamente). A infecção pelo T. cruzi foi definida pela sorologia positiva (títulos ³ 1:80 na HAI e relação entre absorbância da amostra e cut-off da reação >1,1 ao ELISA) nos dois testes12.
Foram excluídos do cálculo do escore para doença arterial coronariana todos os indivíduos que relataram, durante a entrevista, diagnóstico médico prévio de infarto do miocárdio (n=66) 13.
Foi utilizada a pontuação (escore) para cada fator e a probabilidade final de desenvolver doença arterial coronariana em 10 anos proposta por Wilson e cols.13 (
Os indivíduos foram classificados conforme a faixa de risco na qual se enquadravam, de acordo com o escore observado. Para este cálculo, os indivíduos com história prévia de infarto foram enquadrados na faixa de maior risco, critério que eleva o risco de um novo evento cardiovascular16. Para os 12 indivíduos que não dispunham dessa informação, admitiu-se que possuíam história prévia negativa de infarto.
Finalmente, as medianas dos escores globais dos participantes de ambos os sexos, adultos (30-59 anos) e idosos (60-74 anos), foram comparadas segundo a escolaridade (<4 anos vs = 4 anos de estudo) e a renda (<2 salários mínimos vs = 2 salários mínimos mensais). Tendo em vista a alta prevalência da doença de Chagas no município, particularmente entre os idosos13, foi comparado o perfil de risco dessa população segundo a presença da infecção por T. cruzi. A significância estatística foi testada usando-se o teste de ordenação de Wilcoxon, para comparações entre medianas. Os dados foram processados e analisados utilizando-se o programa STATA, versão 1.7.
Este estudo foi conduzido de acordo com as normas vigentes para o desenvolvimento de pesquisas em saúde no Brasil e aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Oswaldo Cruz. A participação no estudo foi voluntária e o consentimento pós-informação antes de se proceder à entrevista e aos exames médicos e laboratoriais foi obtido12.
Foram incluídos nesse estudo 1712 indivíduos, 547 adultos (82,5% da população elegível) e 1165 (85,9%) idosos. A
Os resultados mostram que o escore médio global observado em cada faixa etária e sexo, que incorpora os fatores de risco modificáveis se distancia gradativamente do escore médio esperado, com base apenas no envelhecimento (
A probabilidade de desenvolver doença arterial coronariana em 10 anos, obtida a partir do escore de risco global para homens e mulheres encontra-se na
Analisando-se cada fator de risco isoladamente (
A presença de níveis elevados de colesterol total contribuiu para aumentar a diferença entre o escore esperado e o escore médio observado a partir dos 50 anos nos homens e a partir dos 45 anos nas mulheres.
O tabagismo também foi um fator decisivo na diferença entre o escore esperado e o escore médio observado nos homens já a partir dos 30 anos, diferença igual em todas as idades. Entre as mulheres, o tabagismo começou a contribuir para aumentar essa diferença dos 45 anos até os 65 anos.
Níveis elevados de HDLc contribuíram para reduzir o risco de doença arterial coronariana entre os homens em todas as idades a partir dos 30 anos, diferença menos expressiva entre as mulheres.
Tanto em homens como em mulheres, a presença de diabetes mellitus contribuiu pouco para o aumento do escore. A diferença entre o escore esperado e o escore médio observado nos diabéticos começou a surgir nos homens a partir dos 60 anos e nas mulheres a partir dos 45 anos, porém com pouca contribuição para aumentar essa diferença.
Percebe-se que a grande maioria dos adultos (30-59 anos) esteve entre os indivíduos com menor risco para desenvolver doença, isto é, risco menor que 5% (
Em ambos os sexos, os idosos apresentaram um risco médio de desenvolver doença arterial coronariana, na faixa de 10 a 19%: 160 homens, sendo 34,7% idosos e 329 mulheres, sendo que 46,7% delas estiveram enquadradas nessa faixa de risco e 142 (30,8%) idosos do sexo masculino possuiam risco para doença arterial coronariana entre 20 e 29%. Entre 114 mulheres, nessa mesma faixa de risco, esta proporção foi de 16,2%.
Observou-se ainda que houve uma alta prevalência de idosos do sexo masculino (25,2%) no grupo de risco mais alto, ou seja, risco para a doença arterial coronariana ³ 30%. Essa prevalência entre as mulheres foi bem menor (4,8%).
A comparação das medianas do escore de risco para doença arterial coronariana em cada faixa etária e sexo não diferiu com o nível de renda familiar em salários mínimos. Quando comparado ao nível de escolaridade em anos de estudo, notou-se que o escore global médio da população com menos de 4 anos de escolaridade foi maior do que o escore dos indivíduos com mais de 4 anos de escolaridade nos adultos (p<0.001), mas não nos idosos. Também não foi observada diferença significativa entre os indivíduos estudados com relação à presença da infecção pelo T. cruzi (
Os resultados deste trabalho mostram que a probabilidade de desenvolver doença arterial coronariana em 10 anos entre os homens cresceu gradativamente com a faixa etária, atingindo seu pico (25,1%) na faixa etária mais alta (70-74 anos). Entre as mulheres, este fenômeno também se repetiu, mas o risco médio mais elevado (13%) foi pouco mais que a metade do observado para os homens. O maior risco da doença arterial coronariana com o aumento da idade ocorreu devido a uma combinação de fatores. Segundo Kannel e Wilson7, a incidência das doenças cardiovasculares em adultos dobra aproximadamente a cada década de vida, mesmo em pessoas com um excelente perfil de risco cardiovascular. Ao mesmo tempo, o aumento da longevidade possibilita períodos mais longos de exposição aos fatores de risco para as doenças cardiovasculares, resultando em uma maior probabilidade de manifestação clínica dessas doenças.
Em Bambuí, os homens apresentaram maiores escores de risco e maior concentração em faixas de maior risco de desenvolver doença arterial coronariana que as mulheres. Fenômeno já bem descrito, principalmente nos países industrializados. As explicações para essa diferença se relacionam a aspectos biológicos (sexo), culturais e estilo de vida (gênero). A explicação biológica para tal fato seria a proteção feminina do estrógeno, que influencia diretamente no sistema circulatório, promovendo vasodilatação e inibindo a progressão de processos ateroscleróticos evitando, assim, processos isquêmicos18. As explicações que privilegiam o gênero ressaltaram diferenças na aglomeração dos fatores de risco e na maneira como homens e mulheres encontram-se expostos a eles, ao longo da vida. A menor exposição das mulheres a esses fatores teria menor impacto no desenvolvimento das doenças cardiovasculares a médio e longo prazo19.
De acordo com os resultados obtidos, uma redução potencial máxima do risco de desenvolver doença arterial coronariana pode ser calculada pelo percentual de queda do risco observado ao patamar do risco esperado segundo a idade e o sexo. Por exemplo, para idosos com 70 ou mais anos, que apresentam os maiores riscos, a prevenção dos fatores de risco modificáveis significaria uma redução de risco em torno de 44% (de 25% para 14%) para os homens e 38% (de 13% para 8%) para as mulheres. Em 1996 ocorreram 28.479 mortes devido à doença arterial coronariana na população com mais de 60 anos de idade no Brasil11. Um percentual de redução no risco de doença arterial coronariana em torno de 30% teria expressivo impacto em termos de número de doenças e óbitos potencialmente evitáveis.
A identificação dos maiores fatores de risco para doença cardiovascular, através de estudos de base populacional, e estratégias de controle efetivas combinadas à educação comunitária e monitoramento dos indivíduos de alto risco, contribuíram para uma queda substancial na mortalidade por doenças cardiovasculares em quase todos os países desenvolvidos. Durante as últimas décadas houve um declínio na mortalidade por doenças coronarianas e cerebrovasculares nos Estados Unidos e Europa ocidental20-22. Uma queda na mortalidade por doença cardiovascular em torno de 50-60% também foi relatada na Austrália e Japão2.
Qualquer um dos principais fatores de risco para doença arterial coronariana, mesmo isoladamente, pode produzir uma doença manifesta, se for deixado sem tratamento por muitos anos8. Entretanto, inúmeros estudos têm demonstrado que esses fatores tendem a ocorrer em combinação e que uma prevenção efetiva só pode ser atingida através de uma abordagem global do perfil de risco de indivíduos e populações7. No presente trabalho, três fatores contribuíram mais decisivamente para o risco final de doença arterial coronariana: tabagismo, colesterol total e pressão arterial elevados. A coexistência desses fatores de risco já foi observada em Bambuí, com os hipertensos, apresentando seis vezes mais chance da presença simultânea de três ou mais fatores de risco para doença arterial coronariana, após ajustamento pela idade e sexo14.
Uma maior escolaridade, mesmo considerando o ponto de corte de apenas 4 anos de estudo, esteve associada com um melhor perfil de risco para doença arterial coronariana em adultos de ambos os sexos, mas não em idosos. Esta tendência é consistente com os resultados de outros países desenvolvidos23, sugerindo um efeito de coorte, ou seja, a geração de adultos desta comunidade teve maior acesso às iniciativas relativamente recentes de divulgação de medidas preventivas para doença arterial coronariana. Além disso, os adultos com maior escolaridade provavelmente tiveram maior acesso e melhor aproveitamento destas informações.
Apesar das enormes pressões do envelhecimento populacional acelerado sobre a morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares, as prevalências de vários fatores de risco para essas causas em países em desenvolvimento tendem a ser inferiores às registradas em muitos países desenvolvidos, oferecendo uma janela de oportunidade para o controle precoce e efetivo da epidemia projetada para os primeiros2. No Brasil, as doenças arteriais coronarianas contribuíram com 29,6% dos óbitos por doenças cardiovasculares entre 1996 e 1999, com taxa de mortalidade média de 46,4 óbitos por 100.000 habitantes/ano10. Como o envelhecimento populacional é um fenômeno recente no Brasil, o desenvolvimento e consolidação de hábitos de vida saudáveis por parte do seu enorme contingente de jovens poderiam levar ao declínio futuro das taxas de doença arterial coronariana no país. Neste sentido, o momento da transição demográfica que passa o país representa mais uma janela de oportunidade para desenvolver estratégias efetivas de prevenção de doença cardiovascular que podem minimizar o impacto estimado de seu envelhecimento na morbi-mortalidade.
Segundo a literatura consultada, este é primeiro estudo representativo de base populacional no país a aplicar esta metodologia para conhecer o impacto de cada fator no risco global de doença arterial coronariana em uma comunidade. Nossos resultados têm grande validade interna e indicam que existe uma ampla margem para redução da incidência de doença arterial coronariana na comunidade estudada. Não há motivo para supor que o perfil de risco observado em Bambuí seja pior que o de outras pequenas comunidades urbanas do país, que representam cerca de 70% dos municípios brasileiros. Nossos resultados reforçam a importância de uma abordagem populacional dos riscos de doença arterial coronariana, e não apenas dos pacientes que já apresentam indícios da doença.
Ao Projeto Bambuí: FINEP, FIOCRUZ, CNPq.
Correspondence to Sandhi Maria Barreto Laboratório de Epidemiologia e Antropologia Médica Av. Augusto de Lima, 1715 - CP 1743 Cep 30190-002 - Belo Horizonte, MG
Recebido para publicação em 14/10/02
Aceito em 10/3/03