OBJECTIVE: To assess the frequency of hypertension in chagasic patients, as well as its clinical behavior and cardiologic findings. METHODS: We carried out a retrospective study with 225 patients with chronic Chagas' disease and hypertension (104 males), mean age of 55.1 ± 11.8. These patients were being followed up in the outpatient care clinics from 1984 to 2000. The study assessed the clinical, electrocardiographic, and radiological viewpoints. RESULTS: Of the 225 hypertensive patients (prevalence = 33.3%), 78 (34.7%) had mild hypertension, 108 (48%) had moderate hypertension, and 39 (17.3%) had severe hypertension. The association of left anterosuperior divisional block and right bundle-branch block occurred in 39 cases (17.3%), and enlargement of the cardiac area on radiological examination occurred in 93 (44.9%) of the 207 cases studied. The undetermined form of Chagas' disease was the most prevalent, 30.2% of the cases, followed by the form associated with conduction disorders in 27.1%, and the isolated form of conduction disorders in 21.3%. CONCLUSION: Chagasic patients had a frequency of hypertension similar to that of the general population, and the clinical profile of the hypertensive chagasic patients seemed not to differ a lot from that of the chagasic patients.
Frequency of hypertension in chronic Chagas' disease. Retrospective clinical study
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, SP - Brazil
In the literature, data on the association of hypertension and chronic Chagas' disease are scarce. This study was justified by the well-known impairment of the parasympathetic nervous system in chagasic patients. This alteration determines a greater sympathetic activity, enabling a probable influence on the genesis of systemic hypertension in these patients. Previous studies revealed that the possibility of chagasic individuals to develop hypertension seemed to be similar to that of nonchagasic individuals 1,2. Other authors 3, however, mainly in Argentina, reported lower blood pressure levels in chagasic individuals as compared with those of the general population.
The present study aimed at assessing the incidence of hypertension in patients with chronic Chagas' disease, and at correlating the findings according to sex, age, and the alterations on the electrocardiogram and chest radiogram.
We retrospectively studied the medical records of patients with chronic Chagas' disease followed up in the outpatient care clinics of the Chagas' Disease Study Group (Grupo de Estudos da Doença de Chagas - GEDoCh) of the Cardiology Service of the Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP) from 1984 to 2000. Their clinical profile (sex and age), their electrocardiograms, and chest radiographies were assessed. The patients were considered chagasic when they had at least 2 different positive serological reactions for the disease: indirect immunofluorescence reaction or passive hemagglutination or ELISA test. The patients were classified based on the form of chronic Chagas' disease they had into the following: the undetermined form, when the patient was asymptomatic, with a normal electrocardiogram at rest, and normal radiological examinations of the heart, esophagus, and colon 4; the neurovegetative form, in which motility disorders of the digestive system, with or without the formation of megas, predominated; the form with cardiac disease, represented by conduction disorders, sinus node disease, cardiac arrhythmias, and congestive heart failure (myopathy); and the mixed cardiac form, with more than 1 form of cardiac muscle impairment 5.
Blood pressure was assessed at each medical visit by the physician in charge, using a mercury column sphygmomanometer with the patient lying in the dorsal decubitus position. Systemic high blood pressure assessment was based on at least 2 elevated measurements of blood pressure on different occasions. The III Brazilian Consensus on High Blood Pressure 6 was used as a criterion for blood pressure classification as follows: mild hypertension, when diastolic blood pressure was between 90 and 99 mmHg and systolic blood pressure was between 140 and 159 mmHg; moderate hypertension, when diastolic blood pressure was between 100 and 109 mmHg and systolic blood pressure was between 160 and 179 mmHg; and severe hypertension, when diastolic blood pressure was ³ 110 mmHg and systolic blood pressure was ³ 180 mmHg.
The electrocardiogram chosen for analysis was that obtained at the last medical visit performed with a conventional FUNBEC 4.0 electrocardiograph with 12 nonsimultaneous leads. The electrocardiogram was considered normal when the rhythm was sinus with a heart rate between 60 and 100 bpm, no arrhythmias were present, the QRS axis was located between -30º and 90º, the QRS duration was shorter than 0.12 seconds, and the T waves obeyed the depolarization direction.
Chest radiography to assess the cardiac area was performed with the patient in the posteroanterior and lateral positions. The presence of cardiomegaly on chest radiography was defined as a cardiothoracic ratio above 50%.
The findings underwent statistical analysis with the arithmetic mean and standard deviation for the quantitative variables whose calculations were required. For the analysis of inferences, the chi-square test and the contingency coefficient were used, both with a significance level of a = 0.05.
We assessed 675 medical records of chagasic patients, of whom 225 (33.3%) were hypertensive, 121 (53.8%) being women and 104 (46.2%) being men. No case of secondary hypertension was found. Age ranged from 26 to 87 (mean of 55.1±11.8) years. The fifth decade was the most prevalent, accounting for 31.6% of the 225 patients. The population of hypertensive chagasic patients comprised 78 (34.7%) individuals with mild hypertension, 108 (48%) with moderate hypertension, and 39 (17.3%) with severe hypertension.
Moderate hypertension prevailed both in women [48.8%, c2(2) = 17.917, P<001] and men [47.1%, c2(2)
= 14.096, P<0.01], and its distribution in the different age groups is found in
To enable a statistical analysis regarding the age groups and considering that the median of distribution of the ages of the patients was 55 years, we chose to regroup the age brackets in
The most frequently found clinical form of chronic Chagas' disease was that of cardiac disease with conduction disorders, isolated or in association with other clinical forms, followed by the undetermined form (
An analysis of data in
Of the 225 patients studied, 207 underwent chest radiography, of which 114 (55.1%) were considered normal and 93 (44.9%) had some degree of cardiomegaly.
The autonomous nervous system directly or indirectly influences cardiac output, peripheral resistance, and, finally, blood pressure 7. The trophic influence may be the major mechanism by which the sympathetic autonomous system controls the adaptation of cardiac and vascular smooth muscles in cardiovascular diseases in general. In the myocardium, sympathetic nervous terminations are present in a significant manner, which does not occur with the parasympathetic nervous terminations, whose presence in the atrial and ventricular myocardium is modest. This knowledge may justify the noxious effect of the increase in sympathetic activity in the cardiovascular system. Experimental studies of the theory of exclusion of the parasympathetic system used by Köberle 8-10 showed cardiac necrosis, edema, and a mononuclear inflammatory process in rats receiving injections of isoproterenol, and these findings are very similar to those in chronic chagasic myocarditis. Finally, yet in normal conditions, the excitatory effect of the sympathetic nerve opposes the inhibitory tonic effect of the vagal system, associated with other more complex interactions. The lack of equilibrium between the 2 systems occurring in chronic chagasic disease could generate a factor favorable to the appearance of hypertension.
In Brazil, studies on the prevalence of systemic arterial hypertension throughout the entire national territory are lacking. Blood pressure measurements vary a lot, depending on how they were obtained, on the population studied, on environmental factors, and on the classification of hypertension used. The estimates of the Health Ministry in 1995 11 indicated 30 million individuals were hypertensive, considering the values of 140-159 mmHg for systolic blood pressure and/or 90-94 mmHg for diastolic blood pressure. In March 2001, the Brazilian Health Ministry initiated a campaign to detect new cases of hypertension, and Camilo et al 12, aiming at the objectives of that campaign, studied the population of the northwestern district of the city of Campinas and found a 37.1% increase in new cases of hypertension.
The frequency of hypertension was 33%, equivalent to the 225 cases found. These data were confirmed by Fragata 13, who, in clinical research performed in the xenodiagnosis outpatient care unit of the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, also did not find a more elevated prevalence of hypertension in chagasic patients (approximately 26.5%). Guariento et al 1,2, studying 644 chagasic patients, found 168 (26.1%) hypertensive patients, 36 of whom had no clinical, electrocardiographic, or radiological change, 65 had only electrocardiographic changes, and 67 had evidence of congestive heart failure or cardiomegaly, or both. On the other hand, Palmero et al 3 reported the occurrence of lower values of blood pressure in chagasic individuals, independent of the presence or absence of heart failure, as compared with those in the general population. These authors emphasized that mean systolic blood pressure in chagasic women aged 30 years did not exceed that of men, and a relation between overweight and hypertension was not found in chagasic individuals.
Hypertension was not found to be significantly greater in one sex over the other. However, the mean age was high (55.1±11.8 years), coinciding with the appearance of more elevated blood pressure levels, mainly among women, which undoubtedly influenced our findings. The association with diseases in more advanced age groups was also reported in previous studies 1,2 on the concomitance of the occurrence in patients with decompensated heart disease from the fourth decade onward, emphasizing the cumulative and progressive character of those diseases. Moderate hypertension prevailed both in men (47%) and women (49%). Only 33.8% of the patients had normal electrocardiograms. Cardiomegaly was evidenced on chest radiography in 44.9% of the cases.
In this study, the electrocardiograms of hypertensive chagasic patients were not compared with those of nonhypertensive chagasic patients. However, in another study based on autopsy material 14, no significant electrocardiographic changes were evidenced between the groups of hypertensive and normotensive chagasic patients; this showed that, even when present, hypertension was not sufficient to generate changes distinct from those usually found in chronic chagasic disease. In that same study, the frequency of cardiomegaly was also similar in both groups.
The adoption of the inclusion criteria in this study comprised a comprehensive assessment of the data available, aiming at minimizing the possible errors that usually accompany retrospective studies. Although ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) was not used for better diagnostic assessment, we could not ignore the findings, because at no other time and through no other investigation has the value of well-taken casual blood pressure measurements has been discussed or questioned, as observed by Nobre et al 15. Therefore, we believe that the results found will increase knowledge about this still controversial subject in the study of chronic Chagas' disease.
In conclusion, we found that chagasic patients have a frequency of hypertension similar to that of the general population. Further clinical studies detailing the major cardiovascular risks of this association are required.
Correspondence to Cristina Brandt Friedrich Martin Gurgel Rua MMDC, 47/101 Cep 13025-130 - Campinas, SP, Brazil E-mail:
English version by Stela Maris C. e Gandour
OBJETIVO: Verificar a freqüência da hipertensão arterial sistêmica em chagásicos e seu comportamento clínico e os achados cardiológicos. MÉTODOS: Estudo retrospectivo em 225 portadores de doença chagásica crônica e hipertensão arterial sistêmica (104 homens), idade média de 55,1±11,8 anos, acompanhados em ambulatório entre os anos de 1984 e 2000, avaliado do ponto de vista clínico, eletrocardiográfico e radiológico. RESULTADOS: Nos 225 hipertensos (prevalência = 33,3%) a hipertensão arterial sistêmica leve ocorreu em 78 casos (34,7%), a moderada em 108 (48%) e a grave em 39 (17,3%). A associação do bloqueio divisional ântero-superior do ramo esquerdo do feixe de His com o bloqueio do ramo direito do feixe de His ocorreu em 39 casos (17,3%) e observou-se aumento da área cardíaca ao exame radiológico de 93 casos (44,9%) dos seus 207 estudados. A forma indeterminada da doença de Chagas foi a mais prevalente, 30,2% dos casos, seguida da forma dromopática associada em 27,1%, e dromopática isolada em 21,3%. CONCLUSÃO: Os chagásicos apresentaram freqüência de hipertensão arterial sistêmica semelhante a população geral e o perfil clínico dos chagásicos hipertensos parece não diferir muito do perfil dos chagásicos.
Freqüência da hipertensão arterial na doença de Chagas crônica. Estudo clínico retrospectivo
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
MÉTODOS: Estudo retrospectivo em 225 portadores de doença chagásica crônica e hipertensão arterial sistêmica (104 homens), idade média de 55,1±11,8 anos, acompanhados em ambulatório entre os anos de 1984 e 2000, avaliado do ponto de vista clínico, eletrocardiográfico e radiológico.
São escassos os dados encontrados na literatura, quanto à concomitância entre a hipertensão arterial sistêmica e a doença chagásica crônica. Esta pesquisa tornou-se pertinente devido à conhecida presença de comprometimento do sistema nervoso parassimpático nos chagásicos. Essa alteração determinaria uma maior atividade simpática, tornando possível uma provável influência na gênese da hipertensão arterial sistêmica nesses pacientes. Estudos realizados anteriormente revelaram que os chagásicos pareciam ter igual possibilidade de desenvolver hipertensão arterial sistêmica que os não chagásicos1,2. Outros autores entretanto, principalmente na Argentina, relataram a ocorrência de menores cifras da pressão arterial nos chagásicos em relação à população geral3.
O objetivo do presente estudo visa verificar a freqüência de hipertensão arterial sistêmica nos portadores de doença chagásica crônica, correlacionar os achados de acordo com sexo, idade, alterações do eletrocardiograma e da radiografia de tórax.
Foram estudados, retrospectivamente, os prontuários de portadores de doença chagásica crônica, acompanhados no ambulatório do Grupo de Estudos da Doença de Chagas (GEDoCh), do serviço de Cardiologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP), inscritos entre os anos de 1984 a 2000, e avaliados o perfil clínico (sexo e idade) o eletrocardiograma e a radiografia de tórax. Os pacientes foram considerados chagásicos quando apresentavam pelo menos duas reações sorológicas positivas para a moléstia, de diferentes tipos: reação de imunofluorescência indireta e/ou hemaglutinação passiva e/ou teste de ELISA. Foram classificados de acordo com as diferentes formas assumidas da doença chagásica crônica, na forma indeterminada, quando o paciente encontrava-se assintomático, com eletrocardiograma de repouso normal, bem como os estudos radiológicos do coração, esôfago e cólons também normais4 ; a forma neurovegetativa, onde predominavam os distúrbios de motilidade do sistema digestivo, com ou sem a formação de megas; até a forma de cardiopatia, representada por distúrbios de condução (dromopatia), doença do nó sinusal (cronopatia), arritmias cardíacas (batmopatia), insuficiência cardíaca congestiva (miopatia) e, finalmente, a forma cardíaca mista, com mais de uma forma de comprometimento o músculo cardíaco5.
A pressão arterial foi verificada em cada consulta, pelo médico responsável, mediante o emprego do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, estando o paciente em decúbito dorsal. A verificação de hipertensão arterial sistêmica baseou-se em pelo menos duas medidas elevadas de pressão arterial, em datas diferentes. O III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial6 foi utilizado como critério para a classificação da hipertensão em leve, quando a pressão arterial diastólica encontra-se entre 90-99mmHg e pressão arterial sistólica entre 140-159mmHg; moderada quando pressão arterial diastólica está entre 100-109mmHg e pressão arterial sistólica entre 160-179mmHg; e grave, quando a pressão arterial diastólica está
O eletrocardiograma escolhido para a análise foi o da última consulta, realizado em eletrocardiógrafo convencional FUNBEC 4.0, com 12 derivações não simultâneas. O eletrocardiograma foi considerado normal quando o ritmo era sinusal, com freqüência cardíaca entre 60 a 100 bpm, ausência de arritmias, eixo de QRS localizado entre – 30º e 90º, QRS com duração menor que 0,12s e ondas T obedecendo ao sentido da despolarização.
A radiografia de tórax foi tomada com o cliente nas posições póstero-anterior e perfil, para verificação da área cardíaca. A presença de cardiomegalia à radiografia de tórax foi definida quando índice cardio-torácico estivesse acima de 50%.
Os achados foram submetidos à análise estatística utilizando-se a média aritmética e o desvio padrão para as variáveis quantitativas que necessitaram do seu cálculo. Para a análise das inferências foram utilizados o teste Qui-quadrado e o coeficiente de contingência, ambos com nível de significância a = 0,05.
Foram analisados 675 prontuários de chagásicos, e encontrados 225 (33,3%) hipertensos, sendo 121 (53,8%) do sexo feminino e 104 (46,2%) do masculino. Não foi evidenciado nenhum caso de hipertensão arterial sistêmica secundária. A idade variou de 26 a 87 (média de 55,1±11,8) anos. A quinta década foi a mais prevalente com 31,6% dos 225 pacientes. Na população de chagásicos hipertensos 78 (34,7%) apresentavam hipertensão arterial sistêmica leve, 108 (48%) moderada e 39 (17,3%) grave.
A hipertensão arterial sistêmica moderada prevaleceu tanto nas mulheres [48,8%, c2(2) = 17,917,
Para possibilitar uma análise estatística relativa às faixas etárias e considerando que a mediana da distribuição de idades dos pacientes foi de 55 anos, optou-se por reagrupar as faixas etárias (
As formas clínicas da doença chagásica crônica mais encontradas foram a dromopática, isolada ou associada a outras formas clínicas, seguida da forma indeterminada (
Analisando os dados da
Dos 225 pacientes estudados, 207 possuíam radiografia de tórax, sendo que em 114 (55,1%) foi considerada normal e em 93 (44,9%) evidenciado algum grau de cardiomegalia.
A
O sistema nervoso autônomo influencia direta ou indiretamente o débito cardíaco, a resistência periférica e, finalmente, a pressão arterial7. É provável que a influência trófica seja o principal mecanismo pelo qual o sistema autônomo simpático controle a adaptação dos músculos cardíaco e vascular lisos nas doenças cardiovasculares em geral. No miocárdio, as terminações nervosas simpáticas estão presentes de maneira significativa, o mesmo não ocorrendo com as terminações nervosas parassimpáticas, já que têm presença discreta tanto no miocárdio atrial quanto ventricular. Esse conhecimento pode justificar um efeito nocivo do aumento da atividade simpática no aparelho cardiovascular. Estudos experimentais sobre a teoria parassimpaticopriva, utilizados por Köberle8-10, demonstram necrose cardíaca, edema e processo inflamatório mononuclear em ratos submetidos a injeções de isoproterenol, achados esses muito semelhantes à miocardite chagásica crônica. Finalmente, ainda em condições normais, o efeito excitatório da enervação simpática opõe-se ao efeito tônico inibitório do sistema vagal, associado a outras interações mais complexas. A falta de equilíbrio entre os dois sistemas, ocorrida na doença chagásica crônica, geraria um fator propício para o aparecimento da hipertensão arterial sistêmica.
No Brasil, não existem estudos de prevalência de hipertensão arterial sistêmica em todo o território nacional. As medidas da pressão arterial variam muito, dependendo da forma como foram obtidas, assim como da população estudada, dos fatores ambientais, e da própria classificação da hipertensão arterial sistêmica utilizada. Estimativas realizadas pelo Ministério da Saúde em 199511 chegam a 30 milhões de hipertensos, considerando as cifras de 140-159mmHg para pressão arterial sistólica e/ou de 90-94 mmHg de diastólica. Em março/2001, o Ministério da Saúde optou por uma campanha de detecção de novos casos de hipertensão arterial sistêmica, e Camilo e cols.12, visando os objetivos dessa campanha, estudaram a população do distrito noroeste da cidade de Campinas, encontrando 37,1% de novos casos de hipertensão arterial sistêmica.
A freqüência de hipertensão arterial sistêmica foi de 33%, equivalendo a 225 casos encontrados, dados confirmados por Fragata13 que, em pesquisa clínica realizada no ambulatório de Xenodiagnóstico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, também não evidenciou uma freqüência mais elevada de hipertensão arterial sistêmica nos chagásicos, encontrando cifra em torno de 26,5%. Guariento e cols.1,2, estudando 644 pacientes chagásicos, encontraram 168 (26,1%) hipertensos, sendo que 36 não apresentaram qualquer alteração clínica, eletrocardiográfica ou radiológica, 65 apenas alterações eletrocardiográficas e 67 tinham evidências de insuficiência cardíaca congestiva e/ou cardiomegalia. Já Palmero e cols.3 relataram a ocorrência de menores cifras de pressão aretrial independentemente da presença ou não de insuficiência cardíaca, verificada em indivíduos chagásicos, quando comparados à população geral. Esses autores destacaram que a média da pressão sistólica nas mulheres chagásicas com 30 anos não ultrapassou a dos homens, e a relação entre sobrepeso e hipertensão arterial sistêmica não se achava presente nos chagásicos.
A hipertensão arterial sistêmica não esteve presente de maneira mais significativa nos diferentes sexos. A idade média, entretanto foi alta, 55,1±11,8 anos, justamente quando há aparecimento de níveis de pressão arterial mais elevados, principalmente nas mulheres, o que sem dúvida influenciou nossos achados, evidenciando, também, a associação das doenças em faixas etárias mais elevadas, segundo estudos anteriores1,2, sobre a concomitância ocorrer em cardiopatas descompensados, a partir da quarta década de vida, ressaltando o caráter somatório e progressivo dessas doenças. A hipertensão arterial sistêmica. moderada prevaleceu tanto nos homens (47%), quanto nas mulheres (49%). Apenas 33,8% dos pacientes apresentavam eletrocardiograma normal. A cardiomegalia foi evidenciada na radiografia de tórax em 44,9% dos casos.
Neste trabalho não se estudou o eletrocardiograma dos chagásicos hipertensos em comparação com um grupo de chagásicos não hipertensos. Entretanto, outro estudo, utilizando material de necropsia14, não foram evidenciadas alterações significativas do eletrocardiograma entre o grupo de chagásicos hipertensos e de chagásicos normotensos, demonstrando que, mesmo presente, a hipertensão arterial sistêmica não foi suficiente para gerar alterações distintas das geralmente encontradas na doença chagásica crônica. Nesse mesmo estudo, a freqüência de cardiomegalia também foi semelhante nos dois grupos.
Os cuidados adotados quanto aos critérios de inclusão dos casos estudados, através da averiguação de um maior número possível de dados disponíveis, procuraram minimizar os possíveis erros que, geralmente, acompanham estudos retrospectivos. A despeito de não ser utilizada a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) para melhor averiguação diagnóstica, não pudemos desprezar os achados, uma vez que em nenhum momento e por nenhuma investigação discute-se ou questiona-se o valor de medidas casuais bem realizadas, como observado por Nobre e cols.15. Assim, acreditamos que os resultados encontrados trarão acréscimo ao conhecimento deste assunto, ainda controverso, no estudo da doença chagásica crônica.
Concluímos portanto que os chagásicos apresentam, em nosso meio, semelhante freqüência de hipertensão arterial sistêmica em relação à população geral. Estudos clínicos que pormenorizem os maiores riscos cardiovasculares nesta associação fazem-se necessários.
Cristina Brandt Friedrich Martin Gurgel Rua MMDC, 47/101 Cep: 13025-130 - Campinas - SP E-mail:
Recebido para publicação em 12/9/02
Aceito em 17/2/03