OBJECTIVE: To assess blood pressure measurement by health professionals of a public hospital in São Paulo State. METHODS: Semi-structured interviews and direct observation were performed with a verification list according to the criteria reported by Perloff et al. One hundred and five health professionals took part in the study. After measuring blood pressure, the level of concordance between the way the procedure was performed and the recommended one was assessed. RESULTS: Nurses and nurse's aides abided by 40% of the recommended procedures for adequate blood pressure measurement. The other categories of health professionals (nursing and medicine teachers, physicians, residents, and nursing students) abided by approximately 70%. CONCLUSION: Permanent educational activities aiming at standardizing blood pressure measurement should be implemented among the different categories of health professionals.
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto of USP and Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, FMUSP
Ribeirão Preto, SP, Brazil
Systemic hypertension is considered one of the major risk factors of cardiovascular morbidity and mortality, accounting for 40% of the cases of early retirement and absenteeism in the workplace 1,2.
Precise blood pressure measurement is an essential condition for the diagnosis of hypertension, because blood pressure elevation is usually the first sign of the disease. It is an easy and simple procedure; however, if certain principles are not obeyed, blood pressure measurement will be subjected to several factors of error with significant practical consequences 3. Therefore, precise blood pressure measurement with the consequent establishment of a correct diagnosis of hypertension is important to determine criteria for the development of that procedure. Those criteria may relate to the environment, the observer, the patient, and the device used 4-7.
The literature shows the need for standardizing the criteria for blood pressure measurement. In addition, blood pressure measurement should be performed in a systematic way by health professionals, implying the obtainment of real values of blood pressure, which may determine the adequate management and treatment of hypertension when present 8-12.
Because of our involvement in teaching and researching blood pressure measurement at the undergraduate and postgraduate level to nursing and medical students, we felt the need to assess the blood pressure measuring procedure according to the criteria recommended by the American Heart Association in 1993 6. We analyzed the daily assessment of blood pressure levels of patients hospitalized or followed up on an outpatient care basis at hospital, and observed mainly the health professionals performing that task.
This study aimed at assessing blood pressure measurement by the health professionals of a public hospital in São Paulo State.
The project was submitted to the Committee on Ethics and Research of the above-cited hospital and was approved. After that, the directors of a nursing and medical schools were required to provide 2 lists as follows: 1) a list of the teachers working in the disciplines of the following units of hospital admission: general medicine, gynecology and obstetrics, surgery, neurology, orthopedics, otorhinolaryngology, and ophthalmology; 2) a list of 4th-grade students of the nursing school in 1996. The administration at the hospital was asked to provide a list of the 2nd-year residents, nurses, and nurse's aides in the above-cited specialties and units, which comprised 662 individuals. Of this population, a random sample of 138 individuals was obtained, corresponding to 20% of each professional category, of whom 33 (24%) did not participate in the study for several reasons, such as vacation, day off, and leave of absence, which resulted in the assessment of 105 individuals.
A protocol was used for collecting the following data for identification of the individuals: professional category, age in years, sex, and place and year of graduation. The blood pressure measuring procedure was assessed by the following items: interaction with the examinee; patient's position, considering the sitting or lying down position; resting period of 3 to 5 minutes prior to blood pressure measurement; arm position at 45°, at the level of the heart; arm circumference measurement; selection of the inflatable rubber bag according to the arm circumference; cuff placement on a naked arm; adequately visible manometer; identification of the site of the brachial artery; cuff adequately involving the arm; previous determination of the inflation level through palpation; cuff deflation at a rate of 2 to 3 mm Hg/s; 30-second interval between 2 measurements; and position of the metallic cup of the stethoscope over the brachial artery. Through the semi-structured interview and direct observation, the following data were obtained: limb selected for blood pressure measurement; patient's position (sitting, lying down, standing); blood pressure value in mm Hg obtained during the first and second measurements, if the latter occurred; the type of sphygmomanometer used in daily practice: aneroid or mercury column; and frequency of calibration of the devices.
Data were collected from May 1996 to December 1997 by 5 researchers previously trained in standardizing blood pressure measurement and completing the questionnaire.
The individuals participating in the study were informed about the objectives of the study, the reason why they were taking part in it, and they had to provide a written informed consent to take part in the study.
The observation and interview occurred at the workplace of each participant, with the previous election of the patient to be examined. Then, this patient was asked to have his blood pressure and arm circumference measured. The professional observed did not know about this.
Blood pressure was measured in an appropriate place with all required resources available for the professionals in the study, such as mercury column and aneroid sphygmomanometers, cuffs of different widths, stethoscope, measuring tape, and the option of a silent place if the professionals found necessary to have one for the procedure.
One hundred and five individuals of different professional categories took part in this study (
Of the graduated individuals, 47.8% had concluded their courses 1 to 5 years before (
Of other important factors for adequate blood pressure measurement, some variables, such as the number of measurements taken, preferred final digits, type of device used for measurement, and calibration of the devices, were also assessed in the study through direct observation and interview, after observing blood pressure measurement, using the verification list.
In regard to the number of measurements taken, most individuals (66.7%) identified blood pressure values in a single measurement; 78% of the observers reported not having adequate cuffs for their professional practice.
In regard to calibration of the devices,
Blood pressure measurement in this study comprised 16 steps described according to the recommendations of Perloff et al 6. In regard to interaction with the patient, the explanation of the procedure to the patient was the most frequently performed step (97.1%), while the selection of the adequate width of the cuff was performed only by 6.7% of the sample. Some of the different health professionals studied were observed not to perform several steps of the procedure.
Two categories of health professionals, nurses and nurse's aides, performed less than 50% of the steps recommended for the procedure, unlike the other professionals studied, the nursing and medicine teachers, the residents, and the nursing students, who followed approximately 70% of the steps.
This study aimed at assessing the way blood pressure was measured by different health professionals at a hospital, considering the steps reported in the literature and defined in the methodology of this study. Several researchers have tried to identify whether the health professionals have been performing this procedure adequately, because it is directly related to the evaluation of a vital parameter 3,13-16. In the assisting practice among different professionals and at different places, blood pressure measurement is not correctly taken, which may compromise the values obtained, and, consequently, the diagnosis, treatment, and control of hypertension. Recently, studies carried out in São Paulo 13,14 have reported that most nurses ignore the meaning of blood pressure measurements. Other studies have also shown irregularities in this procedure 15,16.
It is worth stressing the importance of this procedure among professionals who work at different clinics, in epidemiological research, at restricted units, or at outpatient care units. The number of studies reporting errors involving blood pressure measurement has increased lately, and they have been attributed to the devices, the examiners, and the examinees 11. In addition to the diversity of professionals studied, most of them had graduated 1 to 5 years before. Therefore, we can infer that graduation courses may not be adequately preparing the professionals for performing this specific procedure. The formation of the nurse's aides stands out for its practical and fundamental approach, because they are specifically oriented to hospital practice.
This study analyzed a set of 16 steps for blood pressure measurement according to Perloff et al 6.
In regard to indirect blood pressure measurement, the least performed step among the individuals studied was the selection of the adequate cuff, because only 7% of the individuals checked on that aspect.
It is clear that several steps have not been performed during blood pressure measurement, a fact that was observed in all professional categories studied. If the importance of this fact is considered in obtaining reliable blood pressure values, the severity of these findings may be recognized, and they may be directly impairing the blood pressure values obtained. In the literature, several authors have reported the importance of careful blood pressure measurement, because the values obtained ensure the early detection of hypertension, its correct diagnosis and control, in addition to precisely defining its treatment 3,6,8.
When asked, 78% of the individuals assessed reported not having cuffs of different dimensions available for blood pressure measurement. The width of the cuff influences the blood pressure values obtained; blood pressure is underestimated when larger cuffs are used and is overestimated when smaller cuffs are used. According to the American Heart Association, the width of the rubber bag should be approximately 40% of the arm circumference 17. Some studies have reported these differences of under- and overestimation in individuals of different age groups and in Brazilian pregnant women 18-21. The rules for correction are very limited, because they cannot correct vascular reactivity and arm circumferences < 20 and > 40 cm, which are frequently found in elderly or undernourished adults and in obese individuals. The question of thin arms concerns researchers even more because it makes the early identification of high blood pressure values difficult and may compromise the identification of alterations that do not influence the health status and the quality of life of the individuals 18-21. If health professionals are not assessing arm circumference at the time of blood pressure measurement, they are imposing important errors on the values obtained.
In regard to the intervals between measurements, 26.7% of the interviewees waited at least 30 seconds. Palpation of the radial pulse prior to cuff inflation is extremely important, mainly in the elderly, because of the possibility of calcification of the arteries and the auscultatory gap. Of the individuals assessed, only 53.3% deflated the cuff at a rate between 2 and 3 mmHg/s, as recommended 8,12. Cuff deflation at a more rapid velocity makes it difficult to precisely establish both systolic and diastolic blood pressure values 6,9,14. The adequate position of the upper limb and maintenance of the individual at rest for a period of 3 to 5 minutes prior to blood pressure measurement were steps performed by 64.8% and 66.7% of the individuals assessed, respectively. Previous rest for the above-cited period and maintenance of the upper limb at the level of the heart are fundamental procedures for obtainment of measurements that actually express blood pressure behavior 9,10,14,22.
The acts of adequately involving the arm with the cuff and locating the brachial artery at the moment of blood pressure measurement were performed for approximately 70% of the individuals studied, representing a more acceptable and equally important percentage. The adequate placements of the stethoscope and manometer to properly visualize blood pressure values were procedures performed by 81% to 82.9% of the individuals, respectively; interaction with the patient was observed in 91.4% of the sample studied. Blood pressure was measured with the naked arm by 97.1% of the individuals. This fact may play an important role, mainly because clothing may interfere with the arm width, causing an error in measurement.
Another fact that influences the obtainment of correct blood pressure values is the number of measurements. One single measurement was taken by 66.7% of the participants, who considered this correct.
In regard to the blood pressure values obtained, zero was recorded as the final digit for systolic blood pressure by 77.1% of the participants and for diastolic blood pressure by 74.3%. Considering the frequency of the steps followed by the different professionals, nurses and the nurse's aides were those who less frequently followed the steps, which had been ideally proposed to correct blood pressure measurement. This is very preoccupying, because these professional categories act improperly on daily blood pressure measurement.
In conclusion, the need to improve observance of the steps of blood pressure measurement was identified in all professional categories studied. Greater attention should be paid to the factors of errors closely related to obtainment of blood pressure values, such as environment, the individual, the observer, and the device. Learning and teaching strategies regarding blood pressure measurement are urgently required, such as updating courses, investments in continuing education, and the insertion of specific contents in undergraduate and postgraduate courses. The multidisciplinary approach involving early detection, treatment, and control of hypertension requires that blood pressure measurement be effectively performed for the obtainment of reliable data and precise diagnoses.
Eugenia Velludo Veiga, Campus da USP, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Av. Bandeirantes, 3900 14040-902, Ribeirão Preto, SP, Brazil E-mail:
English version by Stela Maris C. e Gandour
OBJETIVO: Avaliar como a medida da pressão arterial é realizada por profissionais de um hospital público do interior paulista. MÉTODOS: Realizaram-se entrevistas semi-estruturadas e observações diretas, por meio de lista de verificação, utilizando-se os critérios descritos por Perloff e cols. Participaram 105 profissionais da saúde. Após a realização da medida da pressão arterial foi avaliado o nível de concordância entre a forma do procedimento realizado e o recomendado. RESULTADOS: Enfermeiros e auxiliares de enfermagem realizaram 40% das etapas dos procedimentos recomendados para uma adequada medida da pressão arterial e nas demais categorias avaliadas, docentes de enfermagem e de medicina, médicos, residentes e acadêmicos de enfermagem os percentuais ficaram em torno de 70%. CONCLUSÃO: Há necessidade de implementar, entre os diferentes profissionais que atuam na área da saúde, atividades de educação permanentemente voltada à padronização da medida da pressão arterial.
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP e Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, FMUSP
Ribeirão Preto, SP
Endereço para correspondência
A hipertensão arterial sistêmica é considerada um dos principais fatores de risco para morbidade e mortalidade cardiovasculares, sendo responsável por 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho 1,2.
A medida precisa da pressão arterial é condição essencial para o diagnóstico da hipertensão, pois a sua elevação é, normalmente, o primeiro sinal da doença. Esse é um procedimento simples e fácil de ser realizado, porém, se não forem atendidos determinados princípios para sua realização estará sujeito a vários fatores de erro com conseqüências práticas de grande vulto 3. Assim, para a medida precisa da pressão arterial e, consequentemente, o estabelecimento correto do diagnóstico da hipertensão, é importante determinar critérios no desenvolvimento desse procedimento, especialmente relacionados ao ambiente, observador, paciente e equipamento utilizado 4-7.
A literatura evidencia a necessidade de padronização dos critérios utilizados na realização deste procedimento. Além disso, a sua execução deve ser feita de forma sistematizada pelos profissionais de saúde, o que implica na obtenção de valores reais da pressão arterial, determinando condutas e tratamentos adequados para a doença, quando existente 8-12.
A partir das avaliações cotidianas dos níveis de pressão arterial em pacientes internados e em atendimentos ambulatoriais, sobretudo observando os profissionais da saúde executarem este procedimento e, ainda, convivendo com o ensino e a pesquisa deste procedimento ao nível de graduação e pós graduação junto aos alunos de enfermagem e medicina, sentimos necessidade de avaliá-lo, à luz dos critérios recomendados pela
O presente trabalho tem por objetivo avaliar como a medida da pressão arterial é realizada por profissionais que atuam em um hospital público do interior paulista.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do referido hospital e devidamente aprovado. Posteriormente, solicitou-se aos diretores de uma Escola de Enfermagem e de uma Faculdade de Medicina a lista de docentes que estavam atuando junto às disciplinas de assistência a indivíduos nas unidades de internação de: clínica médica, ginecologia e obstetrícia, cirurgia, neurologia, ortopedia, otorrinolaringologia e oftalmologia; e dos alunos matriculados no 4º ano do curso de graduação em enfermagem em 1996. À administração do hospital, solicitou-se a lista de médicos residentes do 2º ano em atividade, e dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem lotados nas especialidades e unidades mencionadas, obtendo-se o total de 662 indivíduos. Dessa população, constituiu-se uma amostra aleatória de 138 indivíduos, correspondendo a 20% de cada categoria profissional, sendo que 33 (24%) não participaram do estudo por diversos motivos, como: férias, folga e licença, dentre outros, restando 105 indivíduos que foram avaliados.
Para a coleta de dados utilizou-se protocolo onde foram registrados os dados de identificação dos indivíduos: data da coleta de dados, categoria profissional, idade em anos, sexo, local e ano de conclusão do curso; procedimento da verificação da pressão arterial, em lista de verificação, contendo os seguintes itens: interação com o examinando, posição do paciente, considerando a posição sentada ou deitada, período de repouso de 3 a 5min antes de verificar a pressão arterial, posição do braço do indivíduo a 45° e ao nível do coração, mensuração da circunferência braquial, seleção da bolsa inflável de borracha, de acordo com a circunferência braquial, colocação do manguito no braço despido, manômetro adequadamente visível, localização da artéria braquial, braçadeira adequadamente envolvida no braço, determinação prévia do nível de insulflação através da palpação, desinsulflação do manguito com velocidade de 2 a 3mmHg/s, intervalo de 30s entre duas medidas, posição da campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial; outras informações onde, através de entrevista semiestruturada e observação direta, eram obtidos os seguintes dados: membro selecionado para verificação da pressão arterial, posição do paciente: sentado, deitado ou de pé; valor pressão arterial em mmHg obtido durante a primeira e a segunda medidas se houvesse; o tipo de esfigmomanômetro utilizado na prática diária: aneróide/coluna de mercúrio; freqüência com que calibra seus equipamentos.
Os dados foram coletados no período de maio/1996 a dezembro/1997 por cinco pesquisadores previamente treinados quanto à padronização da medida da pressão arterial e preenchimento do questionário utilizado.
Os indivíduos participantes da pesquisa foram informados quanto aos objetivos do estudo, a razão pela qual estavam fazendo parte dele, além de solicitada aquiescência, por escrito, para sua participação.
A observação e entrevista foram realizadas no local de trabalho de cada indivíduo observado, elegendo-se previamente um indivíduo a ser examinado. Pedia-se, então, permissão para que sua pressão arterial fosse medida e verificava-se a circunferência do braço desse indivíduo, sem que o profissional sujeito da pesquisa tomasse conhecimento de tal atitude.
A medida da pressão arterial era realizada em local apropriado com todos os recursos necessários, colocados à disposição dos sujeitos da pesquisa, como: esfigmomanômetros de coluna de mercúrio e aneróide, manguitos de diferentes larguras, estetoscópio, fita métrica e opção para local silencioso caso eles quisessem utilizá-los por considerarem importante para a realização do procedimento.
Participaram deste estudo 105 indivíduos de diferentes categorias profissionais (
Na
Dos indivíduos formados, excluindo-se os estudantes, 47,8% tinham entre 1 e 5 anos de formado (
As variáveis número de mensurações realizadas, dígitos preferenciais, tipo de aparelho utilizado para medida, a calibragem desses instrumentos, dentre outros importantes fatores para a adequada medida da pressão arterial foram também avaliados na pesquisa, por observação direta e pela entrevista realizada, após a observação da medida da pressão arterial, utilizando-se a lista de verificação.
Quanto ao número de mensurações realizadas, observou-se que a maioria (66,7%) dos indivíduos identificou valores de pressão arterial por uma única medida; 78% dos observados referiram não dispor de manguitos adequados para sua prática profissional. Na
Na
Em relação à calibração dos instrumentos de medida, na
A realização da medida da pressão arterial avaliada neste estudo incluiu 16 etapas descritas de acordo com as recomendações de Perlof e cols. 6. Na interação com o paciente, isto é, a explicação do procedimento ao paciente foi a etapa mais realizada (97,1%), enquanto a seleção da largura do manguito adequada foi feita por apenas 6,7% da amostra. Observa-se, ainda, que diversas etapas do procedimento não são realizadas pelos diferentes profissionais estudados.
Pode-se observar, ainda, que duas categorias, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, realizaram menos de 50% das etapas do procedimento, ao contrário das demais por enfermeiros docentes, médicos docentes, médicos residentes e acadêmicos de enfermagem, que realizaram em torno de 70% de todas as etapas.
A
Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a forma como a medida da pressão arterial está sendo efetuada por diferentes profissionais da área da saúde em atividade em um hospital, levando-se em conta as etapas descritas na literatura e definidas na metodologia deste estudo. Vários pesquisadores vêm se preocupando em identificar se os profissionais da saúde têm realizado este procedimento de modo adequado, uma vez que ele está diretamente relacionado com a avaliação de um parâmetro vital 3,13-16. O que ocorre na prática assistencial entre diferentes profissionais, e em diversos locais, é que a medida da pressão arterial não é realizada de forma correta, podendo comprometer os valores obtidos e, conseqüentemente, o diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão. Recentemente, em estudos realizados em São Paulo 13,14, evidenciou-se que o enfermeiro desconhece, em grande parte, o significado da medida da pressão arterial. Outras investigações também mostram que este procedimento não tem sido realizado adequadamente 15,16.
É necessário chamar a atenção para a importância deste procedimento entre profissionais que atuam em diferentes clínicas, em pesquisas epidemiológicas, em unidades restritas ou em ambulatórios. Observa-se que tem sido crescente na literatura o número de estudos que envolve erros da medida da pressão arterial atribuídos aos instrumentos, examinadores e examinados 11. Além da diversidade de profissionais estudados, observa-se que o tempo de formado da maioria foi de 1 a 5 anos. Assim, entende-se que os cursos de graduação podem não estar preparando adequadamente os profissionais para esse procedimento específico. A formação do auxiliar de enfermagem destaca pela parte prática e de nível fundamental, pois são orientados especificamente para a prática hospitalar.
Neste trabalho analisou-se um conjunto de 16 etapas para a medida da pressão arterial, de acordo com Perloff e cols 6.
Das etapas do procedimento da medida indireta da pressão arterial, a menos realizada entre os indivíduos estudados, foi a seleção adequada do manguito apropriado, pois apenas 7% dos indivíduos preocuparam-se com esse aspecto.
Ficou evidente que muitas etapas não estão sendo realizadas durante a medida da pressão arterial, fato observado em todas as categorias profissionais. Se considerarmos a importância destas evidências na obtenção de valores fidedignos da pressão arterial, pode-se depreender a gravidade desses achados, que podem estar comprometendo diretamente os valores obtidos de pressão arterial. Diversos autores vêm afirmando na literatura a importância da cuidadosa medida da pressão arterial, pois os valores obtidos irão garantir o estabelecimento correto do diagnóstico da hipertensão arterial, definir de modo preciso o tratamento e garantir controle e detecção precoce da doença 3,6,8.
Dos indivíduos avaliados, quando inquiridos, 78% referiram não dispor de manguitos de diferentes dimensões para verificação da pressão arterial. A largura do manguito influi nos valores obtidos de pressão arterial, sendo a pressão subestimada quando utilizados manguitos maiores e superestimada nos casos opostos. Segundo a
Em relação ao intervalo entre as mensurações, 26,7% aguardaram pelo menos 30s. Realizar a palpação do pulso radial, previamente à insuflação do manguito, é de extrema importância, principalmente em idosos, devido à possível calcificação das artérias e à possibilidade do hiato auscultatório. Dos indivíduos avaliados, somente 53,3% desinsuflaram o manguito com velocidade entre 2-3mmHg/s, como preconizado 8,12. Desinsulflar o manguito com velocidade rápida, acima do preconizado, acarreta dificuldade em se estabelecer precisamente os valores pressóricos, tanto sistólicos quanto diastólicos 6,9,14. Posicionar o membro adequadamente, mantendo o indivíduo em repouso por um período de 3 a 5min, antes de verificar a pressão arterial, foram etapas que tiveram percentuais de realização de 64,8% e 66,7% respectivamente, entre os indivíduos avaliados. O repouso prévio, pelo tempo citado, e a manutenção do membro superior ao nível do coração são procedimentos fundamentais, a exemplo de outros, para obtenção de medidas que expressem a realidade do comportamento tensional 9,10,14,22.
Envolver o braço com a braçadeira adequadamente e localizar a artéria braquial no momento da verificação da pressão arterial foram atos realizados por aproximadamente 70% dos indivíduos estudados, o que representa um percentual mais aceitável e igualmente importante. Posicionar o estetoscópio, localizar o manômetro para visualizar adequadamente os valores da pressão arterial foram procedimentos realizados por 81% e 82,9% dos indivíduos, respectivamente, enquanto que a interação com o examinando foi observada em 91,4% da amostra estudada. A verificação da pressão arterial com o braço despido foi feita por 97,1% das pessoas. Esse fato pode ter importância, especialmente, se a vestimenta vier a interferir com a espessura do braço, falseando a medida.
Outro fato que influencia na obtenção de valores corretos da pressão arterial é o número de medidas. Observou-se que 66,7% realizaram uma única medida considerando este procedimento como correto.
Quanto ao registro dos valores de pressão obtidos, 77,1% anotaram zero como dígito final para pressão arterial sistólica e 74,3% para a diastólica. Quando passamos a observar a freqüência das etapas por diferentes profissionais, observa-se que o auxiliar de enfermagem e o enfermeiro são os indivíduos que apresentaram os menores percentuais de realização das etapas, idealmente propostas para a medida correta da pressão arterial, o que é muito preocupante, tendo em vista que são categorias profissionais que atuam, de forma inapropriada, no cotidiano da verificação da pressão arterial sistêmica.
Concluindo, evidencia-se, em todas as categorias profissionais estudadas, a necessidade de melhor desempenho nas etapas da medida da pressão arterial. Maior atenção deve ser dada aos fatores de erro, intimamente ligados à obtenção dos seus valores, como ambiente, indivíduo, observador e instrumento. Entende-se que há necessidade urgente de desenvolver estratégias de ensino e aprendizagem para este procedimento, propondo cursos de atualização, investindo na educação continuada e inserindo conteúdos específicos nos cursos de graduação e pós-graduação. A multidisciplinaridade que envolve a detecção precoce, o tratamento e o controle da hipertensão arterial, exige do procedimento da medida da pressão arterial uma execução eficaz para obtenção de dados confiáveis e diagnósticos precisos.