OBJECTIVE: To assess the in-hospital evolution of patients undergoing percutaneous stent placement in the carotid arteries. METHODS: From August 1996 to April 2001, we studied 86 patients with carotid arterial obliterative lesions > 70% who were treated with percutaneous stent placement in the carotid arteries. We assessed the rate of success of the implantation and of the procedure, the types of stents used, mortality rate, and neurological complications. RESULTS: Successful implantation was obtained in 98.9% of the cases, and the procedure was successful in 91.8%. The Wallstent was the most frequently used stent (73 patients - 77%). Cerebral strokes occurred as follows: 3 (3.2%) transient ischemic attacks, 1 (1.1%) minor stroke, and 3 (3.1%) major strokes. One (1.1%) patient died during hospitalization. CONCLUSION: The high rate of success of stent implantation (98.9%) in addition to the low rate of cerebral stroke/death (4.2%) showed the efficiency and safety of percutaneous stent placement in carotid arteries.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital do Coração and Associação do Sanatório Sírio
São Paulo, SP, Brazil
Cerebral stroke is currently one of the most prevalent diseases. In the United States of America, 800 thousand new cases of cerebral stroke are estimated to occur every year, of which, one third result from atherosclerotic disease with significant carotid artery stenosis 1,2. Cerebral stroke causes some degree of disability in daily activities in approximately 2 million patients, causing an increase in the number of economically unproductive citizens, which results in a heavy burden on the state 3,4.
In Brazil, this disease is extremely common. It was computed at first among the afflictions of cerebral origin (cranial traumas excluded), and then, among the general causes of death in the population 5.
In the 1950s, Eascott, DeBakey, and Cooley were the pioneers in surgical carotid endarterectomy, which, in its initial phase, had some discouraging results. However, with improvement in the surgical technique and in pre- and postoperative care, the results became more favorable, leading surgical endarterectomy to play a relevant role in the treatment of carotid atherosclerotic disease from the 1970s on 2,6. It is estimated that 200 thousand surgical carotid endarterectomies were performed in the USA in 2001 7.
At the end of the 1970s, Mathias et al 8,9 introduced carotid balloon catheter angioplasty as a therapeutical alternative to surgery.
In the 1990s, with the endoprostheses, the carotid percutaneous treatment became more consolidated, and the short, medium-, and long-term results became extremely encouraging. It is estimated that 3 thousand carotid percutaneous interventions were performed in the USA in 2001 7,10.
We studied the in-hospital evolution of patients undergoing carotid endoprosthesis implantation to assess the rate of success of the implantation and of the procedure, the types of endoprostheses used, the mortality rate, and the possible neurological complications, according to the criteria of the National Institutes of Health 11.
From August 1996 to April 2001, 86 patients most of whom were males (51.2%), with a mean age of 64.3 years (±22 years), underwent percutaneous implantation of carotid endoprosthesis. These patients were referred for treatment because they had previous neurological symptoms (amaurosis, presyncope, syncope, and others), or significant atherosclerotic disease in other areas (coronary arteries, lower limbs, renal arteries, and others), or a significant carotid stenosis diagnosed on a noninvasive evaluation (Doppler ultrasound, computerized tomography, nuclear magnetic resonance, and others).
The inclusion criteria were as follows: asymptomatic patients with stenotic lesion m 70%, according to quantitative coronary angiography (QCA); patients with a previous history of transient ischemic attack in the last year characterized by episodes of dizziness, syncope, paresis, and temporary paresthesia or amaurosis reported in the side of the angiographic lesion and stenosis m 60%; patients with a history of contralateral ischemic cerebral stroke with stenotic lesion m 60% and patent cerebral arteries.
The exclusion criteria were as follows: patients with marked tortuosity at the origin of the supraaortic branches or aorto-iliac obstruction, not allowing the passage of catheters; patients with stenotic lesions, but with mobile thrombi inside; existence of diffuse stenotic lesions in the intracranial portion of the internal carotid artery or in the cerebral arteries; existence of cerebral aneurysms or intracranial arteriovenous malformations; recent history of digestive, pulmonary, or tumor hemorrhages, which contraindicate therapy with antiplatelet agents.
The following patients were considered as high-risk patients for the procedure: those older than 70 years; those with concomitant coronary artery disease; those with significant neurological antecedents (history of convulsion, stroke); those with contralateral carotid occlusion; those undergoing previous surgical carotid endarterectomy and evolving to restenosis; those with cervical neoplasia operated upon or undergoing radiation therapy, or both (characterizing the so-called "hostile neck").
Successful implantation was defined as a residual lesion < 30% on quantitative digital angiography and absence of important dissections or thrombi, while success of the procedure was characterized by successful implantation in the absence of transient ischemic attack, and of minor and major ischemic stroke according to the definition of the National Institutes of Health.
Transient ischemic attack was defined as any neurological deficit reverted in the first 24 hours after the procedure with no residual neurological damage.
Minor ischemic cerebral stroke was defined as a new neurological event resulting in a mild reduction in neurological functions (speech, motor or sensorial function, or both) with complete reversion in the first 7 days after the procedure or reaching up to 4 points in the cerebral stroke scale of the National Institutes of Health. A new neurological deficit persisting longer than 7 days or reaching 4 or more points in the cerebral stroke scale of the National Institutes of Health was classified as major ischemic cerebral stroke.
The patients were premedicated (24 hours) with ticlopidine (500 mg) and acetylsalicylic acid (200 mg), and, after endoprosthesis implantation, they continued to take this association of antiplatelet agents for 30 days, when ticlopidine was suspended and acetylsalicylic acid was maintained indefinitely.
Prior to hospital discharge, all patients were assessed by at least 2 neurologists from the Hospital do Coração and Instituto Dante Pazzanese.
The hemodynamics laboratory was equipped with a chest X-ray device with a 3,000-milliampere generator, 50 to 150 kilovolt peak, high-definition image intensifier (1,024-line monitor), and a digital converter for electronic image processing. The images were documented in the digital system with a laser compact disc (CD) or in the analog system in a cinephotographic 35-mm film.
The patient's blood pressure (invasive), oxygen saturation (pulse oximeter), and heart rate (electrocardiogram) were continuously monitored.
After antisepsis, local anesthesia was performed with subcutaneous injection of 20 mL of a 2% lidocaine solution in the right and left inguinal regions. Then, using Seldinger's technique, the right femoral artery and then the left femoral artery were punctured and maintained with 8 and 6 French (F) introducers with valves, respectively. A temporary electrode of a cardiac endocavitary pacemaker was placed in the right ventricle, to which a temporary VVI-mode pacemaker generator with a heart rate of 50 bpm was connected.
The primitive carotid artery was catheterized via the punctured common femoral artery and an 8/9F guide catheter or a 7F long introducer with valves was placed. With injection of a low-osmolarity iodinated contrast agent, a carotid angiography in 2 views (right and left anterior oblique) was obtained. The following parameters were measured with quantitative angiography (SMS): the reference diameter of the vessel, the extension of the lesion, and the minimum luminal diameter prior to the procedure.
Anticoagulation was performed with the intravenous injection of 10,000 units of unfractioned heparin immediately before the use of the 0.014" guidewire.
After the 0.014" guidewire was passed through the lesion, the balloon catheter (4x20 mm) was positioned for predilation, which was performed with the aid of a manometer and lasted 10 seconds at the most. Then a new carotid angiography was performed to confirm the absence of complications in the vessel.
Then, the balloon catheter was withdrawn and the guidewire was maintained. The endoprosthesis was then positioned and deployed. In the cases in which "waisting" of the endoprosthesis persisted (residual lesion > 30%), a new dilation was performed with a low-profile (3.5 to 4 F) balloon catheter of 5 or 6x20 mm.
Control carotid angiography and a shoot of the cerebral circulation were performed. In the absence of thrombi or dissections and confirmation of residual lesion < 30%, the procedure was finished.
The patients were referred to the semi-intensive care unit with cardiac monitoring and maintained on intravenous hydration with saline solution at a velocity of 50 to 70 mL/h for 8 to 12 hours. The patients were allowed to eat 4 hours after their arrival at the unit. The introducers and the cardiac pacemaker electrode were removed 4 to 6 hours after the end of the procedure. Hemostasia was performed with local manual compression for approximately 20 minutes, which was complemented with a compressive dressing and immobilization of the lower limb for approximately 8 hours. In case of an uneventful evolution, the patients were transferred to a room after 24 hours, being discharged from the hospital on the following day.
Ninety-four carotid lesions in 86 patients were treated. Implantation was successful in 98.9% of the cases, and the procedure was successful in 91.8% of the cases.
Prior to the procedure, the most common symptom was transient ischemic attack present in 72.9% of the patients, followed by transitory amaurosis in 10.8% (
Most of the 94 endoprostheses implanted were of the metallic self-expanding type, the Wallstent, used 73 (77.6%) times. In order of frequency, the other endoprostheses used were as follows: the Smart (self-expanding), the Palmaz (expandable balloon), the Symphony (self-expanding), the Memotherm (self-expanding), and the Herculink (expandable balloon) (
The 7 cases of in-hospital neurological complications were as follows: 3 (3.2%) transient ischemic attacks, 1 (1.1%) minor ischemic cerebral stroke, and 3 (3.2%) major ischemic cerebral strokes. These complications occurred when the patients were still in the hemodynamic laboratory and may have been related to microembolism. One patient died at the hospital (14th day).
The combined rate of minor and major ischemic cerebral strokes was 4.2% (
When analyzing the presence of neurological complications according to the presence of symptoms prior to the procedure, we observed that the asymptomatic patients neither had any type of cerebral stroke nor died, while the symptomatic patients had a mortality rate of 1.1% and an incidence of major ischemic cerebral stroke of 3.2% (
Only 1 patient had a complication at the site of access (right and left inguinal regions); it was a hematoma of 6 cm in diameter in the right inguinal region, which resolved spontaneously.
Three patients evolved with total atrioventricular block, the cardiac rhythm being dictated by the temporary pacemaker with recovery of sinus rhythm in the first 24 hours in all cases.
It is believed that an asymptomatic patient with a carotid obstruction m 80% has a 6% annual risk of having an ischemic cerebral stroke, while a symptomatic patient has a 10% risk in the first year and a 40% risk by the end of 5 years 12.
Surgical carotid endarterectomy should have a rate of cerebral stroke/death < 6% in symptomatic patients and 3% in asymptomatic patients 13.
The rate of ischemic cerebral stroke after surgical carotid endarterectomy has ranged from 1.5% to 9%, depending on the case series analyzed 14,15. In the European carotid surgery trial (ECST), the rate of ischemic cerebral stroke/death with this type of surgery was 7.5% 15. The North-American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), which randomized symptomatic patients with 50 to 69% carotid stenosis for clinical treatment or surgical carotid endarterectomy, revealed a rate of ischemic cerebral stroke/death of 5.8% in the surgical group 16. On the other hand, the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group (ACAS) reported a 2.3% rate of ischemic cerebral stroke/death related to surgery 17.
The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) randomized 504 patients, 253 for surgical carotid endarterectomy and 251 for percutaneous carotid intervention. The rate of cerebral stroke/death at 30 days was 6.4% for surgical carotid endarterectomy and 5.9% for percutaneous carotid intervention. After a 3-year clinical follow-up, the authors obtained equivalence of treatments 18.
Carotid angioplasty with implantation of endoprostheses is a promising alternative technique to the classic surgical carotid endarterectomy. The study by Whole et al 19, who analyzed 2,569 patients undergoing carotid endoprosthesis implantation, reported a 30-day mortality of 1.2%, a combined rate of cerebral stroke/death of 4.3%, and an incidence of restenosis at 180 days of 4.8%.
The use of cerebral protection in percutaneous carotid intervention aiming at reducing the microembolic phenomena has been proposed by some groups. Currently, several systems provide cerebral protection.
In 1990, Theron et al 20 were the pioneers in the use of cerebral protection with the introduction of a system of distal carotid occlusion with a balloon mounted on a tri-coaxial catheter, therefore, reducing the distal embolization of microfragments of the atherosclerotic plaque. Although effective in reducing embolic phenomena, this method causes a temporary interruption in cerebral blood flow, which is not always well tolerated by patients (especially in the presence of contralateral carotid occlusion or anomalies in the circle of Willis). The good results initially reported by Theron et al could not be universally reproduced, and several cases of cerebral ischemia resulting from the use of this system were reported 19,21. In addition, operational technical difficulties made it less and less used.
In 1996, Kachel 22 who used a 9F balloon reported a reverse blood flow system through the external carotid artery based on occlusion of the common carotid artery close to its bifurcation. Despite being simple and of easy applicability, later studies showed that this system was neither safe nor efficient in preventing distal microembolization, especially in the presence of cerebral collateral circulation, which currently makes it rarely used 23.
In 1999, carotid filters appeared and provided the following advantages: effectiveness in preventing microembolization (fragments of up to 100 micrometers), no interruption of the cerebral blood flow during its use, and easy manipulation 24. Among the deficiencies of the device, we can cite the following: the filters are rigid, making their passage into more significant stenoses difficult; the difficulty in adjusting the size of the filters to the carotid diameter in each patient; and, mainly, their still extremely elevated costs to allow their inclusion in our current practice 25.
It is worth noting that at the time these data were gathered, these devices were not available for use at the hospitals where these patients were treated, and that, up to March 2001, no model had been approved for use in clinical practice by the agencies that regulate medical practice in the USA (Federal Drug Association — FDA) and in Brazil (Ministry of Health).
The most appropriate patients for carotid percutaneous interventions are as follows: those with isolated carotid disease and severe flow obstruction close to the angle of mandible, inaccessible to surgery; those with radical dissection of the neck followed by radiation therapy (the cases of cervical neoplasias, for example); those with restenosis after carotid endarterectomy; and those with fibromuscular dysplasia 12,21.
In our group of patients, the 98.9% rate of success revealed the efficiency of the percutaneous treatment, and, if the patients are analyzed according to the presence or absence of symptoms, the combined rate of (major/minor) ischemic cerebral stroke was 5.4% for symptomatic patients and 0% for asymptomatic patients. In the group of asymptomatic patients, the estimated rate of complication was considerably low and inferior to that defined for carotid endarterectomy according to the American Heart Association 12.
These data become more relevant when we consider that of the 86 patients analyzed in this study, 43 (50%) were in the subgroup classified as high risk for interventions, because they were old, had contralateral carotid occlusion (5.8%), had already had a previous cerebral stroke (5.8%), had already been revascularized (4.6%), or because they had the so-called "hostile neck", ie, they had had cervical neoplasia or had undergone previous radiation therapy in the cervical region, or both (3.5%).
Currently, the Stent versus Carotid Endarterectomy (CREST) study is being carried out by the National Institutes of Health under the leadership of Dr. Hobson. In this study, 2,500 patients will be randomized. The results of the CREST study will define whether one technique is superior to the other.
Carotid stent implantation already plays a significant role in the treatment of carotid atherosclerotic disease. It is undeniable that the 98.8% rate of success and the 4.2% rate of cerebral stroke/death in our study show the efficiency and safety of this type of procedure. We also know that the improvement in the materials used (introducers, catheters, guidewires, endoprostheses, etc.) and the appearance of new devices have significantly contributed to improve the results of percutaneous implantation of carotid endoprosthesis.
In some studies, the devices used for cerebral protection have had the ability to reduce the indices of neurological complications 26. This has increased interest in the scientific community, generating more clinical trials that will shortly define the actual role played by these devices in carotid endoprosthesis implantation.
José Ribamar Costa Júnior Rua Botucatu, 221/12 04023-060, São Paulo, SP, Brazil E-mail:
English version by Stela Maris C. e Gandour
OBJETIVO: Avaliar a evolução hospitalar de pacientes submetidos a implante percutâneo de stent nas artérias carótidas. MÉTODOS: De agosto/96 a abril/01 estudamos 86 pacientes que apresentavam lesão obstrutiva na artéria carótida >70% e foram tratados com implante percutâneo de stent. Mensuramos o sucesso do implante, do procedimento, os tipos de stents utilizados, a mortalidade e as complicações neurológicas. RESULTADOS: O sucesso do implante foi alcançado em 98,9%, enquanto o procedimento em 91.8%. O stent mais utilizado foi o Wallstent em 73 (77%) pacientes. Houve 3 (3,2%) acidentes vasculares cerebrais transitórios, 1 (1,1%) acidente vascular cerebral menor e 3 (3,2%) acidentes vasculares cerebrais maiores. A mortalidade hospitalar foi de 1 (1,1%) paciente. CONCLUSÃO: O alto índice de sucesso no implante de stents (98,9%), aliado à baixa taxa associada de acidente vascular cerebral/morte de (4,2%) demonstraram a eficiência e segurança do implante percutâneo de stent nas artérias carótidas.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital do Coração, Associação do Sanatório Sírio
São Paulo, SP
Endereço para correspondência
O acidente vascular cerebral é uma das doenças de maior prevalência atualmente. Estima-se que anualmente nos Estados Unidos da América (EUA) ocorram 800 mil novos casos de acidentes vasculares cerebrais, dos quais um terço é decorrente de doença aterosclerótica com estenose significativa das carótidas 1,2. O acidente vascular cerebral determina algum grau de incapacitação nas atividades cotidianas, em cerca de 2 milhões de pacientes, acarretando aumento no número de cidadãos, economicamente improdutivos, com grande ônus para o Estado 3,4.
No Brasil, sabe-se que esta doença é bastante freqüente, situando-se, primeiramente, entre as afecções de origem cerebral (excluindo-se os traumatismos cranianos) e, em seguida, dentre as causas gerais de óbito na população 5.
Graças ao pioneirismo de Eascott, DeBakey e Cooley, na década de 50, surgiu a cirurgia de endarterectomia das carótidas que, em sua fase inicial, apresentou resultados desalentadores. Entretanto, com o aprimoramento da técnica cirúrgica e dos cuidados no pré e pós-operatório, os resultados tornaram-se mais favoráveis, levando a cirurgia de endarterectomia, a partir da década de 70, a ter um papel relevante no tratamento da doença aterosclerótica carotídea 2,6. Acredita-se que em 2001 foram realizadas 200 mil cirurgias de endarterectomia de carótida nos EUA 7.
No fim da década de 70, Mathias e cols. introduziram a angioplastia com cateter balão de carótida, como opção terapêutica à cirurgia 8,9.
Nos anos 90, com a utilização das endopróteses, o tratamento percutâneo da carótida tornou-se mais consolidado, e os resultados a curto, médio e longo prazo tornaram-se bastante entusiasmadores. Estima-se que em 2001 tenham sido realizadas 3 mil intervenções carotídeas percutâneas nos EUA 7,10.
Foi analisada a evolução hospitalar de pacientes submetidos a implante de endopróteses carotídeas, a fim de mensurar o sucesso do implante e do procedimento, os tipos de endopróteses utilizados, a mortalidade e as possíveis complicações neurológicas, de acordo com os critérios do
De agosto/96 a abril/01, 86 pacientes, a maioria do sexo masculino (51,2%), com idade média de 64,3 anos (±22 anos), foram submetidos a implante percutâneo de endoprótese carotídea. Esses pacientes foram encaminhados por possuírem sintomas neurológicos prévios (amaurose, pré-síncope, síncope, etc.) ou doença aterosclerótica significativa em outros territórios (coronária, membros inferiores, artérias renais, etc) ou terem apresentado estenose carotídea significativa em avaliação não invasiva (ultra-som Doppler, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, etc.).
Os critérios de inclusão foram: pacientes assintomáticos que apresentavam lesão estenosante ³70%, de acordo com a angiografia quantitativa (CMS); pacientes com história prévia de ataque isquêmico transitório cerebral no último ano, caracterizado por episódios de vertigem, síncope, paresia, parestesia ou amaurose temporários, relacionados no lado da lesão angiográfica e estenose ³60%; pacientes com história de acidente vascular isquêmico contra lateral, com lesão estenosante ³60% e que apresentavam pérvias as artérias cerebrais.
Os critérios de exclusão foram: pacientes que apresentavam acentuada tortuosidade na origem dos ramos supra-aórticos ou obstrução aorto-ilíaca, inviabilizando a passagem dos cateteres; pacientes com lesões estenosantes, porém com trombos móveis em seu interior; existência de lesões estenosantes difusas na porção intracraniana da artéria carótida interna ou das artérias cerebrais; existência de aneurismas cerebrais ou malformações arteriovenosas intracranianas; história recente de hemorragias digestivas, pulmonares ou tumorais, que contra-indicavam terapia com antiagregantes plaquetários.
Foram definidos como pacientes de alto risco para o procedimento aqueles com idade >70 anos, doença coronária concomitante, antecedentes neurológicos significativos (história de convulsão, acidente vascular cerebral), os portadores de oclusão carotídea contralateral, os submetidos previamente à cirurgia de endarterectomia das carótidas e que evoluíram com reestenose, os portadores de neoplasia cervical operados e/ou submetidos à radioterapia (caracterizando o chamado "pescoço hostil").
O sucesso do implante foi definido por uma lesão residual < 30% (angiografia digital quantitativa), ausência de dissecções importantes ou trombos, enquanto o sucesso do procedimento caracterizou-se pelo sucesso do implante na ausência de acidente isquêmico transitório, acidente vascular cerebral isquêmico do tipo menor e maior, de acordo com a definição do
O acidente isquêmico transitório foi definido como qualquer déficit neurológico revertido nas primeiras 24h pós-procedimento, não resultando em qualquer dano neurológico residual.
O acidente vascular cerebral isquêmico menor foi definido como um novo evento neurológico que resultou em discreta diminuição/prejuízo das funções neurológicas (fala, função motora e/ou sensorial), apresentando completa reversão nos primeiros sete dias pós-procedimento ou atingindo até 4 pontos na escala de acidente vascular cerebral da
Os pacientes foram pré-medicados (24h) com ticlopidina (500mg) e ácido acetilsalicílico (200mg), sendo que, após o implante da endoprótese, permaneceram em uso da associação de antiagregantes plaquetários por 30 dias, quando a ticlopidina era suspensa e o ácido acetilsalicílico mantido indefinidamente.
Antes de receberem alta hospitalar todos os pacientes foram avaliados por, no mínimo, 2 neurologistas das equipes de neurologia dos hospitais do Coração e Dante Pazzanese.
O laboratório de hemodinâmica era equipado com aparelho de radiografia de tórax, dotado de gerador de 3.000 miliamperes, 50 a 150 kilovolt pico, intensificador de imagem de alta definição (monitor de 1.024 linhas), conversor digital para processamento eletrônico das imagens. A documentação das imagens foi feita em sistema digital com disco compacto de leitura a laser (CD) ou sistema analógico em filme cinefotográfico de 35mm.
O paciente tinha a pressão arterial (invasiva), a saturação de oxigênio (oxímetro de pulso) e freqüência cardíaca (eletrocardiograma) monitorizadas continuamente.
Após anti-sepsia realizava-se anestesia local (20ml de solução a 2% de lidocaína subcutânea) nas regiões inguinais direita e esquerda e, posteriormente, através da técnica de Seldinger, puncionava-se a artéria femoral direita e, a seguir, a veia femoral esquerda, mantidas com introdutores valvulados 8 e 6
A artéria carótida primitiva era cateterizada pela artéria femoral comum puncionada e colocado cateter guia 8/9F ou introdutor valvulado longo 7F. Com injeção de contraste iodado de baixa osmolaridade adquiria-se a angiografia carotídea em duas projeções (oblíqua anterior direita e esquerda). Através da angiografia quantitativa (CMS) media-se o diâmetro de referência do vaso, a extensão da lesão e o diâmetro luminal mínimo pré-procedimento.
A anticoagulação era realizada através da injeção endovenosa de 10.000 unidades de heparina não fracionada, imediatamente, antes da utilização do fio guia 0,014 polegadas.
Após a passagem de fio guia 0,014 polegadas através da lesão, posicionava-se o cateter balão (4X20mm) para pré dilatação, realizada com auxílio de um manômetro e duração 10s no máximo. Em seguida nova angiografia da corótida era realizada, a fim de se confirmar ausência de complicações no vaso.
Em seguida, retirava-se o cateter balão, mantendo-se o fio guia. A endoprótese era posicionada e liberada. Nos casos em que houvesse persistência de "acinturamento" da endoprótese (lesão residual >30%), uma pós-dilatação era realizada com cateter balão 5 ou 6 x 20mm, de baixo perfil (3,5 a 4 F).
Realizava-se angiografia carotídea de controle acompanhada de tomada de cena da circulação cerebral. Na ausência de trombos ou dissecções e confirmação de lesão residual <30%, o procedimento era encerrado.
Os pacientes eram encaminhados à unidade de terapia semi-intensiva com monitoração cardíaca e mantidos com hidratação endovenosa com solução salina em fluxo de 50-70ml/h durante 8 a 12h. O jejum era liberado 4h após a chegada à unidade. Os introdutores e o eletrodo de marcapasso cardíaco eram retirados 4 a 6h após terminado o procedimento. Realizava-se hemostasia através da compressão manual local por cerca de 20min complementada por curativo compressivo e imobilização do membro inferior por cerca de 8h. Na ausência de intercorrências, os pacientes eram liberados para o quarto após 24h, recebendo alta hospitalar no dia seguinte.
Foram tratadas 94 lesões carotídeas de 86 pacientes. O sucesso do implante foi obtido em 98,9% dos casos, enquanto o do procedimento em 91,8%.
O sintoma pré-procedimento mais comum foi o acidente isquêmico transitório em 72,9% dos pacientes, seguido de amaurose fugaz em 10,8% (
Das 94 endopróteses implantadas, a maioria foi do tipo metálico, auto-expansível
Houve sete complicações neurológicas na fase hospitalar, sendo 3 (3,2%) casos de acidente isquêmico transitório, 1 (1,1%) caso de acidente vascular cerebral isquêmico menor e 3 (3,2%) casos de acidente vascular cerebral isquêmico maior. Essas complicações ocorreram ainda no laboratório de hemodinâmica, provavelmente relacionadas a microembolizações. Houve um óbito na fase hospitalar (14º dia).
A taxa combinada de acidente vascular cerebral isquêmico menor e maior foi de 4,2% (
Ao se analisar a presença de complicações neurológicas, de acordo com a presença de sintomas pré-procedimento, observa-se que os pacientes assintomáticos não apresentaram nenhum tipo de acidente vascular cerebral ou óbito, enquanto os sintomáticos tiveram 1,1% de óbito e 3,2% de acidente vascular cerebral isquêmico maior (
As
Complicação no local de acesso (regiões inguinais direita e esquerda) ocorreu apenas em um paciente, a saber um hematoma na região inguinal direita de 6cm de diâmetro, resolvido com tratamento expectante.
Três pacientes evoluíram com bloqueio atrioventricular total, sendo o ritmo cardíaco ditado pelo marcapasso provisório, mas, houve retorno ao ritmo sinusal em todos os casos nas primeiras 24h.
Acredita-se que um paciente assintomático, portador de obstrução carotídea de 80% ou mais, tenha um risco anual de 6% de ter um acidente vascular cerebral isquêmico, enquanto os sintomáticos tenham 10% no primeiro ano e 40% ao final de 5 anos 12.
A cirurgia de endarterectomia de carótidas deve ter uma taxa de acidente vascular cerebral e morte < 6% em pacientes sintomáticos e 3% em assintomáticos 13.
A taxa de acidente vascular cerebral isquêmico após cirurgia de endarterectomia de carótidas tem variado de 1,5% a 9%, dependendo das séries analisadas 14,15. No estudo europeu de cirurgia de carótidas (ECST), a taxa de acidente vascular cerebral isquêmico/morte nesse tipo de cirurgia foi de 7,5% 15. O estudo norte-americano de endarterectomia de carótida em pacientes sintomáticos (NASCET), que randomizou pacientes sintomáticos com estenose carotídea entre 50 e 69% para tratamento clínico ou cirurgia de endarterectomia de carótida, revelou uma taxa de acidente vascular cerebral isquêmico/morte de 5,8% no grupo cirúrgico 16. Por sua vez, o estudo de aterosclerose carotídea em pacientes assintomático (ACAS) obteve 2,3% de complicações tipo acidente vascular cerebral isquêmico/morte relacionadas à cirurgia 17.
O estudo Angioplastia nas Artérias Carótidas e Vertebral (CAVATAS) randomizou 504 pacientes, sendo 253 para cirurgia de endarterectomia de carótidas e 251 para intervenção carotídea percutânea. A taxa de acidente vascular cerebral/óbito aos 30 dias foi de 6,4% para cirurgia de endarterectomia de carótidas e 5,9% para intervenção carotídea percutânea. Após seguimento clínico de 3 anos, os autores conseguiram equivalência entre os tratamentos 18.
A angioplastia carotídea com implante de endopróteses é uma técnica promissora e alternativa à clássica cirurgia de endarterectomia de carótidas. O estudo publicado por Whole e cols. que analisou 2.569 pacientes submetidos a endopróteses carotídeas, teve uma mortalidade aos 30 dias de 1,2%, uma taxa combinada de acidente vascular cerebral/morte de 4,3% e uma reestenose ao final de 180 dias de 4,8% 19.
A utilização de proteção cerebral, visando diminuir fenômenos microembólicos, tem sido proposta por alguns grupos na intervenção percutânea carotídea. São vários os sistemas de proteção cerebral utilizados presentemente.
Os pioneiros na utilização da proteção cerebral foram Theron e cols. que, a partir de 1990, introduziram um sistema de oclusão carotídea distal com balão montado sobre cateter tri-coaxial, diminuindo, assim, a embolização distal de microfragmentos da placa aterosclerótica 20. Esse método embora eficaz em diminuir os fenômenos embólicos, implica em interrupção, ainda que fugaz, do fluxo sangüíneo cerebral, nem sempre bem tolerada pelos pacientes (sobretudo na presença de oclusão carotídea contralateral ou anomalias do polígono de Willis). Os bons resultados descritos inicialmente pelo grupo de Theron e cols. não conseguiram ser reproduzidos universalmente, havendo vários relatos de isquemia cerebral decorrentes do uso desse sistema 19,21. Somou-se a isso a dificuldade técnica em operá-lo, fazendo com que nos dias de hoje esteja em desuso.
Em 1996, Kachel descreveu um sistema de fluxo sangüíneo reverso pela artéria carótida externa através da oclusão da artéria carótida comum na proximidade da bifurcação, com uso de um balão 9F 22. Apesar de simples e de fácil aplicação, trabalhos posteriores demonstraram não ser este sistema seguro e eficiente na prevenção de microembolização distal, especialmente na presença de circulação colateral cerebral, tornando-o pouco usado no presente 23.
Em 1999, surgiram os filtros para carótida, que trouxeram como grandes vantagens o fato de além de eficazes em prevenir a embolização de microfragmentos (até 100 micras), não interromperem o fluxo sangúíneo cerebral durante sua utilização, além de serem mais fáceis de manipular 24. Citam-se como deficiências do método o fato dos filtros serem rígidos, dificultando sua passagem nas estenoses mais significativas, a dificuldade em ajustar o tamanho do filtro ao diâmetro carotídeo de cada paciente e, sobretudo, seu custo, ainda bastante elevado para inclusão em nossa prática corrente 25.
Vale salientar que na época deste levantamento, estes dispositivos não estavam disponíveis para uso nos hospitais que participaram desta casuística e que até março de 2001, ainda, não havia nenhum modelo aprovado para uso na prática clínica pelos órgãos que regulamentam a prática médica nos EUA (
Os pacientes mais adequados para intervenções percutâneas em carótidas são aqueles com doença carotídea isolada, grau severo de obstrução ao fluxo próximo ao ângulo mandibular, inacessível à cirurgia; dissecção radical do pescoço seguida de radioterapia (nos casos de neoplasias cervicais por exemplo); reestenose pós endarterectomia carotídea e displasia fibromuscular 12,21.
No nosso grupo de pacientes a taxa de sucesso de 98,9% revelou a eficiência do tratamento percutâneo e, se analisarmos os pacientes de acordo com a presença ou não de sintomas, a taxa combinada de acidente vascular cerebral isquêmico (maior/menor) foi de 5,4% para pacientes sintomáticos e 0% para os assintomáticos. Deve ser lembrado que neste segundo grupo, dos pacientes assintomáticos, a taxa estimada de complicação é consideravelmente baixa e inferior àquela definida para a endarterectomia de carótidas segundo a
Esses dados ganham mais relevância quando consideramos que dos 86 pacientes analisados neste levantamento, 43 deles, ou seja 50% incluem-se no subgrupo classificado como de alto risco para intervenções, por serem idosos, apresentarem oclusão carotídea contralateral (5,8%), já terem apresentado acidente vascular cerebral prévio (5,8%), já terem sido revascularizados (4,6%) ou por apresentarem o chamado "pescoço hostil", ou seja, serem portadores de neoplasia cervical e/ou terem se submetido previamente à radioterapia em região cervical (3,5%).
Atualmente encontra-se em andamento no Instituto Nacional de Saúde, sob coordenação do Dr. Hobson, o Estudo "
O implante de stent carotídeo já ocupa uma importante posição na terapêutica da doença aterosclerótica carotídea. É inegável que o sucesso de 98,8% aliado à taxa de acidente vascular cerebral/morte de 4,2% no nosso estudo demonstra a eficiência e segurança deste tipo de procedimento. Sabemos ainda que o aprimoramento dos materiais utilizados (introdutores, cateteres, fios-guias, endopróteses, etc.) e o surgimento de novos dispositivos, contribuíram de forma significativa para a melhoria dos resultados do implante percutâneo de endoprótese carotídea.
Os dispositivos utilizados para proteção cerebral têm em alguns estudos demonstrado a capacidade de diminuir os índices de complicações neurológicas 26, o que vem despertando interesse na comunidade científica, gerando cada vez mais ensaios clínicos que, em breve, definirão o real papel destes dispositivos no implante de endopróteses carotídeas.