OBJECTIVE: To determine whether recording of the activation potential may be used as an isolated criterion to guide catheter ablation of atriofascicular Mahaim fibers. METHODS: We studied 6 patients (5 females, mean age of 26±7.3 years) with paroxysmal tachycardias with a wide QRS complex, whose electrophysiological study diagnosed atriofascicular Mahaim fibers. Mapping and catheter ablation were performed in sinus rhythm, guided only by the recording of the activation potential of the fiber. RESULTS: Efficacy in ablation was achieved in all patients. The fibers were located in the right lateral region of the tricuspid ring in 3 patients, right posterolateral region in 2, and right anterolateral region in 1. A mean of 5.3±3 radiofrequency applications was performed. The mean fluoroscopy time was 46.6±25 minutes, and the mean duration of the procedure was 178.6±108 minutes. No complication occurred. In a mean 20-month follow-up, all patients were asymptomatic and receiving no antiarrhythmic drugs. CONCLUSION: Catheter ablation of Mahaim fibers may be performed with good safety and efficacy by mapping the activation potential of the tricuspid ring in sinus rhythm.
Hospital Universitário Cajuru, PUC/PR
Curitiba, PR, Brazil
In 1938, Mahaim et al 1 described some nodoventricular conduction fibers, which formed the substrate for a special type of preexcitation syndrome characterized by little or no preexcitation on the basal electrocardiogram and tachycardias with left bundle-branch block morphology. Later studies 2-6 showed that these fibers had special properties, such as exclusive anterograde and decremental conduction, and could be located in sites distant from the atrioventricular node and eliminated by surgery or catheter ablation. Recently, most of these pathways have been classified as atriofascicular fibers that connect the right atrium to distal portions of the right branch of the His bundle with decremental properties 7,8.
Because they have different anatomical and electrophysiological characteristics, the following special ablation techniques have been considered: 1) atrial stimulation (pace-mapping) along the tricuspid ring, looking for the shortest "spike-Delta" interval 9; 2) mapping with extrastimuli during antidromic tachycardia, searching for the point of greatest "preexcitation" of the subsequent QRS; and 3) mapping of the activation potential of the fiber in sinus rhythm 10-13. The latter has been considered more precise than the others; however, due to the rarity of this type of fibers, little experience has been reported in the medical literature.
This study analyzed the results of radiofrequency catheter ablation of Mahaim fibers in 6 consecutive patients by using the exclusive mapping of fiber activation potential.
From February 1999 to February 2000, 101 patients with accessory pathways underwent ablation at our institution, 6 (5.94%) of whom met the electrophysiological criteria for tachycardia mediated by Mahaim fibers. All patients were referred to our service because of tachycardia crises with a wide QRS complex and left bundle-branch block morphology difficult to control clinically. These patients were taking amiodarone at the time of the indication of the electrophysiological study. Five patients were females and their mean age was 26.5±7.3 years (ranging from 16 to 36 years). One patient had mild aortic insufficiency with no hemodynamic repercussions, and the remaining had no structural heart disease. No patient had ventricular preexcitation on the basal electrocardiogram.
The procedure was performed after an 8-hour fasting period, with written formal consent provided by the patient or his guardian, previous suspension of amiodarone for 1 month, and sedated with intravenous midazolam and fentanyl. Two 7Fr quadripolar catheters were introduced through puncture of the right femoral vein, and, guided by fluoroscopy, positioned in the region of the high right atrium and His bundle; for recording the ventricular electrogram and ventricular stimulation, 1 of these catheters was introduced into the right ventricle. The 4.2 version of the PC-EMS system (Personal Computer Electrophysiology Measurement System; University of Limburg, The Netherlands) was used with frequency cut between 50 and 500 Hz and a velocity of up to 300 mm/s to record the intracavitary signals and peripheral electrocardiogram and also to programmed stimulation.
The criteria for the diagnosis of Mahaim fiber were as follows: absence of ventricular preexcitation in sinus rhythm or discrete preexcitation with left bundle-branch block morphology; presence of progressive ventricular preexcitation during continuous atrial stimulation associated with an increase in the A-V interval and a reduction in the H-V interval; induction of antidromic atrioventricular tachycardia with left bundle-branch block morphology, this morphology being similar to that of maximum preexcitation 9,10,11-16. Bardy et al 17 described typical Mahaim tachycardia as follows: 1) left bundle-branch block morphology; 2) QRS axis superior to or between 0º and 75º; 3) presence of R wave in D1; 4) presence of rS in V1; and 5) QRS transition in V4 or after V4.
The distal insertion of the Mahaim fiber was defined by the earliest recording of the bipolar ventricular electrogram in regard to the beginning of the QRS complex in tachycardia or during atrial stimulation. The insertion was considered fascicular (atriofascicular fiber) when the earliest ventricular activation was recorded in the right ventricular apical region, close to the distal portion of the right bundle-branch, and the insertion was considered ventricular (atrioventricular fiber) when the earliest activation was recorded close to the atrioventricular ring 14,16.
Four-mm 7Fr catheters with deflectable tip (EP Technologies) and radiofrequency generator with temperature control (EP Technologies) were used for ablation. Long introducers (Swartz TM Guiding Introducers, SR3 and SR4, DAIG, St. Jude Medical Company) were used in some procedures to better stabilize the catheter.
Recording of the activation potential of the Mahaim fiber for ablation in sinus rhythm was sought during mapping of the tricuspid ring. The radiofrequency applications were performed with a power limit of 50 w and temperature of 70º Celsius for 60 seconds. After each application, a new programmed atrial stimulation was performed. Success of the procedure was defined as the absence of ventricular preexcitation during atrial stimulation and no tachycardia induction according to the same protocol of stimulation of the beginning of the procedure. After 20 minutes, programmed stimulation was repeated with and without intravenous infusion of isoproterenol (1-2mg/min).
Six patients met the criteria for the diagnosis of Mahaim fiber. During programmed continuous atrial stimulation with progressively shorter coupling intervals, an increase in the A-V and A-H intervals and a reduction in the H-V interval were observed concomitantly with progressive ventricular preexcitation with left bundle-branch block morphology (
Recording of the earliest ventricular electrogram during tachycardia and maximum ventricular preexcitation was obtained in the apical region of the right ventricle, close to the distal portions of the right bundle-branch and distant from the AV ring, characterizing these fibers as atriofascicular in all patients (
Antidromic AV tachycardia with left bundle-branch block morphology (QRS with the same morphology observed during maximal preexcitation) and a mean cycle of 333.6±32 ms were induced in all patients (
Mapping was performed in sinus rhythm in all patients. The site of recording of the activation potential of the Mahaim fiber in the tricuspid ring was chosen for ablation in all patients (
Three patients (P1, P2, P6) required 2 sessions of ablation. In patients P1 and P2, mechanical conduction block (catheter touch) in the Mahaim fiber during mapping in the first procedure occurred with disappearance of ventricular preexcitation on atrial stimulation and of the activation potential, making ablation impossible. These patients underwent a new successful session after 1 and 2 months, respectively. Patient P6 had supraventricular tachycardia (narrow QRS) after a 4-month follow-up and underwent a new procedure, with recurrence of the occult AV (RPS), which was eliminated again with radiofrequency (no sign of Mahaim fiber conduction was observed in the second session). After the first 2 procedures in patients P1 and P2, we began to use the long introducers (SR3 and SR4), which provided better stabilization of the ablation catheter.
The Mahaim fiber was located in the right lateral region in 3 patients, in the right posterolateral region in 2 patients, and in the right anterolateral region in 1 patient. A mean of 5.3±3 radiofrequency applications per patient was performed (2 - 11), with a fluoroscopy time of 46.6±25 minutes (26—82), and total time of the procedure of 178.6±108 minutes (95 — 340). No complications occurred (
The patients are asymptomatic, with no antiarrhythmic drugs, in a mean 20±3.5-month follow-up.
We report the cases of 6 patients (5.9% of the patients with ventriculoatrial in the same period) who had tachycardia crises with wide QRS and left bundle-branch block morphology, and who met the diagnostic criteria for atriofascicular Mahaim fibers on electrophysiological study. No patient had ventricular preexcitation in sinus rhythm, but, during continuous atrial stimulation, progressive ventricular preexcitation was observed with left bundle-branch block morphology associated with an increase in the A-V interval, a reduction in the H-V interval, and induction of antidromic atrioventricular tachycardia with left bundle-branch block morphology similar to that of ventricular preexcitation. Radiofrequency ablation was performed at the site where the activation potential of the Mahaim fiber in sinus rhythm was recorded, with a final rate of success of 100% and no recurrences or complications.
Mahaim fibers correspond approximately to 3% of all accessory pathways. The therapeutic options include pharmacological treatment, catheter ablation 5,6,9-12,18, and surgery 7,12. The first experiences with catheter ablation used high-energy shocks in the atrioventricular node region. In these cases, the tachycardias were eliminated, but the patients had complete QRS preexcitation with a long A-V interval and decremental properties 5,6. These findings contributed to the hypothesis that the Mahaim fibers and the atrioventricular node were anatomically distant, contrary to that which had been previously reported. Haissaguerre et al 19 showed that ablation of the right atriofascicular fibers with high-energy shocks in the right ventricular apex at a point proximal to the insertion of the fiber in the right ventricle or in the right bundle-branch was possible, preserving the conduction system. However, this could have proarrhythmic effects, because of the increase in the time of ventriculoatrial conduction, making the tachycardia crises more frequent 10,14.
With the evolution of electrophysiology, more satisfactory results were obtained, aiming at the ablation of the atrial insertion of these fibers 9-13. Because its distal insertion is not located adjacent to the tricuspid ring, as with the accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome), mapping the earliest ventricular activation in regard to QRS is useless in these cases. In addition, because these fibers do not have retrograde conduction, mapping the ventriculoatrial conduction is not possible. Therefore, the following special techniques for mapping these fibers were reported: 1) mapping atrial extrastimuli along the tricuspid ring to identify the shortest spike-Delta interval (pace-mapping); 2) release of extrastimuli along the tricuspid ring during antidromic tachycardia searching for the point of the greatest "advancement" (preexcitation) of the subsequent QRS; and 3) mapping the fiber activation potential in sinus rhythm 9-14.
Klein et al 9 reported on 4 patients who underwent ablation with pace-mapping in the atrium. Three patients had atriofascicular fibers and 1 patient had atrioventricular fibers. Ablation was successful in all patients, with a mean of 15 radiofrequency applications. The elevated number of applications reported in this and other series 13 suggests that the technique, although effective, may be imprecise in locating the exact atrial insertion of the fiber. On the other hand, the release of extrastimuli in tachycardia has been considered more technically difficult and time-consuming, and no consistent results have been reported in the medical literature so far 9,14.
Mapping the fiber using its activation potential in sinus rhythm has been reported as a more accurate technique 10-13. These potentials (activation potential) are similar to the His potential and may be recorded mainly in the lateral and anterolateral regions of the tricuspid ring 10. Okishige et al 13 have reported that Mahaim fibers have 2 portions: a proximal portion with decremental properties, which generates a slow potential hardly recorded during mapping, and a distal portion with nondecremental conduction properties ("everything-or-nothing"), similar to the Kent bundle, which generates a fast potential (spiked potential). According to the authors, the best method to eliminate these fibers is to apply radiofrequency at the recording site of the fast potential.
McClelland et al 10 reported the first great results with this technique. Of the 26 patients with Mahaim fibers, 23 had atriofascicular fibers. Catheter ablation guided by the activation potential could be performed in 22 patients, and, in 1, mapping was performed with atrial stimulation because of failure in recording the activation potential. They achieved a final success rate of 100%. In this series, the applications were performed during atrial stimulation or tachycardia, to observe the conduction block in the fiber. To improve catheter stability, right subclavian vein access was used in 15 patients.
Grogin et al 11 obtained successful ablation using this technique in 4 of 4 patients with atriofascicular fibers, with a mean of 10 radiofrequency applications. Similar results were reported by Brugada et al 12, with a mean of 7 radiofrequency applications in 4 consecutive patients.
Some authors, however, associate mapping forms as follows: using atrial stimulation on the atrial surface of the tricuspid ring, the site of the smallest spike-Delta is determined, and, in this region, a careful search for the activation potential of the fiber in sinus rhythm is carried out 13,14.
Cappato et al 18 reported on a mapping technique, in which mechanical conduction block of the Mahaim fiber was attempted by manipulating the catheter, and applying radiofrequency in this site. As already reported, conduction block in 1 Mahaim fiber due to mechanical trauma is accompanied by disappearance of its activation potential, and conduction through the fiber may not return during the same procedure 10. In case the ablation catheter is not stable at the site of block, the application may not be accurate, leading to doubtful results. This happened with the first 2 patients in our series after mechanical block, in which no activation potential of the fibers could be recorded, leading to a second ablation session. After these first cases, we began to routinely use long introducers with premolded curves for the right lateral and posterolateral pathways (SR3 e SR4), assuring greater catheter stability.
In conclusion, mapping of the tricuspid ring in sinus rhythm to record the activation potential of Mahaim fibers may be used as the only criterion for catheter ablation of these fibers, and it has proved to be an effective and safe method.
Márcio Augusto Silva Rua Saint Hilaire, 122/1103 80240-140, Curitiba, PR, Brazil E-mail:
English version by Stela Maris C. e Gandour
OBJETIVO: Determinar se o registro do potencial de ativação pode ser utilizado como critério isolado para guiar a ablação por cateter de fibras atriofasciculares de Mahaim. MÉTODOS: Estudamos seis pacientes (5 mulheres, idades de 26±7,3 anos), portadores de taquicardias paroxísticas de complexo QRS alargado, cujo estudo eletrofisiológico diagnosticou fibras atriofasciculares de Mahaim. O mapeamento e ablação por cateter foram realizados em ritmo sinusal, guiados apenas pelo registro do potencial de ativação da fibra. RESULTADOS: Obtivemos eficácia na ablação em todos os pacientes. As fibras estavam localizadas na região lateral direita do anel tricuspídeo em três pacientes, póstero-lateral direita em dois e ântero-lateral direita em um. Foram realizadas 5,3±3 aplicações de radiofreqüência em média, com tempo de fluoroscopia de 46,6±25min e tempo total de procedimento de 178,6±108min. Não houve complicações. Num seguimento médio de 20 meses, todos encontram-se assintomáticos e sem drogas anti-arrítmicas. CONCLUSÃO: A ablação por cateter de fibras de Mahaim pode ser realizada com boa segurança e eficácia, mapeando-se o potencial de ativação no anel tricuspídeo, em ritmo sinusal.
Hospital Universitário Cajuru, PUC/PR
Curitiba, PR
Endereço para correspondência
Em 1938, Mahaim e cols. 1 descreveram fibras nodo-ventriculares de condução, que formavam o substrato para um tipo especial de síndrome de pré-excitação, caracterizada por pequena ou nenhuma pré-excitação no eletrocardiograma basal e taquicardias com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. Estudos posteriores demonstraram que essas fibras teriam propriedades especiais como condução anterógrada exclusiva e decremental, e que podiam estar localizadas em sítios distantes ao nó atrioventricular, podendo ser eliminadas por cirurgia ou ablação por cateter 2-6. Recentemente, estas vias são classificadas em sua maioria como fibras atriofasciculares, que conectam o átrio direito às porções distais do ramo direito do feixe de His, com propriedades decrementais 7,8.
Por possuírem características anatômicas e eletrofisiológicas diferenciadas, técnicas especiais para ablação são consideradas, como: 1) a estimulação atrial (
Neste estudo analisamos os resultados da ablação por cateter com radiofreqüência de fibras de Mahaim em seis pacientes consecutivos, através do mapeamento exclusivo do potencial de ativação da fibra.
No período de fevereiro/99 a fevereiro/00, de um total de 101 portadores de vias acessórias submetidos à ablação na nossa instituição, seis (5,94%) apresentavam critérios eletrofisiológicos de taquicardias mediadas por fibras de Mahaim. Todos foram encaminhados ao nosso serviço por apresentarem crises de taquicardia com QRS alargado e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, de difícil controle clínico, estando em uso de amiodarona no momento da indicação do estudo eletrofisiológico. Cinco pacientes eram do sexo feminino e a idade média de 26,5±7,3 anos (variando de 16 a 36 anos). Um paciente apresentava insuficiência aórtica discreta, sem repercussão hemodinâmica e os demais não apresentavam qualquer cardiopatia estrutural. Nenhum paciente apresentava pré-excitação ventricular no eletrocardiograma basal.
O procedimento foi realizado após jejum de 8h, com consentimento por escrito do paciente ou responsável, e suspensão prévia de amiodarona por um mês, e sob sedação e analgesia com midazolam e fentanil intravenosos. Dois cateteres quadripolares 7Fr foram introduzidos por punção de veia femoral direita e, guiados por fluoroscopia, posicionados em região de átrio direito alto e feixe de His; para registro do eletrograma ventricular e estimulação ventricular um destes cateteres era introduzido no ventrículo direito. Foi utilizado o sistema PC-EMS (
Os critérios diagnósticos de fibra de Mahaim considerados foram: ausência de pré-excitação ventricular em ritmo sinusal ou discreta pré-excitação com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo; presença de pré-excitação ventricular progressiva durante estimulação atrial contínua, associada a aumento do intervalo AV, com diminuição do intervalo HV; indução de taquicardia atrioventricular antidrômica com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, sendo esta morfologia semelhante à pré-excitação máxima 9,10,11-16. Bardi e cols. descrevem a taquicardia típica de Mahaim como: 1) morfologia de bloqueio de ramo esquerdo; 2) eixo de QRS superior ou entre 0º e 75º; 3) presença de onda R em D1; 4) presença de rS em V1e 5) transição de QRS em V4 ou após V4 17.
A inserção distal da fibra de Mahaim foi definida pelo registro do eletrograma ventricular bipolar mais precoce em relação ao início do complexo QRS, em taquicardia ou durante estimulação atrial. A inserção seria considerada fascicular, (fibra atriofascicular) quando a ativação ventricular mais precoce encontrava-se na região apical do ventrículo direito, próximo à porção distal do ramo direito, e inserção ventricular (fibra atrioventricular) se a ativação mais precoce fosse registrada próximo ao anel atrioventricular 14,16.
Para ablação foram utilizados cateteres 7-Fr de ponta deflectível de 4mm (EP Technologies) e gerador de radiofreqüência com controle de temperatura (EP Technologies). Em alguns procedimentos foram utilizados introdutores longos (
No mapeamento do anel tricuspídeo buscou-se o registro do potencial de ativação da fibra de Mahaim para a ablação, em ritmo sinusal. As aplicações de radiofreqüência foram realizadas com limite de potência de 50w e temperatura de 70º Celsius, por 60s. Após cada aplicação foi realizada nova estimulação atrial programada. O sucesso do procedimento foi definido pela ausência de pré-excitação ventricular durante estimulação atrial e não indução da taquicardia, utilizando-se o mesmo protocolo de estimulação do início do procedimento. Após 20min, repetiu-se a estimulação programada sem e com infusão de isoproterenol (1-2mg/min i.v.).
Critérios diagnósticos para fibra de Mahaim foram encontrados nos seis pacientes. Durante estimulação programada atrial contínua, com intervalos de acoplamento progressivamente menores, foram observados aumento do intervalo AV, AH e diminuição do intervalo HV, concomitantemente com pré-excitação ventricular progressiva, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (
O registro do eletrograma ventricular mais precoce durante taquicardia e pré-excitação ventricular máxima foi obtido na região apical do ventrículo direito, próximo às porções distais do ramo direito e distante do anel AV, caracterizando essas fibras como atriofasciculares, em todos os pacientes (
Em todos os pacientes foi induzida taquicardia AV antidrômica, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (QRS com mesma morfologia observada durante pré-excitação máxima), e ciclo médio de 333,6±32ms (
O mapeamento foi realizado em ritmo sinusal em todos os pacientes. O local escolhido para ablação foi o de registro do potencial de ativação da fibra de Mahaim, no anel tricuspídeo, observado em todos os pacientes (
Três pacientes (P1, P2, P6) necessitaram de duas sessões de ablação. Nos pacientes P1 e P2 houve bloqueio mecânico (toque do cateter) da condução pela fibra de Mahaim durante o mapeamento no primeiro procedimento, com desaparecimento da pré-excitação ventricular à estimulação atrial e do potencial de ativação, impossibilitando a ablação, sendo submetidos a nova sessão após um e dois meses respectivamente, e obtido sucesso. O paciente P6 apresentou taquicardia supraventricular (QRS estreito) após quatro meses de seguimento e submetido a novo procedimento, que demonstrou recorrência da VA oculta PSD, sendo esta novamente eliminada com radiofreqüência (não havia sinais de condução por fibra de Mahaim na segunda sessão). Após os dois primeiros procedimentos, nos pacientes P1 e P2, passamos a utilizar os introdutores longos (SR3 e SR4), obtendo-se melhor estabilização do cateter de ablação.
A fibra de Mahaim estava localizada em região lateral direita em três pacientes, póstero-lateral direita em dois pacientes e ântero-lateral direita em um paciente. Foram realizadas em média 5,3±3 aplicações de radiofreqüência por paciente (2 - 11), com tempo de fluoroscopia de 46,6±25min (26-82) e tempo total do procedimento de 178,6±108min (95 - 340). Não houve complicações (
Os pacientes encontram-se assintomáticos, sem drogas anti-arrítmicas, num seguimento médio de 20±3,5 meses.
Relatamos seis pacientes (5,9% dos pacientes com ventrículo-atrial no mesmo período), que apresentavam crises de taquicardia de QRS alargado, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo que, ao estudo eletrofisiológico, preencheram critérios diagnósticos para fibras atriofasciculares de Mahaim. Nenhum paciente apresentava pré-excitação ventricular em ritmo sinusal e, durante estimulação atrial contínua, foi demonstrada pré-excitação ventricular progressiva, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, associada a aumento do intervalo AV, com diminuição do intervalo HV e indução de taquicardia atrioventricular antidrômica com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, semelhante à pré-excitação ventricular. A ablação com radiofreqüência foi realizada no local de registro do potencial de ativação da fibra de Mahaim, em ritmo sinusal, com sucesso final de 100%, sem recorrências ou complicações.
As fibras de Mahaim correspondem, aproximadamente, 3% de todas as vias acessórias. As opções terapêuticas incluem tratamento farmacológico, ablação por cateter 5,6,9-12,18 ou cirurgia 7,12. As primeiras experiências em ablação por cateter foram através de choques de alta energia na região do nó atrioventricular; nesses casos as taquicardias eram eliminadas, porém os pacientes apresentavam pré-excitação completa do QRS, com intervalo A-V longo e com propriedades decrementais 5,6. Esses achados contribuíram para a hipótese de que fibras de Mahaim e nó atrioventricular fossem anatomicamente distantes, ao contrário do que tinha sido anteriormente descrito. Haissaguerre e cols. 19 demonstraram ser possível a ablação de fibras atriofasciculares direitas através de choques de alta energia no ápice do ventrículo direito, num ponto proximal à inserção da fibra no ventrículo direito ou no ramo direito, preservando o sistema de condução. Entretanto, isso poderia ter efeitos pró-arrítmicos, ao aumentar o tempo de condução ventrículo-atrial, tornando as crises de taquicardia mais freqüentes 10,14.
Com a evolução da eletrofisiologia, resultados mais satisfatórios foram obtidos, visando a ablação da inserção atrial dessas fibras 9-13. Devido a sua inserção distal não estar localizada adjacente ao anel tricuspídeo, como nas vias acessórias atrioventriculares (síndrome de Wolff-Parkinson-White), o mapeamento da ativação ventricular mais precoce em relação ao QRS torna-se inútil nesses casos. Além disto, por estas fibras não apresentarem condução retrógrada, não é possível o mapeamento da condução ventrículo-atrial. Assim sendo, técnicas especiais foram descritas para o mapeamento dessas fibras, como: 1) o mapeamento através de extra-estímulos no átrio, ao longo do anel tricuspídeo, para identificar o menor intervalo espícula-Delta (
Klein e cols. 9 descreveram quatro pacientes submetidos a ablação através de
O mapeamento da fibra através de seu potencial de ativação, em ritmo sinusal, tem sido relatado como técnica mais precisa 10-13. Estes potenciais (potencial de ativação) são semelhantes a um potencial de His e podem ser registrados, principalmente, na região lateral e ântero-lateral do anel tricuspídeo 10. Okishige e cols. 13 demonstraram que as fibras de Mahaim têm duas porções: uma proximal, com propriedades decrementais, que gera um potencial lento, dificilmente registrado durante o mapeamento e uma distal, com propriedades de condução não decrementais ("tudo ou nada"), semelhante a um feixe de Kent e que gera um potencial rápido (
McClelland e cols. 10 descreveram os primeiros grandes resultados com esta técnica. De 26 pacientes com fibras de Mahaim, 23 tinham fibras atriofasciculares. A ablação por cateter guiada pelo potencial de ativação foi possível em 22 pacientes e, em um, o mapeamento foi feito por estimulação atrial, por falha em registrar o potencial de ativação, com um sucesso final de 100%. Nesta série, as aplicações foram realizadas durante estimulação atrial ou taquicardia, para se observar o bloqueio da condução pela fibra. Para melhorar a estabilidade do cateter utilizou em 15 pacientes o acesso por veia subclávia direita.
Grogin e cols. 11 obtiveram sucesso na ablação através desta técnica em quatro de quatro pacientes com fibras atriofasciculares, com uma média de 10 aplicações de radiofreqüência. Resultados semelhantes foram relatados por Brugada e cols. 12, com uma média de sete aplicações de radiofreqüência em quatro pacientes consecutivos.
Alguns autores porém utilizam formas de mapeamento associadas: através de estimulação atrial na superfície atrial do anel tricuspídeo, determinam o local de menor estímulo-Delta e nesta região é feita uma procura minuciosa do potencial de ativação da fibra, em ritmo sinusal 13,14.
Cappato e cols. 18 descreveram uma técnica de mapeamento na qual eram feitas tentativas de provocar bloqueio mecânico na condução pela fibra de Mahaim através da manipulação do cateter, e, neste local, realizadas aplicações de radiofreqüência. Como já relatado, o bloqueio na condução em uma fibra de Mahaim por um trauma mecânico é acompanhado de desaparecimento do seu potencial de ativação, e que a condução pela fibra pode não retornar durante o mesmo procedimento 10. Assim, caso o cateter de ablação não fique estável no local do bloqueio, a aplicação pode não ser exata, deixando dúvidas quanto ao resultado. Fato ocorrido nos dois primeiros pacientes de nossa série; após o bloqueio mecânico, onde não foi possível registrar potencial de ativação das fibras, resultando em uma segunda sessão de ablação. Após esses primeiros casos passamos a utilizar rotineiramente introdutores longos, com curvas pré-moldadas para vias laterais e póstero-laterais direitas (SR3 e SR4), que garantiram maior estabilidade do cateter.
Concluindo, o mapeamento do anel tricuspídeo, em ritmo sinusal, em busca do registro do potencial de ativação da fibra de Mahaim, pode ser utilizado como único critério para ablação por cateter destas fibras, demonstrando ser método eficaz e seguro.