OBJECTIVE: To investigate preoperative predictive factors of severe perioperative intercurrent events and in-hospital mortality in coronary artery bypass graft (CABG) surgery and to develop specific models of risk prediction for these events, mainly those that can undergo changes in the preoperative period. METHODS: We prospectively studied 453 patients who had undergone CABG. Factors independently associated with the events of interest were determined with multiple logistic regression and Cox proportional hazards regression model. RESULTS: The mortality rate was 11.3% (51/453), and 21.2% of the patients had 1 or more perioperative intercurrent events. In the final model, the following variables remained associated with the risk of intercurrent events: age <FONT FACE=Symbol>³</FONT> 70 years, female sex, hospitalization via SUS (Sistema Único de Saúde - the Brazilian public health system), cardiogenic shock, ischemia, and dependence on dialysis. Using multiple logistic regression for in-hospital mortality, the following variables participated in the model of risk prediction: age <FONT FACE=Symbol>³</FONT> 70 years, female sex, hospitalization via SUS, diabetes, renal dysfunction, and cardiogenic shock. According to the Cox regression model for death within the 7 days following surgery, the following variables remained associated with mortality: age <FONT FACE=Symbol>³</FONT> 70 years, female sex, cardiogenic shock, and hospitalization via SUS. CONCLUSION: The aspects linked to the structure of the Brazilian health system, such as factors of great impact on the results obtained, indicate that the events investigated also depend on factors that do not relate to the patient's intrinsic condition.
Universidade Federal de Minas Gerais and Centro de Pesquisa René Rachou, FIOCRUZ Belo Horizonte, MG, Brazil
At the beginning of the 20th century, cardiovascular diseases accounted for less than 10% of the deaths in the world. At the end of that century, that group of diseases accounted for approximately half of the deaths in the developed countries and 25% of the deaths in developing countries. In 2020, cardiovascular diseases are estimated to ount for 25 million deaths per year, and ischemic heart diseases will surpass infectious diseases as the first cause of death in the world 1.
In Brazil, cardiovascular diseases lead the causes of death and hospitalization, accounting for 32.6% of the deaths with a determined cause. From 1996 to 1999, cardiovascular diseases accounted for 9% of the hospitalizations via SUS (Sistema Único de Saúde - the Brazilian public health system), being the major cause of hospitalization in the population aged 40 to 59 years (17%) and in the population aged 60 or above (29%). Ischemic cardiac diseases accounted for 29.6% of the deaths due to cardiovascular diseases, the mean mortality rate of this group of diseases being 46.4 deaths per 100,000 inhabitants/year in the period 2.
Mortality due to ischemic heart diseases varies widely among countries and among regions in the same country. Recent data from the MONICA Project 3 relative to a 10-year period of study with 37 different populations indicate a reduction in ischemic cardiac events and related mortality rates in most countries. Multiple aspects have contributed to this favorable tendency, including the reduction in the prevalence of risk factors, the improvement in health care and the increase in access to it, and new methods of diagnosis and treatment 4,5.
The number of myocardial revascularization surgeries increased 227% in the United States from 1979 to 1997, and, in 1997, approximately 366,000 patients underwent this surgical procedure. In that country, approximately 1 in every 1,000 individuals undergoes myocardial revascularization surgery per year, which results in costs of $ 50 billion annually 6. The introduction of percutaneous coronary intervention slowed down the progression of myocardial revascularization surgery 7, which, however, remained as 1 of the most frequently performed surgeries. In-hospital mortality after isolated myocardial revascularization surgery declined over the period from 1967 to the 1980s. From the 1990s onwards, the morbidity and mortality rates have been constant or shown a mild increase 8. In Brazil, the hospitalizations via SUS related to myocardial revascularization surgeries comprised a total of 1,465 in 2001, representing a 27% increase as compared with data from 1996 (1,157). The mean in-hospital mortality rate during this period was 7.4% 9.
The tendency towards stabilization or mild increase in the mortality indices after myocardial revascularization surgery worldwide may reflect alterations in the type of patient undergoing myocardial revascularization surgery over time, particularly with the appearance of the percutaneous revascularization procedures. Compared with patients from the 1970s, the current population undergoing surgery is characterized by older people, a high percentage of females, presence of poor cardiac condition (unstable angina, three-vessel disease, previous revascularization, left ventricular dysfunction) and association with other diseases (hypertension, diabetes, and peripheral vascular disease), comprising a more severely ill population 10,11.
Raw (overall) rates of mortality and of complications, however, do not allow a precise evaluation of the institutional results related to the surgical procedures for cardiovascular diseases. Assessment of the severity of the illness of the population undergoing cardiac surgery and the use of this information to stratify the risk is fundamental to adjust the indicators of mortality and complications according to the degree of compromise of the patients, and, consequently, to allow valid comparisons of the results in the same institution over time and among institutions 12-14.
In Brazil, punctual initiatives for quantifying the results related to myocardial revascularization surgery are limited to overall indicators, particularly mortality, ignoring the characterization of the severity of the surgical population. The lack of epidemiological studies to predict the risk of mortality in myocardial revascularization surgery in our country hinders valid comparisons with the mortality rates reported by different institutions.
We report the results of a prospective study with patients who had undergone myocardial revascularization surgery to identify predictive factors of in-hospital mortality and of severe perioperative intercurrent events. A p < 0.05 was considered significant.
This study was carried out in a medium-sized (250 beds) tertiary care general hospital and referral center for cardiac surgery in the city of Belo Horizonte, in the state of Minas Gerais, from March 1996 to March 1999. At that hospital, a mean of 30 cardiac surgeries is performed per month. The population studied comprised all patients who underwent myocardial revascularization surgery. The surgical procedures without extracorporeal circulation or aortic clamp were also included in this study.
Based on a literature review, 4 models of mortality risk prediction in cardiac surgery were selected 15-18 as a basis for structuring the assessment protocol of the patients. All risk factors included in the final models of risk prediction in those studies were included in our final protocol in addition to other factors considered pertinent by the authors that were available in the patient's medical record. The final protocol comprised 5 groups of variables as follows: demographic variables and those related to lifestyle, concomitant clinical problems, assessment of the cardiovascular system, priority degree of the surgery, and data referring to the surgical procedure itself. The variable "team" was structured aiming at grouping the surgeons of the institution considering the following working similarities: technical approach, type of patients, and work routine.
Data collection was performed by the major investigator, the major source of data being the medical records. The patients who met the inclusion criteria were followed up from their admission to the surgical block onwards, and their data referring to the pre-, peri-, and postoperative periods were recorded in a specific form. The periodicity of data collection varied, being daily in the intensive care unit and 3 times a week in the other hospitalization units. Peri- and postoperative complications were recorded in open field. Periodical assessment of the records of the surgical cardiac procedures performed enabled the identification of all patients who died during surgery, avoiding loosing information of this specific group, and also enabled checking occasional losses of patients due to changes in data collection flow. The database was structured with EPI-INFO software. Data input was performed on a monthly basis with parallel consistency analysis and correction of occasional errors.
The following dependent variables were considered: in-hospital death due to all causes during or after myocardial revascularization surgery, and severe intercurrent events during the procedure (acute myocardial infarction, low cardiac output, arrhythmias, increased bleeding, cardiopulmonary arrest, and hemodynamic instability).
We chose to include "death due to all causes" in the place of "death due to cardiac cause" because of the difficulty in establishing the cause of death in patients undergoing myocardial revascularization surgery with a complicated clinical evolution.
The analysis of severe intercurrent events was limited to the perioperative period, because the immediate postoperative (24 hours) complications are strongly influenced by the factors related to surgery, therefore not fulfilling the objectives of this study.
All patients were followed up from the day of the surgery until their hospital discharge or death. The sociodemographic variables and the preoperative conditions contained in the protocol were investigated as potential predictors of death and of severe complications. The following preoperative risk factors were excluded from the study because they had a frequency below 3%: emergency surgery after angioplasty (0.9%), emergency surgery after catheterization (0.2%), left ventricular aneurysm (2.9%), preoperative intra-aortic balloon (0.7%), and acute renal failure (0.2%).
Considering the equivalence of some variables indicating similar dysfunctions, they were grouped into the 5 following categories for multivariate analysis: type of surgery (reoperation or nonelective surgery, or both), renal dysfunction (dependence on dialysis or creatinine ³ 1.9 mg/dL, or both), cardiac failure (congestive heart failure or acute pulmonary edema or pulmonary hypertension, or any combination of these), myocardial ischemia (unstable angina or acute myocardial infarction in the 3 weeks preceding surgery), and degree of impairment (stenosis > 50% in 3 coronary arteries or stenosis of the left main coronary artery, or both).
The factors associated with mortality and with severe complications in the perioperative period were determined with multiple logistic regression. Initially, each variable grouped according to affinities, demographic aspects and lifestyle, concomitant clinical problems, assessment of the cardiovascular system, priority of the surgery, and data referring to the surgical procedure was investigated. Later, the colinearity between the variables in each group and between variables of different groups was investigated. The final model included all variables that showed a statistical association with the event at the level of 0.10 in addition to sex and age, considered, a priori, confounding variables in this study. When 2 or more variables had colinearity, only the one showing the strongest association with the event of interest or with the most plausible clinical significance was included in the final model.
Survival after myocardial revascularization surgery was analyzed to determine the factors associated with mortality within the first 8 days after surgery. The patients who were discharged or died prior to that period contributed to the study only with the time until the occurrence of 1 of these facts. Kaplan-Meier curves for the time elapsed until death were calculated for the cohort and subgroups according to age and sex. The heterogeneity of the curves was tested using the log-rank test. The multivariate analysis of deaths after surgery was performed with the Cox proportional hazards regression model to assess the predictive effect of each variable on the risk of death.
In the period studied, 453 patients underwent myocardial revascularization surgery, of whom only 12 (2.6%) underwent another concomitant surgical cardiac procedure (9 aortic valve replacements and 3 mitral valve replacements).
The mean age was 61.1 years (± 10.4 years), 22.5% of the patients being 70 years or older. Males represented 67.5% of the patients. The age distribution of the female population differed from that of the male population, with a greater concentration of females older than 59 years (X2 = 6.24; p = 0.04). In regard to medical insurance coverage, 71.3% of the patients were covered only by the SUS. An increase in the proportion of individuals with other types of coverage (private patients or patients covered by private health plans) was observed as age increased (
Elective surgeries corresponded to 71.7% of the procedures performed. No difference was observed in the distribution of the surgeries grouped by categories in regard to the type of patient's medical insurance coverage at the time of hospitalization.
Ventricular ejection fraction was determined only in 153 (33.8%) patients, in whom the median of the ventricular ejection fraction was 55%, and 10.5% of the patients showed severe left ventricular dysfunction (ventricular ejection fraction £ 35%).
Although 38.9% of the patients had acute myocardial infarction prior to surgery, only 3.1% experienced it within 7 days from surgery, 4.4% between 7 and 21 days, and 27.6% experienced it more than 21 days before surgery.
During the procedure, 21.2% of the patients (96/453) had 1 or more severe perioperative intercurrent events (
The incidence of severe postoperative intercurrent event in myocardial revascularization surgery was higher in the extreme age groups: < 50 years (24.6%) and ³ 70 years (30.4%) (
Severe perioperative intercurrent events predominated in female patients in all age groups, except in the 60- to 69-year group (
In the final model, the following preoperative variables remained statistically associated with a high risk of intercurrent events: age ³ 70 years, hospitalization via SUS, cardiogenic shock, ischemia, and dependence on dialysis. The variable ischemia (OR = 0.45; 95% CI: 0.27 — 0.75) showed a protective effect in regard to the event assessed (
The overall mortality rate observed was 11.3% (51/453). In the period referring to the day of the surgery (perioperative and immediate postoperative periods), the mortality rate was 3.3% (15/453). Eight (1.8%) patients died in the surgical block, and, in the postoperative period, the mortality rate was 9.7%.
The results of the univariate analysis of the preoperative risk factors for mortality are shown in
The mortality rate was greater in the population aged 70 years or more (17.6%) as compared with that of the patients aged less than 70 years (9.4%; p=0.02) (
The mortality rate among individuals hospitalized via SUS was 13.9%, and the risk of death among them was 3.4 times greater than that among individuals covered by private health plans or private patients (p=0.05). All deaths on the day of the surgery occurred in patients hospitalized via SUS (X2 = 6.2; p=0.01). After that period, no difference was observed in the distribution of deaths in regard to the type of health care coverage at the time of hospitalization (X2 = 0.64; p=0.42). Among individuals hospitalized via SUS, deaths occurred in all age groups, while in the category of private medical insurance or private patients, deaths were limited to the population aged 60 years or more.
Nonelective surgeries associated with reoperation had a mortality rate of 33.3%, 5 times greater than that in the reference group (elective/first surgery) (X2= 7.93; p= 0.005) (
The patients who developed cardiogenic shock in the preoperative period had an 8.6-time greater risk of death than those without that risk factor (p=0.002). In the population assessed, 10 patients with that condition were identified, and 50% evolved to death. Analyzing death on the day of surgery, this risk became 15 times greater (p=0.003) and it increased to 36 times when, in addition to shock, the patient had been hospitalized via SUS (p=0.0006).
The final model of mortality risk prediction in myocardial revascularization surgery obtained with multiple logistic regression is shown in
Analyzing survival, 72.5% (37/51) of the deaths occurred within 8 days after the procedure, including the day of surgery. The Kaplan-Meier curves indicated the following risk factors for shorter survival in myocardial revascularization surgery: health care coverage via SUS (p=0.01), perioperative cardiogenic shock (p<0.001), and diabetes (p=0.04). Overall survival and that stratified by age, sex, and type of health care coverage are shown in
This study attempted to clarify the impact of factors intrinsic to the patient and the aspects regarding health care assistance on 2 events related to myocardial revascularization surgery: severe perioperative intercurrent events and in-hospital mortality.
The following preoperative conditions were identified as important predictors of both mortality and severe perioperative intercurrent events: cardiogenic shock, renal dysfunction, and type of health care coverage at the time of hospitalization.
Our results significantly differ from most of the models of risk prediction in cardiac surgery 15-24, because we identified a more restricted number of variables. This difference may be partially due to the smaller number of patients included in our study and to the fact of not following the patients after hospital discharge.
Age ³ 70 years was a risk factor for both mortality and severe perioperative intercurrent events, although its statistical significance was borderline for the latter. Age is a critical determinant of complications and mortality after cardiac surgery in most studies, although the importance attributed to age varies widely 15-18,22. Loss of physiological reserve with aging, which affects the various systems in different degrees, contributes to the elevated morbidity in the elderly population, especially regarding noncardiac complications, such as renal dysfunction, neurological dysfunction, or multiple organ failure 17,25.
The increased risk for complications and mortality after cardiac surgery among females 15,17-22,24 has been attributed to several factors, such as the reduced body surface 15,16, the smaller diameter of the arteries in the female sex 26, and the diagnosis and treatment of ischemic heart diseases in more advanced stages among females, because of the inappropriate approach of female chest pain 17,27,28. Factors, such as the reduction in estrogen with age, may influence the differences in risk found between the sexes. Although in our study no statistical association of the female sex with the events assessed has been found, this variable was maintained in the final models, because of the potential confounding effect attributed to it.
Some elements (priority of surgery and reoperation), although important predictors of mortality in other studies 18-20,22, have a degree of subjectivity that makes their use difficult. The classification of the surgery as urgent or emergency, for example, is extremely subjective. In the present study, even classifying the surgeries as elective and nonelective, that variable was significant only for mortality in the univariate analysis and was not maintained in the final model. Colinearity was observed in the combined variable "category of surgery", which aggregates priority of surgery and reoperation with preoperative cardiogenic shock in predicting mortality, and maintenance of the last variable in the final model was chosen due to its strongest association with the response event.
One of the important aspects of this study is the presence of the variable hospitalization via SUS as a predictor of perioperative intercurrent event and mortality in myocardial revascularization surgery. This aspect leads us to the question of inequality that characterizes our society, permeating all the spheres of Brazilian life, including health care 29-31. Hospitalization via SUS may be interpreted in this context as a marker of the patient's specific conditions (worse economic and life conditions) and of the structure of health care assistance (access to diagnosis and time elapsed until health care assistance) 29. This structure is characterized by a greater difficulty in accessing specific medical actions, especially for patients living in the countryside, which may lead to worsening of the clinical findings and a delay in scheduling surgery. This is very clear when the risk of death on the day of surgery and in the following period is stratified. The impact of hospitalization via SUS concentrates in mortality in the perioperative period and in the immediate postoperative period (on the same day of surgery): all patients who evolved to death were covered by SUS at the time of hospitalization. The severity of the clinical findings of these patients is well characterized by the presence of preoperative cardiogenic shock: of the 6 patients covered by SUS who developed that condition, 67% died, 50% on the day of surgery. A contrary situation was observed with the other 4 patients who had cardiogenic shock and were not covered by SUS: only 1 patient died in the postoperative period. In the preoperative period, the mean length of stay in the intensive care unit was 9.5 days for the patients covered by SUS (0 — 23 days) and 2.3 days for the other patients (0 - 4 days). Although not significant, this difference is 1 more indicator of the severity of this group of patients.
The overall and postoperative lengths of stay in the intensive care unit were similar for the patients covered by SUS and the others. The difference observed in the preoperative length of stay may reflect social problems of the patients covered by SUS, who are many times referred from other municipalities, and, not rarely, with no condition to undergo preoperative examinations at an ambulatory level. In addition, delay in performing the procedure with several episodes of surgery suspension during hospitalization was observed.
Although certain noncardiac diseases have been intuitively considered important predictors of severe perioperative intercurrent events and mortality in myocardial revascularization surgery, in the present study only diabetes and renal dysfunction remained in the final model. These findings are in accordance with the results of several other studies 15-17,20,22,24 and favor a causal association between these variables and in-hospital mortality and perioperative intercurrent events.
The definitions for renal dysfunction vary among the studies, some of which consider high levels of serum creatinine 16,17,21,24 and others value the dependence on dialysis 22. In this study, these 2 definitions were maintained as separate variables. In the analysis, an additional variable, renal dysfunction, was created and defined as the presence of at least 1 of the 2 alterations. This additional variable was included in the model of mortality prediction. In the predicting model of severe perioperative intercurrent event, dependence on dialysis was more significant than elevated levels of serum creatinine or the combination of the 2 variables. The prevalence of the dependence on dialysis was low in the cardiac surgical population, which was evident in the population assessed, and that association should be seen with caution.
The importance of the variable "cardiogenic shock" was verified in all models developed. As a predictor of mortality, it is related to the perioperative period and the immediate postoperative period. As a severe clinical expression of left ventricular failure, shock has been associated with extensive myocardial lesion of that ventricle in 40% of the cases, and in more than 80% of the patients with acute myocardial infarction, when present. The remaining cases correspond to mechanical defects, such as rupture of the ventricular septum or the papillary muscle, or right ventricular infarction 32,33. Recent estimates point to an incidence of approximately 7% of cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction, 10% of whom have this condition on hospital admission, while the remaining 90% develop that complication during hospitalization 34. The same authors showed a drop in the early mortality rate from 70%-80% in the 1970s to 50%- 60% in the 1990s in the group of patients with this condition associated with acute myocardial infarction. In this study, the mortality rate of patients with cardiogenic shock undergoing myocardial revascularization surgery was 50% in the perioperative period, 30% in the immediate postoperative period, and 20% in the middle and late postoperative periods.
An aspect that draws attention in the model of risk prediction for severe perioperative intercurrent events is the presence of the variable ischemia with a protective effect (OR = 0.47). Considering that this variable results from gathering the individuals with a history of acute myocardial infarction or unstable angina in the 3 weeks preceding surgery, or both, a possible explanation for this finding may be the difference in the patients' assistance, in regard to more intensive care and more strict preoperative clinical control. This aspect, however, deserves further investigation.
The Cox proportional hazards regression model allowed analyzing data from the study considering the time elapsed until death, adjusting with covariables. We chose the 7-day follow-up because of the greater frequency of deaths in this period (73%) and to reduce follow-up losses, and, consequently, the bias potential. In the final model, the permanence of the variable "cardiogenic shock" reflects its impact on early mortality, because all deaths with this condition occurred up to the first postoperative day. The presence of diabetes, although significant in the univariate analysis, did not remain in the final model of survival. Colinearity was observed between this condition and the type of health care coverage as follows: of the 12 patients with diabetes who evolved to death, 11 were under the SUS coverage. The renal dysfunction variable, both in univariate and multivariate analyses, did not show a significant association with death. The colinearity with sex may explain this behavior as follows: of the 15 patients with renal dysfunction analyzed, 13 were males and 3 died.
The need to characterize the surgical population in regard to the risk of death or complications resulted in several studies conducted in developed countries and proposals of predicting models of peri- and postoperative risk 15-24. The major objective of stratifying the population in regard to risk is to estimate the preoperative surgical risk and the variables that may undergo intervention in this phase. In addition, stratification of the patients in regard to surgical risk allows studying the effect of technical alterations, of the dynamics of the medical assistance, and of the working process on the variations and trends of the indicators of mortality and morbidity, independent of the nature and severity of the cases.
Several discussions have been carried out involving the question of impact of the models of risk prediction on the evaluation and improvement of the quality of health. For many medical professionals, the major question is how, regarding the patients, a system of risk prediction can help in individual decisions. The question is: does statistics apply to the individual? An aspect to be considered is that the models of risk prediction do not accurately estimate the risk of intercurrent events or death for all patients, because they derive from a group of commonly found variables, not considering the infrequent characteristics occurring in the population, and can be decisive for the result of a particular individual. Variables that tend not to be identified as important in studies with small populations due to its rarity can be important in the individual risk expression of the patient. Although patients have some unique characteristics, they also have many other characteristics in common, and the consideration of the similarities allows anticipating risks and foretelling results for the group. Another important aspect is the possibility of interfering with the results expected, optimizing the condition of the surgical patient, ensuring maximum control upon the modifiable variables.
However, it is worth noting that this study has some limitations. The most important one refers to the small size of the population studied, which limits the detection power of the study. Some practical questions made the patients' follow-up for a period of 30 days, as in some studies 15,16,21,23,24, difficult after hospital discharge. Longer follow-up of patients undergoing myocardial revascularization surgery at the institution and the conduction of multicenter studies are required to refine and validate the variables identified in this study. Another important aspect is the lack of some pieces of information for some patients, such as ejection fraction, which were identified in several studies as predictors of in-hospital death after myocardial revascularization surgery. This lack reinforces the need for standardizing comprehensive and well-structured protocols at all hospitals performing this type of surgery.
Finally, it is worth noting that the quality of health care assistance depends on a series of factors, not only on the patient's intrinsic condition, even in more risky procedures, such as myocardial revascularization surgeries. The models of risk prediction developed in this study draw attention to aspects regarding the structure of the health care system as factors of great impact on the results obtained. These results are particularly important because these conditions may be modified by measures and policies of general and specific planning that aim at eliminating the inequalities in health care assistance and at improving in-hospital assistance performance.
Sandhi Maria Barreto Laboratório de Epidemiologia, Centro de Pesquisa René Rachou Av. Augusto de Lima, 1715 30190-002, Belo Horizonte, MG, Brazil
English version by Stela Maris C. e Gandour
OBJETIVO: Investigar os fatores pré-operatórios preditores de intercorrência per-operatória grave e mortalidade hospitalar em cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) e desenvolver modelos específicos de predição de risco para esses eventos. MÉTODOS: Estudados prospectivamente, 453 pacientes submetidos a CRVM. Fatores associados de forma independente aos eventos de interesse foram determinados através de regressão logística múltipla e regressão proporcional de Cox. RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 11,3% (51/453) e 21,2% dos pacientes apresentaram uma ou mais intercorrências per-operatórias. Permaneceram no modelo final, como associadas ao risco de intercorrência, as variáveis: idade <FONT FACE=Symbol>³</font>70 anos, sexo feminino, internação pelo SUS, choque cardiogênico, isquemia e dependência de diálise. Para mortalidade hospitalar, usando regressão logística múltipla, as seguintes variáveis compuseram o modelo de predição de risco: idade > ou = 70 anos, sexo feminino, internação pelo SUS, diabetes, disfunção renal e choque cardiogênico. No modelo de regressão de Cox para óbito até 7 dias, a partir da cirurgia, as variáveis idade > ou = 70 anos, sexo feminino, choque cardiogênico e internação pelo SUS mantiveram-se associadas à mortalidade. CONCLUSÃO: Os aspectos ligados à estrutura do sistema de saúde no país, como fatores de grande impacto nos resultados obtidos, indicam que os eventos investigados dependem também de fatores alheios à condição intrínseca do paciente.
Universidade Federal de Minas Gerais e Centro de Pesquisa René Rachou, FIOCRUZ
Belo Horizonte, MG
Endereço para correspondência
No início do século XX, as doenças cardiovasculares contribuíam com menos de 10% dos óbitos no mundo. Ao final desse, o grupo de doenças foi responsável por, aproximadamente, metade dos óbitos nos países desenvolvidos e 25% nos países em desenvolvimento. Estima-se que em 2020, as doenças cardiovasculares contribuirão com 25 milhões de óbitos, anualmente, e as doenças isquêmicas do coração suplantarão as doenças infecciosas, como a primeira causa de mortalidade no mundo 1.
No Brasil, as doenças cardiovasculares ocupam a liderança das causas de óbito e internação no Brasil, correspondendo a 32,6% dos óbitos com causa determinada. Entre 1996 e 1999, as doenças cardiovasculares contribuíram com 9% das internações do SUS (Sistema Único de Saúde), sendo a primeira causa de internação na população de 40 a 59 anos (17%) e na faixa etária de 60 anos ou mais (29%). As doenças isquêmicas do coração contribuíram com 29,6% dos óbitos por doenças cardiovasculares, sendo a taxa de mortalidade média referente a esse grupo de doenças de 46,4 óbitos por 100.000 habitantes/ ano no período 2.
A mortalidade por doenças isquêmicas do coração varia amplamente entre países e entre regiões em um mesmo país. Dados recentes do Projeto MONICA, relativos a 10 anos de estudo em 37 populações diferentes, indicam redução dos eventos isquêmicos cardíacos e taxas de mortalidade relacionadas, na maioria dos países 3. Múltiplos aspectos têm contribuído para esta tendência favorável, incluindo a redução da prevalência dos fatores de risco, aumento do acesso e melhoria da assistência à saúde e novos métodos de diagnóstico e tratamento 4,5.
O número de cirurgias de revascularização do miocárdio aumentou 227% nos Estados Unidos, de 1979 a 1997, e em 1997, aproximadamente 366.000 pacientes foram submetidos a esse procedimento cirúrgico. Nesse país, aproximadamente um em cada 1.000 indivíduos é submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio por ano, resultando em gastos da ordem de $50 bilhões anualmente 6. A introdução da intervenção coronariana percutânea freou o crescimento das cirurgias de revascularização do miocárdio 7, porém, permanecendo como uma das cirurgias mais realizadas. A mortalidade intra-hospitalar após cirurgia de revascularização do miocárdio isolada, declinou no período de 1967 à década de 80. A partir dos anos 90, as taxas de morbidade e mortalidade têm se mostrado constantes ou com um ligeiro aumento 8. No Brasil, as internações pelo SUS relacionadas à cirurgia de revascularização do miocárdio totalizaram 1.465 em 2001, representando um acréscimo de 27% em relação aos dados de 1996 (1.157). A taxa de mortalidade hospitalar média nesse período foi 7,4% 9.
A tendência de estabilização ou ligeiro aumento dos índices de mortalidade pós-cirurgia de revascularização do miocárdio no mundo reflete, possivelmente, alterações do tipo de paciente submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio ao longo do tempo, particularmente com o advento dos procedimentos percutâneos de revascularização. Em comparação com os pacientes da década de 70, atualmente, a população cirúrgica é caracterizada por idosos, alto percentual de mulheres, presença de condições cardíacas precárias (angina instável, doença trivascular, revascularização prévia, disfunção do ventrículo esquerdo) e outras doenças associadas (hipertensão, diabetes e doença vascular periférica), configurando uma população de maior gravidade 10,11.
Taxas brutas (globais) de mortalidade e complicações, porém, não permitem a avaliação precisa de resultados institucionais, relacionados aos procedimentos cirúrgicos, para doença cardiovascular. A avaliação da gravidade da população submetida a cirurgia cardíaca e a utilização desta informação na estratificação de risco é fundamental para ajustar os indicadores de mortalidade e complicações pela gravidade dos pacientes e, consequentemente, permitir comparações válidas de resultados através do tempo em uma mesma instituição e entre instituições 12-14.
No Brasil, iniciativas pontuais de quantificação de resultados relacionados à cirurgia de revascularização do miocárdio se restringem a indicadores globais, particularmente mortalidade, prescindindo da caracterização da gravidade da população cirúrgica. A inexistência de estudos epidemiológicos de predição de risco de mortalidade em cirurgia de revascularização do miocárdio no país impede comparações válidas das taxas de mortalidade apresentadas por diferentes instituições.
O presente trabalho apresenta os resultados de um estudo prospectivo de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio para identificar fatores preditores da mortalidade intra-hospitalar e de intercorrência per-operatória graves.
Estudo conduzido em um hospital geral de médio porte (250 leitos), de cuidados terciários e centro de referência em cirurgia cardíaca, situado na cidade de Belo Horizonte, (MG), de março/96 a março/99. No hospital são realizadas em média 30 cirurgias cardíacas/mês. Todos os pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio constituíram a população deste estudo. Os procedimentos cirúrgicos sem circulação extra-corpórea ou clampagem da aorta também foram incluídos no estudo.
A partir da revisão da literatura, foram selecionados quatro modelos de predição de risco de mortalidade em cirurgia cardíaca 15-18 como base para estruturação do protocolo de avaliação dos pacientes. Todos os fatores de risco incluídos nos modelos finais de predição de risco desses estudos fizeram parte do protocolo final, acrescido de outros fatores considerados pertinentes pelos autores e disponíveis no prontuário do paciente. O protocolo final foi composto de cinco grupos de variáveis: variáveis demográficas e relacionadas aos hábitos de vida, problemas clínicos coexistentes, avaliação do sistema cardiovascular, grau de prioridade da cirurgia e dados referentes ao procedimento cirúrgico propriamente dito. A variável equipe foi estruturada com o objetivo de agrupar os cirurgiões da instituição considerando similaridades de trabalho: abordagem técnica, tipo de pacientes e rotina de trabalho. O
A coleta de dados foi realizada pelo investigador principal tendo como principal fonte de dados o prontuário. Os pacientes que preenchiam os critérios de inclusão eram acompanhados a partir da entrada no bloco cirúrgico, com registro dos dados referentes ao período pré, per e pós-operatório em formulário específico. A periodicidade da coleta era diária na unidade de terapia intensiva e três vezes por semana nas unidades de internação. As complicações per e pós-operatórias foram registradas em campo aberto. A avaliação periódica dos registros dos procedimentos cirúrgicos cardíacos realizados possibilitou identificar todos os pacientes com óbito durante o ato operatório, evitando perdas de informações desse grupo específico, bem como checar eventuais perdas de pacientes por alterações no fluxo de coleta. O banco de dados foi estruturado no programa EPI-INFO. A entrada dos dados foi realizada mensalmente com análise de consistência paralela e correção de eventuais erros.
Foram consideradas como variáveis dependentes óbito intra-hospitalar por todas as causas durante ou após cirurgia de revascularização do miocárdio e intercorrências graves ocorridas no decorrer do procedimento (infarto agudo do miocárdio, baixo débito cardíaco, arritmias, sangramento aumentado, parada cardiorrespiratória e instabilidade hemodinâmica).
Optamos pela inclusão dos óbitos por todas as causas no lugar do óbito com causa cardíaca devido à dificuldade em estabelecer a causa de morte em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio com evolução clínica complicada.
A análise das intercorrências graves restringiu-se ao período per-operatório, uma vez que as complicações pós-operatórias imediatas (24h de pós-operatório) são influenciadas de forma importante pelos fatores relacionados à cirurgia, não atendendo, portanto, aos objetivos deste estudo.
Todos os pacientes foram seguidos do dia da cirurgia até o óbito ou alta hospitalar. As variáveis sócio-demográficas e de condições pré-operatórias contidas no protocolo foram investigadas como potencialmente preditoras de óbito e da complicação grave. Por apresentar uma freqüência abaixo de 3%, os seguintes fatores de risco pré-operatórios, foram excluídos da análise: cirurgia de emergência pós-angioplastia (0,9%), cirurgia de emergência pós-cateterismo (0,2%), aneurisma de ventrículo esquerdo (2,9%), balão intra-aórtico pré-operatório (0,7%), insuficiência renal aguda (0,2%).
Tendo em vista a equivalência de algumas variáveis, indicadoras de disfunções similares, estas foram agrupadas em cinco categorias para análise multivariada: tipo de cirurgia (reoperação e/ou cirurgia não-eletiva), disfunção renal (dependência de diálise e/ou creatinina ³ 1,9mg/dl), insuficiência cardíaca (insuficiência cardíaca congestiva e/ou edema agudo de pulmão e/ou hipertensão pulmonar), isquemia miocárdica (angina instável e/ou infarto agudo do miocárdio nas três semanas prévias à cirurgia), grau de acometimento (estenose >50% em três coronárias e/ou estenose de tronco esquerdo).
Os fatores associados à mortalidade e a complicações graves no per-operatório foram determinados através de regressão logística múltipla. Inicialmente, foi investigada cada uma das variáveis agrupadas segundo afinidades, aspectos demográficos e hábitos de vida, problemas clínicos coexistentes, avaliação do sistema cardiovascular, prioridade da cirurgia e dados referentes ao procedimento cirúrgico. Posteriormente, foi investigada a colinearidade entre variáveis de cada grupo e entre variáveis de grupos distintos. Incluindo o modelo final todas as variáveis que apresentaram associação estatística com o evento ao nível de 0,10 além do sexo e idade, consideradas, a priori, como variáveis de confusão neste estudo. Quando duas ou mais variáveis apresentaram colinearidade, foi incluída no modelo final apenas aquela que tinha apresentado associação mais forte com o evento de interesse ou com significado clínico mais plausível.
A análise de sobrevida após cirurgia de revascularização do miocárdio foi realizada para determinar os fatores associados com a mortalidade nos oito dias a partir da cirurgia. Os pacientes que tiveram alta ou faleceram antes desse período contribuíram para o estudo apenas com o tempo até a ocorrência de um desses fatos. Curvas de Kaplan-Meier para o tempo até o óbito foram calculadas para o coorte e subgrupos segundo a idade e sexo. A heterogeneidade das curvas foi testada usando o teste log-rank. A análise multivariada dos óbitos pós cirúrgicos foi feita usando o modelo de risco proporcional de Cox para avaliar o efeito preditor de cada uma das variáveis no risco de óbito. Foi considerado significante um valor de p < 0,05.
No período do estudo, 453 pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, sendo que apenas 12 (2,6%) apresentaram outro procedimento cirúrgico cardíaco concomitante, nove trocas de válvula aórtica e três trocas de válvula mitral. As
A idade média foi 61,1 anos (±10,4 anos), sendo 22,5% com idade ³70 anos. Os indivíduos do sexo masculino corresponderam a 67,5% dos pacientes. A distribuição etária da população feminina difere da população masculina, com uma maior concentração de mulheres maiores de 59 anos (X2 =6,24; p=0,04). Quanto à cobertura, 71,3% eram cobertos apenas pelo SUS. Verifica-se um aumento da proporção de indivíduos com outros vínculos (pacientes particulares ou cobertos por planos de saúde privados) com aumento da idade (
As cirurgias eletivas corresponderam a 71,7% dos procedimentos realizados. Não foram verificadas diferenças na distribuição das cirurgias agrupadas por categorias em relação ao tipo de cobertura do paciente à internação.
A fração de ejeção ventricular foi determinada apenas em 153 (33,8%) pacientes, onde a mediana da fração de ejeção ventricular foi de 55%, e 10,5% dos pacientes apresentavam disfunção severa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção ventricular £35%).
Embora 38,9% dos pacientes tenham apresentado infarto agudo do miocárdio previamente à cirurgia, apenas 3,1% foram acometidos há menos de sete dias, 4,4% entre sete e 21 dias e 27,6% com um intervalo maior que 21 dias.
Durante o procedimento, 21,2% dos pacientes (96/453) apresentaram uma ou mais intercorrências graves per-operatórias (
A incidência de intercorrência grave per-operatória pós-cirurgia de revascularização do miocárdio foi maior nas faixas etárias extremas: <50 anos (24,6%) e ³70 anos (30,4%) (
Verificou-se predomínio de intercorrência grave per-operatória nos pacientes de sexo feminino em todas as faixas etárias, exceto no grupo com idade de 60 a 69 anos (
Permaneceram no modelo final, como estatisticamente associadas ao risco elevado de intercorrência, as variáveis pré-operatórias: idade ³70 anos, internação pelo SUS, choque cardiogênico, isquemia e dependência de diálise. A variável isquemia (OR=0,45; IC95%: 0,27 - 0,75), apresentou um efeito protetor em relação ao evento avaliado (
A taxa de mortalidade global observada foi 11,3% (51/453). No período referente ao dia da cirurgia (período per-operatório e pós-operatório imediato) a taxa de óbito foi 3,3 % (15/453). Oito (1,8%) óbitos ocorreram no bloco cirúrgico e no período pós-operatório a taxa de mortalidade foi de 9,7%.
Os resultados de análise univariada dos fatores de risco pré-operatórios para mortalidade apresentam-se na
A taxa de mortalidade foi maior na população com idade ³70 anos (17,6%) quando comparada aos pacientes < 70 anos (9,4%; p=0,02) (
A taxa de mortalidade entre os indivíduos atendidos pelo SUS foi de 13,9% e o risco de óbito nesse grupo foi 3,4 vezes maior que no grupo de indivíduos atendidos através de plano de saúde privado ou como particular (p=0,05). Todos os óbitos ocorridos no dia da cirurgia foram referentes a pacientes internados pelo SUS (X2 = 6,2; p=0,01). Após esse período, não foram evidenciadas diferenças na distribuição dos óbitos em relação ao tipo de cobertura da internação (X2 = 0,64; p=0,42). Nos indivíduos atendidos pelo SUS, os óbitos se distribuíram por todas as faixas etárias, enquanto na categoria de plano de saúde privado ou particular, restringiram-se à população com idade ³60 anos.
As cirurgias não-eletivas, associadas à reoperação, apresentaram uma taxa de mortalidade de 33,3%, cinco vezes maior que o grupo referência (eletiva/primeira cirurgia) (X2= 7,93; p= 0,005) (
Os pacientes que desenvolveram choque cardiogênico no pré-operatório apresentaram risco de óbito 8,6 vezes maior que aqueles sem esse fator de risco (p=0,002). Na população avaliada, foram identificados 10 pacientes com essa condição e 50% evoluíram para óbito. Quando se analisou óbito no dia da cirurgia, esse risco passou a ser 15 vezes maior (p=0,003) e aumentou para 36 vezes, quando, além do choque, o paciente foi internado pelo SUS (p=0,0006).
O modelo final de predição de risco de mortalidade em cirurgia de revascularização do miocárdio obtido pela regressão logística múltipla acha-se na
Na análise de sobrevida, 72,5% (37/51) dos óbitos ocorreram até oito dias, a partir da data do procedimento, incluindo o dia da cirurgia. As curvas de Kaplan-Meier indicaram como fatores de risco para menor sobrevida em cirurgia de revascularização do miocárdio: cobertura pelo SUS (p=0,01), choque cardiogênico per-operatório (p<0,001) e diabetes (p=0,04). A sobrevida global e estratificada por idade, sexo e tipo de cobertura encontram-se na
Neste estudo, tentou-se esclarecer o impacto de fatores intrínsecos ao paciente e aos aspectos ligados à assistência em dois eventos relacionados à cirurgia de revascularização do miocárdio: intercorrências graves per operatórias e mortalidade hospitalar.
Algumas condições pré-operatórias foram identificadas como importantes preditoras tanto de mortalidade quanto de intercorrência grave per-operatória: choque cardiogênico, disfunção renal e tipo de cobertura à internação.
Nossos resultados apresentam diferenças importantes com relação à maioria dos modelos de predição de risco em cirurgia cardíaca 15-24, pois identificamos um número mais restrito de variáveis. Provavelmente, essa diferença se deva em parte ao menor número de pacientes incluído no estudo e ao não seguimento dos pacientes após a alta hospitalar.
A idade ³70 anos foi um fator de risco, tanto para mortalidade como para intercorrência grave per-operatória, embora sua significância estatística seja limítrofe nesta última. A idade é um determinante crítico de complicações e mortalidade pós-cirurgia cardíaca na maioria dos estudos, embora a importância atribuída à idade varie amplamente 15-18,22. A perda da reserva fisiológica com o envelhecimento, afetando os vários sistemas em graus variados, contribui para a morbidade elevada da população idosa, especialmente para complicações não cardíacas, como disfunção renal, neurológica ou falência múltipla de órgãos 17,25.
O risco aumentado para complicações e mortalidade em cirurgia cardíaca entre as mulheres 15,17-22,24 é atribuído a vários fatores: superfície corporal reduzida 15,16, menor diâmetro das artérias no sexo feminino 26, diagnóstico e tratamento das doenças isquêmicas do coração em estágios mais avançados na mulher, devido à abordagem inadequada de dor torácica 17,27,28. Fatores como a redução de estrógeno com a idade, possivelmente, interferem nas diferenças de risco encontradas entre os sexos. Em nosso estudo, embora não tenha sido verificada associação estatística do sexo feminino com os eventos avaliados, esta variável foi mantida nos modelos finais, tendo em vista o efeito confusional potencial atribuída à mesma.
Alguns elementos (prioridade da cirurgia e reoperação), embora importantes preditores de mortalidade em outros estudos 18-20,22, apresentam um grau de subjetividade que dificultam sua utilização. A classificação da cirurgia em urgência ou emergência, por exemplo, é extremamente subjetiva. No presente trabalho, mesmo agrupando-se as cirurgias em eletivas e não-eletivas, esta variável foi significativa apenas para mortalidade na análise univariada, não sendo retida no modelo final. Observou-se colinearidade entre a variável combinada categoria de cirurgia, que agrega prioridade da cirurgia e reoperação com choque cardiogênico pré-operatório na predição de mortalidade, optando-se pela manutenção da última variável no modelo final pela maior força de associação com o evento resposta.
Um dos aspectos importantes deste estudo é a presença da variável internação pelo SUS como preditora de intercorrência per-operatória e mortalidade em cirurgia de revascularização do miocárdio. Este aspecto nos remete à questão da desigualdade, que marca a nossa sociedade, permeando todas as esferas da vida dos brasileiros, incluindo a da saúde 29-31. A internação pelo SUS pode ser interpretada neste contexto como um marcador de condições específicas do paciente (piores condições econômicas e de vida, por exemplo) e da própria estrutura de atendimento ao usuário (acesso a diagnóstico e tempo até o atendimento) 29. Estrutura que é caracterizada por maior dificuldade de acesso a ações médicas específicas, em especial para os pacientes que residem no interior, o que pode levar ao agravamento do quadro clínico e a demora para a marcação da cirurgia. Aspecto bem demarcado quando se estratifica o risco de óbito no dia da cirurgia e no período posterior. O impacto da internação pelo SUS concentra-se na mortalidade no período per- e pós-operatório imediato (no mesmo dia da cirurgia): todos os pacientes que evoluíram para óbito eram cobertos pelo SUS na internação. A gravidade do quadro clínico desses pacientes é bem caracterizada pela presença de choque cardiogênico pré-operatório: dos seis pacientes cobertos pelo SUS que apresentaram essa condição, 67% evoluíram para óbito, 50% no dia da cirurgia. Situação contrária foi verificada entre os outros quatro pacientes que apresentaram choque cardiogênico, e não eram pacientes SUS: apenas um óbito foi verificado no pós-operatório. A média de permanência pré-operatória desses pacientes em unidade de terapia intensiva é de 9,5 dias para os pacientes SUS (0 — 23 dias) e de 2,3 dias para os pacientes não-SUS (0 - 4 dias). Embora esta diferença não seja significativa, é mais um indicador da gravidade desse grupo de pacientes.
Os tempos de permanência em unidade de terapia intensiva, pós-operatória e global foram similares para os pacientes SUS e não-SUS. A diferença observada na permanência pré-operatória pode estar refletindo problemas sociais do paciente SUS, encaminhados muitas vezes de outros municípios e não raro sem condições de realizar exames pré-operatórios em nível ambulatorial, além da demora na realização do procedimento com vários episódios de suspensão de cirurgias durante a internação.
Embora, intuitivamente, certas doenças não cardíacas sejam consideradas importantes preditores de intercorrências graves per-operatórias e mortalidade em cirurgia de revascularização do miocárdio, no presente estudo apenas a diabetes e a disfunção renal foram retidas no modelo final. Estes achados são consistentes com os resultados de vários outros estudos 15-17,20,22,24 e falam a favor de uma associação causal entre essas variáveis e a mortalidade hospitalar e intercorrência per-operatória.
As definições para disfunção renal variam entre os estudos, com alguns considerando níveis elevados de creatinina sérica 16,17,21,24 e outros dependência de diálise 22. Neste estudo, foram mantidas as duas definições como variáveis separadas. Na análise, foi criada uma variável adicional, disfunção renal, definida como a presença de pelo menos uma ou das duas alterações. No modelo de predição de mortalidade, esta variável adicional foi incluída entre as variáveis preditoras, sendo que no modelo de predição de intercorrência grave per-operatória a dependência de diálise foi mais significativa que níveis elevados de creatinina ou a combinação das duas variáveis. A prevalência de dependência de diálise foi baixa entre a população cirúrgica cardíaca, evidenciada na população avaliada, sendo que esta associação deve ser vista com cautela.
A importância da variável choque cardiogênico é verificada em todos os modelos desenvolvidos. Como preditora de mortalidade, está relacionada ao período per-operatório e pós-operatório imediato. Expressão clínica grave da falência do ventrículo esquerdo, o choque está associado com lesão extensa do miocárdio desse ventrículo em 40% dos casos, em mais de 80% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio, quando presente. Os demais casos correspondem a defeitos mecânicos, como ruptura do septo ventricular ou do músculo papilar, ou infarto do ventrículo direito 32,33. Estimativas recentes apontam uma incidência de cerca de 7% de choque cardiogênico entre pacientes com infarto agudo do miocárdio, sendo que cerca de 10% apresentam esta condição no momento da admissão hospitalar, enquanto os 90% restantes desenvolvem a complicação durante a hospitalização 34. Os mesmos autores mostram uma queda das taxas de mortalidade precoce de 70 a 80% na década de 70 para 50 a 60% na década de 90 no grupo de pacientes com esta condição associada a infarto agudo do miocárdio. Nesse estudo, a taxa de mortalidade dos pacientes com choque cardiogênico submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio foi de 50% no período per-operatório, 30% no pós-operatório imediato e 20% no pós-operatório mediato e tardio.
Um aspecto que chama a atenção no modelo de predição de risco para intercorrência grave per-operatória é a presença da variável isquemia com efeito protetor (OR=0,47). Considerando que esta variável é resultante do agrupamento dos indivíduos com história de infarto agudo do miocárdio nas três semanas prévias à cirurgia e/ou angina instável, uma possível explicação para esse achado é um diferencial de assistência em relação a esses pacientes, no sentido de cuidados mais intensivos e maior controle clínico pré-operatório. Porém, este aspecto merece investigação em trabalhos futuros.
O modelo de regressão de Cox permitiu analisar os dados do estudo considerando o tempo até o óbito, ajustando por covariáveis. Optamos pelo seguimento até sete dias pela maior freqüência de óbitos nesse período (73%) e para reduzir perdas de seguimento e, conseqüentemente, o potencial de viés. No modelo final, a permanência da variável choque cardiogênico reflete o seu impacto na mortalidade precoce, uma vez que todos os óbitos com essa condição ocorreram até o 1º dia de pós-operatório. A presença de diabetes, embora significativa em análise univariada, não foi retida no modelo final de sobrevida. Observa-se colinearidade entre esta condição e tipo de cobertura: dos 12 pacientes com diabetes que evoluíram para óbito, 11 eram internados pelo SUS. A variável disfunção renal, tanto em análise univariada como na multivariada, não se mostrou associada de forma significativa ao óbito. A colinearidade com sexo pode explicar este comportamento: dos 15 pacientes com disfunção renal analisados, 13 eram homens, sendo que três evoluíram para óbito.
A necessidade de caracterização da população cirúrgica quanto ao risco de óbito ou complicações resultou na realização de vários estudos em países desenvolvidos e propostas de modelos de predição de risco per e pós-operatório 15-24. O principal objetivo de estratificar a população quanto ao risco é estimar o risco cirúrgico pré-operatório e as variáveis passíveis de intervenção nesta fase. Além disso, a estratificação dos pacientes quanto ao risco cirúrgico permite estudar o efeito de alterações técnicas, da dinâmica assistencial e do processo de trabalho nas variações e tendências dos indicadores de mortalidade e morbidade, independente da natureza e gravidade dos casos envolvidos.
Várias discussões têm sido conduzidas envolvendo a questão do impacto dos modelos de predição de risco na avaliação e melhoria da qualidade em saúde. Para muitos profissionais médicos, a questão mais importante é como, em relação aos pacientes, um sistema de predição de risco pode auxiliar nas decisões individuais. A questão é: a estatística aplica-se ao indivíduo? Um aspecto a ser considerado é que os modelos de predição de risco não estimam com precisão o risco de intercorrência ou óbito de todos os pacientes, uma vez que são derivados de um grupo de variáveis comumente encontradas, não levando em consideração características ocorridas de forma infreqüente na população e que podem ser decisivas para o resultado de um indivíduo em particular. Variáveis que tendem a não ser identificadas como importantes em estudos com populações pequenas devido à sua raridade, mas podem ser importantes na expressão de risco individual do paciente. Porém, embora os pacientes, individualmente, tenham características únicas, eles também apresentam vários aspectos em comum e a consideração das similaridades nos permite antecipar riscos e prever resultados para o conjunto. Outro aspecto importante é a possibilidade de intervir nos resultados esperados, otimizando a condição do paciente cirúrgico, garantindo o máximo controle sobre variáveis modificáveis.
Entretanto, é preciso salientar que este estudo apresenta algumas limitações. A mais importante se refere ao tamanho da população estudada que, por ser reduzido, limita o poder de detecção do estudo. Questões de ordem prática para o acompanhamento dos pacientes inviabilizaram seu seguimento após a alta, por um período de 30 dias como feito em alguns estudos 15,16,21,23,24. O seguimento mais prolongado dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio na instituição e a realização de estudos multicêntricos são necessários para refinar e validar as variáveis identificadas neste estudo. Um outro aspecto importante é a falta de algumas informações para todos os pacientes, como a fração de ejeção, identificadas em vários estudos como preditora do óbito hospitalar pós cirurgia de revascularização do miocárdio. Esta falta reforça a necessidade de padronizar protocolos amplos e bem estruturados em todos os hospitais que realizam este tipo de cirurgia.
Finalmente, é importante enfatizar que a qualidade da assistência à saúde depende de uma série de fatores, não apenas da condição intrínseca do paciente, mesmo em procedimentos de maior risco, como as cirurgias de revascularização do miocárdio. Os modelos de predição de risco desenvolvidos neste estudo chamam a atenção para aspectos ligados à estrutura do sistema de saúde como fatores de grande impacto nos resultados obtidos. Resultados que são particularmente importantes, pois estas condições são passíveis de modificação por medidas e políticas de planejamento geral e específica, que visem eliminar as desigualdades em saúde e melhorar o desempenho assistencial intra-hospitalar.