OBJECTIVE: To assess the prognostic value of Technetium-99m-labeled single-photon emission computerized tomography (SPECT) in the follow-up of patients who had undergone their first myocardial revascularization. METHODS: We carried out a retrospective study of 280 revascularized patients undergoing myocardial scintigraphy under stress (exercise or pharmacological stress with dipyridamole) and at rest according to a 2-day protocol. A set of clinical, stress electrocardiographic and scintigraphic variables was assessed. Cardiac events were classified as "major" (death, infarction, unstable angina) and "any" (major event or coronary angioplasty or new myocardial revascularization surgery). RESULTS: Thirty-six major events occurred as follows: 3 deaths, 11 infarctions, and 22 unstable anginas. In regard to any event, 22 angioplasties and 7 new surgeries occurred in addition to major events, resulting a total of 65 events. The sensitivity of scintigraphy in prognosticating a major event or any event was, respectively, 55% and 58%, showing a negative predictive value of 90% and 83%, respectively. Diabetes mellitus, inconclusive stress electrocardiography, and a scintigraphic visualization of left ventricular enlargement were significant variables for the occurrence of a major event. On multivariate analysis, abnormal myocardial scintigraphy was a predictor of any event. CONCLUSION: Myocardial perfusion tomography with Technetium-99m may be used to identify high-risk patients after their first myocardial revascularization surgery.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Cintilab
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
The surgical treatment of obstructive atherosclerotic coronary disease has been definitively established as an important therapeutical tool to fight ischemic heart disease.
However, progression of the atherosclerotic disease in native and grafted vessels limits the duration of the benefits obtained with surgery.
Isolated clinical assessment does not provide a clear idea of the anatomical conditions of the vessels (degree of obstruction) and of the risk of future complications due to the influence of several factors.
Most studies on myocardial perfusion scintigraphy and cardiac surgery available in the medical literature were performed with planar Thallium-201 scintigraphy aiming at diagnosing graft disease.
Planar scintigraphy comprises 2-dimensional images of the heart in 3 views: anterior and left anterior oblique at 40 and 70 degrees. With technological advancement, rotational gamma cameras (SPECT) were developed, enabling the acquisition of multiple views of myocardial radionuclide activity and providing an increase in the diagnostic sensitivity of the method.
During approximately 15 years, Thallium-201 was the major radiopharmaceutical tracer used in myocardial perfusion studies. The discovery of new Technetium-99m-labeled myocardial perfusion tracers (sestamibi, teboroxime, tetrofosmin, furifosmin) with better radiolabeled symmetric characteristics favored the generation of excellent-resolution images.
Despite the relevance of the subject and the increase in the amount of myocardial revascularization surgeries performed, little has been published about the use of more advanced scintigraphic techniques, such as myocardial tomography and the new radiopharmaceuticals labeled with Technetium-99m.
This study aimed at assessing the prognostic value of Technetium-99m-labeled single-photon emission computerized tomography (SPECT) in the follow-up of patients who had previously undergone their first myocardial revascularization surgery.
We carried out a retrospective study designed from a database of a private nuclear cardiology laboratory, from which we selected 1,243 surgically revascularized individuals who underwent myocardial perfusion scintigraphy with the tomographic technique from April 1992 to April 1998.
Technetium-99m-labeled sestamibi or tetrofosmin were the radiopharmaceuticals used. The examinations comprised 2 stages performed in 2 different days: stress (exercise or pharmacological stress with dipyridamole) scintigraphy and scintigraphy at rest.
A single-detector gamma camera with a low-energy high-resolution collimator was used; 32 images with a rotation arch of 180º were obtained. The images were processed and analyzed in 3 cuts: short axis and vertical and horizontal long axes. The interpretation of the scintigraphies was subjective and semiquantitative (percentage myocardial distribution relative to the pixel of greater intensity) and performed by an independent experienced observer, who ignored the patients' clinical and laboratory data. Doubtful cases required the second opinion of an experienced observer.
Patients with the following characteristics were excluded from the study: third-degree left bundle-branch block; a definitive pacemaker; a history of acute myocardial infarction, percutaneous transluminal coronary angioplasty, or more than 1 myocardial revascularization surgery prior to myocardial scintigraphy; systemic disease that could interfere with the prognosis; patients who had undergone dobutamine stress scintigraphy, and those with a submaximum physical exertion level on exercise testing.
During examination, demographic and clinical data were collected, as were those regarding the risk factors for coronary atherosclerotic disease.
The electrocardiographic findings of the exercise test were classified as negative, positive, or inconclusive for the diagnosis of myocardial ischemia. The test was negative when no change was observed in the ST segment as compared with that on the baseline electrocardiogram. When depression of the ST segment m 1 mm (ascending, descending, or rectified) was observed 80 ms from the J point, the tracing was considered positive for ischemia. The interpretation of the tracing was considered inconclusive when the baseline electrocardiogram was altered (for example, left ventricular hypertrophy and use of medication).
Myocardial perfusion scintigraphy was considered normal or abnormal (ischemia, fibrosis, or fibrosis associated with ischemia). The examinations with a homogeneous distribution of the radiotracer in the entire left ventricular myocardium on stress and resting images were considered negative for ischemia. Fixed perfusion defects present in both images were interpreted as fibrosis; transient perfusion defects present on stress images and absent on resting images were interpreted as ischemia. When the recovery of these defects was only partial, the simultaneous existence of fibrosis and ischemia was considered.
Left ventricular size was subjectively assessed, based on the cardiothoracic ratio present in the original scintigraphic image of acquisition.
Based on the topography of the myocardial perfusion deficit, a correlation with coronary anatomy was established, and the segments were classified as belonging or not belonging to the region irrigated by the anterior descending artery.
Follow-up was performed through contact with the patient or the assistant physician. The following terminal cardiac events were individually considered: sudden or nonsudden cardiac death; acute myocardial infarction; unstable angina requiring hospitalization; percutaneous transluminal coronary angioplasty; and new myocardial revascularization surgery. These events were categorized into 2 subgroups as follows: "major event" (cardiac death, acute myocardial infarction, and unstable angina) and "any event" (a major event or 1 myocardial revascularization procedure). For the purpose of analysis, only the first event of each patient was considered.
The time interval between revascularization surgery and end of the follow-up (TCABG_END) and that between revascularization surgery and myocardial scintigraphy (TCABG_MS) were analyzed with the Mann-Whitney test.
Data underwent univariate and multivariate analysis. The variables with a p value < 0.05 and a trend value of 0.05£p£0.1 were considered statistically significant. The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of scintigraphy for cardiac events were calculated. Actuarial curves of survival determined with the Kaplan-Meier method were compiled.
Of the 1,243 revascularized patients undergoing myocardial perfusion scintigraphy, 879 patients were excluded. Of the 364 remaining patients, 280 (77%) were followed up.
Lack of evolution information on 84 (23%) patients of the initial sample did not create any type of bias, because the distribution of the variables analyzed was homogeneous between the 2 groups.
The 280 patients contacted were followed up for a mean period of 51±21 (10 to 88) months. The mean age was 62±9 (36 to 84) years. The male sex predominated (80%). At the time of scintigraphy, 17 (6%) patients had a history of typical angina and 71 (25%) of atypical angina. Two hundred and fifteen (77%) patients underwent exercise testing, 41% of whom were negative for ischemia, 24% positive, and 35% inconclusive.
Analysis of temporal data showed that 74% of the patients had a TCABG_END above 5 years. No correlation was observed between TCABG_MS or TCABG_END and the type of scintigraphic result or the occurrence of cardiac events.
Thirty-six major events occurred as follows: 3 cardiac deaths, 11 myocardial infarctions, and 22 unstable anginas. Of 65 cardiac events classified as "any event," 29 were new myocardial revascularization procedures as follows: 22 angioplasties and 7 reoperations.
No correlation was observed between the type of stress (physical or pharmacological) used, the result of the exercise electrocardiography (positive, negative, or inconclusive), and the result of the myocardial perfusion scintigraphy (normal or abnormal).
The 3 variables that correlated with an abnormal scintigraphic result are shown in
The scintigraphic finding of ischemia (p=0.04) predominated among the patients who reported the presence of angina pectoris during follow-up. A correlation between the finding of fibrosis (p<0.001) and that of left ventricular enlargement on myocardial scintigraphy was observed.
The analysis of the occurrence of cardiac events and a specific type of abnormal scintigraphic finding (ischemia, fibrosis, and fibrosis with ischemia) identified no association.
On assessing the occurrence of major events, patients with major events were observed to have a trend towards a greater proportion of left ventricular enlargement as compared with that observed in patients with no major event (p=0.08).
The remaining important variables related to the occurrence of a major event are shown in
Among the patients with any cardiac event, no predominance of the demographic variables studied was observed. The presence of angina pectoris (p<0.001) and left ventricular failure (p<0.001) during follow-up related to the incidence of "any event."
An altered scintigraphic result showed a good correlation with the occurrence of "any event" (
On multivariate analysis, the presence of diabetes mellitus and left ventricular enlargement showed a trend towards stressing the probability of the occurrence of major events. For the "any cardiac event" model, the altered scintigraphic result had a significant statistical value (
To analyze the prognostic value of myocardial perfusion scintigraphy, sensitivity, specificity, and the negative and positive predictive values were calculated (
The actuarial survival curves free from a "major cardiac event" or "any cardiac event" are shown in
The major applications of nuclear cardiology in the follow-up of revascularized patients comprise the diagnosis of intraoperative myocardial injury and atherosclerotic disease of the native or graft bed, the documentation of reduction of the ischemic area, the analysis of ventricular function in the postoperative period, and the prediction of cardiac events.
During the follow-up of the revascularized patients, those at risk for developing future cardiac events need to be identified. On detecting patients at higher risk for cardiac events, the subgroup that benefits most from a more invasive treatment is identified, due to an improvement in quality of life and a reduction in mortality.
Basically, the results were published of 4 studies 1-4 that analyzed the prognostic power of exercise myocardial scintigraphy in the follow-up of patients undergoing myocardial revascularization surgery.
The first study was performed by Palmas et al 1, who assessed 294 patients undergoing exercise testing and Thallium-201 SPECT. On multivariate analysis, the scintigraphic variables of statistical significance for the occurrence of events were the reversibility score and increased pulmonary uptake. Another important finding was that scintigraphic information had a greater prognostic value than the association of clinical history and exercise testing.
Nallamothu et al. 2 carried out the second study in which the prognostic value of Thallium-201 myocardial scintigraphy was assessed. The extension of the perfusion defect, the perfusional changes in multiple areas, and the increase in pulmonary uptake were independent predictors of cardiac events (a 9.3% risk per year).
In a study by Miller et al 3 using exercise tomographic scintigraphy with Thallium-201, the extension of the perfusion defect was the only independent variable able to predict events. The patients with normal myocardial perfusion had an annual event ratio of 1.6%.
In another study carried out at the Cleveland Clinic 4 with tomography and Thallium-201 in asymptomatic revascularized patients, the group with abnormal scintigraphic findings had a greater incidence of cardiac events (11%) than that with normal imaging (4%).
In our study, strict inclusion and exclusion criteria were defined aiming at minimizing the possible clinical situations that could interfere with the interpretation of and determination of the value of myocardial perfusion scintigraphy. This is the case of patients with a previous history of acute myocardial infarction in whom a myocardial perfusion deficit in imaging compatible with the infarcted area may occur. The same occurs in third-degree left bundle-branch block or pacemaker rhythm, in which a decreased uptake pattern, respectively, at the level of the ventricular septum and inferior wall may be visualized even in the absence of obstructive coronary artery disease. However, in most published studies, this preoccupation was not observed.
During follow-up, the total rate of major events (cardiac death, myocardial infarction, or unstable angina) was 12.8%, and the total rate of any cardiac event (major events, angioplasty, or revascularization surgery) was 23.2%. It is worth noting that revascularized patients comprise a subgroup, in which the treatment of coronary artery disease has already been instituted and a lower rate of cardiac events is expected.
Of the clinical and demographic variables evaluated by the univariate analysis, no association with the type of scintigraphic result was observed. This finding is in accordance with those of other published studies.
Univariate analysis identified a trend of the diabetes mellitus risk factor towards being associated with the occurrence of major events (p=0.08). This probable importance of diabetes mellitus in predicting major events has also been reconfirmed on multivariate analysis (p=0.07). The importance of the diabetes mellitus risk factor in the severity of atherosclerotic disease of the native bed 5-8 has been well demonstrated. A more diffuse and extensive atherosclerotic impairment of coronary arteries is believed to be the motive.
On univariate analysis, the cardiac symptoms present during follow-up, such as angina pectoris (p=0.001) and the clinical manifestations of left ventricular failure (p=0.001), appeared as important variables in the subgroup of patients with major events.
The determination of the value of precordialgia after myocardial revascularization surgery is extremely complex. The pain may be caused by osteoarticular, neurological, and muscular factors proper to the surgical procedure. However, the presence of typical angina has been reported as a strong indicator of ischemia and of the presence of significant coronary lesions on the hemodynamic study 9.
On assessing the modality of stress used (physical or pharmacological with dipyridamole), no difference was observed in the scintigraphic result and in event prediction. However, when studying separately the electrocardiographic pattern of the exercise test (normal, ischemic, or inconclusive), the subgroup of patients with major events showed a greater proportion of inconclusive exercise electrocardiogram results (p=0.02). The patients with an inconclusive exercise test may have been those with more significant disease and, consequently, with persistent changes on the resting electrocardiogram.
On univariate analysis, the patients undergoing percutaneous angioplasty had a greater association with abnormal images (p=0.04). Interference of the result of the test with the decision-making process of the assistant physician could not be evaluated.
When the scintigraphic variables were studied on univariate and multivariate analysis, the patients with the scintigraphic pattern of left ventricular enlargement were observed to have a greater proportion of altered myocardial perfusion imaging and major events.
Left ventricular dysfunction is an independent marker of poor prognosis. It is a fact that left ventricular size and the dysfunctional degree of the ischemic cardiac muscle are directly correlated with the dimension and intensity of decreased myocardial uptake on scintigraphy and with the extension and severity of the coronary artery disease on coronary angiography 6,7.
Postexercise Thallium-201 pulmonary uptake is a signal of ventricular dysfunction and extensive atherosclerotic disease. Transient left ventricular dilation on exercise imaging is caused by ischemic ventricular dysfunction and indicates the presence of severe atherosclerotic disease 6,7.
The scintigraphic visualization of left ventricular enlargement, similarly to other indirect signs of left ventricular dysfunction like Thallium-201 pulmonary uptake, transient left ventricular ischemic dilation, extension of decreased myocardial uptake greater than 15% of the left ventricular area, and defects of myocardial uptake in multiple areas, are independent markers of poor prognosis and cardiac mortality 10-12.
The association of the presence of an abnormal scintigraphic result and the occurrence of any cardiac event had statistical significance (p=0.009). No specific type of scintigraphic result (ischemia, fibrosis, or fibrosis with ischemia) predominated in predicting cardiac events. These findings did not partially agree with those reported in other studies in which ischemia was an important scintigraphic finding.
The event-free actuarial curves clearly show the influence of the appearance of myocardial scintigraphy in the occurrence of events throughout time. They illustrate that the presence of a normal scintigraphy is a positive indication of event-free survival, which is in accordance with the importance of the negative predictive value of the examination.
In our study, sensitivity, specificity, positive predictive value, and mainly negative predictive value cited in the literature could not be specifically reproduced. Discordance with previous publications may be due to differences in sample selection and limitations inherent in the study design.
The major limitation of this study might have been the lack of application of quantitative methods of analysis and interpretation on scintigraphy. The interpretation of myocardial perfusion images was subjective, identifying impaired left ventricular myocardial areas. However, according to the literature, this type of analysis has a performance similar to that of quantitative analysis 5-7. We should not also neglect the prognostic clinical importance of assessing the extension and intensity of the myocardial uptake deficit and of the reversibility of the decreased perfusion. This quantitative analysis may have strengthened the prognostic accuracy of myocardial scintigraphy in this study.
The use of ventricular functional assessment software could have increased the prognostic value of myocardial scintigraphy found in this study. Currently, with computer programs, left ventricular endocardial and epicardial borders may be defined on the acquisition of tomographic myocardial perfusion images (Thallium-201 or Tc-99m-labeled agents) synchronized with the cardiac cycle by the electrocardiographic QRS complex (gated SPECT).
The software of the gated SPECT allows the evaluation of systolic thickening, segmentary and global contraction, and the calculation of left ventricular volumes and ejection fraction. This facilitates the differentiation between artifactual and actual defects, with a consequent reduction in the number of false-positive examinations and an increase in the specificity of the method.
Unfortunately, anatomic information about the coronary circulation and the aortocoronary grafts, which would complement the functional evaluation, could not be obtained. However, it is worth noting that the objective of this study was not to evaluate graft patency on scintigraphy, but the prognosis.
Therefore, this study with patients after their first myocardial revascularization surgery undergoing stress myocardial perfusion scintigraphy with Technetium-99m-labeled radiopharmaceuticals shows that the presence of an abnormal myocardial perfusion scintigraphy is an independent variable for predicting cardiac events (death, myocardial infarction, unstable angina, coronary angioplasty, and new myocardial revascularization surgery).
Márcia Maria Sales dos Santos Av. Epitácio Pessoa, 4986/501 22471-001, Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail:
English version by Stela Maris C. e Gandour
OBJETIVO: Avaliar o valor prognóstico da tomografia miocárdica de perfusão (SPECT) com tecnécio-99m no acompanhamento de pacientes após a primeira cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 280 pacientes revascularizados com cintigrafia miocárdica sob estresse (esforço físico ou farmacológico com dipiridamol) e repouso em protocolo de 2 dias. Foi avaliado um conjunto de variáveis clínicas, eletrocardiográficas de esforço e cintigráficas. Os eventos cardíacos foram definidos como "maior" (morte, infarto, angina instável) e "qualquer" (evento maior ou angioplastia coronariana ou nova cirurgia de revascularização). RESULTADOS: Ocorreram 36 eventos maiores: 3 óbitos, 11 infartos, 22 angina instáveis. Com relação a qualquer evento, 22 angioplastias e 7 novas cirurgias se somaram aos eventos maiores, totalizando 65 eventos. A sensibilidade da cintigrafia em prognosticar evento maior e qualquer evento foi, respectivamente, 55% e 58%, evidenciando um valor preditivo negativo de 90% e 83%. A presença de diabetes mellitus, de eletrocardiograma de esforço inconclusivo e do aspecto cintigráfico de aumento do ventrículo esquerdo foram variáveis significativas para a ocorrência de evento maior. Pela análise multivariada, uma cintigrafia miocárdica anormal foi preditora de qualquer evento. CONCLUSÃO: A tomografia miocárdica de perfusão com tecnécio-99m pode ser usada para identificar pacientes de maior risco, após a primeira cirurgia de revascularização miocárdica.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Cintilab
Rio de Janeiro, RJ
Endereço para correspondência
O tratamento cirúrgico da doença aterosclerótica coronariana obstrutiva está definitivamente estabelecido, como importante arma terapêutica no combate à cardiopatia isquêmica.
No entanto, a progressão da doença aterosclerótica nos vasos nativos e enxertados limita a duração dos benefícios alcançados com a abordagem cirúrgica.
A influência de diversos fatores impossibilita que a apreciação clínica, isoladamente, possa determinar com clareza as condições anatômicas dos vasos (grau de obstrução) e o risco de complicações futuras da doença.
A maioria dos trabalhos sobre cintigrafia miocárdica de perfusão e cirurgia cardíaca disponíveis na literatura médica foi realizada com cintigrafia planar e tálio-201, objetivando diagnosticar doença do enxerto.
O exame planar compreende a imagem bidimensional do coração em três projeções: anterior, oblíqua anterior esquerda 40 e 70 graus. Com o avanço tecnológico, surgiram as gama-câmaras rotacionais (SPECT), possibilitando a aquisição de múltiplas visões da atividade radionuclídea do miocárdio e acréscimo na sensibilidade diagnóstica do método.
Por cerca de 15 anos, o tálio-201 foi o principal radiofármaco utilizado nos estudos de perfusão miocárdica. A descoberta de novos traçadores de perfusão miocárdica marcados com tecnécio-99m (sestamibi, teboroxime, tetrofosmin, furifosmin) com melhores características radiodossimétricas favoreceram a geração de imagens de excelente resolução.
Apesar da relevância do tema e do incremento do número de cirurgias de revascularização miocárdica realizadas, pouco tem sido publicado sobre a utilização de técnicas cintigráficas mais modernas, como a tomografia miocárdica e os novos radiofármacos ligados ao tecnécio-99m.
Este trabalho tem como objetivo avaliar o valor prognóstico da tomografia miocárdica de perfusão (SPECT) com agentes ligados ao tecnécio-99m no acompanhamento de pacientes após a primeira cirurgia de revascularização miocárdica.
Trata-se de um estudo retrospectivo formulado a partir do banco de dados de um laboratório privado de cardiologia nuclear, de onde foram selecionados 1.243 indivíduos revascularizados, cirurgicamente, e com cintigrafia miocárdica de perfusão pela técnica tomográfica, no período de abril 1992 a abril de 1998.
O radiofármaco utilizado foi o sestamibi ou o tetrofosmin ligado ao tecnécio-99m. Os exames foram realizados em duas etapas e em dias separados: estresse (físico ou farmacológico com dipiridamol) e repouso.
Foi utilizada uma gama-câmara de detetor único com um colimador de baixa energia e alta resolução, e adquiridas 32 imagens com um arco de rotação de 180o. As imagens foram processadas e analisadas em três cortes: eixo curto, eixo longo vertical e horizontal. A interpretação das cintigrafias foi subjetiva e semiquantitativa (distribuição miocárdica percentual relativa ao píxel de maior intensidade), realizada independentemente por um observador experiente, que desconhecia os dados clínicos e laboratoriais sobre os pacientes. Nos casos duvidosos, foi consultada a opinião de um segundo observador experiente.
Foram excluídos do estudo os pacientes com bloqueio de ramo esquerdo de 3º grau; marcapasso definitivo; história de infarto agudo do miocárdio, angioplastia coronariana transluminal percutânea ou mais de uma cirurgia de revascularização miocárdica anterior à cintigrafia miocárdica; doença sistêmica passível de interferir no prognóstico; cintigrafia com estresse farmacológico com dobutamina e com nível de esforço físico submáximo durante o teste ergométrico.
Durante a realização do exame eram colhidos dados demográficos, de história clínica e de fatores de risco para doença aterosclerótica coronariana.
Os achados eletrocardiográficos do teste ergométrico foram classificados em negativos, positivos ou inconclusivos para o diagnóstico de isquemia miocárdica. O exame foi denominado negativo quando não havia alteração do segmento ST em relação ao eletrocardiograma basal. Na presença de infradesnivelamento do segmento ST ³ 1mm (ascendente, descendente ou retificado) a 80ms do ponto J, o traçado era considerado positivo para isquemia. A interpretação do traçado era considerada inconclusiva quando o eletrocardiograma basal já era alterado (por exemplo: hipertrofia ventricular esquerda, uso de medicamentos).
O laudo da cintigrafia de perfusão miocárdica foi considerado como normal ou anormal (isquemia, fibrose ou fibrose associada à isquemia). Consideraram-se negativos para isquemia os exames que mostraram distribuição homogênea do radiotraçador por todo o miocárdio do ventrículo esquerdo, nas imagens de estresse e repouso. Os defeitos de perfusão fixos, presentes em ambas as imagens, foram interpretados, como fibrose; enquanto os transitórios, presentes no estresse e ausentes no repouso, o foram como isquemia. Quando a recuperação desses defeitos era apenas parcial, configurava-se a existência simultânea de fibrose e isquemia.
O tamanho do ventrículo esquerdo foi avaliado de modo subjetivo, baseando-se na relação cardiotorácica presente na imagem cintigráfica original de aquisição.
Baseado na topografia do déficit de perfusão miocárdica, estabeleceu-se correlação com a anatomia coronariana, classificando os segmentos em pertencentes ou não ao território irrigado pela artéria descendente anterior.
O acompanhamento foi feito mediante contato com o paciente ou médico assistente. Consideraram-se, individualmente, os seguintes eventos cardíacos terminais: morte cardíaca súbita ou não; infarto agudo do miocárdio; angina instável necessitando de internação hospitalar; angioplastia coronariana transluminal percutânea; nova cirurgia de revascularização miocárdica. Esses eventos foram categorizados em dois subgrupos: "evento maior" (morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio e angina instável) e "qualquer evento" (um evento maior ou um procedimento de revascularização miocárdica). Para fins de análise, apenas o primeiro evento foi considerado para cada paciente.
O intervalo de tempo entre a cirurgia de revascularização e o fim do acompanhamento (TCABG_FIM) e intervalo de tempo entre a cirurgia de revascularização e a cintigrafia miocárdica (TCABG_CM) foram analisados pelo teste de Mann-Whitney.
Os dados foram submetidos a análise univariada e multivariada. Foram estipuladas como estatisticamente significativas as variáveis com um valor de p<0,05 e como tendência o valor 0,05£p£0,1. Calcularam-se a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo da cintigrafia para predizer eventos cardíacos. Foram compiladas curvas atuarias de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier.
Dos 1.243 pacientes revascularizados e com cintigrafia miocárdica de perfusão, foram excluídos 879 pacientes. Dos 364 doentes restantes, foi obtido o seguimento de 280 (77%) pacientes.
A perda de informações evolutivas de 84 (23%) indivíduos da amostra inicial não criou qualquer tipo de viés, visto que a distribuição das variáveis analisadas foi homogênea entre os dois grupos.
Os 280 pacientes contatados foram acompanhados por um período médio de 51±21 (10 a 88) meses. A idade média era de 62±9 (36 a 84) anos. Havia um predomínio do sexo masculino (80%). No momento da cintigrafia, 17 (6%) pacientes tinham história de angina típica e 71 (25%) de atípica. Foram submetidos ao teste ergométrico 215 (77%) pacientes, sendo que 41% tiveram o exame negativo para isquemia, 24% positivo e 35% inconclusivo.
A análise dos dados temporais demonstrou que 74% dos pacientes tinham um TCABG_FIM acima de cinco anos. Não houve correlação entre o TCABG_CM e o TCABG_FIM com o tipo de laudo cintigráfico ou com a ocorrência de eventos cardíacos.
Ocorreram 36 eventos maiores, sendo três óbitos cardíacos, 11 infartos do miocárdio e 22 anginas instáveis. De um total de 65 eventos cardíacos englobados como qualquer evento, encontraram-se 29 novos procedimentos de revascularização miocárdica: 22 angioplastias e sete reoperações.
Demonstrou-se não haver correlação entre o tipo de estresse realizado (físico ou farmacológico), o resultado do eletrocardiograma de esforço (positivo, negativo ou inconclusivo) e o laudo da cintigrafia de perfusão miocárdica (normal ou anormal).
As três variáveis que se correlacionaram com um laudo cintigráfico anormal encontram-se na
Verificou-se que o laudo cintigráfico de isquemia (p=0,04) predominou entre os indivíduos que referiram a presença de angina de peito durante o acompanhamento. Houve correlação do laudo de fibrose (p<0,001) com o aumento de ventrículo esquerdo na cintigrafia miocárdica.
A análise da ocorrência dos eventos cardíacos e um tipo específico de laudo cintigráfico anormal (isquemia, fibrose e fibrose com isquemia) não identificou nenhuma associação.
Na avaliação da ocorrência de eventos maiores, observamos nos indivíduos com evento maior, uma tendência em possuir uma proporção superior de aumento de ventrículo esquerdo em relação àqueles sem evento maior (p=0,08).
As demais variáveis importantes relacionadas à ocorrência de evento maior acham-se na
Entre os pacientes com qualquer evento cardíaco, não se observou predomínio de nenhuma das variáveis demográficas estudadas e a ocorrência desses eventos. A presença de angina de peito (p<0,001) e insuficiência ventricular esquerda (p<0,001) durante o acompanhamento estiveram relacionadas à incidência de qualquer evento.
A presença de um laudo cintigráfico alterado teve boa correlação com o acontecimento de qualquer evento (
Na análise multivariada constatou-se que a presença de diabetes mellitus e o aumento de ventrículo esquerdo demonstraram uma tendência em acentuar a probabilidade de ocorrência de eventos maiores. E para o modelo de qualquer evento cardíaco, o laudo cintigráfico alterado teve valor estatístico significativo (
A fim de analisar o valor prognóstico da cintigrafia de perfusão miocárdica, foram calculadas a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo negativo e positivo (
As curvas atuariais de sobrevida livre de evento cardíaco maior e qualquer evento cardíaco estão nas
As principais aplicações da cardiologia nuclear no acompanhamento de revascularizados referem-se ao diagnóstico de injúria miocárdica intra-operatória e de doença aterosclerótica do leito nativo ou do enxerto, à documentação de redução de área isquêmica, à análise da função ventricular no pós-operatório e à predição de eventos cardíacos.
Durante o seguimento dos pacientes revascularizados, faz-se necessário identificar aqueles em risco de futuros eventos cardíacos. Ao detectar-se pacientes de maior risco para eventos cardíacos, identificamos o subgrupo que mais se beneficia de um tratamento mais invasivo, por haver melhora da qualidade de vida e redução da mortalidade.
Basicamente, foram publicados quatro artigos analisando o poder prognóstico da cintigrafia miocárdica de esforço no seguimento dos indivíduos com cirurgia de revascularização miocárdica.
O primeiro estudo foi feito por Palmas e cols. 1, avaliando 294 pacientes submetidos a teste ergométrico e SPECT com tálio-201. Pela análise multivariada, as variáveis cintigráficas de significado estatístico para a ocorrência de eventos foram o escore de reversibilidade e a hipercaptação pulmonar. Outro dado importante é que a informação cintigráfica teve maior valor prognóstico do que a história clínica e o teste ergométrico associados.
Nallamothu e cols. 2 realizaram o segundo estudo, no qual analisaram o valor prognóstico da cintigrafia miocárdica com tálio-201 SPECT. A extensão do defeito de perfusão, as alterações de perfusão em múltiplos territórios e o aumento da captação pulmonar foram preditores independentes de eventos cardíacos (risco de 9,3% ao ano).
Em publicação feita por Miller e cols. 3, com cintigrafia tomográfica de esforço com tálio-201, a extensão do defeito de perfusão foi a única variável independente capaz de predizer eventos. Os pacientes com perfusão miocárdica normal tiveram taxa de evento anual de 1,6%.
Em um outro estudo, feito na Cleveland Clinic 4 com tomografia e tálio-201 em revascularizados assintomáticos, o grupo com cintigrafia alterada apresentou uma maior incidência de eventos cardíacos (11%) que o com imagem normal (4%).
Neste estudo, foram definidos rigorosos critérios de inclusão e exclusão de pacientes, com o intuito de minimizar possíveis situações clínicas que pudessem interferir na interpretação e valorização da cintigrafia de perfusão miocárdica. É o caso de pacientes com história pregressa de infarto agudo do miocárdio, onde é provável a existência de um déficit de perfusão miocárdica na imagem compatível com a área infartada. O mesmo ocorrendo no bloqueio de ramo esquerdo de 3º grau ou ritmo de marcapasso em que um padrão de hipocaptação, respectivamente, ao nível do septo interventricular e parede inferior pode ser visualizado, mesmo na ausência de doença arterial obstrutiva coronariana. Entretanto, constata-se que, em grande parte dos trabalhos publicados, não houve esta preocupação.
Durante o período de acompanhamento, a taxa total de eventos maiores (morte cardíaca, infarto do miocárdio ou angina instável) foi de 12,8% e a de qualquer evento cardíaco (eventos maiores, angioplastia ou cirurgia de revascularização) de 23,2%. Deve-se salientar que os pacientes revascularizados constituem um subgrupo onde o tratamento da doença arterial coronariana já foi instituído e onde se espera uma menor taxa de eventos cardíacos.
Dentre as variáveis clínicas e demográficas avaliadas pela análise univariada, não houve qualquer associação com o tipo de laudo da cintigrafia. Este achado é condizente com a de outros artigos publicados.
A análise univariada identificou uma tendência do fator de risco diabetes mellitus estar associado à ocorrência dos eventos maiores (p=0,08). Esta provável importância do diabetes mellitus na predição de eventos maiores foi também reafirmada pela análise multivariada (p=0,07). A importância do fator de risco diabetes mellitus na gravidade da doença aterosclerótica do leito nativo 5-8 é bem demonstrada. Acredita-se que o motivo seja o acometimento aterosclerótico mais difuso e extenso das artérias coronárias.
Pela análise univariada, os sintomas cardíacos presentes durante o acompanhamento, como a angina de peito (p=0,001) e as manifestações clínicas de insuficiência ventricular esquerda (p=0,001), apareceram como variáveis importantes no subgrupo de pacientes com eventos maiores.
A valorização de precordialgia após a cirurgia de revascularização miocárdica é extremamente complexa. A dor pode ser causada por fatores osteoarticulares, neurológicos e musculares vinculados ao próprio procedimento cirúrgico. No entanto, a presença de angina típica é descrita com um forte indicador de isquemia e de presença de lesões coronarianas significativas no estudo hemodinâmico 9.
Na análise da modalidade de estresse realizada (físico ou farmacológico com dipiridamol), não foi encontrada diferença quanto ao laudo cintigráfico ou a predição de eventos. No entanto, quando estudamos separadamente, o padrão eletrocardiográfico do teste de esforço (normal, isquêmico ou inconclusivo), constatou-se que o subgrupo de indivíduos com evento maior apresentou, comparativamente, uma proporção mais acentuada de eletrocardiograma de esforço inconclusivo (p=0,02). É provável que os indivíduos com teste de esforço inconclusivo fossem os com doença mais importante e, conseqüentemente, com alterações persistentes no eletrocardiograma de repouso.
Pela análise univariada, percebe-se que os indivíduos com angioplastia percutânea tiveram maior associação com imagens anormais (p=0,04). Não foi possível constatar se houve ou não interferência do resultado do exame na tomada de decisão pelo médico assistente.
Quando foram estudadas, as variáveis cintigráficas, constatou-se na análise univariada e multivariada que os doentes com padrão cintigráfico de aumento de ventrículo esquerdo tiveram uma maior proporção de imagens de perfusão miocárdica alterada e de evento maior.
A disfunção ventricular esquerda é um marcador independente de mau prognóstico. É fato que o tamanho do ventrículo esquerdo e o grau de disfunção do músculo cardíaco isquêmico estão diretamente correlacionados com a dimensão e intensidade da hipocaptação miocárdica na cintigrafia e com a extensão e gravidade da doença arterial coronariana na cineangiocoronariografia 6,7.
A captação pulmonar do tálio-201 pós-esforço é um sinal de disfunção ventricular e de doença aterosclerótica extensa. A dilatação transitória do ventrículo esquerdo presente nas imagens de esforço é causada pela disfunção ventricular isquêmica e também indica presença de doença aterosclerótica grave 6,7.
O aspecto cintigráfico de aumento de ventrículo esquerdo, semelhante aos outros sinais indiretos de disfunção ventricular esquerda, como a captação pulmonar de tálio-201, a dilatação isquêmica transitória do ventrículo esquerdo, a extensão da hipocaptação miocárdica superior a 15% da área do ventrículo esquerdo e os defeitos de captação miocárdica em múltiplos territórios, são marcadores independentes de mau prognóstico e de mortalidade cardíaca 10-12.
A associação entre a presença de um laudo cintigráfico anormal e a ocorrência de qualquer evento cardíaco teve relevância estatística (p=0,009). Não ocorreu predomínio de um tipo específico de laudo cintigráfico (isquemia, fibrose ou fibrose com isquemia) para a predição de eventos cardíacos. Estes resultados divergiram em parte das informações demonstradas em outros trabalhos, onde o achado cintigráfico de isquemia demonstrou importância.
As curvas atuariais livres de eventos demonstram com clareza a influência do aspecto da cintigrafia miocárdica na ocorrência de eventos ao longo do tempo. Ilustram que a presença de uma cintigrafia normal influi positivamente na sobrevida livre de eventos, concordante com a valorização do valor preditivo negativo do exame.
Nesta pesquisa, não foi possível reproduzir, especificamente, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e, principalmente, o valor preditivo negativo citados na literatura. Possivelmente, as discordâncias com as publicações anteriores se devem a diferenças na seleção da amostra e às limitações inerentes ao desenho do estudo.
Talvez a principal limitação desta pesquisa tenha sido a ausência da aplicação dos métodos de análise e interpretação quantitativa da cintigrafia. A interpretação das imagens de perfusão miocárdica foi feita de modo subjetivo, identificando os territórios do miocárdio do ventrículo esquerdo acometidos. No entanto, este tipo de análise, de acordo com a literatura, tem desempenho semelhante ao da análise quantitativa 5-7. Também não se pode desmerecer a importância clínica e prognóstica da aferição da extensão, da intensidade do déficit de captação miocárdica e da reversibilidade da hipoperfusão. É possível que esta análise quantitativa pudesse ter acentuado a acurácia prognóstica da cintigrafia miocárdica neste estudo.
O uso de programas de avaliação da função ventricular poderia ter incrementado o valor prognóstico da cintigrafia miocárdica encontrado neste trabalho. Atualmente, é possível, através de programas computadorizados, definir os bordos cardíacos do endocárdio e epicárdio do ventrículo esquerdo, a partir da aquisição tomográfica das imagens de perfusão miocárdica (tálio-201 ou agentes ligados ao Tc-99m) sincronizadas com o ciclo cardíaco pelo complexo QRS do eletrocardiograma (gated SPECT).
O programa do gated SPECT permite avaliar o espessamento sistólico, a contração segmentar e global e o cálculo dos volumes e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Isso facilita a diferenciação entre defeitos artefatuais e reais, com conseqüente redução no número de exames falso positivos e acréscimo na especificidade do método.
Infelizmente, não foi possível obter informações anatômicas da circulação coronariana e dos enxertos aorto-coronarianos, que complementariam a avaliação funcional. No entanto, cabe ressaltar que a meta do estudo não foi avaliar a patência dos enxertos pela cintigrafia e sim o prognóstico.
Assim, o presente estudo em pacientes submetidos à primeira cirurgia de revascularização miocárdica e à cintigrafia de perfusão miocárdica sob estresse com radiofármacos, ligados ao tecnécio-99m, demonstra que a presença de uma cintigrafia de perfusão miocárdica anormal é uma variável independente para a predição de eventos cardíacos (morte, infarto do miocárdio, angina instável, angioplastia coronariana e nova cirurgia de revascularização miocárdica).