OBJECTIVE: To evaluate whether left ventricular end-systolic (ESD) diameters <FONT FACE=Symbol>£</FONT> 51mm in patients (pt) with severe chronic mitral regurgitation (MR) are predictors of a poor prognosis after mitral valve surgery (MVS). METHODS: Eleven pt (aged 36±13 years) were studied in the preoperative period (pre), median of 36 days; in the early postoperative period (post1), median of 9 days; and in the late postoperative period (post2), mean of 38.5±37.6 months. Clinical and echocardiographic data were gathered from each pt with MR and systolic diameter <FONT FACE=Symbol>³</FONT>51mm (mean = 57±4mm) to evaluate the result of MVS. Ten patients were in NYHA Class III/IV. RESULTS: All but 2 pt improved in functional class. Two pt died from heart failure and infectious endocarditis 14 and 11 months, respectively, after valve replacement. According to ejection fraction (EF) in post2, we identified 2 groups: group 1 (n=6), whose EF decreased in post1, but increased in post2 (p=0.01) and group 2 (n=5), whose EF decreased progressively from post1 to post2 (p=0.10). All pt with symptoms lasting <FONT FACE=Symbol>£</FONT> 48 months had improvement in EF in post2 (p=0.01). CONCLUSION: ESD <FONT FACE=Symbol>³</FONT>51mm are not always associated with a poor prognosis after MVS in patients with MR. Symptoms lasting up to 48 months are associated with improvement in left ventricular function.
From Division of Cardiac Surgery of Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras National Institute of Cardiology Laranjeiras, Ministério da Saúde Health Ministery, Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Left ventricular function is the main predictive factor of morbidity and mortality after surgical correction of severe chronic mitral regurgitation 1. Several indexes of left ventricular function assessment have been studied to help the prognosis of this disease after mitral valve replacement 1-7. Even small enhancements in end-systolic left ventricular diameter in the preoperative period imply an increased risk of left ventricular dysfunction in the postoperative period 1,4. Because of the poor surgical results found in patients with mitral regurgitation and end-systolic diameter ³ 51mm, an alternative treatment has been proposed for these patients 4. The present study was performed to assess clinical evolvement and left ventricular function through echocardiography, after mitral valve replacement in patients with mitral regurgitation and systolic diameter ³ 51mm and to verify which clinical, echocardiographic, and surgical factors influenced the results.
Between January 1988 and May 1997, 253 patients underwent valvar replacement at the Cardiac Surgery Division in of the National Cardiology Laranjeiras Institute, Health Ministry, State of Rio de Janeiro. Fifty-three patients underwent mitral valve replacement for isolated or predominant mitral regurgitation (mitral valve area ³1.7cm2). All 53 patients had adequate color Doppler or bidimensional Doppler echocardiography. Of the 53 patients, 11 who had systolic diameter ³51 mm (mean = 57±4mm, ranging from 51 to 65mm) were selected for the study. Mitral regurgitation was considered severe based on the clinical picture and on Doppler echocardiography evaluation 8,9. Exclusion criteria included acute mitral regurgitation or mitral regurgitation with symptoms lasting less than 6 months, previous cardiac surgery, moderate or severe aortic valvar disease, congenital cardiopathy, coronary artery disease, or dilated cardiomyopathy. Patients undergoing tricuspid annuloplasty were included in the study. Preoperative clinical data and some relevant surgical data are found in
All patients received digoxin, diuretics, and angiotensin-converting enzyme inhibitors in the postoperative period. Warfarin was used in the first 3 months after surgery in those patients who received biological prostheses and indefinitely in those patients who received mechanical prostheses, had atrial fibrillation, or received medical prescription.
All patients underwent bidimensional transthoracic color or conventional Doppler echocardiography, with commercially available equipment (s level in the parasternal plane. Left atrium diameter was assessed during systole. Cardiac diameters and left ventricular mass were indexed through body surface. Left ventricular ejection fraction was assessed according to the recommendations of the American Association of Echocardiography 10,11. In patients with atrial fibrillation, a mean of 5 beats was obtained. Mitral valvar area was assessed by the pressure-half-time method. Echocardiography included the last preoperative examination (pre), median of 29 days (ranging from 12 to 120 days); early postoperative examination (post1), median of 9 days (ranging from 6 to 140 days); and the most recent available examination in the postoperative follow-up (post2), mean 38.5±37.6 months. In post2, no signs existed of mitral regurgitation. Two patients with rheumatic mitral regurgitation had mild aortic regurgitation in the preoperative period that remained unchanged in post1 and post2.
Surgical procedures were performed with cardiopulmonary derivation and moderate systemic hypothermia (between 28 and 32ºC). Myocardial protection was obtained with a hypothermic blood solution (between 10 and 15º) and enriched with potassium aspartate and potassium glutamate at a 24mEq/L concentration. A cardioplegic solution was infused intermittently for 3 minutes every 15 minutes; the last infusion was previously heated at 37ºC with a potassium concentration of 10 mEq/L. One patient underwent mitral valve repair with the Carpentier technique 12,13, which consisted of the quadrangular resection of valvar tissue followed by suture and placement of a Carpentier ring. The other 10 patients underwent mitral valve replacement, with chordal preservation in 9 patients (preservation of chodal tendineae to the posterior leaflet in all patients). Nine biological prostheses of bovine pericardium (
Clinical data were prospectively collected by one of the authors, and the follow-up data were collected during the ambulatory visit. Patients were followed-up until death or until the last scheduled ambulatory visit. Mean follow-up was 39±18.7 months (ranging from 9 to 69 months).
Data are expressed as mean ± SD. Statistical computer software EpiInfo 6.0 and SPSS 8.0 for Windows were used for statistical analysis. Paired or unpaired Student
Functional class improved in the postoperative period in all but 2 patients. One remained in Functional Class IV (severe congestive heart failure) and died 14 months after surgery. Another patient was in Functional Class III 44.7 months after surgery (
Evolvement of left ventricular diameters and left ventricular function in the postoperative period: As expressed in
No correlation was found between echocardiographic data in pre and post1 or post2. No difference existed between sex, age, Functional Class, body surface, cause of mitral regurgitation, atrial fibrillation, tricuspid valve disease, left atrium dimension, diastolic diameter, systolic diameter, ejection fraction, shortening fraction, septal thickness, and left ventricular posterior wall thickness, left ventricular mass in the pre, aortic clamping time, chordal preservation, tricuspid annuloplasty, left atrium shortening surgery, and size of the prostheses implanted in the patients of groups 1 and 2. However, persistence of symptoms in patients from group 1, 30±12 months, was significantly lower than that in those patients from group 2, 79±38.5 months (p=0.01). A good inverse correlation was found between the persistence of symptoms and the ejection fraction in post2 (r= -0.82, p<0.01), and a direct correlation was found between the duration of symptoms and the systolic diameter (r=0.94, p<0.001). All 5 patients with symptoms lasting £ 48 months had improved ejection fraction in post2, whereas only 1 of the 6 patients with symptoms lasting > 48 months had ejection fraction improvement in post2 (p=0.01).
Results of this study indicate that some patients with severe symptomatic chronic mitral regurgitation and severe preoperative left ventricular dysfunction may improve in Functional Class and left ventricular function, later, after mitral valve replacement. These results are not in accordance with those of previous studies, which demonstrated a poor prognosis in patients with severe mitral regurgitation and severe left ventricular dysfunction after mitral valve replacement. Starling 14, studying 15 patients with chronic mitral regurgitation 1 year after mitral valve replacement, demonstrated the persistence of left ventricular dysfunction in those patients whose end-diastolic and end-systolic volumes were increased and whose ejection fraction was decreased in the preoperative period. Wisenbaugh et al 4, reporting the postoperative results of 61 patients with mitral regurgitation, demonstrated that systolic diameter was the most useful predictor of death, heart failure, and left ventricular dysfunction. Of 8 patients with systolic diameter ³ 51mm, 6 died and 1 remained with severe heart failure. One patient remained with severe left ventricular dysfunction but had an improvement in Functional Class after a mean follow-up of 24 months. Based on these results, they consider surgery in these patients, even with chordal preservation, "heroic", and they suggest that an alternative surgery should, therefore, be considered for these patients. In our patients, although they had the same level of preoperative left ventricle dysfunction, we did not observe the same results in the postoperative period. The rate of survivors at 5 years was 81.8%. We observed that only 2 patients remained with advanced heart failure (1 died 14 months after surgery), whereas the 9 remaining patients improved their Functional Class. The other death observed resulted from infective endocarditis in 1 patient who had improved Functional Class and left ventricular function. Although they had improved Functional Class, 2 other patients still had severe left ventricular dysfunction in post2. Therefore, the rate of survivors free from important symptoms, in 5 years, was 67.5%. In contrast with the South African study 4, rheumatic disease was not the only cause found in our patients that could explain the difference in our results. However, our patients with mitral regurgitation had a decrease in systolic diameter and improvement in Functional Class.
Ejection fraction reduction is a common finding after mitral valve replacement, even with chordal preservation and mitral valve repair 4,15-18. Ejection fraction and shortening fraction decrease in the postoperative period is also observed in those patients with preserved left ventricular function in the preoperative period 4,19,20. It has been believed that in patients with "noncompensated" mitral regurgitation, cardiac chambers enlargement persists after mitral valve replacement because of the increase in final systolic stress, which further decreases systolic function. However, in this study, we have demonstrated that in some patients with noncompensated mitral regurgitation a decrease in left ventricular dimensions occurred, and therefore a consequent improvement in left ventricular function was observed.
Bonow et al 21, studying patients with severe aortic regurgitation, observed that prolonged left ventricular dysfunction (³1 year) resulted in a greater chance of left ventricular dysfunction after aortic valve replacement. Recently, Krishman et al 22 , studying children operated on for severe mitral regurgitation, reported an early worsening, followed by a late improvement in left ventricular function. The improvement was explained by a relatively shorter overall duration of mitral insufficiency or a greater potential for recovery in younger myocardium. These results are very similar to ours, especially in group 1, whose left ventricular dysfunction decreased precociously (post1) but improved later (post2) after mitral valve replacement, suggesting a level of contractile reserve in these patients. They had a lower duration of symptoms compared with that in those whose left ventricular function decreased in the postoperative period (30±12 and 79±38.5 months, respectively, p=0.01). We have also observed that patients whose symptoms persisted for £ 48 months had an improvement in ejection fraction in post2 compared with that in those with symptoms lasting > 48 months (p=0.01). In addition, we verified a good relationship between symptoms duration and ejection fraction in post2 (r= -0.82, p<0.01). More recently, Tribouilloy et al 23, studying the influence of Functional Class on the surgical results in patients with mitral regurgitation, demonstrated that patients in Functional Class III/IV had higher operative mortality and lower late survival than those patients in Functional Class I/II, regardless of left ventricular function, age, or other clinical features. Although no systematic studies that correlate the presence and the severity of symptoms with the level grade of left ventricular dysfunction are available in severe chronic mitral regurgitation, we should consider the findings of Tribouilloy et al 23 where patients with mitral regurgitation in Functional Class IV had lower ejection fraction than those patients in Functional Class I/II. In our study, no differences existed in left ventricular function between the patients in different Functional Classes, because of the selection criteria used and the small number of enrolled patients. Fuster et al 24 demonstrated that patients with severe chronic mitral regurgitation and advanced symptoms, and in Functional Class III/IV, had more myocardial interstitial tissue than those patients in Functional Class I/II without heart disease. Unfortunately, neither Tribouilloy et al 23 nor Fuster et al 24 mentioned the duration of symptoms of the patients involved in their studies. Therefore, it is possible to confirm that the amount of myocardial interstitial tissue is less intense in patients with a shorter duration of symptoms. This may be the explanation for the improvement observed in our patients with a duration of symptoms £ 48 months.
According to our findings, conventional mitral valve surgery, with chordal preservation, or mitral valve repair must be recommended to patients with mitral regurgitation and systolic diameter ³ 51mm, even though some of them may remain with severe left ventricular dysfunction, but with a great chance of improving in Functional Class. Additionally, we may evaluate the late postoperative result and decide on an alternative treatment, such as cardiac transplantation. Duration of symptoms £ 48 months identifies the patients with greater chances of left ventricular function improvement after mitral valve replacement in patients with mitral regurgitation and systolic diameter ³ 51mm.
In this study, we did not assess systolic stress indexes 25, left ventricle cavity elastance 14, ejection fraction variance, or systolic diameter during exercise 7; therefore, we do not know whether they could influence the postoperative results. However, we do not know any studies that have demonstrated that these indexes have greater predictive value than the diastolic diameter. We do not know either how long left ventricular dysfunction persisted in the patients included in the study, because a few patients had echocardiographic examinations at the onset of their diseases. Additionally, our results do not apply to asymptomatic or to minimally symptomatic patients with chronic mitral regurgitation, because most of our patients had severe symptoms (Functional Class III/IV) before surgery. We could not assess the influence on the results of the surgical technique performed, once the number of patients is small to enable such a comparison. We do not know either whether the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors played any role in the improvement of left ventricular function or in Functional Class determination. However, all patients from both groups used these medications during the postoperative follow-up. Further studies involving a greater number of patients are necessary to confirm our results. We want to point out that the population studied was composed of a special group of patients with severe mitral regurgitation in an advanced stage of the disease who ought medical treatment. In our service, we recommend mitral valve surgery for patients with mitral regurgitation that become symptomatic and for those with severe mitral regurgitation asymptomatic or minimally symptomatic, when a real chance exists of mitral valve repair regardless of left ventricular dimensions.
In summary, systolic diameter ³ 51mm is not always associated with a poor prognosis in the postoperative period. In most patients with severe chronic mitral regurgitation and systolic diameter ³ 51mm, Functional Class improves regardless of the response of left ventricular function after surgery. Duration of symptoms £ 48 months is associated with a greater chance of improvement in left ventricular function.
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha Rua Roberto Dias Lopes, 220/201 22010-110, Rio de Janeiro, RJ E-mail:
OBJETIVO: Avaliar se os diâmetros sistólicos finais do ventrículo esquerdo (DS) <FONT FACE=Symbol>³</font> 51mm em pacientes (pt) com insuficiência mitral crônica grave (IM) são indicadores de mau prognóstico após a cirurgia valvar mitral (CVM). MÉTODOS: Estudamos os dados clínicos e ecodopplercardiográficos pré-operatórios (pré), mediana de 36 dias, pós-operatórios precoces (pós1), mediana de 9 dias, e pós-operatórios tardios (pós2), média de 38,5±37,6 meses, em 11 pt (idade = 36±13 anos) com IM e DS >=51mm (média = 57±4mm) submetidos à CVM. Dez pt estavam em classe funcional III/IV da NYHA. RESULTADOS: Todos melhoraram de classe funcional, exceto 2. Dois faleceram devido à insuficiência cardíaca e endocardite infecciosa, 14 e 11 meses após a cirurgia, respectivamente. De acordo com a fração de ejeção (FE) no pós2 constatou-se existir 2 grupos: grupo 1 (n=6), cuja FE diminuiu no pós1, mas aumentou no pós2 (p=0,01) e grupo 2 (n=5), cuja FE diminuiu progressivamente do pós1 para o pós2 (p=0,10). Todos os pacientes com duração dos sintomas <=48 meses experimentaram melhora na FE no pós2 (p=0.01). CONCLUSÃO: DS >=51mm não estão sempre associados a prognóstico ruim após a CVM em pt com IM. A duração dos sintomas até 48 meses está associada à melhora da função ventricular esquerda.
Serviço de Cirurgia Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ
Endereço para correspondência
A função ventricular esquerda é o principal fator de previsão de morbidade e mortalidade após correção cirúrgica da insuficiência mitral crônica grave 1. Vários índices de avaliação da função ventricular esquerda têm sido estudados com a finalidade de prever o prognóstico dessa doença após a cirurgia valvar mitral 1-7. Mesmo pequenas elevações do diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo no pré-operatório implicam em aumentado risco de disfunção ventricular esquerda no pós-operatório 1,4. Dado o pobre resultado cirúrgico encontrado em pacientes com insuficiência mitral e diâmetro sistólico ³ 51mm, um tratamento alternativo tem sido proposto para esses pacientes 4. Este estudo foi realizado com a finalidade de avaliar a evolução clínica e a função ventricular esquerda, através do exame ecocardiográfico, após a cirurgia valvar mitral em pacientes com insuficiência mitral e diâmetro sistólico ³ 51mm e verificar quais os fatores clínicos, ecocardiográficos e cirúrgicos influíram nos resultados.
Entre janeiro/88 e maio/97, 253 pacientes submeteram-se à cirurgia valvar no Serviço de Cirurgia Cardíaca no Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, sendo que 53 submeteram-se à cirurgia valvar mitral para insuficiência mitral isolada ou predominante (área valvar mitral ³1,7cm2). Todos os 53 pacientes tinham um exame ecocardiográfico bidimensional com Doppler, colorido ou não, adequado para estudo. Dos 53, 11 pacientes que apresentavam diâmetro sistólico ³51mm (média = 57±4mm, variando de 51 a 65mm) foram selecionados para estudo. Regurgitação mitral foi considerada grave com base nos achados do exame físico e da avaliação pelo exame ecocardiográfico com Doppler 8,9. Os critérios de exclusão incluíram: insuficiência mitral aguda ou insuficiência mitral com duração dos sintomas menor do que 6 meses, cirurgia cardíaca prévia, doença valvar aórtica moderada ou grave, cardiopatia congênita, doença arterial coronariana ou miocardiopatia dilatada. Pacientes submetidos à anuloplastia tricúspide foram incluídos no estudo. Os dados clínicos pré-operatórios e alguns dados cirúrgicos relevantes encontram-se na
Todos os pacientes foram tratados no pós-operatório com digoxina, diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina. Warfarina foi usada durante os primeiros 3 meses após a cirurgia naqueles que receberam prótese biológica e indefinidamente nos que receberam prótese mecânica, nos que apresentavam fibrilação atrial ou por orientação do médico assistente.
Todos os pacientes realizaram um exame ecocardiográfico bidimensional transtorácico com Doppler colorido ou não, utilizando ecocardiógrafos disponíveis comercialmente (
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados usando derivação cardiopulmonar e hipotermia sistêmica moderada (entre 28 e 32ºC). A proteção miocárdica foi conseguida com solução sangüínea hipotérmica (entre 10 e 15º) e enriquecida com aspartato e glutamato e K+ a uma concentração de 24mEq/l. A solução cardioplégica foi infundida intermitentemente por 3min a cada 15min, a final era previamente aquecida a 37ºC com uma concentração de K+ de 10 mEq/l. Um paciente foi submetido a reparo valvar mitral, pela técnica de Carpentier 12,13, que consistiu na ressecção quadrangular do tecido valvar seguida de sutura e colocação de anel de Carpentier. Os outros 10 foram submetidos à troca valvar mitral, com preservação de cordas tendíneas em 9 deles (preservação das cordas tendíneas do folheto posterior em todos). Nove biopróteses de pericárdio bovino (
Os dados clínicos foram colhidos, prospectivamente, por um dos autores e os dados do acompanhamento colhidos em visitas ambulatoriais. Os pacientes foram acompanhados até o óbito ou até a última visita ambulatorial. A média do acompanhamento foi de 39±18,7 meses (variando de 9 a 69 meses).
Os dados numéricos foram expressos em média e um desvio-padrão. Os programas de estatística para computador EpiInfo 6,0 e SPSS 8,0 para Windows foram utilizados para análise estatística. Para comparação entre os dados contínuos, foi utilizado o teste
A classe funcional melhorou no pós-operatório em todos os pacientes, com exceção de 2. Um permaneceu em classe funcional IV (grave insuficiência cardíaca congestiva) e faleceu 14 meses após a cirurgia e outro estava em classe funcional III, 44,7 meses após a cirurgia (
Evolução das dimensões cavitárias e da função ventricular esquerda no pós-operatório - Como expresso na
Não foi encontrada nenhuma correlação entre os dados ecocardiográficos pré e pós1 ou pós2. Também não encontramos diferenças entre sexo, idade, classe funcional, superfície corporal, etiologia da insuficiência mitral, presença de fibrilação atrial, presença de lesão tricúspide, dimensão do átrio esquerdo, diâmetro diastólico, diâmetro sistólico, fração de ejeção, fração de encurtamento, espessura septal e de parede posterior do ventrículo esquerdo, massa do ventrículo esquerdo no pré, tempo de clampeamento aórtico, preservação de cordas tendíneas, anuloplastia tricúspide, cirurgia de redução do átrio esquerdo e tamanho da prótese implantada entre os pacientes dos grupos 1 e 2. No entanto, a duração dos sintomas nos pacientes do grupo 1, 30±12 meses, foi significativamente menor do que no grupo 2, 79±38,5 meses (p=0,01). Uma boa correlação inversa foi encontrada entre a duração dos sintomas e a fração de ejeção pós2 (r= -0,82, p<0,01) e uma correlação direta entre a duração dos sintomas e o diâmetro sistólico (r=0,94, p<0,001). Todos os 5 pacientes com duração dos sintomas £ 48 meses melhoraram a fração de ejeção no pós2, enquanto apenas um dos 6 com duração dos sintomas > 48 meses tiveram melhora da fração de ejeção no pós2 (p=0,01).
Os resultados deste estudo indicam que alguns pacientes com insuficiência mitral crônica grave, sintomática, e grave disfunção do ventrículo esquerdo pré-operatória podem experimentar uma melhora na classe funcional e na função do ventrículo esquerdo, tardiamente, após a cirurgia valvar mitral. Estes resultados estão em desacordo com estudos prévios, que demonstraram um prognóstico ruim em pacientes com insuficiência mitral grave e grave disfunção do ventrículo esquerdo após a cirurgia valvar mitral. Estudos realizados por Starling 14, um ano após a cirurgia valvar mitral, em 15 pacientes com insuficiência mitral de longa duração, demonstraram a persistência de disfunção do ventrículo esquerdo naqueles cujos volumes diastólico e sistólico finais encontravam-se aumentados e fração de ejeção reduzida no pré-operatório. Wisenbaugh e cols. 4, relatando os resultados pós-operatórios de 61 pacientes com insuficiência mitral, demonstraram que o diâmetro sistólico foi o fator com o maior poder de previsão para morte, insuficiência cardíaca e disfunção do ventrículo esquerdo. Eles identificaram 8 pacientes com diâmetro sistólico ³ 51mm, sendo que 6 faleceram, um permaneceu em insuficiência cardíaca grave e um com grave disfunção do ventrículo esquerdo, mas melhora de classe funcional, após um acompanhamento médio de 24 meses. Baseados nesses resultados, eles consideram como "heróica" a cirurgia nesses pacientes, mesmo preservando-se as cordas tendíneas, e sugerem que uma cirurgia alternativa deva ser considerada para esses pacientes. Em nossos pacientes, apesar do mesmo grau de disfunção de ventrículo esquerdo pré-operatória, não observamos o mesmo resultado pós-operatório. A proporção de sobreviventes em 5 anos foi de 81,8%. Observamos que somente 2 pacientes permaneceram com insuficiência cardíaca avançada (um faleceu 14 meses após a cirurgia), enquanto os 9 restantes melhoraram de classe funcional. A outra morte observada ocorreu em conseqüência de endocardite infecciosa aguda, em um paciente que havia melhorado de classe funcional e de função do ventrículo esquerdo. Embora tenham melhorado de classe funcional, dois outros pacientes ainda mostravam sinais de disfunção do ventrículo esquerdo grave no pós2. Portanto, a proporção de sobreviventes livres de sintomas importantes, em 5 anos, foi de 67,5%. Em contraste ao estudo Sul-Africano 4, a doença cardíaca reumática não foi a única etiologia encontrada em nossos pacientes, o que poderia ser um argumento favorável para explicar a diferença nos resultados. No entanto, todos os nossos pacientes com insuficiência mitral reumática tiveram uma diminuição no diâmetro sistólico e melhora na classe funcional.
Uma redução na fração de ejeção é um achado comum após a cirurgia valvar mitral, mesmo com preservação das cordas tendíneas e reparo valvar mitral 4,15-18. Diminuição da fração de ejeção e fração de encurtamento no pós-operatório é observada mesmo naqueles pacientes com função do ventrículo esquerdo preservada no pré-operatório 4,19,20. Tem sido também postulado que, em pacientes com insuficiência mitral "descompensada", o aumento das câmaras cardíacas persiste após a cirurgia valvar mitral devido ao aumento do estresse sistólico final, que diminui ainda mais a função sistólica. Entretanto, neste estudo demonstramos que em alguns pacientes com insuficiência mitral descompensada houve redução das dimensões do ventrículo esquerdo e uma conseqüente melhora na função do ventrículo esquerdo.
Bonow e cols. 21, estudando pacientes com insuficiência aórtica grave, observaram que a duração da disfunção do ventrículo esquerdo ³1 ano determinava uma chance maior de disfunção do ventrículo esquerdo após a correção cirúrgica da regurgitação. Recentemente, Krishman e cols. 22 estudando crianças operadas de grave insuficiência mitral, relataram uma piora precoce seguida de uma melhora tardia na função do ventrículo esquerdo. A melhora foi atribuída a menor duração da insuficiência mitral ou a uma maior capacidade do miocárdio das crianças em melhorar sua contratilidade. Esses resultados são muito semelhantes aos nossos, especialmente, no grupo 1, cuja disfunção do ventrículo esquerdo piorou precocemente (pós1), mas melhorou mais tarde (pós2) após a cirurgia valvar mitral, sugerindo que havia algum grau de reserva contrátil nesses pacientes. Esses pacientes apresentavam menor duração dos sintomas em comparação àqueles cuja função do ventrículo esquerdo deteriorou no pós-operatório (30±12 e 79±38,5 meses, respectivamente, p=0,01). Observamos, também, que nos pacientes cuja duração dos sintomas era £ 48 meses houve melhora da fração de ejeção no pós2 em comparação àqueles com duração dos sintomas > 48 meses (p=0,01). Além disso, verificamos uma boa correlação entre a duração dos sintomas e a fração de ejeção no pós2 (r= -0,82, p<0,01). Mais recentemente, Tribouilloy e cols. 23 estudando a influência da classe funcional sobre os resultados cirúrgicos em pacientes com insuficiência mitral, demonstraram que pacientes com classe funcional III/IV apresentavam maior mortalidade operatória e menor sobrevida tardia do que aqueles com classe funcional I/II, independentemente da função do ventrículo esquerdo, idade ou outras características clínicas. Embora não haja estudos sistemáticos que correlacionem a presença e a gravidade dos sintomas com o grau da disfunção do ventrículo esquerdo na insuficiência mitral crônica grave, os achados de Tribouilloy e cols. 23 de que pacientes com insuficiência mitral e classe funcional IV tinham menor fração de ejeção do que aqueles com classes funcionais mais baixas, merece consideração. Em nosso estudo não encontramos diferença na função do ventrículo esquerdo entre os pacientes com diferentes classes funcionais, devido aos critérios de seleção usados e ao pequeno número de pacientes envolvidos no estudo. Fuster e cols. 24 demonstraram que pacientes com insuficiência mitral crônica e sintomas avançados, classe funcional III/IV, tinham mais tecido intersticial miocárdico do que pacientes com classe funcional menos avançada ou em indivíduos sem doença cardíaca. Infelizmente, nem Tribouilloy e cols. 23 ou Fuster e cols. 24 fizeram menção à duração dos sintomas dos pacientes envolvidos em seus estudos. Portanto, não é inverossímil admitir que a quantidade de tecido intersticial miocárdico seja menos intenso nos pacientes com menor duração dos sintomas. Esta pode ser a explicação para a melhora observada nos nossos pacientes com duração dos sintomas £ 48 meses.
De acordo com nossos achados, a cirurgia valvar mitral convencional, com preservação de cordas tendíneas, ou reparo valvar mitral deve ser recomendado para pacientes com insuficiência mitral e diâmetro sistólico ³ 51mm, mesmo sabendo que alguns deles permanecerão com grave disfunção do ventrículo esquerdo, mas com grande chance de melhora da classe funcional. Além disso, pode-se aguardar o resultado pós-operatório tardio e decidir se um tratamento alternativo, como por exemplo, o transplante cardíaco, deva ser considerado. Duração dos sintomas
Neste estudo não estudamos os índices de estresse sistólico 25, elastância da cavidade do ventrículo esquerdo 14 ou variação da fração de ejeção ou diâmetro sistólico durante exercício 7, portanto, não sabemos se eles poderiam influir nos resultados pós-operatórios. Entretanto, não temos conhecimento de qualquer estudo que tenha demonstrado que esses índices tenham melhor valor de previsão do que o diâmetro sistólico. Também, não sabemos qual o tempo de duração da disfunção do ventrículo esquerdo nos pacientes incluídos no estudo, porque poucos possuíam exame ecocardiográfico no início de suas doenças. Em adição, nossos resultados não se aplicam aos pacientes com insuficiência mitral crônica, assintomáticos ou oligossintomáticos, pois a maioria dos nossos pacientes estava em classe funcional avançada antes da cirurgia. Não pudemos analisar a influência da técnica cirúrgica realizada sobre os resultados uma vez que o número de pacientes é muito reduzido para tal comparação. Não sabemos, também, se o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina exerceu algum papel na melhora da função do ventrículo esquerdo ou da classe funcional. No entanto, todos os pacientes, de ambos os grupos, fizeram uso desses medicamentos durante o acompanhamento pós-operatório. Enfatizamos a necessidade de um estudo envolvendo um número maior de pacientes com a finalidade de confirmar nossos resultados, porém chamamos a atenção para o fato da população estudada constituir um grupo especial de pacientes com insuficiência mitral grave que procurou atendimento médico em fase avançada da doença. Em nosso serviço recomenda-se cirurgia valvar mitral para os pacientes com insuficiência mitral que se tornam sintomáticos e para aqueles com insuficiência mitral grave, assintomáticos ou oligossintomáticos, quando houver chance real de reparo valvar mitral, independentemente das dimensões ou função do ventrículo esquerdo.
Concluindo, diâmetro sistólico ³ 51mm não está sempre associado com resultado ruim no pós-operatório. Na maioria dos pacientes com insuficiência mitral crônica grave e diâmetro sistólico ³ 51mm, a classe funcional melhora independentemente da resposta da função do ventrículo esquerdo após a cirurgia. Duração dos sintomas £ 48 meses está associada com maior chance de melhora da função do ventrículo esquerdo.