OBJETIVO: Em ausência de alterações estruturais miocárdicas (AEM), avaliar se o bloqueio de ramo direito (BRD) gera potenciais fragmentados (PF) e turbulência espectral (TE) no eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR). MÉTODOS: Doze crianças com comunicação inter-atrial (CIA) e bloqueio incompleto do ramo direito (BIRD) sem AEM (Grupo I), foram comparadas com 17 crianças com tetralogia de Fallot (TF) operada, BCRD e AEM, 5 com extra sístoles ventriculares e 2 com taquicardia ventricular sustentada (Grupo II). Todas fizeram ECGAR nos domínios do tempo (DT) e da freqüência (DF), com cinco variáveis analisadas. RESULTADOS: Os pacientes do grupo I tiveram as variáveis normais apesar do BIRD. No grupo II, 4 das cinco variáveis foram anormais, sugerindo a presença de PF e TE atribuíveis a AEM inerentes à malformação e ao ato cirúrgico. CONCLUSÃO: Na CIA o BIRD não complicado de AEM não gera PF e TE, não constituindo fator de risco para taquicardia ventricular sustentada.
PURPOSE: To evaluate if the presence of right bundle branch block (RBBB), without structural myocardial abnormalities (SMA) can generate fragmented potentials (FP) and spectral turbulence on signal-averaged electrocardiogram (SAECG). METHODS: Twelve children with atrial septal defect (ASD) and incomplete right bundle branch block (IRBBB without SMA (group I) were compared to 17 children with post-operative tetralogy of Fallot (TF) with CRBBB, all with SMA, 5 with ventricular premature beats and 2 with sustained ventricular tachycardia (group II). All had SAECG on time (TD) and frequency domain (FD) with 5 variables analysed. RESULTS: All patients of group I had normal variables, in contrast with group II which presented abnormal variables suggesting FP and ST. CONCLUSION: In ASD without SMA, the isolated IRBBB did not generate FP and ST.
Artigo Original
Paulo Ginefra, Eduardo C. Barbosa, Luiz A. Christiani, Maria de Fátima M. P. Leite, P.R. Benchimol-Barbosa, Sílvia H. Boghossian, Mônica Scott, Isabela M. T. Rangel, Rosângela S. Silva, Francisco M. Albanesi Fº
O miocárdio normal é constituído de miofibrilas que se organizam em feixes de fibras musculares, que se dispõem em paralelo, formando grupos de tecido miocárdico orientados para constituir várias camadas musculares que, por sua vez, vão compor as paredes cardíacas. A essa orientação das fibras miocárdicas em paralelo, Spach e col 1-3 denominaram de estrutura miocárdica anisotrópica uniforme e sua maneira de se organizar, destina-se a permitir a propagação do estímulo elétrico paralela à orientação das fibras ao longo de seu eixo longitudinal, de modo mais rápido, tanto nos átrios como nos ventrículos.
Uma lesão ou escara desarranja essa organização, caracterizando a chamada estrutura anisotrópica não-uniforme, ou seja, uma alteração estrutural miocárdica (AEM) em que a condução do estímulo elétrico não se faria preferencialmente no sentido longitudinal das fibras, mas sim, em sentido perpendicular entre elas, ocasionando o alentecimento da condução elétrica na área lesada, devido à redução da conexão intercelular 2, alargando e fracionando o potencial elétrico dessas fibras, constituindo os chamados potenciais fragmentados 4 em nível celular, de alta freqüência e de muito baixa voltagem.
Estes eventos ocorrem gradualmente durante a evolução dos infartos do miocárdio, processos esclero-degenerativos, degeneração gordurosa, seqüelas de algumas miocardites, áreas de fibrose intercalada, que geram instabilidade elétrica com dispersão de períodos refratários por repolarização heterogênea entre fibras, constituindo o substrato de mecanismos de micro-reentradas 2-4.
O eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR) constitui o único método não-invasivo capaz de detectar potenciais fragmentados da ordem de microvolts, oriundos daquelas áreas estruturalmente alteradas, e que podem ser registrados com metodologias no domínio do tempo (DT) e no domínio da freqüência (DF) 5-7. No primeiro, analisam-se três variáveis, sendo duas em função da voltagem e duração dos eventos de interesse nos 40ms finais do complexo QRS, e uma variável relacionada ao tempo total da ativação ventricular, que corresponde à duração total do QRS (DQRS). No DF e a partir das medidas do método anterior, avaliam-se quatro índices em função das ondas de freqüência em Hertz geradas pelos potenciais fragmentados, mediante técnicas de correlação espectral e análise espectro-temporal, ondas essas que podem ocorrer em qualquer segmento do QRS, e não somente nos 40ms finais 7,8-10. A análise espectro-temporal tem maior sensibilidade e especificidade que o método do DT e maior acurácia para identificar pacientes suscetíveis de desenvolverem taquicardia ventricular sustentada 9-12.
O ECGAR no DT tem limitações em presença de bloqueios de ramo, já que estes aumentam o tempo de ativação ventricular, alargando o QRS e aumentando sua duração total. Como as outras duas variáveis analisam-se nos 40ms finais, com o alargamento do QRS, são abrangidas pela duração total do QRS e invalidam-se 7,8. No DF, entretanto, a análise espectro-temporal permite avaliar a presença de potenciais fragmentados pelas ondas de freqüência, sob a forma do QRS alargado pelo bloqueio de ramo, sendo este método o ideal para detecção desses potenciais em meio a distúrbios da condução intraventricular 9,13-15 Sendo o bloqueio de ramo um evento que retarda o processo de ativação ventricular, teoricamente é possível admitir-se que a área onde ocorre o bloqueio, ela mesma, possa gerar turbulência elétrica, não propriamente por presença de AEM com potenciais fragmentados, mas pelos retardos sofridos pela onda de ativação com deslocamento por vias alternativas.
Com a finalidade de validar esta hipótese, registrou-se o ECGAR nos DT e DF em crianças portadoras de comunicação interatrial (CIA) com bloqueio incompleto do ramo direito (BIRD), sem AEM ventriculares, que foram comparadas com outro grupo de crianças com tetralogia de Fallot (TF) operadas, todas com bloqueio completo de ramo direito (BCRD) e AEM decorrentes do ato cirúrgico e de outros fatores inerentes a esta malformação 16.
O objetivo do presente trabalho é verificar pelo método do DF, se o bloqueio de ramo não complicado com AEM, como no caso da CIA, é capaz de gerar turbulência elétrica, como observado no bloqueio de ramo complicado com AEM no pós-operatório da TF, e avaliar suas implicações com eventos arrítmicos ventriculares
Métodos
Foram estudadas, com o consentimento dos pais, 29 crianças, 12 portadoras de CIA tipo
Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e os diagnósticos estiveram baseados em exames radiológicos, eletrocardiográficos, ecocardiográficos e, em alguns casos, estudo hemodinâmico.
No grupo I investigaram-se outras malformações associadas e antecedentes de enfermidades ou infecções prévias, que pudessem deixar seqüelas miocárdicas ventriculares, arritmias cardíacas de qualquer tipo e correções cirúrgicas, constituindo estes os principais critérios de exclusão de pacientes, baseados em dados de ECG, ecocardiográficos e estudo hemodinâmico.
O grupo II, constituído de 17 pacientes com diagnóstico de TF, operados para correção, que foi realizada através da abertura do trato de saída do ventrículo direito (VD) na região infundibular. Foi feita ressecção de extensão parietal do septo interventricular (SIV) para aumentar o diâmetro do infundíbulo e a comunicação interventricular (CIV) foi fechada e o anel pulmonar ampliado. No pós-operatório imediato, todos os pacientes já apresentavam BCRD, sendo que em dois (11,7%) associado a bloqueio divisional ântero-superior do ramo esquerdo, todos conseqüentes ao ato cirúrgico. Durante o seguimento pós-operatório, persistiram sinais de hipertrofia ventricular direita e cinco (29,4%) pacientes apresentaram extra-sístoles ventriculares freqüentes e dois (11,7%) desenvolveram surtos de taquicardia ventricular monomórfica sustentada, mas nenhum de nossos casos teve morte súbita, até a elaboração da presente comunicação. Os dados clínicos, eletrocardiográficos, ecocardiográficos e do ECGAR e a presença dos eventos arrítmicos sugeriram-nos a existência de AEM em todos os casos deste grupo 16.
O estudo radiológico auxiliou na avaliação do crescimento do VD, e nos aspectos da artéria pulmonar e hilos pulmonares. O ecocardiograma e o Doppler foram empregados para a avaliação das dimensões das cavidades e espessura e movimento das paredes cardíacas, fluxos e cálculos das pressões e da configuração da malformação.
O ECG foi o convencional de 12 derivações em que foram determinados o eixo elétrico ÂQRS, a configuração do QRS em V1 e sua duração, a amplitude da R' de V1 , os aspectos do segmento S-T nesta derivação e presença de s em V6.
Adotamos como critério de normalidade a duração total de QRS (dQRS) de 0,06s ± 0,01em média 17,18, e de BIRD e BCRD a duração de QRS entre 0,08 e 0,10s e >0,10s, respectivamente, em V1 na faixa etária de cinco e seis anos de idade 18, a mesma de nossos paciente com CIA (grupo I).
O ECGAR foi realizado com equipamento ART (Texas) Corazonix modelo Predictor IIc, empregando-se as três derivações ortogonais X, Y e Z de Frank, sendo promediados 500bpm aproximadamente, com freqüência de amostragem de 40 a 200 Hz, até a obtenção da redução final do ruído para 0,3µV. Os registros foram realizados nos DT e DF, conforme descrito adiante. No primeiro, empregou-se um filtro bidirecional de Butterworth de quatro pólos, com cortes de 40 a 250 Hz, convertendo-se as três derivações em um vetor magnitude resultante dos valores médios de cada derivação. Estudaram-se a DQRS (duração do complexo QRS em ms), RMS40 (40ms finais do QRS filtrado em microvolts µV) e LAS40 (duração total dos sinais de baixa amplitude e alta freqüência dos 40ms finais do QRS), considerando-se como valores normais na faixa etária em estudo, a DQRS= 73,3ms, a RMS= 215, 8µV e a LAS= 15,3ms 16.
No DF empregou-se a metodologia preconizada por outros autores 12 e já descrita em trabalho anterior em nosso Serviço 19 que consiste em se definir uma área que preceda o QRS em 25ms e que dure 200ms com o ponto inicial obtido do vetor de velocidade espacial, fornecido pelo algoritmo do sistema do Predictor IIc. O mapa espectral tempo-freqüência é construído, dividindo-se a área de análise em segmentos de 25ms de duração, multiplicados a uma janela de Blackman-Harris, separados a intervalos de 2ms e aplicando-se a transformada de Fourier com 64 pontos de ordenação a cada um daqueles segmentos, para se determinar o conteúdo de freqüência do sinal 12,19. Para a análise espectral, o programa emprega quatro índices: a média (Cem) e o desvio-padrão (Cedp) da correlação espectral (CE) intersegmentar e a média (Bdm) e o desvio-padrão (Bddp) da banda de freqüência (BD) delimitadora (
A CE analisa a distribuição da amplitude do espectro de potência do sinal em função da freqüência em que ele ocorre, estabelecendo uma correlação linear de Pearson entre segmentos consecutivos de 2ms ao longo da ativação ventricular (o 1º com o 2º, o 2º com o 3º e assim sucessivamente). De todas as correlações realizadas, são determinadas a Cem e o Cedp.
A BD identifica, para cada segmento analisado, qual a freqüência que delimita a concentração do sinal elétrico em 80% abaixo e 20% acima desta freqüência. De todos os segmentos analisados, também são determinados a média (Bdm) e o desvio-padrão (Bddp) em Hertz 19.
A análise espectral no DF é realizado no somatório das três derivações x, y e z. O programa estabelece que, quanto mais graves os distúrbios da condução intramural ventricular, maiores serão os índices de correlação espectral Cedp, Bdm e Bddp e menor o de Cem.19
É feita, também, a análise continuada dos dois domínios, considerando-se positivo o ECGAR para existência de potenciais fragmentados, ou tardios quando pelo menos duas variáveis do DT e dois índices do DF estejam alterados em relação aos mesmos em indivíduos normais 16.
Os valores dos índices de correlação espectral em crianças normais na faixa etária dos casos aqui estudados são: Cem= 96±1; Cedp= 5±1; Bdm= 64,7 e Bddp= 24±36, aceitos como referência 16 e fornecidos em decimais pelo programa, porém multiplicados por 100 para simplificar os resultados. Valores maiores que os de referência dos três últimos índices e menores que os do primeiro índice, são considerados como indicadores da presença de potenciais fragmentados, mesmo em presença de bloqueio de ramo 12.
Resultados
Estudo radiológico - Todos os pacientes do grupo I tinham o VD aumentado nas radiografias de tórax e a artéria pulmonar e hilos pulmonares apresentavam-se com características compatíveis com o diagnóstico de CIA. No grupo II, as radiografias revelaram fluxo pulmonar normal e, naqueles pacientes sem complicações pós-operatórias, a área cardíaca permaneceu dentro dos limites da normalidade e pôde-se notar o aparecimento da silhueta do arco pulmonar (2º arco), antes ausente.
Na presença de complicações pós-operatórias, a imagem radiológica era variável. As principais complicações foram a presença de CIV residual, com imagem de aumento de cavidades esquerdas e hiperfluxo pulmonar, quando o defeito residual era hemodinamicamente significativo e a presença de abaulamento do arco pulmonar, com alguns casos de aumento e algumas vezes aneurisma do VD.
Ecocardiograma - No grupo I, a dimensão média do VD foi de 1,73cm, considerado ligeiramente aumentado para a faixa etária em estudo, com a pressão em nível da artéria pulmonar calculada em torno de 34,5mmHg. (valor médio). No grupo II, as alterações pós-operatórias foram variáveis. Nos casos sem complicações pós-operatórias, a via de saída do VD (VSVD) mostrou-se ampliada com diminuição ou ausência de gradiente em relação ao pré-operatório e diagnosticou-se fechamento da CIV.
As complicações mais comuns foram presença de obstrução residual pela VSVD, estenose residual dos ramos pulmonares, regurgitação pulmonar com dilatação aneurismática da VSVD e presença de CIV residual.
Eletrocardiograma - Entre os grupos I e II, os resultados encontram-se na
ECGAR - No DT, das três variáveis analisadas, só a duração total do QRS (DQRS) foi considerada válida, porque correspondia ao aumento no tempo total da ativação ventricular devido ao bloqueio de ramo. A DQRS do grupo II foi muito maior que a do grupo I: 137,1 (ic= 131 a 143,20) vs 87,7 (ic= 81,66 a 93,74) (p<0,0001). As outras duas variáveis, por registrarem eventos apenas nos 40ms finais do QRS, com o alargamento deste pelo bloqueio, tiveram sua análise invalidada, em função do tempo e não foram consideradas (
No DF, a Cem do grupo I está dentro dos limites da normalidade (95,3 ic= 94,64 a 95,96), enquanto no grupo II é de valor menor (94 ic= 93,6 a 94,4, p<0,05); o Cedp também é normal no grupo I (5,7 ic= 4,99 a 6,41), enquanto é maior no grupo II (8,1 ic= 7,26 a 8,94, p<0,01); e a Bdm no grupo I está dentro dos limites da normalidade (67,9 ic= 65,56 a 70,24), enquanto no grupo II está muito mais elevada (84,4 ic= 81,66 a 87,14, p<0,0001) (
Considerando os valores destas variáveis e comparando-as com as de crianças normais de faixa etária semelhante, verificamos que no grupo I permaneceram dentro dos limites normais, enquanto no grupo II, a Cem foi menor que o valor normal e a Cedp e Bdm tiveram valores muito mais altos que os normais, ou seja, três dos quatro índices alterados, preenchendo critério para a presença de potenciais tardios com turbulência elétrica durante a inscrição do QRS, apesar da existência do bloqueio de ramo direito (BRD).
Chamamos a atenção para o fato de que, quando se comparam os valores do grupo I com os de crianças normais de faixa etária semelhante, obtidos em trabalho anterior 16, verifica-se que no DF, os valores das quatro variáveis do grupo I dos nossos pacientes estão dentro dos limites da normalidade (
Discussão
O BIRD tem sido causa de grande controvérsia há pelo menos cinco décadas, a partir dos conceitos emitidos por Sodi-Pallares e col, baseados na demonstração de uma "barreira" septal, como principal causa dos atrasos do processo de ativação ventricular nos bloqueios de ramo 20,21. Para aqueles autores, no caso do BIRD, haveria um ligeiro assincronismo entre a ativação dos dois ventrículos, devido ao atraso sofrido no ramo direito, o que explicaria as configurações rSR' ou RSR' de V1 e a onda s espessa de V6.
A controvérsia se estendeu com as observações de Lénègre 22, que encontrou hipertrofia ventricular direita, histologicamente comprovada, em pacientes que foram à necropsia e que tinham no ECG configuração de BIRD ou mesmo bloqueio completo, sem quaisquer lesões no ramo direito.
Outros autores atribuíram as configurações do BIRD não ao bloqueio de ramo propriamente, mas à sobrecarga diastólica do VD na CIA 23,24 e na CIV 23 associada ou não à hipertrofia ventricular direita.
Na CIA tipo
Mas o padrão de BIRD é observado também em indivíduos sem cardiopatia. Alguns autores relatam uma incidência de cerca de 7% de crianças normais sem qualquer doença cardíaca 25, enquanto outros obtiveram configurações de BRD pela simples compressão por cateter da superfície direita do SIV, durante cateterismo cardíaco de indivíduos sem cardiopatia 26.
Contudo, apesar destas e de outras observações aparentemente discrepantes, parece bem estabelecido o conceito de BIRD, por suas configurações clássicas, de acordo com vários consensos 27,28, e pela eletrocardiografia contemporânea, como "padrões", "configurações" ou mesmo BIRD.
A nossa casuística esteve constituída de CIA tipo
A doença que dá origem ao bloqueio que ocorre no trajeto do ramo, condicionando as configurações clássicas de bloqueio de ramo, pode acometer também a estrutura miocárdica ventricular, como ocorre nos processos isquêmicos, as fibroses das cardiomiopatias, as degenerações gordurosas, as miocardites, os tumores.
A própria sobrecarga ventricular ou a hipertrofia do ventrículo pode converter o subendocárdio em áreas de fibrose derivadas da degeneração de miofibrilas 29. No VD este fenômeno, que ocorre devido às grandes pressões desta câmara em algumas cardiopatia congênitas, é observado principalmente e, em maior grau, ao nível da implantação da lacínea tricúspide no SIV 30.
Em nossa casuística, no grupo I, a sobrecarga ventricular direita pôde ser considerada leve ou moderada e de natureza diastólica, não havendo nenhum dado clínico, eletrocardiográfico ou de função hemodinâmica compatível com cardiopatia grave, que pudesse sugerir a presença de alterações estruturais miocárdicas ventriculares. O BIRD de nossos casos é, provavelmente devido às condições hemodinâmicas da CIA, tipo
Já no grupo II, tomado como modelo de BCRD com hipertrofia ventricular direita grave, ocorreram extra-sístoles ventriculares isoladas e freqüentes em 29,4% de casos, acentuado desvio do ÂQRS para a direita a + 168º, e voltagem da R' com 1,9mv, devidos a importante hipertrofia ventricular direita, sendo ainda constatada CIV residual pós-operatória em 35,2% dos casos, associando-se ainda a esses fatores, a técnica e a manipulação cirúrgicas, todos elementos que poderiam se constituir como causas de alterações estruturais miocárdicas.
No grupo I, não se registrou pelo ECGAR no DF, nenhum caso de turbulência elétrica originada por eventuais potenciais fragmentados ao longo do miocárdio ventricular. A ausência desses potenciais indica que no BIRD, devido a sobrecarga volumétrica do VD, sem alterações da estrutura muscular do VD, não houve turbulência capaz de gerá-la, pelo menos na nossa casuística, em que graus de sobrecarga ventricular direita e de pressão ao nível da artéria pulmonar eram de leve a moderado.
No grupo II, entretanto, todos os casos tinham BCRD com índices do ECGAR no DF anormais, indicando a presença de turbulência gerada por potenciais fragmentados, que seguramente foram devidos às condições miocárdicas da tetralogia operada, em que participaram numerosos fatores trans e pós-operatórios. A presença de extra-sístoles ventriculares em quase um terço dos casos é fortemente sugestivo da existência de áreas eletricamente instáveis no VD e, ainda que não tenha ocorrido, até o momento desta comunicação, morte súbita, é necessário estreita vigilância desses pacientes em relação a este evento.
Em conclusão, o BIRD, ele próprio, não foi capaz de gerar potenciais fragmentados ou tardios e turbulência elétrica ventricular, mesmo associado a sobrecarga volumétrica leve ou moderada da CIA, tipo
A ausência de turbulência espectral sugere que, mesmo havendo vias alternativas de condução neste tipo de bloqueio incompleto de ramo, a propagação do estímulo através delas não deu origem à turbulência elétrica. Deste modo, a CIA, tipo
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Correspondência: Paulo Ginefra – UERJ - Av. 28 de Setembro, 77 - 2º - 20551-030 – Rio de Janeiro, RJ
Recebido para publicação em 18/5/98
Aceito em 14/8/98