Artigo Original

Doenças Cardiovasculares Observadas durante o Seguimento de um Grupo de Pacientes na Forma Indeterminada da Doença de Chagas

Barbara Maria Ianni, Charles Mady, Edmundo Arteaga, Fábio Fernandes

São Paulo, SP

OBJETIVO: Observar, num grupo de pacientes na forma indeterminada da doença de Chagas, o aparecimento de doenças cardiovasculares e sua possível relação com a doença de base.

MÉTODOS: Foram seguidos, prospectivamente, 160 pacientes por até 177 meses com avaliações clínicas trimestrais.

RESULTADOS: Tornaram-se hipertensos 23 (14,4%) pacientes, sendo 21 (13,2%) com pressão arterial diastólica <110mmHg. Duas pacientes (1,2%) hipertensas tiveram acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). Uma (0,6%) paciente teve hemorragia meníngea por ruptura de aneurisma cerebral. Quatro (2,4%) pacientes apresentaram arritmia clinicamente, dois (1,2%) extra-sístoles ventriculares, um (0,6%) extra-sístoles supraventriculares e um (0,6%) fibrilação atrial aguda. Dois (1,2%) pacientes desenvolveram coronariopatia comprovada angiograficamente, um (0,6%) com infarto agudo do miocárdio, outro com angina estável. Um (0,6%) paciente desenvolveu sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, juntamente com o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica (HAS).

CONCLUSÃO: A doença cardiovascular mais freqüente foi a HAS. Duas hipertensas apresentaram AVCI. As arritmias observadas não foram mais freqüentes que na população normal e a coronariopatia também ocorreu raramente, confirmando um bom prognóstico clínico a longo prazo desse grupo de pacientes.

Palavras-chave: doença de Chagas, forma indeterminada, alterações clínicas

Cardiovascular Diseases Observed During Follow-up of a Group of Patients in Undetermined Form of Chagas' Disease

PURPOSE: The aim of this study was to evaluate the cardiovascular outcome in patients with the undetermined form of Chagas' disease and whether or not it is related to the infectious disease in the long-term.

METHODS: One hundred and sixty patients were prospectively followed-up at three month intervals for up to 177 months.

RESULTS: Twenty and three (14.4%) patients developed hypertension complicated by ischemic stroke in two (1.2%) and symptomatic heart failure in one (0.6%). Cardiac arrhythmias occurred in four (2.4%) patients corresponding to isolated ventricular ectopic beats in two (1.2%), isolated supraventricular ectopic beats in one (0.6%) and an isolated episode of acute atrial fibrillation in another (0.6%). Two (1.2%) patients developed symptoms of coronary artery disease, one of them had one episode of acute chest pain diagnosed as myocardial infarction and the other had chronic chest pain diagnosed as angina.

CONCLUSION: Hypertension is the most common cardiovascular disease occurring in the long-term follow-up of patients with the undetermined form of Chagas' disease. Cardiac rhythm disturbances and coronary artery disease were not more frequent than those generally found in a healthy population. These data confirm a favorable long-term prognosis in patients with the undetermined form of Chagas' disease.

Key-words: Chagas' disease, undetermined form, clinical changes

A doença de Chagas (DCh) caracteriza-se pela grande diversidade clínica, chegando porém, aos grandes centros de referência, apenas, os casos mais graves, cerca de 10% do número total de infectados no Brasil, estimado em cinco a seis milhões de pessoas ^1,2. Aproximadamente 60% dos chagásicos estão na forma indeterminada, isto é, são assintomáticos, têm reações sorológicas positivas para a doença, eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax normais, além de estudo contrastado de esôfago e colo normais ^3-8. Essas pessoas freqüentemente não chegam até o atendimento médico, ou quando o fazem é por outro motivo, já que comumente nem sabem que foram picadas pelo triatomídeo.

O objetivo do presente trabalho é descrever outras doenças cardiovasculares observadas durante a evolução de um grupo de pacientes na forma indeterminada, seguidos longitudinalmente, e discutir a possível relação entre elas e a infecção pelo Trypanosoma cruzi.

Métodos

Foram estudados 160 pacientes na forma indeterminada da DCh, sendo 98 mulheres e 62 homens, com idades entre 17 e 61 (36,5±8,8) anos, seguidos por 48 a 177 (98,6±30,4) meses, com avaliações clínicas trimestrais, sendo o paciente inquerido sobre o aparecimento de sintomas comuns ao aparelho cardiovascular (principalmente dispnéia, dores torácicas, palpitações e edema de membros inferiores), ou outros quaisquer. Eram feitos exame clínico completo, com medida de pressão arterial, avaliação da freqüência cardíaca, auscultas pulmonar e cardíaca detalhadas, palpação de abdome para pesquisa de visceromegalia e exame de membros inferiores para avaliação de pulsos arteriais e pesquisa de edema.

A valorização da pressão arterial levou em conta o II Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, que considera normal a pressão arterial diastólica (PAD) <90mmHg; entre 90 e 110mmHg, as cifras são consideradas pouco aumentadas, podendo ser complicadas ou não, dependendo da existência de lesões em órgãos-alvo; a PAD >110mmHg é considerada como cifra alta, podendo também ser complicada ou não em relação ao comprometimento de órgãos-alvo ⁹.

Os pacientes foram considerados na forma indeterminada quando tinham pelo menos duas reações sorológicas positivas para a doença (Guerrero-Machado e imunofluorescência), ECG, radiografia de tórax e estudo contrastado de esôfago e colo normais, além de serem assintomáticos em relação aos aparelhos cardiovascular e digestivo ^8,10,11. Todos os pacientes foram esclarecidos verbalmente sobre a programação do estudo e deram seu consentimento por escrito.

Resultados

Vinte e três (14,4%) pacientes apresentaram alteração da PAD com valores >90mmHg, sendo 21 (13,2%) entre 90 e 110mmHg e dois (1,2%) com cifras superiores (130 e 140mmHg). Duas (1,2%) hipertensas tiveram acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) confirmado por tomografia computadorizada, com boa evolução. Nenhuma delas apresentava trombos intracavitários ou aneurisma de ponta ao ecocardiograma transtorácico. Em quatro (2,4%) pacientes evidenciou-se arritmia clinicamente, sendo que, ao ECG, dois (1,2%) tinham extra-sístoles ventriculares isoladas (EV), um (0,6%) extra-sístoles supraventriculares (ESV), e um (0,6%) fibrilação atrial aguda (FA), revertida quimicamente.

Um (0,6%) paciente teve, após 104 meses de acompanhamento, infarto agudo do miocárdio (IAM) por obstrução total de artéria descendente anterior, confirmada pela cinecoronariografia. Outro (0,6%) desenvolveu angina de peito típica aos grandes esforços, evoluindo com ECG de repouso normal e teste de esforço positivo. Realizada cinecoronariografia, ficou demonstrada obstrução total das artérias descendente anterior e coronária direita. Medicado, evoluiu assintomático.

Uma (0,6%) paciente teve hemorragia meníngea por ruptura de aneurisma cerebral confirmado angiograficamente. Não era hipertensa e evoluiu sem seqüelas.

Um (0,6%) paciente desenvolveu sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (ICC) após 108 meses de seguimento, coincidindo com o aparecimento de hipertensão arterial (diastólica em torno de 110mmHg ) e perda de ondas R em V1 e V2, além de aumento da cavidade ventricular esquerda (de 50 para 60mm) e diminuição da fração de ejeção de ventrículo esquerdo (de 0,68 para 0,55).

Discussão

A alta prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) na população em geral leva a crer que numa população de pacientes chagásicos esta relação também existiria. O que se discute na literatura é se os mecanismos patogênicos envolvidos na DCh seriam também os responsáveis pela HAS nesse grupo de pessoas. Alterações de mecanismos adaptativos de barorreceptores em paciente na forma indeterminada já foram descritas ¹².

Trabalhos comparando pacientes chagásicos hipertensos com hipertensos não chagásicos demonstraram alta prevalência de HAS nos chagásicos, sendo 16,8% na forma indeterminada. Já nos pacientes com ICC, a presença de HAS chegava a 34%, evidenciando caráter somatório e progressivo de ambas doenças ¹³.

Em levantamento epidemiológico feito na Grande São Paulo foi observado que, no grupo de chagásicos, 26,6% eram hipertensos, sendo aproximadamente 20% na forma indeterminada. Entre os não chagásicos, 20,3% eram hipertensos, não havendo diferença estatisticamente significativa ¹⁴. Porcentagem semelhante foi observada em zona endêmica (20,99%) ¹⁵. Na nossa casuística 23 (14,4%) pacientes tornaram-se hipertensos durante o seguimento; a maioria, 21 (13,2%) com PAD de, no máximo, 110mmHg, números até inferiores aos referidos na literatura. Dos 23 pacientes, pudemos relacionar a HAS à presença de arritmia ventricular em um paciente e à presença de ICC em outro. Este paciente desenvolveu sintomas após os 60 anos de idade e seu quadro, segundo a experiência disponível na literatura, deve ter sido conseqüência da associação entre a DCh, a HAS e a própria idade.

Outro aspecto clínico importante no seguimento dos pacientes foi a presença de acidentes vasculares cerebrais (AVC). Estudos de necropsia comparando chagásicos e não chagásicos não observaram diferença estatisticamente significativa em relação à presença de AVC nos dois grupos, sendo o AVCI mais freqüente nos chagásicos (75%) em relação aos não chagásicos (31,3%); o contrário foi observado em relação aos acidentes vasculares hemorrágicos (AVCH) (68,7% nos não chagásicos e 25% nos chagásicos), nos quais a presença de HAS teve papel importante ¹⁶. O mesmo foi observado com dados de tomografia computadorizada ¹⁷. No nosso estudo, duas (1,2%) pacientes hipertensas tiveram AVCI e uma (0,6%) hemorragia meníngea por ruptura de aneurisma cerebral. É difícil explicar qual seria a etiologia mais provável dos AVCI, já que não havia trombo intraventricular nem aneurisma de ponta demonstrável ao ecocardiograma, apesar de não dispormos de ecocardiograma transesofágico dessas pacientes. Em relação à paciente com hemorragia meníngea, não havia HAS e apenas o aneurisma cerebral pode ser o responsabilizado.

Quanto às arritmias observadas, as EV tiveram porcentagem de aparecimento baixa (dois pacientes 1,2%) sendo que em pessoas não chagásicas os números variam de 1% ^18-21 a 54% ^22-25, sendo os maiores de estudos com Holter. Além disso, a variabilidade da arritmia ventricular é um fato já descrito na DCh ^26-28. Quanto às ESV, a porcentagem de aparecimento nesse grupo (um caso 0,6%) é também superponível à população normal, referida na literatura de 0,43% ^6,18,29,30 a 5,8% ³¹. Em relação à FA, que é sempre relacionada à fase terminal da doença e referida como de mau prognóstico ^32-35, não há referência na literatura relacionada ao seu aparecimento na evolução da forma indeterminada. De qualquer forma, no caso em questão, foi rapidamente revertida, sem haver comprometimento da função ventricular. Além disso, essa arritmia pode ser encontrada em pessoas normais de 0,06% a 1,88% ³⁶. Portanto, as arritmias observadas não podem ser atribuídas à doença, já que a porcentagem de aparecimento é baixa e semelhante à população não chagásica.

Quanto à coronariopatia, existem evidências na literatura mostrando que IAM é causado por insuficiência coronária obstrutiva, tanto em chagásicos como em não chagásicos. Num estudo envolvendo 395 pacientes com IAM, 9,9% deles chagásicos, coronárias normais foram encontradas em 7,7% dos chagásicos e em 7,8% dos não chagásicos, não havendo diferenças também em relação às características clínicas, fatores de risco e evolução hospitalar nos dois grupos ³⁷. Em outro estudo, aterosclerose coronária esteve presente em 44% dos chagásicos e em 47% dos não chagásicos, não havendo também diferença estatisticamente significativa em relação à presença de IAM ³⁸. No nosso grupo, dois (1,2%) pacientes tiveram clínica de insuficiência coronariana, um com angina de peito clássica, outro com IAM, sendo ambos portadores de coronariopatia obstrutiva, confirmada à cinecoronariografia. Apesar de não haver dados disponíveis na literatura em comparação com outros pacientes chagásicos na forma indeterminada, a insuficiência coronariana, como esperado pela observação clínica, é pouco freqüente.

Resumindo nosso estudo, a alteração clínica mais freqüente foi o aparecimento de HAS, seguida de arritmias ventricular e supraventricular e, menos freqüentemente, de AVCs e coronariopatia. Aparentemente não houve relação direta entre o aparecimento dessas alterações e a DCh em si, confirmando um bom prognóstico, a longo prazo, para os pacientes na forma indeterminada.

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP

Correspondência: Barbara Maria Ianni - Incor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP

Recebido para publicação em 1/12/97

Aceito em 19/3/98