Artigo Original

Efeito da Cirurgia de Revascularização Miocárdica sobre os Episódios Isquêmicos Assintomáticos

Humberto Pierri, Mauricio Wajngarten, João Batista Serro-Azul, Ligia Pivotto, Amit Nusbacher,Otavio Gebara, Antonio Carlos Pereira Barretto, Luiz Gastão Serro-Azul, José Antonio F. Ramires

São Paulo, SP

OBJETIVO: Avaliar o efeito da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) sobre episódios isquêmicos assintomáticos (EIA).

MÉTODOS: Foram estudados 28 homens, com angina estável (idade média 57,3±9,6) anos sem condições relacionadas a alterações de microcirculação e que, após retirada da medicação, apresentaram EIA à eletrocardiografia ambulatorial (ECGA). No pré-operatório e 4 meses após a cirurgia foram analisados os comportamentos dos EIA, segundo sua freqüência, e o de suas freqüências cardíacas (FC). A revascularização miocárdica foi completa em 75% dos casos.

RESULTADOS: O número dos EIA foi reduzido de 162 (9 sintomáticos) no pré-operatório para, apenas, 4 no pós-operatório (p<0,05). Nos dois pacientes com EIA no operatório, estudo cinecoronariográfico confirmou obstrução de enxertos aortocoronários. A análise das FC no início e pico dos EIA sugeriram envolvimento de mecanismo de redução de oferta e aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio.

CONCLUSÃO: A CRM eliminou os episódios isquêmicos relacionados ou não ao aumento da FC. Quando os EIA encontram-se presentes após CRM, devemos considerar a possibilidade de oclusão de enxerto.

Palavras-chave: cirurgia de revascularização, episódios isquêmicos assintomáticos

Effect of Coronary Artery Bypass Graft Surgery on Ischemic Asymptomatic Episodes

PURPOSE: To evaluate the effect of coronary artery bypass graft surgery (CABG) on ischemic asymptomatic episodes (IAE).

METHODS: Twenty eight males (mean age 57.3±9.6 years) with stable angina and no microcirculation abnormalities, who presented with IAE after medication withdrawal, were studied using ambulatory electrocardiography monitoring. Presence of IEA was analyzed before and 4 months after CABG according to its frequency and heart rate (HR) response. CAGB was considered complete in 75% of the cases.

RESULTS: The number of IAE was reduced from 162 (9 symptomatic) in the preoperative period to 4 after surgery (p<0.05). In two patients with IAE in the postoperative period, coronariography confirmed obstruction of aortocoronary grafts. Analysis of HR at the beginning and peak of IAE suggested as mechanisms both reduced blood flow and increased oxygen consumption by the myocardium.

CONCLUSION: CABC eliminated IAE regardless of HR. When IAE is present after surgery, graft occlusion should be suspected.

Key-words: coronary artery bypass graft surgery, ischemic asymptomatic episodes

Os episódios isquêmicos assintomáticos são mais freqüentes que os sintomáticos e parecem implicar em pior prognóstico, particularmente, em determinadas situações que coincidem com a indicação para tratamento cirúrgico ¹. Contudo, o tratamento cirúrgico para essa modalidade de isquemia tem apresentado resultados variáveis, provavelmente, relacionados a problemas metodológicos. De fato, nos diferentes estudos foram incluídos pacientes com diabetes mellitus, com hipertensão arterial (HA), além de outras doenças que poderiam estar interferindo com a microcirculação coronária, ou sob medicação durante a investigação ².

Assim, foi objetivo deste trabalho avaliar os efeitos da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em pacientes, com indicação formal deste procedimento e que apresentavam episódios isquêmicos assintomáticos (EIA).

Métodos

Dentre 70 pacientes, candidatos à CRM, matriculados no ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, foram selecionados 28 pacientes do sexo masculino, brancos, com idades de 38 a75 (53,3±9,6) anos, que exibiram isquemia miocárdica assintomática à eletrocardiografia ambulatorial pelo método de Holter (ECGA).

Os pacientes permaneceram sem uso de drogas cardioativas, mantidos sob controle clínico adequado, por duas semanas, tendo sido excluídos aqueles que não pudessem ficar sem medicação e/ou não tivessem completado os exames eletrocardiográficos, além dos portadores de doença cardíaca, não freqüentemente associadas a alterações de microcirculação coronária ³, como: diabetes mellitus, HA, doença isquêmica do colágeno, vasculites, paraproteinemias, além de condições que pudessem alterar a repolarização ventricular.

Nesse conjunto, encontraram-se 24 pacientes com episódios de isquemia exclusivamente assintomática e outros quatro que manifestaram isquemia, ora sintomática, ora assintomática. Os achados angiográficos mostraram que a maioria dos pacientes apresentava-se com lesão em três artérias (tab. I).

Teste de esforço (TE) foi realizado em 23 pacientes capazes de realizá-lo, pois cinco do conjunto inicial apresentavam problemas ósteo-articulares, sendo que 19 deles apresentaram isquemia durante a prova.

Os pacientes foram submetidos à CRM, realizada por meio de anastomose aortocoronária, utilizando-se enxertos de veia safena e/ou artéria torácica interna. Vinte e um (75%) pacientes tiveram todas as suas artérias lesadas revascularizadas (revascularização completa).

Entre aqueles que não tiveram todas as artérias lesadas revascularizadas (revascularização incompleta), dois apresentavam lesão na 1ª marginal esquerda, dois na 2ª marginal esquerda e três em coronária direita (tab. I). Entretanto, a análise cinecoronariográfica revelou que as artérias não revascularizadas eram de pequena importância ou não dominantes.

Em três pacientes, durante o período peri-operatório, ocorreu infarto do miocárdio caracterizado pelos critérios tradicionais ⁴.

A ECGA e o TE foram realizados 20 a 30 dias antes e 120 a 130 dias após o tratamento cirúrgico.

A ECGA foi realizada por período de 48h consecutivas, utilizando-se sistema de gravadores de dois canais DelMar Avionics, modelo 445, modulados por freqüência (FM), com calibração fixada em 1mV equivalente a 10min. Registraram-se duas derivações bipolares: CM5 e CM1. A análise do registro eletrocardiográfico foi realizada pelo sistema computadorizado Laser-ECGA série 8000 T (Marquete Eletronics, Milwaukee Wisconsin) .

Os episódios isquêmicos foram definidos por meio dos critérios clássicos ⁵. Na avaliação do ECGA, foram somados o número de horas de gravação, o número e as durações dos episódios isquêmicos de todos os pacientes; ademais, foram calculados, para cada paciente, os valores médios, do período de 48h, das FC mínima (FCmin), média (FCmed), máxima (FCmax), no momento em que o segmento ST atingiu 1mm (FC1mm) e no instante em que o segmento STR atingiu sua máxima magnitude (FCpico).

Todos os TE foram realizados no período matutino e após a última hora de gravação do ECGA. Utilizaram-se protocolo de Ellestad ⁶ e sistema Fukuda-Deshi modelo ML-8000, de múltiplas derivações. Para análise das medidas do segmento ST selecionaram-se as derivações CM5, D2M e V2. Os episódios isquêmicos foram definidos por meio dos critérios clássicos ⁷. Na avaliação do TE foram analisados: a) tolerância ao exercício, considerada como o tempo (em minutos) compreendido do início do 1º estágio até a interrupção do teste; b) FC de repouso (FCrep), de esforço máximo (FCesf), no momento em que o segmento ST assumiu o valor 1mm (FCalt) e o duplo-produto calculado no esforço máximo (DPesf).

O estudo estatístico foi realizado utilizando-se teste de qui-quadrado para as variáveis não paramétricas e teste t de Student pareado e não pareado para as variáveis paramétricas. O nível de significância foi 5%.

Resultados

No período pré-operatório gravaram-se 1272h (média 44,8±2,3h por paciente). A somatória do número de episódios isquêmicos assintomáticos foi de 162 (94,5%) sintomáticos e 9 (5,5%) assintomáticos, perfazendo, respectivamente, a duração de 1014,7min e de 65,2min.

A comparação das freqüências obtidas por meio da ECGA revelou diferença estatisticamente significante, (p<0,05) entre FC1mm (85,6±16,1bpm) e FCmed (74,6±8,9bpm) e FCpico (94,7±19,8bpm) e FCmax (132,5±19,1bpm).

No período pós-operatório gravaram-se 1252h (média 44,2±2,5h por paciente). Apenas dois (7,2%) apresentaram: episódios de isquemia assintomáticos, perfazendo um total de 15,4min.

As FCmin (47,8±8,0bpm) e FCmed (74,3±9,1bpm) no período pré-operatório foram significantemente menores (p<0,05) que as FCmin (61,1±12,7bpm) e FCmed (83,2±9,3bpm), exibidas pelos pacientes sem episódios isquêmicos no período pós-operatório.

No período pré-operatório, dentre 23 pacientes, 11 apresentaram resposta isquêmica sem angina, oito com angina e quatro não exibiram resposta isquêmica.

A tolerância ao exercício dos pacientes com resposta isquêmica sem angina (6,0±1,3min) apresentou diferenças estatisticamente significantes (p<0,05) em relação a dos com resposta isquêmica com angina (3,6±0,7min).

No período pós-operatório 21 pacientes exibiram resposta não isquêmica e apenas dois revelaram resposta isquêmica sem angina, nos quais um novo estudo cinecoronariográfico revelou obstruções nos enxertos de veia safena.

Discussão

As evidências clínicas de EIA já não permitem contestação ^8-18. Nos Estados Unidos, admite-se que EIA devem incidir em 2 a 4% da população masculina ¹⁹ e, é claro, que o seu reconhecimento precoce torna-se fundamental, considerando-se sua abrangência preventiva, terapêutica, epidemiológica, social e econômica ^20-29. É relevante a realização de estudo que objetiva estudar o efeito da CRM em EIA.

Dados mais recentes não confirmaram o valor prognóstico desse padrão de isquemia em pacientes considerados de baixo risco, ou seja, portadores de lesão em um ou dois vasos coronários e com boa função ventricular. Entretanto, há evidências da presença de valor prognóstico nos grupos de maior risco ³⁰. Por outra, há reconhecimento de que ainda faltam dados sobre grupos de pacientes, como aqueles que compõem a presente casuística. Estudo recente demonstrou, em portadores de EIA, resultados evolutivos superiores com tratamento cirúrgico ². Contudo, os resultados do tratamento cirúrgico para essas modalidades de isquemia têm sido variáveis. De fato, nas diferentes casuísticas foram incluídos pacientes medicados e portadores de diabetes mellitus, HA, além de outras doenças que poderiam estar interferindo com a microcirculação ³.

No presente estudo, foi realizada criteriosa seleção que excluiu razoável número de portadores destas condições patológicas. Além disso, nos outros estudos, nota-se revascularização ora completa, ora incompleta, enquanto na nossa avaliação a revascularização foi completa em 75% dos casos. Nos outros 25%, as cirurgias foram incompletas, sendo que nesses casos as artérias foram consideradas de pequena importância.

No conjunto estudado observou-se, no período pré-operatório, nítida predominância no número dos episódios isquêmicos assintomáticos (162 assintomáticos e nove sintomáticos).

Pôde-se constatar 19 pacientes revelando respostas isquêmicas ao TE, 11 (57,9%) sem angina e oito (42,1%) com angina, dados semelhantes aos de outros autores ^30-34.

A tolerância ao exercício dos pacientes com respostas isquêmicas sem angina foi maior que a observada entre os pacientes com resposta isquêmica com angina, fator obviamente limitante, atuando como referência para interrupção do exercício físico.

Chama atenção que quatro pacientes não apresentaram resposta isquêmica ao esforço físico, porém, apresentaram episódios de isquemia assintomática durante as atividades habituais.

A cinecoronariografia realizada nos dois pacientes, que exibiram isquemia assintomática no período pós-operatório, confirmou oclusões de enxerto de safena.

A avaliação das freqüências cardíacas, obtidas por meio da ECGA e do TE, pode sugerir que o mecanismo fisiopatológico dos episódios assintomáticos envolve tanto o mecanismo de aumento de demanda quanto a redução da oferta de oxigênio.

Não houve relação no presente estudo, entre episódios sintomáticos e assintomáticos, quanto ao comportamento das FCmin, FCmed, FCmax, no início e na máxima magnitude do desnível do segmento ST, concordando com outros estudos ^30,33, onde não foi possível relacionar a presença ou não de sintomas ao comportamento das variáveis obtidas por meio da ECGA.

A cirurgia proporcionou, conforme esperado ^32,33, aumento significativo da tolerância ao exercício, da FC e do duplo produto ao esforço máximo, às custas da suspensão da isquemia e da angina ^33,35.

Propiciou, também, redução expressiva do número de EIA. Essa redução foi maior que a observada por outros autores ^{18,30,31,35-38}. Dentre as possíveis explicações para um melhor resultado, destaca-se a maior proporção de artérias lesadas revascularizadas (75%) do que a mencionada por outros autores ^{30,31,35,38,39,41-43}.

Contudo, a explicação mais provável para que os nossos resultados sejam melhores que os observados na literatura ³¹ foi a rigorosa seleção para composição da casuística que, diferentemente dos outros trabalhos consultados, permitiu constituir conjunto especial de pacientes onde foram afastadas interferências medicamentosas ^44-46 e condições que pudessem se associar a alterações na microcirculação coronária ³ e, conseqüentemente, provocar os EIA, mesmo após a melhora da oferta de oxigênio proporcionada pela colocação dos enxertos aortocoronários.

Diante dos dados obtidos, pode-se concluir que a CRM eliminou os episódios isquêmicos relacionados ou não ao aumento da FC, sugerindo efeito sobre episódios determinados, tanto pelo aumento do consumo como pela redução da oferta de oxigênio.

Comprovou-se o real efeito curativo da CRM sobre os EIA que, ao serem detectados, puderam ser considerados como um elemento indicativo de oclusão de enxerto.

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP

Correspondência: Humberto Pierri - Rua Rocha, 167 - conj 33 - 01330-000 - São Paulo, SP

Recebido para publicação em 10/10/97

Aceito em 18/2/98